Бувають випадки менінгітів, викликаних збудниками, носієм яких є деякі види іксодових кліщів. Як правило, захворюваність має виразну весняно-осінню сезонність.

• Проблеми
• Інкубаційний період, протягом
• Лабораторна діагностика
• Імунодіагностика
• Хвороба Лайма (кліщовий бореліоз)
• Кліщовий рикетсіоз
• Профілактика зооантропонозних менінгітів і менінгоенцефалітів
• Недифференцированное лікування зооантропонозних менінгітів
• Профілактика і лікування інфекційних ускладнень

Представники зооантропонозних менінгітів:

• Кліщовий енцефаліт – збудники віруси групи В-арбовірусів;
• Кліщовий рикетсіоз – викликається Rickettsia sibirica;
• Хвороба Лайма (кліщовий бореліоз) – викликається спирохетами Borrelia burgdorferi;
• Гранулоцитарний анаплазмоз людини (ГАЧ), збудник – Anaplasma phagocytophilum; в минулому гранулоцитарний эрлихиоз людини;
• Моноцитарний эрлихиоз людини (МЭЧ) – викликають Ehrlichia muris і Ehrlichia chaffeensis.

Через укус кліща можуть передаватися збудники інших хвороб (туляремія, лихоманка Ку, омська геморагічна лихоманка тощо), але вони рідко призводять до менінгіту.

Проблеми

Мікст-інфекції. При укусі може відбуватися інфікування відразу декількома збудниками. В більшості випадків немає можливості у найкоротший термін виключити ту чи іншу інфекцію ні по симптоматиці, ані за лабораторними показниками. Завжди існує можливість лабораторної помилки в підтвердженні хвороби (у тому числі і псевдопозитивні результати). Точний діагноз найчастіше можна поставити тільки через 2-4 тижні.

Пропонується на першому етапі лікування призначати схеми лікування, ефективні у всіх зазначених випадках. Якщо після укусу кліща відбувається розвиток менінгіту, потрібно проводити лікування, ефективне щодо найбільш значимих груп збудників.

Кліщовий енцефаліт

Збудник кліщового енцефаліту передається людині при укусі кліща, при розчісування місця укусу, при роздавлюванні кліща, а також при вживанні сирого молока корови або кози, укушеної інфікованим кліщем. Вважається, що множинні укуси інфікованих кліщів, підвищують імовірність виникнення важких форм хвороби. Середні показники зараженості кліщів вірусом кліщового енцефаліту: 6-34%, в різних осередках ці показники можуть бути разоичными.

Виділяють східні і західні нозогеографические форми кліщового енцефаліту. Летальність серед хворих позначається в межах від 2-3% при західній формою кліщового енцефаліту, і до 20% – при далекосхідної формі. Найчастіше (близько 70%) смерть настає протягом 1-го тижня від початку захворювання. Стійкі паралічі розвиваються у 4-6% випадків при західній формі захворювання, при далекосхідної формі – ці показники набагато вищі.

Інкубаційний період, протягом

Інкубаційний період триває від 1 до 30 діб, частіше 4-14 діб. При харчовому зараженні він становить лише 2-3 дні. І чим раніше відбувається маніфестація (прояв) хвороби, тим гірше прогноз. У типових випадках хвороба починається раптово: температура підвищується до 38-40°С, часто є озноб. Хворі скаржаться на сильний головний біль, болі в м'язах шиї, спини, кінцівок, відчуття розбитості, порушення сну, слабкість, нудоту, блювоту. Характерна гіперемія шкіри шиї і грудей, обличчя, слизової оболонки зіву, ін'єкція склер і кон'юнктив.

З 3-5 дня хвороби можуть развивиться центральні ураження ЦНС у вигляді менінгоенцефаліту, менінгіту. Найбільшою мірою уражуються нервові клітини передніх рогів шийного відділу спинного мозку і ядра довгастого мозку, де відбуваються некротичні та дистрофічні зміни. Можуть відзначатися різноманітні соматичні порушення функціонування серцево-судинної системи (аритмія, міокардит, серцево-судинна недостатність), травної системи – затримка стільця, збільшення печінки і селезінки.

З числа хворих з клінічними симптомами ураження ЦНС, тільки приблизно 30% повністю одужують. Після одужання тривало зберігається астенічний синдром. Важкі ураження призводять до стійким неврологічним пошкоджень атрофії м'язів плечового поясу, полирадикулоневриту, епілепсії, млявих паралічах верхніх кінцівок і т. д.

За клінічними особливостями перебігу захворювання, прийнято виділяють 5 клінічних форм хвороби:

• гарячкове (втрачену);
• менінгеальні;
• менингоэнцефалитическую;
• полиомиелитическую;
• полирадикулоневритическую.

Особливий варіант являє кліщовий енцефаліт з двухволновым течією. Хвороба характеризується гострим початком, ознобом, появою головного болю, нудоти, блювоти, запаморочення, порушення сну, болю в кінцівках, анорексією та наявністю двохвильовий лихоманки.

Перша гарячкова хвиля триває 3-7 діб, характеризується легким перебігом. Відзначаються помірно виражені менінгеальні симптоми ураження черепно-мозкових нервів. У периферичній крові – лейкопенія і ШОЕ вище норми. За першою гарячкової хвилею слід період апірексіі, що триває 7-14 днів.

Друга гарячкова хвиля починається так само гостро, як і перша, температура піднімається до високих цифр. Хворі мляві, загальмовані, з'являються нудота, блювота, виявляються менінгеальні і вогнищеві симптоми ураження нервової системи. У периферичній крові – лейкоцитоз. Це якісно нова фаза хвороби, вона завжди протікає важче, ніж перша, і триває довше. Але практично завжди закінчується без важких неврологічних порушень.

Менінгеальна форма є найбільш частою формою кліщового енцефаліту. Від хворих надходять скарги на сильний головний біль, що підсилюється при найменшому русі голови, запаморочення, одноразову або, багаторазову блювоту, нудоту, біль в очах, світлобоязнь. Вони мляві і загальмовані. Визначається ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга і Брудзинського. Менінгеальні симптоми тримаються протягом усього гарячкового періоду. Іноді вони визначаються і при нормальній температурі. Тривалість лихоманки в середньому 7-14 діб.

Лабораторна діагностика

У лікворі – помірний лімфоцитарний плеоцитоз до 100-500 клітин в 1 мкл, збільшення змісту білка. Рівень глюкози може бути нормальним або підвищеним. Лікворний тиск часто підвищений. Якщо у хворого є бульбарні розлади, люмбальна пункція протипоказана. Це варто враховувати лікарям. Діагностичне значення має виявлення в периферичній крові помірного нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

Імунодіагностика

Метод ПЛР-діагностики дає можливість виявити специфічні фрагменти геному вірусу в крові та (або) в лікворі. І встановити/підтвердити діагноз кліщового енцефаліту в першу добу від початку захворювання. Але більш доступним є імуноферментний метод (ІФА), який дозволяє визначити не тільки загальний пул антитіл, але і рівень імуноглобулінів класу G і М до вірусу кліщового енцефаліту.

Виявлення імуноглобулінів класу G вказує на перенесене в минулому захворювання або ефективну вакцинацію. Поява імуноглобулінів класу М, як правило, говорить про гострий характер процесу. Серологічні дослідження проводять у парних сироватках: забір здійснюють при поступленні і перед випискою хворого з ЛПУ. У хворих, яких лікують імуноглобуліном, відзначається тимчасове пригнічення активного імуногенезу.

Хвороба Лайма (кліщовий бореліоз)

Зараженість збудниками хвороби Лайма кліщів у різних природних вогнищах може коливатися в широкому діапазоні (від 5-10 до 70-90%). За рівнем захворюваності ця інфекція займає в нашій країні одне з перших місць серед усіх природно-вогнищевих зоонозів. Сприйнятливість людини до боррелиям дуже висока, а можливо – і абсолютна. Але якщо кліщ знаходився в присосавшемся до шкіри стані менше 24 годин, зараження бореліоз не відбувається. Захворювання протікає від стадіями.

Перша стадія

Захворювання розвивається через 10-30 днів після присмоктування кліща. Початок захворювання перебігає як гостра респіраторно-вірусна інфекція. Приблизно у 75% хворих навколо укусу характерно поява кільцеподібної еритеми з просвітленням в центрі (хронічна мігруюча еритема). Вогнище гарячий на дотик, не дуже хворобливий. Еритема поступово збільшується по периферії, досягаючи 1-10 см в діаметрі, іноді до 60 см і більше. Форма плями округла або овальна, у більш рідкісних випадках неправильна.

Зовнішній край запаленої шкіри більше має більш насичений червоний колір, трохи підноситься над рівнем шкіри. Поступово центральна частина плями стає більш блідою або набуває синюшныость. Пляму без лікування зберігається 2-3 тижні, потім пропадає. Якщо в цей час не проводити відповідну терапію, то може розвинутися друга стадія захворювання.

Друга стадія

Через кілька тижнів або місяців виникає загострення у вигляді менінгіту, енцефаліту, коли вже медики не пов'язують виникли проблеми з давнім укусом кліща, припускаючи, що це ускладнення після грипу або іншої хвороби. У лікворі знаходять лімфоцитарний плеоцитоз (близько 100 клітин в 1 мкл), часто з підвищеним вмістом білка, нормальним або злегка зниженим рівнем глюкози.

Третя стадія

Третя стадія, як правило, проявляється артрити великих суглобів, частіше колінних. Неврологічні ускладнення з'являються через кілька місяців від початку захворювання (чи років) після зараження і включають енцефалопатію, епілептичні припадки, атаксію, деменцію, демієлінізуючий синдром, схожий з розсіяним склерозом.

Діагностика

Хвороба Лайма діагностують по характерній клінічній картині і підтверджують серологічно. У нашій країні для виявлення антитіл до боррелиям застосовують реакцію непрямої імунофлуоресценції (н-РІФ) та реакцію з энзиммеченными антитілами (ELISA). Однак є серонегативна варіанти перебігу хвороби. Хибнопозитивні результати спостерігаються при сифілісі.

Кліщовий рикетсіоз

На місці присасывании кліща утворюється первинний афект у вигляді невеликої ділянки некрозу шкіри, покритого темно-коричневою скоринкою і оточеного ділянкою гиперемированной і інфільтрованою шкіри діаметром 3-4 див Інкубація триває в середньому 4-6 днів. Захворювання починається гостро. З'являються такі симптоми, як головний біль, озноб, біль у суглобах і м'язах, слабкість вже в першу добу температура тіла підвищується до рівня 38-40°С. Лихоманка триває (без лікування антибіотиками) – до 2-х тижнів.

Менінгеальні симптоми виявляються приблизно у 5% хворих. При дослідженні цереброспінальної рідини цитоз в більшості випадків не перевищує 30-50 клітин в 1 мкл. Часто спостерігається збільшення печінки і селезінки.

Характерним проявом хвороби є екзантема, яка спостерігається майже у всіх хворих. З'являється вона зазвичай на 3-5 день, рідко на 2 або 6 день хвороби. Спочатку вона з'являється на кінцівках, потім на тулубі, обличчі, шиї, сідницях. На стопах і долонях висип буває рідко. Висипка поліморфна, рясна, складається з розеол, папул і плям (до 10 мм у діаметрі). Висип поступово зникає до 12-14-го дня від початку хвороби. При наявності первинного афекту зазвичай вдається виявити і регіонарний лімфаденіт.

Лімфатичні вузли збільшені до 2-2, 5 см в діаметрі, не болючі при пальпації, не спаяні зі шкірою та прилеглими тканинами, нагноєння лімфатичних вузлів не відзначається. Захворювання дуже рідко призводить до летального результату, але у багатьох хворих зберігається тривала астенізація. Для підтвердження діагнозу медики застосовують РЗК, зі специфічним антигеном.

Гранулоцитарний анаплазмоз людини (ГАЧ)

Інкубаційний період триває від 13 до 23 днів. Гострий початок хвороби, підвищення температури тіла до 38-39 градусів, нездужання, слабкість, запаморочення, головний біль, нудота. При ускладненому перебігу може бути порушення в роботі серцево-судинної системи, печінки і нирок. Для підтвердження діагнозу використовується ПЛР-діагностика.

Моноцитарний эрлихиоз людини (МЭЧ)

Інкубаційний період триває до 29 діб від дня присмоктування кліща до людини. Характерні такі симптоми, як підвищення температури, гіперемія обличчя, кашель, головний біль, збільшення лімфатичних вузлів. Для підтвердження діагнозу використовується ПЛР-діагностика.

Профілактика зооантропонозних менінгітів і менінгоенцефалітів

На сьогодні проведення профілактики кліщового енцефаліту в Росії регламентують санітарні СП 3.1.3.2352-08 «Профілактика кліщового енцефаліту».

Антибіотикопрофілактика

Якщо кліщ знаходився в присосавшемся до шкіри стані менше 24 годин, зараження бореліоз не відбувається. Але як справи з іншими інфекціями, які передаються кліщами, невідомо. Тому антибиотикопрофилактику потрібно проводити в найбільш ранні строки (але не пізніше 3-х діб після видалення кліща) після будь-якого укусу кліща. Її ефективність доведена при боррелиозе. Припускають, що вона ефективна при клещевом риккетсиозе, эрлихиозе і анаплазмозі.

Найчастіше застосовують доксициклін 200 мг всередину 1 раз на добу курсом 2 дні. Доксициклін протипоказаний для жінок у 2-й половині вагітності та у дітей, вік яких молодше 9 років. Якщо до доксициклін пацієнтові не можна, призначають протягом 2 днів такі препарати: амоксицилін 0, 5 г 3 р. на добу, або кларитроміцин 0, 5 г 2 р. на добу.

Недифференцированное лікування зооантропонозних менінгітів

В лікарнях загального профілю (районні, невеликі міські) в переважній більшості випадків ми не маємо можливості в ранні терміни встановити точну етіологію захворювання, що розвинувся після укусу кліща.

Деякі фахівці рекомендують: якщо після укусу кліща у пацієнта з'являються ознаки інфекційного захворювання (головний біль, гипертемия, прояви менінгіту), в ранні терміни має бути розпочате лікування, спрямоване одночасно проти найбільш ймовірних причин – хвороби Лайма, кліщового енцефаліту, моноцитарного ерліхіозу людини, кліщового риккетсиоза, гранулоцитарного анаплазмоза людини.

Строгий постільний режим

Рекомендується, по можливості, максимально обмежити активні рухи хворого, в тому числі, і під час внутрішньолікарняних транспортувань. Є дані, що ці прості заходи можуть поліпшити прогноз захворювання при клещевом енцефаліті.

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ)

У хворих з глибокими порушеннями рівня свідомості, дихальною недостатністю доводиться використовувати штучну вентиляцію легенів. Для полегшення догляду за пацієнтом, і через відсутність перспектив для швидкого регресу захворювання, рекомендується раннє накладення трахеостоми. Вибір режиму вентиляції визначається клінічною ситуацією.

Внутрішньочерепна гіпертензія

Однією з причин порушення свідомості у пацієнта з діагнозом «менінгоенцефаліт» може бути розвиток внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ). Ми не можемо це стверджувати напевно, так як безперервний контроль внутрішньочерепного тиску не проводився, але призначення осмотично активних препаратів (манітол 20%, натрію хлорид 7, 5%) за стандартними схемами призводило до зменшення глибини порушення свідомості у деяких хворих. Як правило, осмотично активні препарати доводилося застосовувати протягом декількох днів. А в одному випадку – понад 2 тижнів. Можливо, і ефективність згаданих вище методів лікування (призначення кортикостероїдів, антипіретиків), частково пов'язана з зменшенням частоти розвитку ВЧГ.

Корекція судомного синдрому

Для невідкладної допомоги застосовують бензодіазепіни (діазепам 10 мг в/в) або барбітурати (тіопентал натрію по 100-200 мг внутрішньовенно). Після цього хворому призначають пероральні препарати. Залежно від проявляється симптоматики (характеру судом, рівня артеріального тиску, тощо), використовують карбамазепін (Фінлепсин) ентерально по 200 мг 2-3 рази за 24 години, або бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 рази на добу, або вальпроєву кислоту (Депакин) по 300-500 мг 2-3 рази на 24 години. Часто лікування антиконвульсантами доводиться проводити тривало – протягом тижнів і місяців.

Профілактика і лікування інфекційних ускладнень

Доксициклін по 0, 1 г через 12 годин протягом 2-х тижнів, якщо пацієнт не отримував антибіотик в профілактичних цілях відразу після укусу. Цей препарат ефективний як у відношенні ерліхіозу, риккетсиоза, анаплазмоза, так і першій стадії хвороби Лайма (кліщового бореліозу). Поліпшення стану хворого вже через 24 години після початку лікування побічно підтверджує діагноз риккетсиоза. При непереносимості антибіотиків тетрациклінової групи можна використовувати цефтріаксон по 1 г 2 рази на добу протягом 2 тижнів. Необхідність проведення ШВЛ, аспіраційний синдром, наявність зондів і катетерів, супутні гнійні інфекції (наприклад, пневмонія, хронічний бронхіт і т. д) – також вимагають призначення антибіотиків. Для стартової терапії зазвичай використовують цефотаксим або цефтріаксон.

Гіпертермія

Є спостереження, що у важких випадках кліщового менінгоенцефаліту, активна нормалізація температури тіла, дозволяє поліпшити прогноз при цьому важкому захворюванні. Проблема полягає в тому, що підтримувати температуру не більше 37°С необхідно до стабілізації стану хворого. Іноді – протягом 2-4 тижнів. Для цих цілей можуть знадобитися не тільки антипіретики, але і фізичні способи охолодження.

Симптоматична терапія

За показаннями призначають такі засоби: анальгетики, седатики, засоби для зменшення нудоти і блювоти (ондансетрон, метоклопрамід, дроперидол, дексаметазон).

Лікування важких форм кліщового енцефаліту

Найбільш правильною рекомендацією можна вважати наступну: лікування з доведеним ефектом кліщового енцефаліту не існує, проводиться симптоматична терапія. Але проблема полягає в тому, що у вітчизняних рекомендаціях наводяться конкретні схеми специфічного лікування кліщового енцефаліту. Нижче наводяться найбільш правдоподібні, на думку кваліфікованих фахівців, рекомендації, які відображають думку фахівців, що займаються лікуванням цих хворих.

Імуноглобулін

З лікувальною метою імуноглобулін водять в найбільш ранні терміни з моменту початку хвороби в різних дозах, залежно від маси тіла та клінічної форми інфекції, тяжкості перебігу та періоду хвороби. Титр геммаглютинирующих антитіл до вірусу кліщового енцефаліту не менше 1:80.

При менингеальной формою кліщового енцефаліту препарат застосовується щодня в разовій дозі 0, 1 мл/кг маси тіла з інтервалом 10-12 годин протягом мінімум 5 днів до поліпшення загального стану пацієнта за об'єктивними показниками (регрес общеинфекционных симптомів, зникнення лихоманки, стабілізація або зменшення менінгеальних симптомів). Курсова доза імуноглобуліну для дорослого становить при менингеальной формі інфекції не менше 70, 0 мл

Хворим з вогнищевими формами кліщового енцефаліту в залежності від тяжкості перебігу захворювання препарат вводять щоденно у разовій дозі 0, 1 мл на 1 кг маси тіла з інтервалом 8-12 годин протягом не менше 5-6 днів до зниження температури і стабілізації неврологічних симптомів. Курсова середня доза для дорослого пацієнта становить у середньому не менш 80, 0-130, 0 мл імуноглобуліну. При вкрай тяжкому перебігу захворювання разова доза препарату може бути збільшена до 0, 15 мл/кг маси тіла. У разі 2-хвильового перебігу кліщового енцефаліту препарат застосовують по схемі лікування менингеальной або вогнищевої форм залежно від характеру симптоматики.

Інтерферони

Передбачуваний механізм противірусної дії інтерферонів пов'язаний з активацією клітинних генів, в результаті чого синтезуються білки, що інгібують синтез вірусної ДНК (РНК) і мають здатність посилювати експресію антигенів HLA на клітинних мембранах і збільшувати активність цитотоксичних Т-клітин та природних кілерів. Найчастіше призначають рекомбінантний інтерферон-альфа-2 в невисоких дозах: вводять по 1-3 млн МО 2 рази на добу протягом 10 днів. Потім переходять на підтримуючу терапію по 1-3 млн МО через кожні 2 дні 5 разів. У нашій країні створена пероральна форма рекомбінантного інтерферону альфа – Реаферон-ЄС. Застосовують всередину по 500 000 МО щоденно 2 рази на добу протягом 10 днів.

Рибонуклеаза

Поява добре очищених форм препарату певною мірою відродило інтерес до цього методу лікування. Рибонуклеаза затримує розмноження вірусу в клітинах нервової системи, проникаючи через гематоенцефалічний бар'єр. Рибонуклеазу рекомендують вводити внутрішньом'язово в ізотонічному розчині натрію хлориду (препарат розводять безпосередньо перед виконанням ін'єкції) у разовій дозі 30 мг через 4 год. Першу ін'єкцію виконують після десенсибілізації за Безредко. Добова доза вводиться в організм ферменту становить 180 мг. Лікування триває 4-5 днів.

Препарати з противірусною активністю

Препарати з противірусною активністю: при клещевом енцефаліті в найбільш ранні терміни – панавир 5 мл 0, 004% розчину внутрішньовенно крапельно 1 раз на 2 доби. Індуктори синтезу інтерферонів дозволяють прискорити регрес неврологічної симптоматики, санацію ліквору. Їх використовують, якщо інтерферон-альфа-2 не призначався пацієнту. Немає даних щодо порівняльної ефективності індукторів інтерферонів, тому використовують один із запропонованих нижче препаратів. Найбільше поширення отримав йодантипирин. Призначають: 0, 3 (3 таблетки) 3 рази на добу курсом 2 доби. Потім 0, 2 (2 таблетки) 3 рази на добу протягом наступних 2 діб. Далі 0, 1 (1 таблетка) 3 р. на добу протягом наступних 5 днів.