Дослідження оптичних середовищ ока в минаючому світлі

Огляд проводиться з метою визначення, головним чином, прозорості кришталика і склоподібного тіла. Для цього настільну лампу потрібно встановити також зліва від пацієнта, але вже позаду його голови. Світло від неї лікар з допомогою офтальмоскопа направляє в зіницю оглядається очі, домагаючись його світіння червоним світлом. Це відбувається при уловлюванні променів, відбитих від судинної оболонки (світловий рефлекс з очного дна). Якщо на шляху світлових променів виявляться фіксовані чи плаваючі помутніння, то на тлі червоного світіння вони будуть виглядати темними структурами тієї чи іншої форми. Місце знаходження їх можна визначити методом паралакса, т.е. за напрямком і амплітудою зміщення оцінюваної тіні відносно будь-якої стабільної точки, наприклад центру зіниці. Для цього необхідно, щоб око здійснив два рухи вгору і вниз або вправо і вліво. Тоді виявиться, що помутніння, що лежать кпереди від площині зіниці, рухаються в ту ж сторону, що і очей. Помутніння ж, які знаходяться за зазначеною площиною, зміщуються при тих же умовах в протилежну сторону.

При дифузних помутніння склоподібного тіла рефлекс з очного дна буде ослаблений тим сильніше, чим щільніше ці помутніння.

Визначення горизонтального розміру рогівки

Вимірювання можна проводити за допомогою звичайної міліметрової лінійки. В цьому випадку воно виконується наступним чином. Дослідник, прикривши століттями своє праве око, встановлює «0» позначку її розподілів таким чином, щоб вона виявилася строго під зовнішньою точкою горизонтального меридіана рогівки правого ока пацієнта. Потім, прикривши століттями вже свій ліве око, він определяtn правим оком місце знаходження внутрішньої точки горизонтального меридіана тієї ж рогівки щодо вимірювальної шкали лінійки і тим самим знаходить шуканий показник. На лівому оці пацієнта зручніше вести відлік від внутрішньої точки горизонтального меридіана рогівки.

Нормальні вікові розміри горизонтального діаметра рогівки: новонароджені - до 9, 5 мм, діти 6 років - 11, 5 мм, дорослі люди - 12 мм.

Оцінка функціонального стану слізного апарату ока

Анатомічні відділи слізного апарату та клінічні методи оцінки їх функціонального стану

Слізнопродукуючий Представлений слізними залозами (головною і додатковими) + липидными і муциновыми залозами і клітинами повік і кон'юнктиви	Слізновідвідний Представлений слізними точками і канальцями, слізним мішком і носослезным протокою
Кількісна оцінка стабільності прероговичной слізної плівки (проба Норна)	Оцінка стану функції слезоотведения за допомогою постановки так званих кольорових проб (див. нижче)
Кількісна оцінка сумарної сльозопродукції (проба Ширмера)	Оцінка анатомічного стану слезоотводящего шляху з допомогою зондування - «жорсткого» та «м'якого».

Способи визначення показників загальної сльозопродукції (проба Ширмера) і стабільності прероговичной слізної плівки (проба Норна)

Проба Ширмера (Schirmer О., 1903)

Для постановки цієї проби ряд фармацевтичних фірм випускає спеціальні набори смужок з фільтрованого паперу. Робочий кінець такої смужки (5 мм) згинають під кутом 40-45° і поміщають за нижню повіку у зовнішній третині очної щілини. При цьому загнута частину смужки своїм кінцем повинна досягати дна нижнього склепіння кон'юнктиви, не торкаючись рогівки, а перегин - краю століття. Після цього пацієнта просять закрити очі. Через 5 хвилин смужку потрібно витягти і відразу ж, поки рідина не просунулася по ній далі, точно виміряти (від місця перегину) довжину зволоженою частини. У нормі вона дорівнює, як мінімум, 15 мм.

Проба Норна (Norn M. S., 1969)

Пацієнта просять подивитися вниз і, відтягнувши пальцем нижню повіку, зрошують область лімба на 12 годинах однією краплею 0, 2% розчину флюоресцеїну натрію. Після цього його саджають за щілинну лампу і до її включення просять останній раз спокійно моргнути, а потім вже тримати очі відкритими. Далі через окуляри працює ЩЛ (попередньо в її освітлювальну систему потрібно ввести кобальтовий фільтр) сканують рогівку в горизонтальному напрямку. Відзначають час освіти в пофарбованої слізної плівці (СП) першого розриву. Найчастіше він виникає у нижньо-зовнішньому квадранті рогівки. Про клінічно значущу порушення стабільності прероговичной слізної плівки можна однозначно говорити, коли час появи першого її розриву становить менше 10 с.

Оцінка функціонального стану слезоотводящих шляхів

Здійснюється за допомогою так званих кольорових проб у поєднанні з зондуванням слізних канальців. Комплексне дослідження і повинно проводитися в строгій послідовності. Порядок його наводиться нижче. Все починається з постановки кольоровий слізно-носовий проби за Весту (West J. M., 1918), яка характеризує функціональний стан слезоотводящих шляхів в цілому - від слізних точок до вихідного отвору носослізного протоку. Для цього в око закапують краплю 2% розчину флюоресцеїну і нахиляють вниз голову пацієнта. Оцінка проби: позитивна («+») - фарба пройшла в ніс протягом перших 5 хв. після закапування; уповільнена («±») - те ж саме, але через 6-20 хв; негативна («-») - те ж саме, але пізніше 20 хв. або фарба в носовому ході взагалі відсутня.

Якщо проба виявляється позитивною, то дослідження на цьому закінчують (слезоотведение не порушено). В іншому випадку (проба «±» або «-») необхідно його цілеспрямовано продовжувати, а саме:

• зробити обережне зондування (після анестезії) слізних канальців тонким конічним зондом (оцінюється ступінь їх анатомічної прохідності). У нормі останній вільно входить в слізний мішок, впираючись потім в прилеглу кісткову стінку;
• промити, використовуючи стерильний фізіологічний розчин або розчин фурациліну 1:5000, слезоотводящіе шляху через розширену нижню слізну крапку. Маніпуляція виконується (після додаткової анестезії) за допомогою шприца, забезпеченого затупленной канюлею. Після введення її в слізний каналець пацієнта просять опустити голову і, взявши в руки почкообразный тазик, підставити його під підборіддя. Відзначають варіанти руху рідини по слізним шляхами: проходить в ніс вільно або під тиском краплями; не проходить у ніс, а повертається назад через верхню слізну крапку або нижню (канюлированную);
• поставити «насосну» пробу Поляка (Поляк Б. Л., 1940) - характеризує функціональний стан слізних точок, слізних канальців та слізного мішка. В око закрапують краплю 3% розчину коларголу. Голова пацієнта залишається при цьому в звичайному положенні. Через 2 хв. залишки барвника видаляють з кон'юнктивальної порожнини кінцем ватного кульки і відразу ж натискають пальцем на область слізного мішка. Якщо з нижньої слізної крапки з'являється «фонтанчик» забарвленої рідини, то проба вважається позитивною («+»). В іншому випадку вона оцінюється як негативна («-»).

Дослідження тактильної чутливості шкіри і рогівки

Шкірну чутливість оцінюють шляхом легких дотиків яким-небудь гострим предметом (наприклад, кінчиком ін'єкційної голки) симетричних ділянках правої і лівої половин обличчя пацієнта. Відчуття можуть бути «гострими» і «тупими», різного ступеня вираженості, що і фіксується лікарем. Таким чином він виявляє розміри і конфігурацію всіх ділянок шкіри зі зниженою чутливістю.

Орієнтовно рівень тактильного сприйняття рогівки можна визначити за допомогою тонкого і злегка зволоженого ватного фитилька, торкаючись ним до різних її ділянках. Відповіді пацієнта про характер одержуваних відчуттів дозволяють лікарю зробити висновок, чи знижена тактильна чутливість рогівки або збережена на нормальному рівні. Можливо і метрированное визначення тактильної чутливості рогівки. У цьому випадку дослідження виконують за допомогою спеціальних інструментів - кератоэстезиометров різної конструкції - механічних або оптико-електронних.

Гіпостезія шкіри і рогівки характерні для ряду очних захворювань, особливо герпетичної природи.

Орбитотонометрия

Метод дослідження по визначенню ступеня смещаемости очного яблука в порожнину очниці під впливом дозованого тиску на його передній сегмент. Дослідження може бути здійснене шляхом пальпаторного натиску на око через закриті повіки або з допомогою спеціального приладу (пьезометра), який складається з містка з трьома упорами (для зовнішніх країв очниці і спинки носа), контактної роговичної лінзи і динамометра з набором змінних тягарців. Пацієнта досліджують в положенні лежачи.

Величину репонирования очного яблука висловлюють мм, за формулою:

Vn=Eo - En, де Vn - зміщення очного яблука при репонирующем зусиллі «n» (від 50 до 250 г); Ео та Еп - вихідне положення очного яблука і після репонирования його із зусиллям «n».

У нормі при збільшенні тиску на кожні 50 м очне яблуко репонируется на 1, 2 мм.

Суб'єктивний спосіб визначення клінічної рефракції ока

Дослідження здійснюється за допомогою набору пробних очкових стекол. При цьому необхідно дотримуватися наступної послідовності дій:

Перший етап - визначення види клінічної рефракції. Слабка позитивна лінза погіршує гостроту зору у миопа і эмметропа і покращує у гиперметропа. Слабка негативна лінза має зворотну дію.

Другий етап - визначення ступеня виявленої аметропії. Здійснюється шляхом послідовного збільшення сили коригуючих лінз (негативних при міопії і позитивних при гіперметропії), що встановлюються в пробної оправі спочатку перед правим, а потім лівим оком.

Основне правило: величина міопії визначається найслабшою склом, з яким вдається отримати максимальну за величиною гостроту зору. Гиперкоррекция зміщує головний фокус за сітківку, що викликає рефлекторне напруження акомодації. Величина ж гіперметропії, навпаки, визначається самою сильною позитивною лінзою, здатної «утримувати» головний фокус на сітківці без напруги акомодації. Гиперкоррекция зміщує головний фокус в простір перед сітківкою, тобто трансформує гиперметропию в міопію.

Хірургічні способи корекції аномалій рефракції

У свій час рефракційних операції проводилися в основному за медичними і професійним показаннями. Однак в останні роки ситуація різко змінилася і тепер вони, вже на платній основі, широко використовуються в інтересах пацієнтів, які не бажають користуватися оптичними засобами корекції наявної аметропії.

Экстраокулярные операції

Передня радикальна дозована кератотомія (ПРДК)

Протягом двох останніх десятиліть (приблизно з 1974 р.) ця операція, призначена для корекції міопії і міопічного астигматизму (простого і складного), була, по суті, єдиною широко поширеною спочатку у нас в країні (Федоров С. Н. і його співробітники), а потім і за кордоном. Демиопизационный ефект її базується на дозованому уплощении оптичної зони рогівки, яке ініціюється нанесенням послаблюючих розрізів по колу її периферії. Успіх втручання залежить від дотримання технічних правил, також певних С. Н. Федоровим і його учнями.

Вони наступні:

≈ діаметр не зачепленій центральної (оптичної) зони рогівки повинен бути дорівнює 3-5 мм при 4-12 периферичних надрезах рогівки;

глибина кожного надрізу повинна становити ≈ 9/10 товщини рогівки (відповідно на крайній і парацентральних її перифериях);

надріз необхідно проводити гострим алмазним ножем і вести в напрямку від периферії до центру рогівки*.

Види сучасних рефракційних операцій*

Вид аномалії рефракції:

• Сферична міопія:

Экстраокулярные операції: передня радіальна дозована кератотомія; эксайм-лазерна кератоэктомия; лазерний кератомілез in situ.

Інтраокулярні операції: ленсэктомия (у тому числі з імплантацією нейтральною ІОЛ або коригувальної залишкову міопію); імплантація отрицателных факичных ІОЛ.

• Сферична гіперметропія ділиться на факическую і афакическую.

Факическая: Экстраокулярные операції: термокератопластика; эксайм-лазерна кератоэктомия; лазерний кератомілез in situ.

Інтраокулярні операції: ленсэктомия з імплантацією ІОЛ підвищеної диоп-трийности; імплантація позитивних факичных ІОЛ.

Авактическая: Інтраокулярна імплантація позитивної ІОЛ.

Астигматизм: Экстраокулярные операції: передня тангенціальна або радіально-тангенціальна дозована кератотомія (відповідно при простому і складному М Ast); эксайм-лазерна кератоэктомия; лазерний кератомілез in situ.

* До переліку не увійшли втручання, які зараз широко не використовуються або втратили своє значення.

Всі розрахунки щодо майбутньої операції (число рогівкових надрізів, довжина ріжучої частини ножа) виробляють з допомогою комп'ютерної програми, що враховує індивідуальні параметри очі кожного пацієнта. Оптимальний ефект від втручання отримують при сферичної міопії в 4-6 дптр і астигматизмі в 3-4 дптр.

Передня радіальна дозована кератотомія, як, втім, і всі інші рефракційних операції, не показано пацієнтам з ознаками прогресування короткозорості, дистрофії сітківки та інших структур ока. Не слід проводити її та особам, що страждають цукровим діабетом, коллагенозами, дерматитом, порушеннями імунітету, психічні розлади, алкоголізм і наркоманію.

Фоторефракційна (ексімер-лазерна) кератоэктомия (ФРК)

Операція розроблена в 1983 р. (Trokel S., Srinivasan R.). Використовується для корекції сферичної міопії і гіперметропії відповідно до 12 і 8 дптр, а також астигматизму (міопічного до 10 дптр, гіперметропіческой до 4 дптр). Як відомо, будь-який «LASER» (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) є джерелом електромагнітного випромінювання особливого властивості. Генерують його деякі речовини або «активні» середовища в результаті «накачування» зовнішнім джерелом енергії. В ексимерних лазерах, що використовуються в офтальмології, активної середовищем служить суміш з інертного аргону та активного фтору. При накачуванні електричним струмом близько 25 кВт в ній утворюються нестійкі молекули аргонфлюрида (AF), які тут же розпадаючись, випромінюють кванти УФ - випромінювання з λ 0, 193 мкм (частота імпульсів від 1 до 30 Гц). А радіація зазначеної довжини хвилі володіє здатністю випаровувати поверхневі шари рогівки, не пошкоджуючи глибоких її структур (т. зв. процес фотоабляции). За даними А. Д. Семенова (1994), для виробництва ФРК необхідна щільність енергії порядку 175-270 мДж/см2 при частоті імпульсів 20 Гц. В оптимальному варіанті за один імпульс випаровується шар в 1 мкм, а для корекції 1 дптр міопії потрібно випарувати 5 мкм тканини (Trockel S., 1987).

У приладах останнього покоління використовується пучок випромінювання діаметром до 1, 0 мм, який переміщається по команді комп'ютера. Тому за відповідною програмою можна створювати на поверхні рогівки будь оптичний профіль. Недоліком ФРК є деэпителизация поверхні рогівки і руйнування боуменовой оболонки. У зв'язку з цим пацієнти потребують тривалого спостереження. У ньому виділяють ранній післяопераційний період протягом 4-7 днів (епітелізація «оголеною» поверхні рогівки) і пізній - близько 4 міс. (до досягнення стабільного рефракционного ефекту). Протягом усього цього часу пацієнт повинен користуватися стероїдними краплями.

Лазерний кератомілез in situ (LASIK)

Цей вид втручання ввібрав в себе основні переваги декількох рефракційних операцій: кератомилеза* (моделювання внутрішньої поверхні тимчасово відсіченого купола рогівки - Barraquer J. I., 1964), кератомилеза in situ (моделювання ложа тимчасово відсіченого купола рогівки - J. Ruis, 1986), автоматизованої ламеллярной кератопластики і ФРК. У закінченому вигляді техніка операції була описана I. G. Pallikaris et all. у 1990 р. Зараз вона використовується для корекції міопії до 20 дптр, гіперметропії і астигматизму до 8 дптр.

Рефракційні терміни

Визначення основних понять

Клінічна рефракція - оптична установка очі в спокої акомодації. Характеризується положенням головного фокуса його оптичної системи по відношенню до сітківки.

Головний фокус - точка перетину паралельного пучка світлових променів, преломленных оптикою очі. Може знаходитися точно на сітківці, перед або за ній. Інших варіантів не існує. У відповідності з цим розрізняють і три види клінічної рефракції ока - эмметропию (Em), міопію (М) і гиперметропию (Н). Дві останні з них об'єднуються терміном «аметропія», що вказує на невідповідність, на відміну від эмметропии, довжини очі і заломлюючої сили його оптики.

Еметропія - розмірна клінічна рефракція очі. Характеризується тим, що головний фокус оптичної системи знаходиться на сітківці.

Міопія (короткозорість) - несумірна (аметропическая) клінічна рефракція очі. Характеризується тим, що головний фокус оптичної системи знаходиться на якійсь відстані перед сітківкою. Величина (ступінь) міопії визначається силою оптичного скла, смещающего головний фокус на сітківку. Зрозуміло, що воно повинно послаблювати заломлюючу силу оптичного апарату очей, тобто бути негативним. Такого типу скла розсіюють проходять через них світлові промені.

Гіперметропія (далекозорість) - несумірна (аметропическая) клінічна рефракція очі. Характеризується тим, що головний фокус оптичної системи знаходиться на якійсь відстані за сітківкою. Величина (ступінь) гіперметропії визначається силою оптичного скла, смещающего головний фокус на сітківку. Зрозуміло, що воно повинно посилювати заломлюючу силу оптичного апарату очей, тобто бути позитивним. Такого типу скла збирають проходять через них світлові промені.

Таким чином, під поняттям «домірність» і «невідповідність» розуміють те співвідношення, в якому знаходяться в кожному конкретному випадку передньо-задній розмір очного яблука і заломлююча сила його оптичного апарату.

Астигматизм (Ast) - поєднання в одному і тому ж оці рефракцій різного виду (Em і М, Em і Н, М та Н) або аметропії одного і того ж виду (Н і М і М), але різною мірою.

Класифікація очного астигматизму

Астигматизм буває:

• Патологічний: (більш 0, 5 дптр), який поділяється на неправильний і правильний*.
• Фізіологічний (до 0, 5 дптр, не вимагає корекції).

Патологічний астигматизм поділяється на види, типи і ступеня.

• Вид: ~простий (MEmAst або HEmAst); ~складний (MMAst або HHAst); ~ змішаний (MHAst).
• Тип: ~ прямий (сильніше заломлює вертикальний меридіан); ~зворотний (сильніше заломлює горизонтальний меридіан); ~ з косим положенням головних меридіанів (по відношенню до горизонталі).
• Ступінь: різниця в силі заломлення двох головних меридіанів (число дптр).

* Відмінні ознаки: головні меридіани оптичної системи (з найвищим і найнижчим показником заломлення) обов'язково проходять через її вісь, перетинаючись при цьому під прямим кутом; заломлююча сила в будь-якій точці кожного меридіана залишається постійною.

Неправильний астигматизм не піддається класифікації і очкової корекції, але може бути корригирован з допомогою твердотілих контактних лінз відповідного профілю.

• Изометропия - практичне рівність клінічної рефракції в парних очах конкретного індивідуума (допустимі відхилення, що не перевищують 0, 5 дптр).
• Анізометропія - нерівність клінічної рефракції в парних очах конкретного індивідуума. Величина цього нерівності (ступінь аметропії) виражається в дптр. В кінцевому підсумку всі клінічні різновиди анізометропії зводяться або до поєднання в парних очах аметропії одного і того ж виду, але різного ступеня (наприклад, М 1, 5 дптр і 3, 5 дптр), або клінічних рефракцій різного виду (Em з М чи Н, М і Н).