Основними методами клінічної діагностики гіпофізарного нанізму є антропометрія і зіставлення її результатів з перцентильными таблицями. Для виключення різних скелетних дисплазій оцінюються пропорції тіла. При рентгенографії кистей і променезап'ясткових суглобів визначається кістковий (рентгенологічний) вік, при цьому для гіпофізарного нанізму характерна значна затримка окостеніння. Дефіцит гормону росту необхідно підтвердити пробій з інсуліновою гіпоглікемією. Дуже цінним дослідженням в діагностиці дефіциту гормону росту є визначення рівня ІРФ-1.

Диференціальна діагностика

У дорослих гіпоталамо-гіпофізарну недостатність необхідно диференціювати з цілою низкою захворювань, що призводить до схудненню (злоякісні пухлини, туберкульоз, ентероколіти, спру і спруподобные синдроми, порфіринового хвороба та ін), в тому числі від нервової анорексії.

Ідіопатичний гіпофізарний нанізм диференціюють від інших форм низькорослості: при природженому гіпотиреозі, ранньому статевому дозріванні, природженої дисфункції кори надниркової залози, цукровому діабеті (синдром Моріака, Нобекур), на тлі важких соматичних захворювань, при генетичних остеоартропатиях, а також з так званою сімейної низькорослістю (конституціональна затримка росту). В останньому випадку, як правило, вдається виявити аналогічні випадки низькорослості у одного з батьків.

Гіпофізарний нанізм необхідно диференціювати від ряду рідкісних генетичних синдромів, таких як прогерия (синдром Гетчинсона-Гілфорда), синдром Ларона (периферична нечутливість до гормону росту внаслідок дефекту гена його рецептора), синдром Рассела-Сільвера (внутрішньоутробна затримка росту з асиметрією тулуба), синдром Секкеля (птахоголові карлики), синдром Прадера-Віллі (затримка росту з народження, ожиріння, крипторхізм, гіпоспадія, олігофренія), синдром Лоуренса-Муна-Барді-Бідла (низькорослість, пігментна дегенерації сітківки, атрофія дисків зорових нервів, гіпогонадизм, затримка розумового розвитку), ахондроплазия (затримка росту за рахунок диспропорційного укорочення кінцівок).

Лікування

1. При можливості усунення причини захворювання (видалення пухлини гіпофіза або гіпоталамуса).
2. Замісну гормонотерапію починають з компенсації вторинного гіпокортицизм препаратами кортикостероїдів. Призначення тиреоїдних гормонів до компенсації гіпокортицизм vожет призвести до розвитку гострої надниркової недостатності. Недостатність статевих залоз компенсується з допомогою естрогенів, дидрогестерон і препаратів тестостерону. Гіпотиреоз компенсується препаратами левотироксину.
3. В основі патогенетичної терапії гіпофізарного нанізму лежить замісна терапія препаратами генно-інженерного людського гормону росту (0, 07-0, 1 ОД/кг маси тіла щоденно підшкірно в 20.00-22.00 години). Для лікування дефіцит гормону росту у дорослих рекомендовані дози препарату становлять 0, 125-0, 25 ОД/кг).
4. Лікування при гипопитуитарной комі аналогічно такому при гострої надниркової недостатності.

Прогноз

Визначається конкретним захворюванням, при якому розвинувся гипопитуитаризм. При великих аденомах гіпофіза, з приводу яких було оперативне втручання, а також при інфільтративних захворюваннях процес зазвичай незворотній. При гипофизарном нанизме вчасно розпочата замісна терапія гормоном росту дозволяє досягти пацієнту прийнятного для соціальної адаптації зростання.

Лікування

Основними компонентами лікування цукрового діабету 2 типу є: дієтотерапія, розширення фізичної активності, сахароснижаюшая терапія, профілактика та лікування пізніх ускладнень цукрового діабету. Оскільки більшість пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу страждають ожирінням, дієта повинна бути спрямована на зниження ваги (гипокалорийная) і профілактика пізніх ускладнень, в першу чергу макроангіопатії (атеросклерозу). Дієта необхідна всім пацієнтам з надлишком маси тіла (ІМТ 25-29 кг/м²) або ожирінням (ІМТ > 30 кг/м²). В більшості випадків слід рекомендувати зниження добового калоражу їжі до 1000-1200 ккал для жінок ідо 1200-1600 ккал для чоловіків. Рекомендоване співвідношення основних харчових компонентів при цукровому діабеті 2 типу аналогічно такому при цукровому діабеті 1 типу (вуглеводи - 65 %, білки 10-35 %, жири до 25-35 %). Вживання алкоголю необхідно обмежити в зв'язку з тим, що він є суттєвим джерелом додаткових калорій, крім того, прийом алкоголю на фоні терапії препаратами сульфонілсечовини і інсуліном може спровокувати розвиток гіпоглікемії.

Рекомендації щодо розширення фізичної активності повинні бути індивідуалізовані. На початку рекомендуються аеробні навантаження (ходьба, плавання) помірної інтенсивності тривалістю 30-45 хвилин 3-5 разів на день (близько 150 хвилин в тиждень). Надалі необхідно поступове збільшення фізичних навантажень, що істотною мірою сприяє зниження і нормалізації маси тіла. Крім того, фізичні навантаження сприяють зниженню інсулінорезистентності та надають гипогликемизирующее дію.

Препарати для цукрознижувальної терапії при цукровому діабеті 2 типу можуть бути поділені на чотири основні групи.

I. Препарати, що сприяють зниженню інсулінорезистентності (сенситайзеры)

До цієї групи відноситься метформін та тіазолідиндіони. Метформін є єдиним використовують у даний час препаратом з групи бигуанидов. Основними компонентами механізму його дії є:

1. Пригнічення глюконеогенезу в печінці (зниження продукції глюкози печінкою), яке призводить до зниження рівня глікемії натще.
2. Зниження інсулінорезистентності (збільшення утилізації глюкози периферичними тканинами, насамперед м'язами).
3. Активація аннаэробного гліколізу та зменшення всмоктування глюкози в тонкій кишці.

Метформін є препаратом першого вибору цукрознижувальної терапії у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, ожирінням і гіперглікемією натще. Серед побічних ефектів відносно часто зустрічаються диспептичні явища (діарея), які, як правило, транзиторны і проходять самостійно через 1-2 тижні прийому препарату. Оскільки метформін не має стимулюючого ефекту на продукцію інсуліну, на тлі монотерапії цим препаратом гіпоглікемії не розвиваються (його дія позначається як антигипергликемическое, а не як гіпоглікемічну). Протипоказаннями до призначення метформіну є вагітність, тяжка серцева, печінкова, ниркова та інша органна недостатність, а також гіпоксичні стани іншого генезу. Вкрай рідкісним ускладненням, яке зустрічається при призначенні метформіну без урахування наведених протипоказань, є лактатацидоз, що є наслідком гіперактивації анаеробного гліколізу.

Тіазолідиндіони (піоглітазон, розиглітазон) є агоністами у-рецепторів, що активуються пролифератором пероксисом (PPAR-y). Тіазолідиндіони активують метаболізм глюкози і ліпідів у м'язовій та жировій тканинах, що призводить до підвищення активності ендогенного інсуліну, тобто До усунення інсулінорезистентності (сенситайзеры інсуліну). Досить ефективна комбінація тиазолидиндионов з метформіном. Протипоказанням до призначення тиазолидиндионов є підвищення (в 2, 5 рази і більше) рівня печінкових трансаміназ. Крім гепатотоксичності, до побічних ефектів тиазолидиндионов відносяться затримка рідини і набряки, які частіше розвиваються при комбінації препаратів з інсуліном.

II. Препарати, що впливають на бета-клітини і сприяють посиленню секреції інсуліну

К цієї групи належать препарати сульфонілсечовини иглиниды (прандіальние регулятори глікемії), які використовують переважно для нормалізації рівня глікемії після їжі. Основною мішенню препаратів сульфонілсечовини є бета-клітини панкреатичних острівців. Препарати сульфонілсечовини зв'язуються на мембрані бета-клітин зі специфічними рецепторами. Це призводить до закриття АТФ-залежних калієвих каналів та деполяризації клітинної мембрани, що в свою чергу сприяє відкриттю кальцієвих каналів. Надходження кальцію всередину бета-клітин призводить до їх дегрануляції і викиду інсуліну в кров. В клінічній практиці використовується досить багато препаратів сульфонілсечовини, які відрізняються по тривалості і вираженості цукрознижувального ефекту.

Основним і досить частим побічним ефектом препаратів сульфонілсечовини є гіпоглікемія. Вона може виникати при передозуванні препаратом, його кумуляції (ниркова недостатність), недотриманні дієти (пропуск прийому їжі, прийом алкоголю) або режиму (значне фізичне навантаження, перед якою не знижена доза препарату сульфонілсечовини або не прийняті вуглеводи).

До групи глинидов (прандіальние регулятори глікемії) відносяться репаглінід (похідне бензоевой кислоти) і натеглінід (похідне D-фенілаланіну). Після прийому препарати швидко і оборотно взаємодіють з рецептором сульфонілсечовини на бета-клітини, в результаті чого відбувається коротке підвищення рівня інсуліну, яке імітує першу фазу його секреції в нормі. Препарати приймаються за 10-20 хвилин до основних прийомів їжі, зазвичай Рази на день.

III. Препарати, що знижують всмоктування глюкози в кишечнику

До цієї групи відноситься акарбоза та гуарова смола. Механізм дії акарбозою полягає в оборотної блокади а-гликозидаз тонкої кишки, в результаті якої сповільнюються процеси послідовного ферментації і всмоктування вуглеводів, знижується швидкість резорбції і надходження глюкози в печінку і знижується рівень постпрандіальної глікемії. Препарат приймається безпосередньо перед їжею або під час їжі. Основним побічним ефектом акарбозою є кишкова диспепсія (діарея, метеоризм), яка пов'язана з надходженням невсосавшихся вуглеводів в товсту кишку. Цукрознижувальний ефект акарбозою досить поміркований.

У клінічній практиці таблетовані цукрознижувальні препаратів ефективно комбінується один з одним і з препаратами інсуліну, оскільки у більшості пацієнтів одночасно визначається кактощаковая, так і постпрандиальная гіперглікемія. Існують численні фіксовані комбінації препаратів водної таблетці. Найбільш часто водної таблетці комбінують метформін з різними препаратами сульфонілсечовини, а також метформін стиазолидин-дионами.

IV. Інсуліни та аналоги інсулінів

На певному етапі препарати інсулінів починають отримувати до 30-40 % пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу.

Показання для інсулінотерапії при цукровому діабеті 2 типу:

• явні ознаки дефіциту інсуліну, такі як прогресуюче зниження маси тіла та кетоз, виражена гіперглікемія;
• великі хірургічні втручання;
• гострі макроваскулярные ускладнення (інсульт, інфаркт міокарда, гангрена і інші) і важкі інфекційні захворювання, що супроводжуються декомпенсацією вуглеводного обміну;
• рівень глікемії натще більше 15-18 ммоль/л;
• відсутність стійкої компенсації, незважаючи на призначення максимальних добових доз різних таблетованих цукрознижувальних препаратів;
• пізні стадії пізніх ускладнень цукрового діабету (важка полінейропатія та ретинопатія, хронічна ниркова недостатність).

Найбільш частий варіант перекладу пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу на інсулінотерапію полягає в призначенні інсуліну пролонгованої дії в комбінації з прийнятими таблетованими сахароснижаюшими препаратами. В ситуації, коли рівень глікемії натще не вдається контролювати призначенням метформіну або останній протипоказаний, пацієнту призначається вечірня (на ніч) ін'єкція інсуліну. При неможливості контролювати за допомогою таблетованих препаратів як тощаковую, так і постпрандиальную глікемію, пацієнт переводиться на моноинсулинотерапию. Зазвичай, при цукровому діабеті 2 типу інсулінотерапія ведеться за так званою «традиційної» схемою, яка передбачає призначення фіксованих доз інсуліну пролонгованої та короткої дії. В цьому плані зручні стандартні суміші інсулінів, що містять водному флаконі інсулін короткої (ультракороткого) і пролонгованої дії. Вибір традиційної інсулінотерапії визначається тим, що при цукровому діабеті 2 типу вона часто призначається пацієнтам літнього віку, навчання яких самостійного зміни дози інсуліну утруднено. Крім того, інтенсивна інсулінотерапія, метою якої є підтримка компенсації вуглеводного обміну на рівні, що наближається до нормогликемии, несе підвищений ризик гіпоглікемії. Якщо для молодих пацієнтів легкі гіпоглікемії не становлять серйозної небезпеки, у літніх пацієнтів зі зниженим порогом відчуття гіпоглікемії вони можуть мати дуже несприятливі наслідки з боку серцево-судинної системи. Молодим пацієнтам з цукровим діабетом 2 типу, а також пацієнтам перспективним в плані можливості ефективного навчання, може бути призначено інтенсивний варіант інсулінотерапії.

Прогноз

Основною причиною інвалідизації і смерті пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу є пізні ускладнення, найчастіше діабетична макроангіопатія. Ризик розвитку окремих пізніх ускладнень визначається комплексом факторів, які обговорюються у відповідних розділах. Універсальним чинником ризику їх розвитку є хронічна гіперглікемія. Так, зниження рівня HbAlc у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу на 1 % призводить до зменшення загальної смертності приблизно на 20 %, 2 % і 3% відповідно, приблизно на 40 % і 60%.

Нудота і блювота можуть виникати незалежно одна від іншої, але зазвичай вони так тісно пов'язані між собою, що їх можна розглядати спільно. Нудота означає відчуття наближення бажання виконати блювотний акт; зазвичай нудота відчувається в горлі або в епігастральній області. Блювота означає мимовільне викидання з рота вмісту шлунка; позиви на блювоту означають утруднену ритмічну дихальну активність, часто передує блювоті. Надзвичайно сильна «фонтанує» блювота являє собою особливу форму блювоти, має специфічне значення, так як вона може означати наявність підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Нудота часто передує блювоті або супроводжує їй. Вона зазвичай пов'язана з зниженою функціональною активністю шлунка і змінами рухової функції дванадцятипалої і тонкої кишки. Супутня блювоті тяжка нудота часто служить ознакою зміни активності вегетативної нервової системи (особливо парасимпатичної): блідість шкірних покривів, підвищене потовиділення, рясне виділення слини і спостерігається час від часу взаємозв'язок з гіпотензією і брадикардією (вазовагальний синдром). При цьому часто спостерігається і анорексія.

Слідом за триває протягом деякого часу нудотою і короткочасним періодом позивів на блювоту розвивається послідовність мимовільних вісцеральних і соматичних рухових актів, що призводить до виникнення блювоти. Шлунок відіграє у процесі розвитку блювоти порівняно пасивну роль. Основне зусилля виштовхування вмісту шлунка забезпечується м'язами живота. При розслабленні дна шлунка та шлунково-стравохідного сфінктера відбувається різке збільшення внутрішньочеревного тиску через мимовільне скорочення діафрагми і черевної стінки. Таке скорочення разом з одночасно відбувається скороченням воротаря шлунка призводить до виштовхування вмісту шлунку в стравохід. Підвищений внутрішньоплеврально тиск призводить до подальшого просування вмісту шлунка із стравоходу в порожнину рота. Зміна напрямку перистальтики стравоходу на зворотне може грати роль в цьому процесі. Рефлекторний підйом м'якого неба під час блювотного акта запобігає попадання вмісту шлунку в носову частину глотки, в той час як рефлекторне закриття голосової щілини та пригнічення дихання допомагають запобігти аспірацію вмісту шлунка в легені.

Наполеглива рецидивуюча блювота може зробити згубний вплив на організм різними шляхами. Блювотний акт, якщо він досить сильний і завзятий, внаслідок створюваного при цьому високого тиску може призвести до розриву стравоходу (синдром Бурхаве або лінійним розривів слизової оболонки кардіальної частини шлунка, що викличе шлункова кровотеча (синдром Меллорі-Вейса). Тривала блювота може призвести до гипогидратации і втрати деяких компонентів шлункового соку (особливо соляної кислоти), що призведе до виникнення метаболічного алкалозу, що супроводжується гіпокаліємією. І нарешті, при пригніченому стані центральної нервової системи (кома і т. д.) вміст шлунка може бути аспирировано в легені, що робить можливим розвиток аспіраційного пневмоніту.

Механізм блювоти. Блювотний акт знаходиться під контролем двох функціонально різних центрів, розташованих у довгастому мозку: блювотного центру та хеморецепторной тригерної зони. Ці центри розташовані поблизу один від одного.і від інших центрів стовбура мозку, що регулюють вазомоторні і вегетативні функції. Блювотний центр контролює і об'єднує в єдине ціле фактичний блювотний акт. Він отримує аферентні сигнали від кишечника та інших частин тіла, з вище розташованих кортикальних центрів, особливо з апарату внутрішнього вуха, і з критичної хеморецепторной зони. Важливими эфферентними провідними шляхами при блювоті є діафрагмальні нерви (до діафрагми), спинномозкові нерви (до м'язів черевної стінки) та вісцеральні еферентні нерви (до шлунка та стравоходу).

Хеморецепторная тригерна зона також розташований в довгастому мозку, але вона сама по собі не здатна опосередкувати блювотний акт. Активація цієї зони веде до посилці еферентних імпульсів до розташованого в довгастому мозку блювотного центру, який в свою чергу викликає блювотний акт. Дофамінові рецептори в хеморецепторной тригерній зоні можуть активуватися різними подразниками, включаючи лікарські засоби, такі як апоморфін і леводопа, після декарбоксилювання в дофамін.

Похідні фенотіазину, такі як прохлорперазин і метоклопрамід, пригнічують мозкові дофамінові рецептори і можуть бути ефективні при лікуванні нудоти і блювоти. Метоклопрамід є прототипом селективних антагоністів дофаміну, званих заміщеними бензамидами. На відміну від фенотіазинів, які викликають антихолінергічні ефекти, метоклопрамід володіє сильним холінергічними дією. Така його дія в поєднанні з антагонізмом до дофаміну зробило метоклопрамід корисним лікарським засобом, рівноцінним або перевищують такі препарати, як прохлорперазин, при лікуванні нудоти і блювоти. Його звичайна доза при пероральному застосуванні становить 10 мг 4 рази на добу. Метоклопрамід також сприяє прискоренню очищення стравоходу, прискорює спорожнення шлунка і зменшуючи час проходження їжі по тонкій кишці. Метоклопрамід можна застосовувати внутрішньовенно в дозах від 1 до 3 мг/кг в якості профілактичного засобу перед застосуванням сильнодіючих хіміотерапевтичних засобів, наприклад цисплатину.

Клінічна класифікація. Нудота і блювання є звичайними проявами органічних і функціональних порушень. Точні механізми, що запускають блювотний акт при різних клінічних станах, недостатньо ясні, що робить скрутним їх класифікацію. Категорії цих механізмів, згадані нижче, служать для ілюстрації деяких з багатьох порушень, які можуть супроводжуватися нудотою і блювотою.

Багато гострі стани в черевній порожнині, які ведуть до розвитку «гострого живота», супроводжуються нудотою і блювотою. Блювота може спостерігатися при запаленні якого-небудь внутрішнього органу, як, наприклад, при гострому апендициті або гострому холециститі, непрохідності кишечника або гострому перитоніті.

Нудота і блювота можуть мати місце при багатьох порушеннях, пов'язаних з хронічним розладом травлення. Блювота може бути або мимовільною, або самовызываемой і може призводити до зменшення симптомів захворювання, як, наприклад, при неускладненій виразковій хворобі. Нудота і блювота можуть супроводжувати розтягнення живота і болів, які спостерігаються при синдромах, пов'язаних з аэрофагией. У хворих, що страждають хронічним розладом травлення, нудота і блювання часто можуть провокуватися уживанням визначених харчових продуктів (наприклад, жирної їжі), хоча причини цього недостатньо ясні.

Гострі системні інфекції, що супроводжуються лихоманкою, особливо у маленьких дітей, часто супроводжуються блювотою і тяжкою діареєю. Механізм, за допомогою якого інфікування віддалених від травного тракту органів викликає ці прояви, неясний. Вірусне, бактеріальне і паразитарне інфікування травного тракту може супроводжуватися тяжкою нудотою і блювотою, часто у поєднанні з діареєю. Тяжка нудота і блювота можуть бути вираженими при вірусному гепатиті, навіть до розвитку жовтяниці.

Захворювання центральної нервової системи, які призводять до підвищення внутрішньочерепного тиску, можуть супроводжуватися блювотою, часто навіть енергійний. Таким чином, набряк головного мозку, обумовлений запаленням, гіпоксемією, гострої гідроцефалією, пухлинами і т. д., може ускладнюватися блювотою. Пошкодження апарату внутрішнього вуха і його центральних зв'язків, які лежать в основі запаморочення, досить часто супроводжуються блювотою і нудотою з позивами до блювання. Гострий лабіринтит і хвороба Меньєра можуть служити прикладами таких порушень. Головні болі по типу мігрені, діабетичні кризи і гострий менінгіт служать додатковими прикладами таких станів нервової системи, які можуть призвести до розвитку блювоти. У реактивній фазі гіпотензії, що супроводжується непритомністю, також можливі нудота та блювання.

Тяжка нудота і блювання можуть спостерігатися при гострому инфракте міокарда, особливо при його локалізації в задній стінці лівого шлуночка. Нудота і блювота можуть мати місце також при застійної серцевої недостатності, можливо, у зв'язку з застоєм крові в печінці. Слід завжди мати на увазі, що у кардіологічних хворих ці симптоми можуть бути обумовлені лікарськими засобами (наприклад, опіатами або препаратами наперстянки).

Нудота і блювання звичайно супроводжують важким ендокринним захворюванням, включаючи діабетичний ацидоз і недостатність надниркових залоз, особливо при адреналовых кризах. Ранкова нудота на ранніх термінах вагітності є ще одним прикладом взаємозв'язку нудоти і блювоти з гормональними змінами.

До числа побічних ефектів багатьох лікарських засобів і хіміопрепаратів також відносяться нудота та блювання. У деяких випадках це зумовлено подразненням шлунка, яке стимулює розташований в довгастому мозку блювотний центр. Проковтування якого-небудь токсину (наприклад, харчові отруєння) також може викликати розвиток гострої блювоти.

Психогенна блювота означає блювоту, яка може розвинутися як частина будь-якого емоційного розладу на тимчасової основі або зберігатися більш наполегливо як частина психічного розладу. Ретельне спостереження дозволяє виявити, що цей стан є скоріше зригуванням, ніж блювотою, і втрата маси тіла може абсолютно не відповідати опису хворим частоти і тяжкості отмечающейся у нього блювання. Нервово-психічна анорексія являє собою емоційний розлад, який може бути пов'язано не тільки з анорексією, але і з блювотою. Часто у хворих, що страждають емоційними розладами і блювотою, зберігається відносно нормальний стан харчування, так як при блювоті втрачається порівняно невелика кількість проковтнутої їжі.

Диференціальна діагностика. Блювоту слід відрізняти від зригування, яке відноситься до викиду їжі в відсутність нудоти і без скорочення м'язів черевної стінки і діафрагми, що є частиною блювотного акта. Зригування вмісту стравоходу може.відбуватися при стриктуре стравоходу або його дивертикулі. Зригування вмісту шлунка зазвичай спостерігається при недостатності шлунково-стравохідного сфінктера, особливо при наявності грижі стравохідного отвору діафрагми або при поєднанні з пептичною виразкою, зазвичай у разі розвитку пилороспазма.

Тимчасова взаємозв'язок між блювотою і прийомом їжі може бути корисним діагностичним ознакою. Блювота, що розвивається переважно вранці, часто спостерігається у ранні терміни вагітності і при уремії. Алкогольний гастрит зазвичай супроводжується розвитком блювоти в ранні ранкові години (так звана суха блювання). Блювота, що виникає незабаром після прийому їжі, характерна для пилороспазма або гастриту. З іншого боку, блювота, що виникає через 4-6 год (або більше) після прийому їжі і супроводжується викидом великих кількостей неперетравленої їжі, часто вказує на затримку їжі в шлунку (наприклад, при діабетичній атонії шлунка або непрохідності воротаря). Однак при затримці їжі в шлунку, блювота може розвиватися і в більш ранні терміни (30-90 хв) після прийому їжі.

Діарея (пронос) - часте або одноразове спорожнення кишечника з виділенням рідкої калової маси.

Маса випорожнень здорових дорослих коливається від 100 до 300 г/добу і залежить від кількості клітковини в їжі і обсягу залишається в них води і незасвоєних речовин. Діарея може бути гострою, якщо тривалість його не перевищує 2-3 тижнів.і хронічною, якщо рідкий стілець триває більше 3 тижнів. Поняття хронічної діареї включає також систематично рясний стілець, маса якого перевищує 300 г/добу. Діарея з'являється у випадку, коли кількість води в калі збільшується від 60 до 90%. У хворих з порушеним всмоктування харчових речовин переважає поліфекалія, т.е. незвично велика кількість калової маси, представленої неусвоенными залишками їжі. При порушенні моторики кишечнику стілець може бути частим і рідким, але добова кількість його може не перевищувати 200-300 г. Таким чином, вже початковий аналіз особливостей діареї дозволяє встановити патофізіологічну причину збільшення об'єму калових мас і може полегшити діагностику і вибір методу лікування.

Будь-яка діарея - це клінічний прояв порушеного всмоктування води та електролітів у кишечнику. Тому патогенез діареї різної етіології має багато спільного. Здатність тонкої і товстої кишки всмоктувати воду і електроліти величезна. Щодня з їжею людина вживає близько 2 л води. Обсяг ендогенної рідини, що надходить у порожнину кишечника у складі травних секретів, досягає в середньому 7 л (слина - 1, 5 л, шлунковий сік - 2, 5 л, жовч - 0, 5 л, панкреатичний сік - 1, 5 л, кишковий сік - 1 л). Із загальної кількості рідини, об'єм якої досягає 9 л, лише 100-200 мл, тобто близько 2 %, виділяється у складі калу, інша вода всмоктується в кишечнику. Велика частина рідини (70-80%) всмоктується в тонкій кишці. В товсту кишку надходить протягом доби від 1 до 2 л води, 90 % її всмоктується, і лише 100-150 мл губляться з калом. Навіть при незначній зміні кількості рідини в калі він стає неоформленим або більш твердим, ніж у нормі.

За добу з їжею і соками в кишечник поступає 800 ммоль натрію 100 ммоль калію і 700 ммоль хлору. Всмоктування води є пасивним вторинним процесом, пов'язаним з транспортом іонів, в першу чергу натрію.

У товстій кишці найбільш ефективно відбувається остаточна абсорбція натрію і води. В ній всмоктується до 90 % натрію і до 5 л води в добу. Якщо ж в товсту кишку надходить більша кількість рідини, то з'являється діарея. Подібні порушення виникають внаслідок розладу травлення, всмоктування, секреції і моторики кишечника. При цьому тонку і товсту кишку необхідно розглядати як єдину фізіологічну одиницю.

Причини і види діареї

В патогенез діареї беруть участь 4 механізму: кишкова секреція, підвищення осмотичного тиску в порожнині кишки, порушення транзиту кишкового вмісту і кишкова ексудація. Безсумнівно, що механізми діареї тісно пов'язані між собою, проте для кожного захворювання характерний переважний тип порушення іонного транспорту. Цим пояснюються особливості клінічних проявів діареї різного типу.

Секреторний пронос розвивається внаслідок активної секреції натрію і води в просвіт кишки. Основними активаторами цього процесу є бактеріальні токсини (наприклад, при холері), энтеропатогенные віруси, деякі ліки та біологічно активні речовини. В результаті збільшується эбъем секретируемой води та електролітів, при цьому секретується велика кількість натрію.

Секреторну діарею викликають також вільні жовчні кислоти та довголанцюгові жирні кислоти, секретин, вазоактивний пептид, простагланцины, серотонін і кальцитонін, а також проносні, що містять антраглікозиди (лист сени, кора крушини, ревінь) і касторове масло. Секреторна форма характеризується безболісною, багатою водної діареєю (зазвичай більше 1 л). При порушенні всмоктування жовчних кислот або поганий скорочувальної функції жовчного міхура фекалії зазвичай набувають яскраво-жовте або зелене забарвлення (хологенная діарея). Осмолярное тиск кишкового вмісту секреторної діареї нижче осмолярного тиску плазми крові.

Осмолярність діарея розвивається внаслідок підвищеного осмотичного тиску хімусу. В порожнині кишки воно спостерігається:

• при дисахаридазної недостатності (наприклад, при гиполактазии);
• при синдромі порушеного всмоктування;
• при підвищеному надходженні в кишечник осмотично активних речовин: сольових проносних, що містять іони магнію і фосфору, антацидів, сорбітолу та ін.

При осмолярність діареї стілець рясний (поліфекалія) і містить велику кількість залишків полупереваренной їжі (стеаторея, креаторея тощо). Осмотичний тиск вище його осмотичного тиску плазми крові.

Гіпер - і гипокинетическая діарея. Важливим фактором розвитку діареї є порушення транзиту кишкового вмісту. Збільшення швидкості транзиту сприяють проносні та антацидні ліки, що містять солі магнію. Підвищення і зниження моторної активності кишечнику особливо часто спостерігається при функціональній діареї і синдромі подразненого кишечника. При гіпер - і гіпокінетичним діареї стілець рідкий або кашкоподібний, необільний. Осмотичний тиск кишкового вмісту приблизно відповідає осмотичному тиску плазми крові.

Ексудативна діарея виникає внаслідок «скидання» води та електролітів у просвіт кишки через пошкоджену слизову оболонку і супроводжує ексудації білка в просвіт кишки. Цей тип діареї спостерігається при запальних захворюваннях кишківника: хвороби Крона і виразковий коліт, туберкульозі кишечника, сальмонельозі, дизентерії та інших гострих кишкових інфекціях.

При ексудативно діареї стілець рідкий, часто з кров'ю і гноєм. Осмотичний тиск фекалій частіше вище осмотичного тиску плазми крові.

Клінічні особливості діареї. Розрізняють гостру і хронічну діарею.

Гострий пронос. Діарея вважається гострим, коли тривалість її не перевищує 2-З тиж. Причиною її служать інфекції, запальний процес у кишечнику і ліки. Для гострої інфекційної діареї характерні загальне нездужання, лихоманка, відсутність апетиту, іноді блювота. Нерідка зв'язок з вживанням недоброякісної їжі і подорожами (діарея туристів). Кривавий рідкий стілець вказує на пошкодження слизової оболонки кишечника патогенними мікробами типу шигел Флекснера і Зонне, Campylobacter jejuni або кишковою паличкою з энтеропатогенными властивостями. Гостра кривава діарея може бути першим проявом виразкового коліту та хвороби Крона. При гострій формі стан хворого важкий через септичних симптомів і болі в животі.

Діарею викликають багато ліків. Нижче перераховані основні ліки, здатні викликати діарею:

• Проносні засоби.
• Антациди, що містять солі магнію.
• Антибіотики: кліндаміцин, лінкоміцин, ампіцилін, цефалоспорини.
• Антиаритмічні ліки: квінідин, пропранолол.
• Дигіталіс.
• Ліки, що містять солі калію.
• Штучний цукор: сорбітол, манітол.
• Хенодезоксихолевая кислота.
• Холестирамін.
• Сульфасалазин.
• Антикоагулянти.

Огляд хворого дозволяє оцінити ступінь дегідратації. При значній втраті води і електролітів шкіра стає сухою, тургор її знижується, спостерігаються тахікардія і гіпотонія. Внаслідок великої втрати кальцію з'являється схильність до судом, яким може передувати симптом «м'язового валика», що з'являється при щипком або ударі по двоголового м'яза плеча. Поряд зі звичайним физикальном обстеженням обов'язково слід оглянути випорожнення хворого і провести проктологічний огляд. Наявність крові в калі, анальної тріщини, парапроктита або свищевого ходу дає підстави припускати у хворого хвороба Крона. При мікроскопії калу велике значення має визначення в ньому запальних клітин, жиру, найпростіших, яєць глистів.

Ректороманоскопія дозволяє діагностувати виразковий коліт (кровоточить, легко ранима слизова оболонка, часто з ерозивно-виразковими змінами), дизентерію (ерозивний проктосигмоїдит), а також псевдомембранозний коліт на підставі характерного щільного фібринозного нальоту у вигляді бляшок. Відсутність бляшок ще не виключає можливості цього ускладнення антибактеріальної терапії, так як патологічні зміни можуть локалізуватися в проксимальних відділах товстої кишки.

Непритомність характеризується генералізованою м'язовою слабкістю, зниженням постурального тонусу, нездатністю стояти прямо і втратою свідомості. Термін слабкість означає нестачу сил з відчуттям близької втрати свідомості. На початку непритомності хворий завжди знаходиться у вертикальному положенні, т.е. він сидить або стоїть, винятком є напад Адамса-Стокса. Зазвичай хворий передчуває насувається непритомність - виникає відчуття «погане самопочуття». Потім з'являється відчуття руху або похитування підлоги і навколишніх предметів, хворий позіхає, з'являються мушки перед очима, послаблюється зір, може виникати шум у вухах, з'являтися нудота, а іноді і блювота. Обличчя стає блідим або попелястого кольору, дуже часто тіло хворого вкривається холодним потом. При повільному розвитку непритомності хворий може запобігти падіння і травми, а якщо він швидко прийме горизонтальне положення, повної втрати свідомості може не бути.

Глибина і тривалість несвідомого стану бувають різними. Іноді хворий не повністю відключається від зовнішнього світу, але іноді може розвинутися глибока кома з повною втратою свідомості, відсутністю реакцій на зовнішні подразники. В такому стані хворий може перебувати протягом декількох секунд або хвилин, а іноді навіть близько півгодини. Як правило, хворий лежить нерухомо, скелетні м'язи розслаблені, однак відразу після втрати свідомості можуть виникати клонічні посмикування м'язів обличчя і тулуба. Функції тазових органів зазвичай контролюються. Пульс слабкий, іноді не промацується; артеріальний тиск може бути зниженим, дихання - майже непомітним. Як тільки хворий приймає горизонтальне положення, кров притікає до головного мозку. Пульс стає більш сильним, дихання - більш частим і глибоким, колір обличчя нормалізується, свідомість відновлюється. З цього моменту хворий починає адекватно сприймати навколишню обстановку, але відчуває різку фізичну слабкість, і занадто поспішна спроба піднятися може призвести до повторного непритомності. Головний біль, сонливість і сплутаність свідомості, характерні для постиктального періоду, після непритомності не виникають.

Етіологія

Причинами повторних нападів слабкості і порушень свідомості можуть бути наступні.

Гемодинамічні (зниження мозкового кровотоку)

• Неадекватні механізми вазоконстрикції:
  • Вазовагальний (судинорозширювальний)
  • Постуральна гіпотензія
  • Первинна недостатність вегетативної нервової системи
  • Симпатектомія (фармакологічна при прийомі таких гіпотензивних засобів, як альфа-метилдопа і апрессін, або хірургічна)
  • Захворювання центральної і периферичної нервової системи, включаючи вегетативні нервові волокна
  • Синокаротидный непритомність
• Гіповолемія:
  • Втрата крові внаслідок шлунково-кишкової кровотечі
  • Хвороба Аддісона
  • Механічне обмеження венозного повернення:
  • Проба Вальсальви
  • Кашель
  • Сечовипускання
  • Міксома передсердя, кулястий клапанний тромб
• Зниження серцевого викиду:
  • Перешкода викиду крові з лівого шлуночка: аортальний стеноз, гіпертрофічний субаортальний стеноз
  • Перешкода кровотоку з легеневої артерії; стеноз легеневої артерії, первинна легенева гіпертензія, емболія легеневої артерії
  • Обширний інфаркт міокарда з недостатністю нагнітальної функції
  • Тампонада серця
• Аритмії:
  • Брадиаритмії:
    • атріовентрикулярна блокада (другого та третього ступеня) з нападами Адамса - Стокса
    • шлуночкова асистолія
    • синусова брадикардія, синусно-передсердна блокада, припинення активності синусового вузла, синдром слабкості синусового вузла
    • синокаротидный непритомність
    • невралгія язикоглоткового нерва
  • Тахіаритмії:
    • періодична фібриляція шлуночків у поєднанні з брадиаритмиями або без них
    • шлуночкова тахікардія
    • суправентрикулярная тахікардія без атріовентрикулярної блокади

Інші причини слабкості і періодичних порушень свідомості

• Зміни складу крові:
  • Гіпоксія
  • Анемія
  • Зниження концентрації СО₂ внаслідок гіпервентиляції (найчастіше - відчуття слабкості, рідше-непритомність)
  • Гіпоглікемія (як правило, періодичні напади слабкості, іноді відчуття нудоти, рідко - непритомність)
• Церебральні порушення:
  • Цереброваскулярні розлади (церебральні ішемічні атаки):
    • недостатність кровообігу в басейнах екстракраніальних судин (вертебрально-базилярном, каротидному)
    • дифузний спазм мозкових артеріол (гіпертонічна енцефалопатія)
  • Емоційні розлади, напади страху, істеричні припадки

Найбільш часто непритомні стани виникають в результаті раптового погіршення обміну речовин у головному мозку, що є наслідком гіпотензії зі зниженням мозкового кровотоку.

Від природи людина володіє декількома механізмами, за допомогою яких регулюється кровообіг у вертикальному положенні. Приблизно 3/4 загального обсягу крові міститься у венозному руслі, і будь-яке порушення венозного відтоку може призвести до зниження серцевого викиду. Нормальний кровообіг в головному мозку зберігається до тих пір, поки відбувається системне звуження артерій. Коли ця узгодженість порушується, відбувається зниження артеріального тиску і як наслідок зменшення мозкового кровотоку. Зниження на 50% від нормального рівня призводить до непритомності. У нормі скупчення крові в нижніх відділах тулуба перешкоджають пресорні рефлекси, викликають звуження периферичних артеріол і венул; рефлекторне посилення серцевої діяльності за допомогою аортального і каротидного рефлексів і поліпшення припливу венозної крові до серця при роботі м'язів кінцівок. Якщо здорової людини укласти на похилій площині, щоб м'язи розслабилися, а потім перевести його у вертикальне положення, то серцевий викид дещо знизиться, що дозволить крові накопичитися в нижніх кінцівках. В результаті відбудеться минуще помірне зниження систолічного артеріального тиску, яке у хворих з порушеними вазомоторными реакціями може викликати відчуття слабкості.

Типи непритомності

Вазовагальний (судинозвужувальний) непритомність

Ця різновид непритомного стану може розвиватися у здорових людей. Часто він виникає неодноразово, провокуючими факторами служать стресові ситуації (задушливе, переповнене людьми приміщення), шокуючі події, інтенсивне больове роздратування. У сприйнятливих осіб непритомність може виникнути при легких крововтратах, поганому самопочутті, тривалому постільному режимі, анемії, лихоманці, органічному ураженні серця, голодуванні. Короткочасний продромальний період характеризується нудотою, підвищеним потовиділенням, позіханням, неприємними відчуттями в епігастрії, гиперпноэ, тахіпное і розширенням зіниць. Спостерігається зниження артеріального тиску і загального судинного опору (особливо в судинному руслі скелетних м'язів).