Вивчено частоти генотипів та алелей генів про - та протизапальних цитокінів у хворих з перенесеним інфарктом міокарда з метою визначення групи ризику розвитку інфаркту міокарда. Поліморфізм генів цитокінів досліджували методом рестриктного аналізу продуктів ампліфікації специфічних ділянок геному у 118 пацієнтів (чоловіки) у віці від 30 до 64 років. Контролем слугувала група з 100 здорових чоловіків у віці 34-64 років. Показано, що частоти генотипів генів цитокінів і алелей порівнянні з частотами генотипів і алелей генів цитокінів у західноєвропейських популяціях. Виявлена асоціація генотипу G/G позиції T-330G промоторной області гена IL-2 з інфарктом міокарда. Асоціацій з генотипами і алелями генів IL-10 промоторной області в позиції C-592 A і IL-12 у позиції А-1188 З промоторный регіон при інфаркті міокарда не було виявлено. Виявлена асоціація генотипу C/T в позиції C-590T гена IL-4 з інфарктом міокарда. Також була проаналізована частота зустрічальності алелей промоторной зони генів рецептора до інтерлейкіну-4 і виявлено, що гомозиготный варіант R/R цього гена у позиції 574 в кілька разів нижче серед хворих інфарктом міокарда в порівнянні з репрезентативною контрольною групою. Таким чином, вивчення поліморфізмів генів цитокінів та їх рецепторів може служити одним з критеріїв для виділення групи ризику розвитку інфаркту міокарда

Ключові слова: інфаркт міокарда, противоваспалительные цитокіни.

Серед основних стратегій боротьби з такою медичною та соціальною проблемою, як інфаркт міокарда, справедливо розглядаються як розробка нових високоефективних антиатерогенних лікувальних технологій, так і розробка нових ефективних способів профілактики цього захворювання. Тут відразу виникає питання про максимально ранньому початку профілактичних заходів і, отже, про індивідуальні критерії підвищеного ризику розвитку призводять до інфаркту міокарда атеросклеротичних змін коронарних судин.

До теперішнього часу встановлені так звані «традиційні фактори» ризику розвитку атеросклерозу та проведена оцінка їх прогностичної значущості. До таких вагомих чинників відносяться куріння, гіпертензія, діабет, гиперлипедемия, чоловіча стать, літній вік, надмірна вага [17]. При цьому куріння збільшує ризик виникнення коронарних подій в 1, 6 рази, гіпертензія (систолічний артеріальний тиск вище 195 мм рт. ст.) - в 3 рази, гіперхолестеринемія (8, 5 ммоль/л, 330 мг/дцл і більше) - в 4 рази, а сполучення трьох перерахованих факторів ризику - у 16 разів [13].

Після виявлення цих факторів ризику була проведена значна робота по виключенню їх впливу на людину. Вона дала відчутні результати, що проявилося у відчутному зниженні захворюваності і смертності від клінічних проявів атеросклерозу у вигляді коронарних катастроф та мозкових інсультів.

Однак у цієї стратегії незабаром виявилися і певні недоліки, пов'язані, з одного боку, з обмеженим рівнем впливу традиційних факторів ризику на зниження захворюваності, а по-друге, з відсутністю індивідуального характеру й ступеня впливу цих факторів на конкретного індивіда.

Це стимулювало початок пошуку конституціональних, генетично властивих індивіду факторів ризику розвитку атеросклерозу не на популяційному, а на індивідуальному рівні [14].

Поряд з цим проведена оцінка асоційованість розвитку атеросклерозу з великою кількістю алелей так званих «кандидатных» генів, білкові продукти яких, згідно панівної теорії поєднаних порушень ліпідного обміну і тромбоутворення в розвитку атеросклерозу, беруть участь у молекулярних події, що призводять до формування атеросклеротичної бляшки і до порушення її цілісності.

Серед них ідентифіковані: гени ангіотензиногену, ангіотензин-1-конвертує ензиму, рецептора ангіотензину 2, фібриногену, аполипопротинов В, С і Е, матричних металопротеїназ і алелі гена одного з групи регуляторних білків міжклітинних взаємодій, цитокінів, зокрема інтерлейкіну-6 [9, 21].

Однак аналіз ступеня інформативності встановлених асоціацій виявив їх невисоку прогностичну значущість, що не дає реальної можливості використовувати їх в якості індивідуальних прогностичних критеріїв схильності людини до розвитку атеросклерозу або інфаркту міокарда [6].

На противагу цьому такі цитокіни з умовно протизапальною активністю, як IL-4 і IL-10, гальмують експресію тканинного фактора, викликаючи гіпокоагуляція і посилення секреції активатора плазміногену [22]. Крім того, IL-4 і IL-10 пригнічують дію IL-1β, IL-6 та TNFα на ендотеліальні клітини і макрофаги, які є основними тригерами гіперкоагуляції.

Такі інтерлейкіни, як INF-γ, GM-CSF і ІL-4, індукують здатність макрофагів продукувати активатор плазміногену, який є протеіназою, яка перетворює плазміноген у плазмін. Крім того, виявлена здатність IL-1β та TNFα значно збільшувати стимулюючий ефект тромбіну і пригнічувати продукцію фактора Віллебранда, викликану його агоністами [7].

Активна роль цитокінів у процесах атерогенезу і його клінічних проявів підтверджується і збільшенням більш ніж в 2, 5 рази концентрації таких цитокінів, як M-CSF, ІL-6, IL-1β, в плазмі у хворих з нестабільною стенокардією та гострим інфарктом міокарда. Одним з факторів ризику розвитку інфаркту міокарда є підвищення рівня фібриногену та С-реактивного протеїну, тісно корелюють з рівнем TNFα, IL-1β і IL-6 [20].

Гени інтерлейкінів володіють надзвичайно високою ступенем поліморфізму, причому кількість ділянок цього поліморфізму в одному гені може досягати декількох десятків і розташовуватися вони можуть як в кодують екзонах, так і в интронах і, що особливо важливо, в промоторных регуляторних зонах структури гена. Ці ділянки ДНК містять зони зв'язування регуляторних факторів, які визначають не структуру зчитування, а інтенсивність напрацювання кліткою кінцевого білкового продукту, тобто самих молекул інтерлейкіну. [5] Іншими словами, наявність алельного поліморфізму в промоторных ділянках генів інтерлейкінів забезпечує різноманітність індивідів за ступенем продукції цитокінів при антигенній стимуляції, тобто при формуванні запальних клітинних реакцій, в тому числі і при гострому інфаркті міокарда. [16]

У розвиток цієї концепції нами проведено аналіз частоти зустрічальності окремих алелів ряду генів інтерлейкінів, розташованих саме в промоторных ділянках генів.

Матеріали і методи

Для дослідження використовувалася цільна кров 118 чоловіків, які перенесли інфаркт міокарда. У дослідження були включені чоловіки, які перенесли гострий інфаркт міокарда за даними популяційного реєстру інфаркту міокарда (програми ВООЗ «Реєстр гострого інфаркту міокарда» і «МОНІКА»). Всього було обстежено 118 чоловіків, з них 93 з «певним» інфарктом міокарда і 25 з «можливим».

Діагностичні категорії інфаркту міокарда визначалися за протоколами зазначених вище програм. Захворювання було діагностовано у віці від 30 до 64 років (середній вік 51, 9 р., ст. викл. - 7, 7 р.).

При епідеміологічному дослідженні за програмою ВООЗ МОНІКА обстежена репрезентативна вибірка (100 чоловіків) з неорганізованій популяції чоловіків у віці 34-64 років (середній вік 52, 58, ст. відхилення - 5, 7 років). Проведені опитування за анкетою Роуза та антропометрія.

Для визначення частот генотипів та алелей аналізованих поліморфізмів в досліджуваній популяції генотипування було проведено на вибірці жителів з відкритої популяції р. Новосибірська, обстеженої в рамках програми ВООЗ МОНІКА, віковий і статевий склад якої відповідав групі обстежених пацієнтів.

Для генотипування використовували зразки ДНК, виділені з цільної венозної крові методом висолювання з використанням протеїнази К [3].

Генотипування алельних варіантів здійснювали методом рестриктного аналізу продуктів ампліфікації специфічних ділянок геному. Ампліфікацію проводили в пробірках типу «Еппендорф» шляхом полімеразної ланцюгової реакції, використовуючи структуру праймерів і параметри температурних циклів, описаних в літературі[11, 12, 24].

Реакційна середа загальним об'ємом 20 мкл складалася з буфера для проведення ПЛР («Сибэнзим», Новосибірськ), що включає в себе наступні реагенти: 60 мМ Трис-HCl (pH 8, 5); 25 мМ KCl; 1, 5 мМ MgCl2, 10 мМ 0, 1% меркаптоетанол; Triton X-100; а також 30 пкмолей кожного олигонуклеотида; 125 мМ кожного dNTP («Сибэнзим», Новосибірськ); 50-200 нг геномної ДНК і 1-2 од. Taq полімерази («Сибэнзим», Новосибірськ).

Програма ампліфікації включала стандартно попередню денатурацию при 94 °С протягом 5 хвилин з наступними 30-35 циклами відпалу при специфічній для кожної пари праймерів температурі (1 хв), елонгації ланцюга при 72 °С (1 хв) і денатурації при 94 °С (1 хв). Завершувала програму фінальна елонгація при 72°С протягом 5 хвилин.

Для розділення фрагментів ДНК використовували 2%-ний агарозный гель. Продукти ампліфікації піддавали рестрикції відповідними эндонуклеазами. Продукти рестрикції розділяли за допомогою електрофорезу в 2%-ному агарозному гелі, що містить 0, 5 мг/мл етидіум броміду при напрузі 120-130 B протягом 30-45 хвилин і візуалізували в УФ-світлі. В якості маркера розміру ДНК використовували плазміду pUC19, расщепленную рестриктазою Msp («Сибэнзим», Новосибірськ).

Д. м. н. Н.В. Орджонікідзе, к. м. н. Ст. Л. Тютюнник

Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва

В третьому тисячолітті у акушерів–гінекологів та неонатологів не викликають сумнівів пріоритетність і значущість проблем, пов'язаних з вірусною та/або бактеріальної інфекції, частота яких зростає з року в рік. Відзначено суттєве збільшення частки опортуністичних інфекцій герпетичної, цитомегаловірусної та ін), розвиток яких можливе лише в умовах імунодефіциту. Порушення екології, прискорення ритму життя, зростання стресових ситуацій і ятрогенних втручань в сучасних умовах неминуче призводять до збільшення частоти імунодефіцитних станів. Класичною "моделлю" фізіологічної імуносупресії є вагітність. Тому поєднання інфекції і вагітності представляється особливо несприятливим.

Легка або навіть безсимптомна інфекція у вагітної може призвести до тяжких уражень плода, аж до його загибелі.

Гострі та хронічні інфекції відіграють важливу роль у розвитку ускладнень вагітності (мимовільні викидні, розвивається вагітність, вади розвитку плода, передчасні пологи, аномалії прикріплення та передлежання плаценти, плацентарна недостатність, синдром затримки розвитку плода і його гіпоксія, внутрішньоутробна інфекція та ін) і пологів (несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності, гостра гіпоксія плода, аномалії відділення посліду, гіпотонія матки, кровотечі і ін).

Сучасній медичній науці відомо до 2500 різних інфекцій. Теоретично в період вагітності і до її настання жінка може захворіти будь-який з них, і кожна інфекція може надати негативний вплив на ріст і розвиток ембріона і плода. Спектр збудників перинатальних інфекцій великий. До безумовних збудників відносять віруси краснухи, цитомегалії, простого герпесу, Коксакі, гепатиту В, аденовірус, вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) і бактерії лістерії, трепонеми, мікобактерії туберкульозу (рідко), хламідії. До ускладнень у вагітних можуть привести і інфекційні захворювання, викликані деякими видами условнопатогенной мікрофлори (стрепто-і стафілококами, Е. coli, клебсиелл, уреа та мікоплазмами та ін.), найпростішими (токсоплазмою, плазмодіями збудниками малярії), а також грибами роду Candida. Причому відома акушерська аксіома: немає паралелізму між тяжкістю інфекційного процесу у матері і плода. Легка, мало або навіть безсимптомна інфекція у вагітної може призвести до тяжких уражень плода, аж до інвалідизації або навіть загибелі. Цей феномен значною мірою обумовлений тропізмом збудників (особливо вірусних) до певних ембріональних тканин, а також тим, що клітини плоду з їх високим рівнем метаболізму й енергетики є ідеальним середовищем для розмноження (реплікації) мікробів. Саме цим і пояснюється велика схожість ембріо і фетопатий, викликаних різними інфекційними агентами.

Усе вищезазначене визначає важливе значення алгоритму обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком, який включає:

I. Ретельний збір анамнезу і виявлення пацієнток групи ризику по розвитку інфекції. Насамперед з'ясовують вік вагітної і чоловіка (партнера), умови їх праці та побуту, особливості харчування, наявність професійних шкідливостей і шкідливих звичок (куріння, алкоголізм, наркоманія, надмірне споживання кави та ін.), генетичну схильність до захворювань, дані соматичного, алергологічного, акушерскогинекологического анамнезу. Особливу увагу приділяють наявності хронічних запальних захворювань геніталій (часто рецидивуючі кольпіти, ектопії шийки матки, хронічний ендометрит та сальпінгоофорит та ін.), дисфункції яєчників, тривалій внутрішньоматковій контрацепції, безпліддя і т.д. Важливе значення мають і хронічні запальні процеси в органах сечовидільної, дихальної, травної систем, інші екстрагенітальні захворювання. Необхідні дані про перебіг попередніх вагітностей (мимовільні викидні, розвивається вагітність, пороки розвитку і антенатальна загибель плода, плацентарна недостатність, хронічна гіпоксія і/або затримка внутрішньоутробного розвитку плода, передчасні пологи, внутрішньоутробна інфекція, аномалії прикріплення плаценти та ін.) і пологів (несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності та відділення посліду, виражений травматизм м'яких тканин родових шляхів і пр.).

Звертають увагу і на захворювання новонародженого (везікулез, кон'юнктивіт, пневмонія, синдром дихальних розладів, запальні захворювання головного мозку, гіпотрофія, тімо і гепатоспленомегалія, сепсис та ін), наявність в сім'ї дітей інвалідів з народження, з дитячим церебральним паралічем (ДЦП) або іншими захворюваннями центральної нервової системи (ЦНС) різного ступеня тяжкості, з відставанням у розвитку.

II. Клиниколабораторное обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком. Воно включає стандартні, специфічні і додаткові методи дослідження.

Попередньо виявляють скарги вагітної, проводять загальний і гінекологічний огляди.

До стандартних методів дослідження відносяться: визначення групи крові, резусфактора і титру антитіл до нього, серологічні проби на RW, ВІЛ, HBs і HCVантигены, клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні та реологічні дослідження крові вагітної, мікроскопія мазка з піхви. У всіх вагітних регулярно визначають вагу, його збільшення, висоту стояння дна матки, окружність живота вимірюють пульс, артеріальний тиск. Після 1820 тижнів гестації обов'язково з'ясовують дані про ворушіння плода.

При неускладненій вагітності до 28ї тижня огляди проводять 1 раз у місяць, з 28ї за 36ю 1 раз в 2 тижні, а після 36й тижня щотижня. При наявності вірусної та/або бактеріальної інфекції спостереження за вагітною здійснюють частіше (як правило, за показаннями).

Дуже інформативним є аналіз показників гемостазу. Так, наприклад, при плацентарної недостатності, яка зустрічається у вагітних з інфекцією приблизно в 60% випадків, характерними є: тромбоцитопенія, гіперфібриногенемія, збільшення агрегації тромбоцитів і еритроцитів, а також підвищення структурної в'язкості крові з розвитком хронічної форми ДВСсиндрома.

Необхідно також досліджувати кров вагітної на титр антитіл до фосфоліпідів, так як в даній групі пацієнток саме антифосфоліпідний синдром може бути безпосередньою причиною мимовільних викиднів і звичного невиношування.

Призначають УЗисследование, в тому числі плацентометрию і біометрію ембріона і плоду (в кінці I триместру, у II триместрі при термінах гестації 16 і 22 тижні і в III триместрі при 33 і 3638 тижнях вагітності). Ультразвуковими ознаками внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) в II триместрі гестації є: структурні дефекти плоду (петрификати в легенях і паренхіматозних органах, перивентрикулярный кальциноз та ін); синдром інфекції навколоплідних вод (багатоводдя, потовщення оболонок та ін); плацентарна недостатність (плацентит, кальциноз, інфаркти плаценти, інші запальні і деструктивні зміни). При необхідності УЗД вагітним проводять частіше.

З 1920 тижня гестації методом УЗдопплерометрии визначають параметри кровотоку в системі матьплацентаплод. Дане дослідження при нормативних показниках фето і маточноплацентарного кровообігу повторюють кожні 34 тижні, у випадках порушення гемодинаміки в процесі і після лікування.

З 3233 тижні вагітності для оцінки функціонального стану внутрішньоутробного пацієнта призначають зовнішню кардиотокографию (КТГ) плода, визначають його біофізичний профіль. КТГ обов'язково повторюють перед пологами. При наявності патологічних значень кардіотокографії (показник стану плода (ПСП), що обчислюється за формулою, запропонованою Ст. Н. Демидовим і співавт. [1977], більш 1.0), даний метод дослідження повторюють у динаміці і після курсу терапії хронічної гіпоксії плода.

У вагітних з високим інфекційним ризиком обов'язковим є специфічне обстеження на наявність бактеріальної та/або вірусної інфекції. Для виявлення першої необхідний мікробіологічний аналіз посіву виділень з цервікального каналу та заднього склепіння піхви. При запальних захворюваннях органів сечовидільної, дихальної, травної систем проводять бактеріологічне дослідження біологічних рідин (сечі, мокротиння, крові, слини, калу).

Для діагностики вірусної інфекції застосовуються наступні методи:

1. Вірусологічний метод. Матеріалом для зараження культури тканин можуть служити кров, цервикальное відокремлюване, слина, сеча, амніотична рідина (при трансабдомінальне амниоцентезе). Найбільш складним для інтерпретації об'єктом дослідження є сеча, так як вирусурия часто спостерігається при безсимптомному перебігу захворювання. Достовірною ознакою вірусної інфекції служить віремія, тому ідентифікація вірусів у крові є основним вірусологічним методом. Відомі такі його варіанти: а) традиційне виявлення способом культивування вважається достовірним і чутливим методом діагностики. Але метод вимагає суворого дотримання часових рамок доставки матеріалу, займає досить багато часу (до 2 місяців), дорого коштують і тому практичного значення сьогодні не має; б) проба на оболонку экспрессметод культивування вірусу з визначенням ранніх вірусних антигенів за допомогою моноклональних антитіл. Час виконання аналізу 2448 годин, чутливість 85%; в) сенсибилизирование з попередньою обробкою культур тканин для збільшення чутливості виділення вірусів.

2. Цитологічний метод. Простий і доступний, його чутливість дорівнює приблизно 50%. Можливий цитоскопический аналіз опадів слини і сечі, молока і інших секретів після фарбування по Папаніколау. Зіскрібки беруться у вагітних зі слизової піхви і каналу шийки матки. Недоліками методу є необхідність інвазивної процедури, попереднього встановлення ділянки ураження органу, що не завжди можливе, зокрема, при дисемінованому процесі.

3. Сероиммунологический метод. З усіх його варіантів для виявлення специфічних антитіл (прояви імунної відповіді) найчастіше застосовується метод імуноферментного аналізу (ІФА). Його чутливість 99%, специфічність 95%. У період вагітності обов'язковим є сероиммунологическое обстеження інфікованих жінок не рідше 1 рази в 1, 52 місяці для своєчасного виявлення ІдМантител або наростання концентрації сумарних противоцитомегаловирусных антитіл (діагностично значуще 4кратное підвищення титрів IgG у парних сироватках). Виявлення ІдМантител і збільшення титрів сумарних антитіл у вагітної є показанням до обстеження крові плода за допомогою ІФА, для чого проводять операцію кордоцентеза в терміни від 22 до 32 тижнів гестації. Серодиагностика дає ретроспективну інформацію про наявність вірусів.

З інших сероиммунологических методів важливе значення має метод прямого виявлення вірусних антигенів, який є альтернативою виявлення вірусу в біологічних рідинах. При цьому найчастіше використовують імунофлюоресцентний метод (чутливість 88%).

Щоб уникнути гіпердіагностики, вірусна інфекція повинна бути верифікована не менш ніж двома методами.

4. Метод визначення вірусного генома. Відрізняється високою точністю і чутливістю. Його різновидом є метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Метод дає можливість якісного і кількісного аналізу ДНК вірусу в біологічних рідинах і тканинах. Перевагами методу є висока специфічність (100%), чутливість (90-97%), швидкість дослідження (кілька годин), можливість визначення концентрації вірусу і активності інфекції, використання при скринінгу порівняно великої кількості зразків. Метод дозволяє виявити віруси в будь-якій клітині, якщо в ній є хоча б одна молекула вірусної ДНК, тобто хоча б один вірус. Концентрація ДНК вірусу служить надійним прогностичним і діагностичним маркером розвитку явної вірусної інфекції.

З урахуванням можливої гіпердіагностики вірусна інфекція повинна бути верифікована не менш ніж двома методами. Найбільш достовірна інформація про наявність ВУІ та стан внутрішньоутробного пацієнта при термінах вагітності 1618 до 32 тижнів може бути отримана у висококваліфікованих акушерських стаціонарах при бактерії та/або вірусологічних дослідженнях навколоплідних вод (отриманих при трансабдомінальне амниоцентезе) і фетальної крові (при кордоцентезі). У навколоплідних водах визначають також рівень альфафетопротеина (АФП) (відхилення від нормативних показників зі строку 1718 тижнів гестації вказують на високий ризик перинатальної патології), біохімічні параметри (рН, рО2, pCO2, продукти вільнорадикальних реакцій, рівні білка, глюкози, лактату, креатиніну, сечовини, електролітів, ферментів і ін).

Що стосується фетальної крові, то в залежності від отриманого при кордоцентезі кількості можливо також проведення її клінічного та біохімічного аналізів для діагностики анемії, гіпоксії, гемолітичної хвороби, дослідження каріотипу плода для виявлення хромосомних аномалій.

При виявленні вірусної (герпетичної, цитомегаловірусної, Коксакі, ентеро та ін) інфекції обов'язковим є дослідження параметрів клітинного і гуморального імунітету, інтерферонового статусу. Відомо, що у пацієнток з вірусною інфекцією має місце імунодефіцитний стан, що супроводжується порушеннями у клітинній ланці імунітету, з пригніченням функціональної активності імунокомпетентних клітин і клітин моноцитомакрофагального ряду, а також порушенням регуляторних взаємовідносин в імунній системі. Так, при герпетичній інфекції характерним є зниження абсолютного вмісту Тлимфоцитов (СД3 +), очевидно, за рахунок значного зниження Тхелперов (СД4 +) і збільшення вмісту Влимфоцитов.

До додаткових методів дослідження у вагітних з високим інфекційним ризиком відносяться наступні. При підозрі на порок розвитку ембріона чи плода можливе проведення біопсії трофобласта і хоріона (при термінах від 56 до 911 тижнів гестації) з подальшим аналізом каріотипу. До недоліків методу відносяться: частота самовільних викиднів 13%; неинформативность при дефектах нервової трубки плода до 16 тижнів вагітності; можливість розвитку аномалій пальців у плода при проведенні біопсії хоріона до 9 тижнів гестації.

Вагітним з високим інфекційним ризиком показано проведення медикогенетического консультування.

Перспективним для прогнозування і діагностики ВУІ є визначення рівнів протизапальних цитокінів. Підвищення вмісту интерлейкина6 в слизу цервікального каналу у II і III триместрах гестації у пацієнток зі змішаною вірусною інфекцією служить маркером латентно протікає ВУІ плода. У той же час зниження рівня интерлейкина6 в слизу і клітинах цервікального каналу нижче 250 нг/мл, відсутність у досліджуваній сироватці крові прозапальних цитокінів є діагностичним тестом, що дає інформацію про ефективність проведеної терапії.

Заключний діагноз ставиться після морфологічного дослідження посліду і клиниколабораторного обстеження новонародженого.

Таким чином, ризик перинатальної патології у вагітних з наявністю вірусної та/або бактеріальної інфекцій оцінюють на підставі даних анамнезу, фізикального та лабораторних досліджень. Раннє звернення вагітних групи високого інфекційного ризику в сучасні акушерські центри, дотримання алгоритму обстеження дозволяють своєчасно виявляти інфекційні захворювання, прогнозувати ускладнення у матері і плода, проводити профілактичні або лікувальні заходи, що сприяють реальному зниженню рівнів материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.

Коноводова Е. Н., Бурлев Ст. А., Якуніна Н.А., Докуева Р. З-Е.

Залізодефіцитні стану (предлатентный, латентний і маніфестний дефіцит заліза) викликаються порушеннями метаболізму заліза внаслідок його дефіциту в організмі і характеризуються клінічними і лабораторними ознаками, вираженість яких залежить від стадії дефіциту заліза. Предлатентный, латентний і маніфестний дефіцити заліза у вагітних обумовлені підвищеним споживанням заліза матір'ю і плодом на тлі його недостатнього екзогенного надходження і/або засвоєння і зустрічаються на будь-якому терміні гестації[1, 4, 9, 14, 18].

Предлатентный дефіцит заліза (ПДЖ) характеризується відсутністю клінічних і біохімічних ознак дефіциту цього мікроелемента. У фізіологічних умовах (при вагітності, неускладненій дефіцитом заліза в I триместрі) ПДЖ розвивається до кінця III триместру і характеризується достовірним зниженням (у межах нормативних значень) показників всіх фондів метаболізму заліза. При латентному дефіциті заліза (ЛДЖ) також відсутні клінічні ознаки дефіциту останнього. При цьому характерним є зниження запасів заліза в депо, однак гематологічні показники підтримуються в межах нормативних значень. Відсутність лікування препаратами заліза вагітних з ЛДЖ призводить до розвитку манифестного дефіциту заліза (МДЖ) у 65% і збільшення частоти ускладненого перебігу вагітності[2, 6, 10, 16]. При МДЖ визначаються порушення у всіх фондах метаболізму заліза (функціональному, транспортному, запасному і залізо-регуляторному), є клінічні ознаки дефіциту заліза і вище частота акушерських ускладнень.

Частота манифестного дефіциту заліза або залізодефіцитну анемію (ЖДАНОВ) у вагітних в світі коливається від 25 до 50%, в країнах - від 35 до 75%, а в розвинених становить 18-20% [7, 11, 15, 20, 21]. За даними Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ, в Росії частота ЖДАНОВ у вагітних складає 41, 7% [5, 6] Частота предлатентного та латентного дефіциту заліза перевищує таку в маніфестному дефіциту заліза і доходить до 92% [3, 7, 17].

МДЖ у вагітних несприятливо позначається на перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого, сприяючи збільшенню частоти загрози переривання вагітності, плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку та гіпоксії плода, передчасних пологів, слабкості пологової діяльності, частоти та обсягу патологічної крововтрати в пологах і ранньому післяпологовому періоді, інфекційних ускладнень і гіпогалактії у породіль. Крім того, недостатнє депонування заліза в антенатальному періоді є однією з причин розвитку дефіциту заліза та анемії у грудних дітей, а також їх відставання в психомоторному та розумовому розвитку в перші роки життя[2, 9, 14, 17, 19].

МДЖ у вагітних має два клінічних варіанти. При типовому варіанті його перебігу визначаються порушення у всіх фондах метаболізму заліза, при атиповому - у всіх фондах, крім запасного. Атиповий варіант МДЖ має 2 стадії і розвивається, як правило, у вагітних з захворюваннями, що супроводжуються запаленням. При першій стадії захворювання визначаються порушення у функціональному і регуляторному фондах, при відсутності таких у транспортному. При другій стадії порушення метаболізму заліза більш виражені і зачіпають транспортний фонд. Слід зазначити, що при МДЖ, крім лабораторних змін, є клінічні ознаки дефіциту заліза, а частота пов'язаних з ним ускладнень залежить від клінічного варіанту його перебігу. При атиповому МДЖ у вагітних достовірно вище зазначається частота передчасних пологів, післяродових інфекційних ускладнень, а також народження дітей з внутрішньоутробною інфекцією у порівнянні з вагітними з типовим варіантом МДЖ [2].

У вагітних і породіль при розвитку залізодефіцитних станів відзначається зниження рівня коефіцієнта адекватності продукції еритропоетину пропорційно стадії дефіциту заліза. Частота неадекватної продукції еритропоетину в середньому виявляється у 47, 2% вагітних з МДЖ легкого ступеня, а у породіль - пропорційно до ступеня тяжкості МДЖ (у 12% породіль при легкого ступеня тяжкості, у 50% - при середньою і в 80% - при важкому ступені тяжкості МДЖ) [5-7].

Необхідно відзначити, що ефективність лікування препаратами заліза вагітних і породіль з МДЖ залежить від добової дози елементарного заліза і від рівня ендогенного еритропоетину. При адекватному рівні еритропоетину ефективність лікування в 2, 5 рази вище порівняно з такою у вагітних з неадекватним рівнем [1, 5].

Крім того, застосування рекомбінантного еритропоетину у поєднанні з препаратами заліза у вагітних і породіль з МДЖ призводить до вірогідно більшого зростання рівня гемоглобіну, гематокриту, еритроцитів і об'ємного транспорту кисню, а отже, до більш вираженого клінічного ефекту у порівнянні з таким у жінок, що отримували тільки препарати заліза [1, 6].

Діагностика ЖДС заснована на визначенні у вагітних рівнів гемоглобіну (Hb), еритроцитів (RBC), гематокриту (Ht), сироваткового заліза (СЖ), коефіцієнта насичення трансферином (КНТ), сироваткового феритину (СФ); а у породіль - Hb, RBC, Ht у зв'язку з тим, що визначення рівня феритину сироватки для діагностики ЖДС у породіль має обмежене значення, оскільки в післяпологовому періоді рівень феритину може підвищуватися в 2, 9 рази порівняно з аналогічним показником до пологів.

Особливої уваги заслуговує лікування найбільш важкої форми ЖДС - манифестного дефіциту заліза або залізодефіцитну анемію. На першому етапі слід оцінити ступінь тяжкості МДЖ (легка, середня або важка) з урахуванням діагностичних критеріїв. При виявленні МДЖ у вагітних необхідно також визначити його клінічний варіант (типовий, атиповий).

В даний час у вагітних і породіль при лікуванні манифестного дефіциту заліза (МДЖ) застосовуються такі варіанти призначення препаратів заліза:

• Пероральний (препарати заліза двох - або тривалентного);
• Парентеральний (переважно внутрішньовенне введення сахарата заліза);
• Поєднане застосування препаратів заліза з препаратами рекомбінантного еритропоетину.

«Золотим стандартом» лікування МДЖ у вагітних і породіль є призначення препаратів заліза перорально. Початкова доза елементарного заліза на добу і тривалість лікування МДЖ залежать від вихідної ступеня тяжкості МДЖ (табл. 4). Рекомендована терапевтична доза становить 100-200 мг елементарного заліза на добу (в залежності від ступеня тяжкості захворювання). Більш високі дози не збільшують ефективність, однак можуть учащать побічні ефекти[2, 9, 12].

Лікування вагітних і породіль з МДЖ повинно бути комплексним. Окрім препаратів заліза Fe2+ і Fe3+ перорально, показаний прийом полівітамінів і біологічно активних добавок, що містять залізо.

У ряді випадків лікування вагітних і породіль з МДЖ препаратами заліза перорально буває неефективним [8, 13]. Отже, при наявності показань для парентерального застосування заліза рекомендується використовувати заліза (III) гідроксид сахарозный комплекс (Венофер).

Венофер - стимулятор еритропоезу, антианемический препарат. У препараті Венофер залізо знаходиться у вигляді комплексної сполуки гідроксиду заліза (III) (0, 02 г заліза в 1 мл) з сахарозою. Тривалентне залізо стимулює утворення гему, що сприяє в кінцевому результаті підвищенню рівня гемоглобіну. Оскільки залізо в Венофере знаходиться в неионизированной формі, препарат не має таких побічних ефектів, як подразнення слизової оболонки ШКТ, забарвлення зубів, металевий присмак у роті. Після одноразового внутрішньовенного введення препарату Венофер, що містить 100 мг заліза, максимальна концентрація заліза досягається через 10 хв після ін'єкції. Період напіввиведення препарату близько 6 год. Завдяки низькій стабільності заліза сахарата в порівнянні з трансферином, спостерігається конкурентний обмін заліза в користь трансферину.

Багатоядерні центри заліза (III) гідроксиду оточені ззовні безліччю нековалентно зв'язаних молекул сахарози. В результаті утворюється комплекс, молекулярна маса якого становить приблизно 43 кД, внаслідок чого його виведення через нирки в незміненому вигляді неможливо. Цей комплекс стабільний і в фізіологічних умовах не виділяє іони заліза. Залізо в цьому комплексі пов'язане зі структурами, схожими з природним ферритином.

Препарат призначають по 0, 05-0, 2 г на 400 мл 0, 9% розчину хлориду натрію на добу внутрішньовенно крапельно. Стандартна дозування: 5-10 мл Венофер (100-200 мг заліза) 1-3 рази в тиждень залежно від рівня гемоглобіну.

Слід зазначити, що Венофер краще вводити в ході краплинної інфузії для того, щоб зменшити ризик вираженого зниження артеріального тиску і небезпека потрапляння розчину в околовенозное простір. Безпосередньо перед інфузією Венофер потрібно розвести 0, 9% розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:20 [наприклад, 1 мл (20 мг заліза) в 20 мл 0, 9% розчину натрію хлориду]. Отриманий розчин вводиться з такою швидкістю: 100 мг заліза - не менше ніж за 15 хвилин; 200 мг заліза - протягом 30 хвилин; 300 мг заліза - протягом 1, 5 годин; 400 мг заліза - протягом 2, 5 годин; 500 мг заліза - протягом 3, 5 годин. Введення максимально переносимої разової дози, що становить 7 мг заліза/кг маси тіла, слід проводити протягом щонайменше 3, 5 годин, незалежно від загальної дози препарату.

Перед першим краплинним введенням терапевтичної дози препарату Венофер необхідно ввести тест-дозу - 20 мг заліза. При відсутності небажаних явищ решту розчину слід вводити з рекомендованою швидкістю.

Розрахунок дози: доза розраховується індивідуально відповідно із загальним дефіцитом заліза в організмі за формулою:

Загальний дефіцит заліза (мг) = маса тіла (кг) х (нормальний рівень Hb - Hb хворого) (г/л) х 0, 24* + депонированное залізо (мг).

Загальний обсяг препарату Венофер, який необхідно ввести (в мл) = Загальний дефіцит заліза (мг) / 20 мг/мл

Оцінка ефективності лікування проводиться через 2-3 тижні від початку лікування препаратами заліза шляхом підрахунку процентного зростання значень гематологічних показників (Hb, Ht, RBC) по відношенню до вихідного рівня. Підвищення Hb менше ніж на 6% (2% у тиждень); Ht - менш ніж на 1, 5% (0, 5% в тиждень); RBC - менш ніж на 3% (1% за тиждень) свідчать про неефективність лікування.

При відсутності ефекту від лікування МДЖ легкого ступеня тяжкості препаратами заліза, а також при лікуванні вагітних і породіль з МДЖ тяжкого та середнього ступеня показане застосування епоетину-альфа або бета (по 50-60 од/кг маси тіла - у вагітних після 20 тижнів гестації, 2-3 рази на тиждень, підшкірно, 6 ін'єкцій і по 70-80 од/кг маси тіла - у породіль, через день, підшкірно, 3-6 ін'єкцій) в поєднанні з препаратами сульфату заліза: заліза сульфат/фолієвою кислотою/ціанокобаламіном, заліза сульфат/аскорбіновою кислотою, заліза сульфат/фолієвою кислотою, перорально (200 мг елементарного заліза на добу) або з заліза (ІІІ) гідроксид сахарозным комплексом (Венофер) по 5-10 мл в 200-400 мл фізіологічного розчину внутрішньовенне крапельно через день.

Лікування вагітних з атиповим клінічним варіантом МДЖ, який розвинувся на фоні захворювань, які супроводжуються запаленням (захворювання нирок; гострі і хронічні інфекційно-запальні захворювання; аутоімунні захворювання; злоякісні новоутворення та ін) рекомендується починати в першу чергу з терапії основного захворювання, що викликало запальний процес в організмі. При цьому у разі відсутності ефекту від лікування препаратами заліза протягом 2-3 тижнів необхідно використовувати препарати еритропоетину в поєднанні з препаратами сульфату заліза перорально або з заліза (ІІІ) гідроксид сахарозным комплексом (Венофер) парентерально.

Породіллям з МДЖ після кесаревого розтину в перші три доби після операції, враховуючи дієту, рекомендується прийом препаратів заліза всередину у формі розчину: заліза протеинит сукцинилат всередину 1 флакон) 2 рази на добу, розчин полимальтозного комплексу гідроксиду заліза (III) (Мальтофер) 100 мг 2 рази на добу у вигляді сиропу або заліза глюконат всередину 1 амп. 2 рази на добу або заліза (III) гідроксид сахарозный комплекс (Венофер) парентерально.

Заповнення дефіциту заліза при МДЖ слід проводити поетапно. Доза елементарного заліза на добу і тривалість прийому препаратів залежать від етапу терапії. При лікуванні МДЖ тяжкого ступеня необхідно проведення 5 етапів заповнення ДЖ; при МДЖ середнього ступеня тяжкості - 4 етапу; при МДЖ легкого ступеня тяжкості - 3 етапу; при ЛДЖ - 2 етапу; при ПДЖ - 1 етап. Обґрунтуванням переходу до наступного етапу лікування служать значення гематологічних (Hb, RBC, Ht) і феррокинетических показників (СЖ, КНТ, СФ), що відповідають певним стадіям жефицита заліза. Гематологічні і феррокинетические показники рекомендується визначати на початку і в кінці кожного етапу лікування.

Таким чином, застосування алгоритму діагностики і лікування МДЖ у вагітних і породіль, що враховує клінічний варіант (типовий, атиповий), стадію, ступінь тяжкості, рівень коефіцієнта адекватності продукції еритропоетину (адекватна, неадекватна) забезпечує ефективне патогенетичне лікування МДЖ завдяки індивідуально підібраної терапії (препарати заліза, доза, форма, спосіб введення та тривалість прийому, поєднання з полівітамінами та препаратами еритропоетину). Все це призводить до скорочення строків лікування, зниження частоти гемотрансфузій, поліпшення якості життя і зменшенню тривалості перебування в стаціонарі.

Література

1. Бурлев Ст. А., Коноводова Е. Н. Синдром неадекватної продукції еритропоетину у вагітних з гестозом. // Питання гінекології, акушерства та перинатології.-2007.-T. 6, № 6.- С. 16-21.

2. Коноводова Е. Н. Залізодефіцитні стани у вагітних і породіль (патогенез, діагностика, профілактика, лікування). Автореф. дисс. ... доктора мед. наук.- М.-2008.- 46с.

3. Сєров В. Н., Бурлев Ст. А., Коноводова Е. Н. та ін. Залізодефіцитні стани у вагітних. // Російський клінічний досвід для акушерів-гінекологів: серія науково-практичних інформаційних матеріалів.- М., 2005.- 32 с.

4. Сєров, Ст. Н. Бурлев Ст. А., Коноводова Е. Н. Залізодефіцитні стани у вагітних і породіль. // Глава №5 в книзі: Алгоритми діагностики та лікування гінекологічних захворювань. Під редакцією Ст. Н. Сєрова, «Литтерра».- М., 2008.- 160с.

5. Сєров В. Н., Бурлев Ст. А., Коноводова Е. Н. та ін Профілактика манифестного дефіциту заліза у вагітних і породіль (медична технологія). // Дозвіл (серія АА №0000150) федеральної служби по нагляду у сфері охорони здоров'я і соціального розвитку на застосування нової медичної технології ФС №2010/004 від 18.01.2010 р., М.: МедЭкспертПресс, 2010.- 16с.

6. Сєров В. Н., Бурлев Ст. А., Коноводова Е. Н. та ін. Лікування манифестного дефіциту заліза у вагітних і породіль (медична технологія). // Дозвіл (серія АА №0000151) федеральної служби по нагляду у сфері охорони здоров'я і соціального розвитку на застосування нової медичної технології ФС №2010/003 від 18.01.2010 р. М.: МедЭкспертПресс, 2010.- 28с.

7. Хух Р,. Брейман К. Анемія під час вагітності та в післяпологовому періоді.- М.: «Тріада-Х», 2007.- 73с.

8. Шаліна Р. В., Кутакова Ю. Ю., Бреусенко Л. І. та ін Оцінка ефективності застосування препарату Венофер при залізодефіцитних станах після акушерських кровотеч. // Питання гінекології, акушерства та перинатології.-2004.-Т. 3, № 1.- C. 37-42.

9. Allen L. H. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome. // Am. J. Clin. Nutr.-2000.-Vol. 71.- P. 1280-1284.

10. Bhandal N., Russel R. Intravenosus versus oral iron therapy for postpartum anaemia. // BJOG.-2006.- Vol.113, № 11.- Р. 1248-1252.

11. peymann C, Honegger C, Holzgreve W, Surbek D. Діагностика та лікування залізодефіцитної анемії під час вагітності та в післяпологовому періоді. Arch Obstet Gynecol. Nov 2010;282(5):577-80.

12. Dijkstra F, Jozwiak M, De Matteo R. et al. Erythropoietin ameliorates damage to the placenta and fetal liver induced by exposure to lipopolysaccharide. Placenta. 2010;31(4):282-8.

13. Ervasti M, Kotisaari S, Heinonen S, Punnonen K. Elevated serum erythropoietin concentration is associated with coordinated changes in red blood cell and reticulocyte indices of pregnant women at term. Scand J Clin Lab Invest. 2008;68(2):160-5. Epub 2007 Nov 21.

14. Gordon N. Iron deficiency and the intellect. pain & Development. 2003;25:3-8.

15. Khalafallah A. et al. Проспективне контрольоване рандомізоване дослідження внутрішньовенного застосування препаратів заліза порівняно з пероральним прийомом для помірної залізодефіцитної анемії при вагітності. J Intern Med. Sep 2010;268(3):286-95.

16. Krafft A, Bencaiova G, peymann C. Selective use of recombinant human erythropoietin in pregnant patients with severe anemia or nonresponsive to iron sucrose alone. Fetal Diagn Ther. 2009;25(2):239-45. Epub 2009 Jun 5.

17. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr Bull. 2007;28:560-571.

18. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol. 2008;87:949-959.

19. Toth B, Fischl A, Scholz C, Kunze S, Friese K, Jeschke U. Erythropoietin and erythropoietin receptor expression in normal and disturbed pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Товарbiol. 2008;140(2):192-200.

20. Wagstrom, E., Akesson A., Van Rooijen M. et al. Erythropoietin and intravenous iron therapy in postpartum anaemia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(8):957-62.

21. Wulff, M., Ekstrom E.-C. Iron supplementation during pregnancy in Sweden: what to extend is the national recommendation followed? Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003;82:628-35.