Під терміном «травматичне пошкодження» («травма») розуміють вплив на організм людини зовнішнього шкідливого чинника (механічного, фізичного, хімічного), який викликає анатомічні, функціональні, місцеві і загальні зміни.
Пошкодження, викликані механічними факторами (удар по тілу людини яким-небудь предметом або при русі тіла об перешкоду), по важкості бувають різними – від легкого удару до розриву або важкого роздавлювання тканин разом з ушкодженням кісток. Є прямі і непрямі травми. Прямий травмою називають ушкодження, що виникає в місці удару тіла, непрямою – пошкодження на відстані від місця прикладання зусилля (відрив сухожилля, розрив зв'язку, підвивих, вивих, спіральний і косий перелом кісток і т. д.).
Тяжкість пошкодження прямо пропорційна масі і швидкості чинного предмета або тіла, а також залежить від стійкості тканин організму.
Перелом
Забій м'яких тканин
Пошкодження м'язів
Пошкодження сухожиль
Закриті ушкодження сухожиль двоголового м'яза плеча
Закриті ушкодження сухожилля чотириголового м'яза стегна
Пошкодження п'яткового сухожилля
Закриті ушкодження сухожиль м'язів - розгиначів пальців кисті
Пошкодження сухожиль м'язів – згиначів пальців кисті
Відкриті ушкодження сухожиль згиначів пальців
Принцип операції Беннеля-Розова
Пошкодження периферичних нервів
Ушкодження плечового сплетення
Пологового (акушерського) параліч плечового сплетення
Пошкодження кровоносних судин
Забій артерії
Перелом
Перелом – це порушення цілості нормальної (здорової) кістки протягом певного сегмента. Перелом в області патологічно зміненої кістки внаслідок деструкції кісткової тканини (пухлини, остеомієліт) називають патологічним.
За механізмом травми і характеру діє на тіло людини предмета переломи можуть бути закриті і відкриті (поранення).
Відкритим переломом називають такий перелом, при якому кісткові відламки через рановий канал з'єднуються з зовнішнім середовищем. Те ж стосується і відкритого вивиху кістки.
Забій м'яких тканейг
Забій м'яких тканин – це один з видів травматичної закритого ушкодження тіла людини, який супроводжується місцевим крововиливом у тканини та асептичним запаленням.
Клінічно місце удару проявляється синяком і реактивним набряком, який буває більшим у ділянках пухкої сполучної тканини. Спостерігаються локальна болючість, припухлість і затвердіння, що збільшується по мірі розвитку запальної клітинної інфільтрації тканин. Якщо є значний крововилив, пальпаторно визначають флуктуації гематоми. Поступово крововилив розсмоктується, а з залишкових елементів розпаду Крево і запального інфільтрату формується рубець.
Лікування. З метою зменшення зростання крововиливи і набряк безпосередньо після травми застосовують холод (компрес, мішечок з льодом і т. д.). Гематому, яка флюктурирует, пунктирують, відсмоктують кров і накладають стискає пов'язку. Щоб забезпечити спокій у травмованому сегменті, накладають гіпсову лангету. Після третього дня призначають теплові процедури, а після сьомого – ЛФК, масаж, щоб попередити можливість виникнення функціональних порушень в результаті рубцювання тканин.
Пошкодження м'язів
Травматичні пошкодження м'язів зустрічаються рідко і бувають закритими і відкритими (поранення). Закриті (підшкірні) розриви м'язи виникають при раптовому надмірному скороченні або прямому ударі по напруженому його черевця. При перенапруженні частіше спостерігаються розриви в місці переходу м'язового черевця в сухожилля. Як правило, розриваються м'язи-згиначі. Може бути часткове пошкодження м'яза (подфасциальное) або повний поперечний його розрив або роздавлювання з пошкодженням фасції.
Пошкодження м'яза клінічно проявляється локальної хворобливістю, крововиливом і відповідним порушенням функції кінцівки. Діагноз уточнюють пальпацією черевця м'яза під час активного його скорочення – визначають западіння на місці пошкодження.
Лікування. З приводу часткового розриву м'яза можна лікувати консервативно – накладають на кінцівку на 10-14 днів гіпсову лангету в такому положенні, щоб пошкоджений м'яз була максимально розслаблений. Повний розрив м'яза вимагає оперативного лікування – зшивання його і пошкодженої фасції матрацними швами, щоб не було м'язової грижі. У застарілих випадках вирізають рубець, мобілізують скорочений м'яз і зшивають його. Якщо кінці м'язи не вдається з'єднати, то дефект перекривають клаптем фасції або консервованим сухожиллям або лавсановій стрічкою. Після операції кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою у середньофізіологічному положенні на 2-3 тижні. Після цього призначають ЛФК, масаж і теплові процедури.
Пошкодження сухожиль
Сухожилля, особливо у межах кисті, дуже складними за анатомічною будовою та функціональним призначенням утвореннями, які передають значну силове навантаження від м'язів до скелету. Є закриті і відкриті ушкодження сухожиль. Закриті ушкодження виникають унаслідок раптового надмірного скорочення або ривка скороченого м'яза. Частіше сухожилля відривається від місця його прикріплення, рідше – в місці його переходу в черевце м'яза або на протязі.
Закриті ушкодження сухожиль двоголового м'яза плеча і чотириголового м'яза стегна, а також п'яткового (ахіллового) сухожилля зустрічаються частіше, рідше – розгинача пальця кисті та ін. Відкриті ушкодження зазвичай бувають при пораненнях нижньої третини передпліччя, кисті і пальців, ділянки п'яткового сухожилля. Вони виникають у момент травми на рівні поранення, але цей рівень після травми, як правило, не відповідає рівню поранення поверхневих тканин. Це залежить від стану, в якому перебував м'яз (скорочення або розслаблення) під час травми, а також від того, що кінці сухожилля розходяться внаслідок рефлекторного скорочення відповідної м'язи.
Закриті ушкодження сухожиль двоголового м'яза плеча
Найчастіше виникає відрив сухожилля довгої головки від місця прикріплення його до лопатки, рідше – в місці його переходу в черевце м'яза, а також відрив дистального сухожилля від горбистості променевої кістки.
Симптоми. Двоголовий м'яз плеча, не маючи точки прикріплення, скорочується, і при огляді видно різницю його контурів порівнянні зі здоровим плечем. При згинанні передпліччя черевце м'яза скорочується в клубок і ще більше контурируется на тлі божевільного його кінця. Сила кінцівки слабкіше. Тонус м'язи знижений, а за рівнем локальної болючості плеча визначають місце його пошкодження.
Лікування тільки оперативне, так як у людей працездатного віку з часом м'яз атрофується і різко зменшується функція кінцівки. Операцію проводять під наркозом. Відірваний від лопатки кінець сухожилля довгої головки двоголового м'яза фіксують до грудної м'язі або до верхнього кінця плечової кістки – проводять його через канал з боку межбугорковой борозни під великим горбком або метафизом і зшивають між собою у фізіологічному натягу. Оторваное дистальне сухожилля пришивають грубої лавсановою ниткою або стрічкою, яку проводять через канал під бугристостью променевою кісткою.
Розрив сухожиль у місці переходу його в черевце зшивають і в разі необхідності перекривають пластичним матеріалом (власними тканинами або лавсаном). Після операції накладають гіпсову пов'язку при зігнутому до 80 ° передпліччя. Через 3 тижні пов'язку знімають і призначають ЛФК, масаж м'язів і фізіотерапію. Непрацездатність відновлюється після 6 тижнів.
Закриті ушкодження сухожилля чотириголового м'яза стегна
Переважно розшивається дистальне сухожилля чотириголового м'яза в місці переходу в черевце прямого м'яза стегна, рідше воно відривається від наколінка.
Симптоми. У момент травми хворий відчуває хрускіт і з'являється локальна болючість і западіння тканин в місці розриву, які збільшуються, якщо попросити хворого встати на пальці стоп.
Лікування – оперативне. У свіжих випадках під наркозом зшивають сухожилля матрацними лавсановыми швами, а при застарілих - зшивання доповнюють пластикою (перекривають місце розриву місцевими тканинами). Якщо сухожилля відірвався від наколінка, пришивають його на місце стрічкою або лавсановыми нитками, які проводять через просвердлений поперечний канал в надколінка. Після операції при розігнутою гомілки накладають кокситную гіпсову пов'язку на 3 тижні. Призначають ЛФК, масаж м'язів і фізіопроцедури. Термін непрацездатності – в середньому 6 тижнів.
Пошкодження п'яткового сухожилля
Пошкодження п'яткового сухожилка виникає від прямої травми – удару в момент напруги литкового м'яза і непрямої – пі різкої екстензіі стопи (у фізкультурників). Хворий у той час може відчути хрускіт і різкий біль, яка відносно швидко проходить. Як правило, розривається, патологічно змінений сухожиль (мікротравматизація, дегенеративні зміни) на 2-3 см вище кріплення до пяточному горба. У момент травми сухожилля розривається частково або повністю, а його грубе піхву розтягується і з'єднує між собою кінці.
Це призводить у застарілих випадках до діагностичних помилок, оскільки хворий у положенні лежачи може активно сгінать стопу як за рахунок утвореного рубця, так і за рахунок згиначів пальців стопи. Тільки тоді, коли хворий не може стати (навшпиньки) на пальці цієї ноги, уточнюють діагноз. У свіжих випадках при огляді відзначають різницю в розмірах здорового та ураженого сухожилля, іноді видно западину на місці розриву. При пальпації збільшується локальна болючість, визначаються дефект або витончення сухожилля, зниження тонусу литкового м'яза, а при створенні опору стопі рукою хворий не може зігнути її, під час ходьби кульгає. При неповних розривах сухожилля ці симптоми виражені слабо.
Лікування. Свіжі і застарілі розриви сухожилля п'яти підлягають оперативному лікуванню. Під анестезією роблять розріз шкіри з боку сухожилля, щоб рубець не був на його поверхні. Мобілізують кінці сухожилля і зшивають матрацними швами при максимально зігнутою стопі. Обов'язково відновлюють піхву сухожилля. Враховуючи функціональне навантаження сухожилля, доцільно перекривати місце розриву тонким клаптем на ніжці з проксимальної його частини або вільним фасциальні трансплантатом.
Якщо кінці сухожилля зблизити не вдається, то дефект усувають з допомогою лавсановій або тефлонової стрічки, а краще – авто або консервованого аломатериала (фасції, сухожилля). Після операції накладають циркулярну гіпсову пов'язку від кінчиків пальців до середньої третини стегна при максимально зігнутою стопі і зігнутою до 120 ° гомілки. Станом рани стежать через вікно в гіпсовій пов'язці. Через 4-6 тижнів гіпсову пов'язку знімають і призначають відновне лікування. Дозоване навантаження ноги починають після 6-7 тижнів. Термін непрацездатності – 2-2, 5 міс. При відкритих пошкодженнях пяточное сухожилля зшивають при первинної хірургічної обробки рани і проводять таке ж лікування, як при закритих ушкодженнях.
ЛФК для розробки гомілки
Закриті ушкодження сухожиль м'язів - розгиначів пальців кисті
Закриті (підшкірні) ушкодження сухожиль є травматичними (як правило, непряма травма) і патологічними (при ревматоїдному поліартриті, теносиновит тощо). Частіше пошкоджуються сухожилля розгиначів I-II пальців кисті, рідше III-IV.
Ушкодження апоневрозу розгинача в області дистального суглоба пальця частіше виникає під час скорочення м'яза-розгинача результаті раптового удару в кінчик випрямленої пальця або в ділянку нігтя. Натягнутий сухожилля відривається від місця прикріплення до дистальній фаланзі або відриває шматочок її суглобового краю (перелом Буша). Палець набуває молоткообразную форму, активне розгинання фаланги неможливо.
Лікування. Так як сухожилля м'яза-розгинача не відходить далеко від місця відриву, а міститься фіброзним апоневрозом, використовують консервативний метод лікування. Щоб адаптувати місце розриву з сухожиллям, дистальну фалангу пальця максимально переразгибают, а середню – згинають до 110-120 ° і фіксують у такому положенні палець циркулярною гіпсовою пов'язкою – від кінчика пальця до середньої третини передпліччя або металевого або пластмасового шиною.
Ці пов'язки фіксують дистальну фалангу ненадійно, тому краще зафіксувати її з подушечки пальця спицею Розова або ін'єкційною голкою, проведеної трапсартикулярно. Через 5-6 тижнів пов'язку знімають і призначають відновне лікування. Функція пальця повністю відновлюється.
Якщо минуло 10 днів після пошкодження і консервативне лікування неефективне, хворому роблять операцію або пришивають сухожилля лавсановою ниткою, проведеної через поперечний канал в основі дистальної фаланги. Далі проводять таке ж лікування. Працездатність відновлюється через 1, 5-2 міс.
Закриті ушкодження сухожиль м'язів-розгиначів зустрічаються надзвичайно рідко і підлягають тільки оперативного лікування.
Патологічні пошкодження сухожиль розгиначів пальців виникають раптово без помітних причин внаслідок їх деструкції на будь-якому рівні. Для відновлення цілості сухожилля застосовують тенопластичные операції (транспозицію, ауто - і аллопластику), а при неможливості – міжфаланговий артродез у функціонально вигідному положенні пальця.
Пошкодження сухожиль м'язів – згиначів пальців кисті
Сухожилля згиначів пальців пошкоджуються значно частіше, ніж розгиначів, і виникають в основному внаслідок відкритих травм (різані, рубані і рвані рани і т. д.). Вони можуть супроводжуватися переломом кісток (фаланг), пошкодженням судин (променевої, ліктьової артерій і вен) і нервів (серединного і ліктьового) в нижній третині передпліччя.
Закриті ушкодження зустрічаються рідко і обумовлені, як правило, патологічними змінами в сухожиллі (запально-дегенеративний процес), а іноді травмою (раптове насильницьке розгинання зігнутою фаланги пальця).
Відкриті ушкодження сухожиль згиначів пальців
Відкриті пошкодження сухожиль згиначів пальців трапляються на різних рівнях, але, як правило, в межах пальців і долоні, рідше - нижній третині передпліччя і ділянки променево-зап'ясткового суглоба.
Після травми кінці ураженого сухожилля розходяться: проксимальний – внаслідок скорочення відповідної м'язи, периферичний – в результаті зсуву, яке залежить від положення пальців і кисті в момент поранення. Наприклад, коли людина схопилася за ніж, максимально зігнувши пальці, то після їх випрямлення дистальний кінець сухожилля знаходиться на 1-2 см дистальніше рани на шкірі.
Діагностика пошкодження сухожиль нескладна і грунтується на наявності рани і визначенні функцій відповідних фаланг пальців. Так, при ушкодженні сухожилля глибокого згинача пальців дистальна фаланга випрямлена і активне згинання її неможливо. Одночасно згинання середньої фаланги зберігається за рахунок поверхневого згинача пальців, сухожилок якого кріпиться до неї.
Пошкодження тільки поверхневого згинача пальців не впливає на вигин пальця в цілому, оскільки воно здійснюється за рахунок сухожилля глибокого згинача, який кріпиться до основи дистальної фаланги, але неможливо згинання середньої фаланги, инвалидизирует друкарок, піаністів та ін
При ушкодженні сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальців відсутній згинання як дистальної, так і середньої фаланг пальця. Згинання проксимальної фаланги можливо і здійснюється за рахунок скорочення червеобразных і міжкісткових м'язів.
З клінічної точки зору доцільно розрізняти свіжі пошкодження сухожиль (до 10 днів після травми), несвіжі (до 1 міс) та застарілі, - коли хворий звернувся за допомогою в більш пізні терміни.
Дуже важливо своєчасно встановити діагноз пошкодження сухожилля і відновити його цілісність тому, що через деякий час (наприклад, у дітей через 4-7 днів після травми) виникають облітерація судин і закриття сполучною тканиною решт сухожилля, звуження і рубцювання синовіальної-апоневротического каналу в області, де немає сухожилля (після розходження його кінців), атрофія і дегенеративні зміни в м'язі, що не працює, і сухожилля.
Лікування. Незважаючи на застосування різних (понад 60) способів зшивання сухожиль, в 25% випадків результати лікування бувають незадовільними, особливо у дітей, коли неадекватний контакт з дитиною створює труднощі в діагностиці та реабілітації. Крім того, значна кількість незадовільних результатів зумовлене тим, що деякі хірурги відносяться до відновлення цілісності сухожиль як до банальної операції, проводять її без належного обладнання в амбулаторних умовах, без урахування складної анатомічної будови та функціонального призначення кисті.
Організація спеціалізованих відділів з хірургії кисті, використання мікрохірургічних інструментів, атравматичних голок, поліестерових і поліамідних ниток за останні роки значно поліпшили функціональні результати відновних операцій на сухожиллях.
На результат сухожильного шва впливають характер і локалізацію поранень. Забито-рвані рани вимагають атипових доступів, пластичних переміщень клаптів шкіри і дуже часто закінчуються значним рубцюванням і контрактурами пальців. Різані рани при своєчасно проведеної операції дають кращі функціональні результати лікування. Локалізація ушкодження сухожилля залежно від анатомічної області вимагає також особливою хірургічної тактики.
По часу, що пройшов з моменту травми до операції відновлення цілості сухожилля, розрізняють наступні види зшивання сухожилля:
1) первинне зшивання, яке виконують при первинній хірургічній обробці рани в перші добу;
2) відстрочене зшивання, яке проводять в перші 7-10 днів, тобто за свіжих ушкоджень сухожиль;
3) вторинне відновлення цілості сухожилля (зшивання, тенопластика), яке застосовують після загоєння рани і коли немає запальних явищ.
Щоб досягти кращих функціональних результатів, якщо немає протипоказань, доцільно оперувати в терміни від 2 до 8 тижнів. В. І. Розов розрізняє раннє вторинне (до 1 міс) і пізніше вторинне відновлення цілості сухожилля.
Шви сухожилля повинні відповідати наступним вимогам:
1) ідеально адаптувати і міцно утримувати кінці ураженого сухожилля, НЕ прорезывать їх;
2) ховатися в стовбурі сухожилля, а не виступати і дратувати при русі піхву і прилеглі тканини;
3) не порушувати кровопостачання сухожилля.
Розрізняють такі види сухожильного шва:
1 Занурювальний або внутрішній (внутреннестволовой), шов, який залишається (Кюне, Розова та ін). Застосовують його в основному при зшиванні м'язів-згиначів пальців, пошкоджених в межах піхов.
2 Зовнішній (бічний) шов, який застосовують при численних ушкодженнях м'язів-згиначів пальців в області передпліччя, а також розгиначів пальців.
3 Блокуючий шов Беннеля – тимчасовий шов, який пізніше видаляють. Використовують його для фіксації проксимального відрізка ураженого сухожилля на час зрощення між собою його кінців. Полягає в прошиванні у вигляді петлі або П-образно проксимального відрізка сухожилля, який з'єднують з відповідним м'язом з висновком дистальніше на поверхню шкіри кінців нитки, які, натягуючи, зав'язують між собою на гудзику. Для того щоб було легше витягнути з сухожилля нитка шва Беннеля, петлю на сухожилля підхоплюють ниткою, кінці якої прошивають косо через м'які тканини і виводять на поверхню шкіри у протилежному напрямку – проксимальніше. Після зрощення сухожилля (через 3 тижні) нитки під ґудзиком перетинають і витягують петлю за допомогою нитки, накладеної додатково.
Значно простіше – блокуючий шов Пугачова, який полягає в черезшкірної прошивці всіх м'яких тканин і натягнутого проксимального відрізка сухожилля в поперечному напрямку пальця. Після зрощення решт сухожилля його досить легко витягнути.
Останнім часом замість шва широко використовують тимчасову трансфиксацию проксимального відрізка сухожилля з допомогою ін'єкційної голки, яку проводять у сагітальній площині через шкіру, сухожилля вколюють в кістку (метод Бстеха).
4 Знімний шов сухожилля (Беннеля, Коша та ін), який виконує адаптивно-фіксуючу і одночасно блокує функції. Принцип накладання його полягає в тому, що спочатку прошивають різними способами проксимальний кінець сухожилля, а потім - дистальний. Прошиваючи косо в дистальному напрямку м'які тканини, виводять обидва кінці нитки на поверхню шкіри. Підтягуючи за нитки, адаптують кінці сухожилля і, натягуючи кінці нитки зав'язують на гудзику. Після зрощення сухожилля цей шов витягають.
5 Комбінований шов (Беннеля-Ленгемана) – внутреннестволовое зшивання кінців сухожилля, яке доповнюють блокуючим швом металевою ниткою, через 2-3 тижні витягають.
6 Дистракционная тенопластика по Ю. Ю. Коллонтай і Ф. А. Милославський, яку використовують при дефектах сухожиль і свіжих травмах (первинна дистракционная тенопластика), а також при застарілих пошкодженнях сухожилля (вторинна дистракционная тенопластика).
Матеріал для зшивання сухожиль повинна бути тонким і водночас міцним. Цим вимогам найбільш відповідають лавсанові або (ще краще) супрамидные або поліестерові нитки (3/0 або 4/0) на атравматический голці.
У свіжих випадках травм показано первинне зшивання сухожилля. Протипоказанням до первинного зшивання сухожиль можуть бути: значне розчавлювання тканин, запальний процес у рані і тяжкий стан хворого, обумовлений іншими травматичними ушкодженнями. В таких випадках проводять відстрочене або вторинне зшивання сухожиль.
Лікування починають з бактеріологічного посіву вмісту рани та механічної обробки операційного поля. Всі маніпуляції та операції проводять під провідниковою анестезією 1% розчином новокаїну. Механічна обробка включає:
- миття кисті і передпліччя щіткою з милом під проточною водою протягом 5-10 хв;
- змивання стерильною серветкою, змоченою 5% розчином нашатирного спирту (5 хв) і розчином хлоргексидину (фурациліну – 5 хв).
- далі рану і шкіру висушують стерильним матеріалом (пелюшкою, серветками),
- операційне поле обробляють 5% спиртовим розчином йоду
- повторно промивають рану антисептиком (розчином фурациліну 1: 5000, етакрідіна лактат 1: 1000 і т. д.).
Тільки після цього переходять до первинної хірургічної обробки рани і первинного зшивання сухожилля. У виняткових випадках, коли хірург недостатньо кваліфікований і не може вночі викликати для допомоги досвідченого фахівця, операцію відкладають до ранку. В даний час після зазначеної механічної обробки на рану накладають стерильну пов'язку з розчином «консервант» (30% розчин диметилсульфоксиду і фурациліну (1: 5000) з антибіотиками), руку завивають у стерильну пелюшку та призначають анальгетики і антибіотики. Первинне зшивання сухожилля допустимо не пізніше 12 год з моменту травми.
Операції на кисті, особливо на пальцях, проводять економно (мало тканин). Для кращого доступу до сухожиль рану розширюють додатковими розрізами по осі пальця, при пошуку зміщеного проксимального кінця сухожилля – за дистальної або середньої складки на долоні, при пораненнях на долоні – розрізами на передпліччі.
Вузьке неподатливое фіброзне піхву на пальцях і широке на долоні зумовлюють вибір сухожильного шва. При пошкодженнях сухожилля в межах фіброзного піхви на пальцях доцільно використовувати блокуючий шов, який через 3 тижні знімають. Пошкоджене сухожилля на долоні і в області зап'ястя зшивають внутреннестолбным швом, який залишається.
Відновленню підлягають також пошкоджені кольцоформирующие зв'язку і піхву сухожилля з допомогою первинної пластики, оскільки зшивання їх призводить до звуження просвіту сухожильного каналу і невдалим функціональними результатами.
Після операції на 2-3 тижні п'ясть і палець фіксують у положенні згинання гіпсовою шиною, яка досягає середньої третини передпліччя. У перші 3 дні після операції застосовують місцеву гіпотермію, наприклад шину і камеру «Гипотерм» з биоуправлением (Ю. Ю. Коллонтай та ін), а далі – УВЧ-терапію (7-10 сеансів по 10 хв щодня). Після того, призначають електрофорез лідази, Ронидаза або калію йодиду, а згодом – теплі ванночки, парафіно-озокеритові аплікації, постійну лікувальну фізкультуру, масаж.
Деякі хірурги широко використовують медикаментозну терапію – крім зазначеного призначають склоподібне тіло по 2 мл щоденно підшкірно 25 днів поспіль, ін'єкції гідрокортизону на 1% розчині новокаїну, лідази в область рубця т. д.
Ю. Ю. Коллонтай і Ф. А. Милославський рекомендують при ушкодженні сухожиль в межах фіброзного синовіальної каналу середньої фаланги (так званої німий зоні) у дорослих застосовувати первинну дистракционную тенопластику.
Техніка операційв. Після того як підтягнуть зміщений проксимальний кінець сухожилля, його тимчасово прошивають ниткою-держателем. Потім проксимальний кінець глибокого згинача пальця прошивають комбінованим швом з лавсану (за типом петлі), який залишається, і дротяної металевою ниткою (П-образно). Через Г-подібний розріз на долонній поверхні дистальної фаланги знаходять і вилучають дистальний шматочок сухожилля і через його піхву проводять нитку, яка перед тим була накладена на проксимальний кінець сухожилля. Через цей розріз з основи під кутом 45 градусів через дистальну фалангу роблять канал і просувають через нього цю нитку, виводячи її через нігтьову платівку на поверхню.
Потім накладають дистракційний апарат. Для цього у фронтальній площині через дистальну і середньої фаланги пальця проводять по одній спиці (Кіршнера, Розова), на які монтують апарат з редуктором і фіксують у ньому виведені над нігтем нитки. Довжину дефекту сухожилля вимірюють під час операції, а дистракцію починають на 3-й день, продовжуючи її по 1 мм за добу до тих пір, поки кукса сухожилля не буде контактувати з кісткою дистальної фаланги випрямленої пальця. Ступінь дистракції контролюють виміром, а в кінці – рентгенологічно (металева нитка контурирует). Після закінчення дистракції нитки над нігтьовою пластинкою фіксують свинцевою пломбою і демонтують дистракційний апарат. Хворому призначають ЛФК, фізіопроцедури. Після того як сухожилля приросте (2, 5-3 тижня стабілізації), відрізають пломбу і витягують металеву нитку. Продовжують відновлювальне лікування до одужання.
Вторинне відновлення цілості сухожиль м'язів-згиначів пальців проводять після загоєння рани, коли немає грубих рубців, тугоподвижности і контрактур пальців, підвивихів та вивихів фаланг і трофічних розладів. Якщо ці ускладнення є, то спочатку їх усувають і тільки тоді оперують на сухожиллях.
Якщо оновлені кінці сухожилля глибокого згинача пальця, які змістилися, вдається звести, то їх зшивають одним з описаних раніше способів. Якщо є достатньо довгий регенерат на кінцях сухожилля, його вилучають, а використовують як пластичний матеріал, зшивають «бік у бік» або «кінець в кінець». Цей вид пластики доцільно застосовувати при пошкодженнях сухожилля в межах долоні. Невеликий (2-3 см) дефект сухожилля в межах долоні заповнюють вставним сухожильних трансплантатом, підшиваючи у відповідні кінці пошкоджене сухожилля.
Після пошкодження сухожилля поверхневого і глибокого згиначів II-IV пальців, а також довгого згинача в зоні піхов пальців або долоні зі значним дефектом проводять пластику тільки глибокого згинача (вільним сухожильних трансплантатом з поверхневого згинача або сухожилля долонного апоневрозу) за методом Беннеля - Розова або Ю. ІО. Колонтая.
При аутопластике глибокого згинача по Ю. Ю. Коллонтай вкорочують на 2, 5-3 см проксимальний кінець поверхневого згинача і підшивають його до глибокого. Далі вилучають дистальні відрізки обох сухожиль, залишаючи куксу глибокого згинача протяжністю 0, 5 см у дистальної фаланги. Утворений дефект заповнюють трансплантатом при напівзігнутому положенні пальця. За ходом трансплантата встановлюють поліхлорвінілову (1 мм) трубочку, яку виводять на долоню. Після операції п'ясть і палець фіксують гіпсовою лангетою до середньої третини передпліччя. У перші 3 дні проводять місцеву гіпотермію, а потім – УВЧ-терапію. Через 2 тижні, коли знімуть шви, через трубочку, що виступає на долоні, вводять протягом 7 днів поспіль по 1, 5-2 мл лідази та трубочку викидають. Через 3 тижні скидають шину і проводять фізіотерапевтичне функціональне лікування, як при первинному зшиванні, до одужання.
Після пластики сухожилля глибокого згинача пальця аутотрансплантатов розробки рухів починають через 3 тижні, а ало - і ксенотрансплантатом – через 4 тижні. Якщо функція пальця не відновилася, проводять повторну операцію – тенолиз.
Принцип операції Беннеля-Розова
Принцип операції Беннеля-Розова полягає у виділенні кінців обох сухожиль через розрізи на пальці і долоні, відсікання 0, 5-1 см глибокого згинача пальця від місця прикріплення його до дистальної фаланги і видаленні дистальних відрізків обох сухожиль. Далі через синовиально-фіброзний канал проводять трансплантат, який підшивають до культі сухожилля у дистальної фаланги і до натягнутому проксимального кінця глибокого згинача пальця на долоні.
Доцільно додатково на проксимальний відрізок накласти блокуючий шов Беннеля або Пугачова, який видаляють через 3 тижні. Іноді використовують консервовані ало - або ксено - трансплантати. Під час операції стежать за збереженням цілості кільцеподібних зв'язків біля основи проксимальної і середньої фаланг пальців. Якщо вони пошкоджені, відновлюють зшиванням або пластикою, використовуючи одну з ніжок сухожилля поверхневого згинача або вільного трансплантата з підтримуючою поліамідної петлею, яку через 3 тижні викидають.
При пластиці сухожилля довгого згинача і пальця кисті проксимальний кінець відшукують через розріз на передпліччі, щоб не травмувати ділянки тенара і не пошкодити рухову ветвб серединного нерва.
Таким чином, відновлення функцій пошкоджених сухожилків залежить від диференційованого підходу до вибору методу операції, якості технічного виконання та післяопераційного лікування хворих. Якщо не відновити цілості сухожилля або не дотримуватися основних вимог лікувальної техніки, це може призвести згодом до ускладнень, а іноді і до інвалідності внаслідок порушення функцій кисті.
Пошкодження периферичних нервів
Пошкодження стовбурів периферичних нервів спостерігаються при пораненнях, переломах кісток, ударах тканин, тобто вони бувають відкритими і закритими.
При ножових і вогнепальних пораненнях зустрічаються часткові або повні пошкодження нервового стовбура. Закриті ушкодження можуть бути у вигляді забою або перерозтягнення нерва, стиснення його (між відламками кістки), часткового або повного розриву або роздавлювання. На верхньої кінцівки частіше зустрічаються закриті пошкодження променевого нерва при переломах плечової кістки та відкриті ушкодження серединного і ліктьового нервів при різаних ранах нижньої третини передпліччя, а також пологовий параліч Дюшена-Ерба і Дежерин-Клюмпке.
Ушкодження нервів нижніх кінцівок зустрічаються рідше. Частіше травмується малогомілковий нерв при переломах шийки малогомілкової кістки або відростків, рідше великогомілковий і сідничний.
Діагностика пошкодження нервів грунтується на клінічній неврологічної симптоматики. При пошкодження нервового стовбура порушується його провідність і з'являється повне або часткове порушення рухової, чутливої та вегетативної функцій в зоні іннервації відповідного нерва.
Ступінь клінічних неврологічних проявів залежить від тяжкості ушкодження нерва. Рухові розлади можуть проявлятися по-різному – від легкого парезу до паралічу з відсутністю сухожильних рефлексів, розлади чутливості – гіпестезією, перестезией або анестезією, трофічні – судинними розладами, порушенням потовиділення і т. д.
Дуже важливо швидше уточнити характер пошкодження нерва, від чого залежить вибір оптимальної тактики лікування. Безпосередньо після травми клінічно буває важко віддиференціювати важкий забій нерва від його розриву. Клінічно це вдається уточнити лише через кілька тижнів після травми, коли після удару нерва з'являються ознаки відновлення його. Таке вичікування відновлення при розриві нерва безнадійна і неприпустимо. Тому для уточнення діагнозу слід визначити електропровідність нерва. Подразнюючи нерв гальванічним струмом, виявляють ступінь порушення провідності нерва, поріг його збудливості, характер скорочення м'язів або відсутність електропровідності (при розриві нерва).
Є випадки вторинного порушення функцій нерва внаслідок втягнення його в рубку, кісткова мозоль, пережиму гіпсовою пов'язкою т. д.
Лікування. Після пошкодження нерва лікувальна тактика залежить від характеру пошкодження. Якщо електропровідність нервового стовбура збережена і є надія на відновлення, проводять консервативне лікування. Призначають прозерин, дибазол, комплекс вітамінів групи В, теплові процедури, масаж і пасивну лікувальну фізкультуру. Для профілактики контрактур застосовують гіпсові лангеты в гиперкоррекции по відношенню до паралізованих груп м'язів. Позитивно впливає на відновлення електростимуляція, яку застосовують через 3-4 тижні після травми, при появі перших ознак відновлення рухів.
У випадках, коли визначити ступінь електропровідності нерва неможливо, а клінічно проявляється параліч, слід вдатися до проведення ранньої операції – ревізії нерва. Наприклад, при переломах плечової кістки променевий нерв може бути цілим або обмеженим між відламками, і тому, коли ознаки його пошкодження, показано металоостеосинтез плечової кістки, ревізія і транспозиція нерва між м'язи.
При повному анатомічний розрив нерва внаслідок відкритих і закритих травм застосовують операцію зшивання нерва. Первинне зшивання нерва проводять безпосередньо після травми – при первинної хірургічної обробки рани. Якщо операцію з деяких причин (нагноєння) відкладають і проводять її через 2-3 тижні, тоді мова йде про ранньому відстроченому шві нерва. Пізніше зшивання нерва, що вимагає невролиза, часом навіть внутреннестолбного висунення кінців нерва, мобілізації і т. д., проводять через 4 тижні після травми. Якщо утворився дефект нерва і з'єднати його кінці не вдається, проводять заміщення дефекту консервованим алотрансплантатом нерва.
При виділенні нерва і маніпуляціях з ним слід поводитися обережно, щоб не порушити кровообіг, не травмувати його волокон (підтримувати еластичними гумовими стрічками, користуватися атравматическими голками тощо). Перед зшиванням нерв зрівнюють гострою бритвою, щоб не було розволокнення. Шви накладають на периневрий. Після операції обов'язково мобілізують кінцівку за допомогою гіпсової пов'язки, щоб попередити розбіжність швів.
При вторинному стискання нерва внаслідок рубцювання прилеглих тканин або кістковим мозолем показана операція звільнення нерва від рубців або мозолі (невроліз) з переміщенням між здоровими черевцями м'язи (транспозиція нерва).
Після відновлення цілості нерва хворі потребують досить боргом комплексному консервативному відновлювальному лікуванні.
У разі стійкого паралічу певної групи м'язів або одного з них і появи неврогенного ортопедичної деформації або порушення функції апарату опори та руху (повисла стопа або кисть, нестабільність в колінному суглобі при паралічі чотириголового м'яза стегна і т. д.) застосовують операції: транспозицію сухожиль прилеглих повноцінних м'язів, артродез (щоб отримати анкілоз суглоба), артрориз (штучне блокування рухів у суглобі) та інші.
Ушкодження плечового сплетення
Травматичне ушкодження плечового сплетення виникає внаслідок перерозтягнення під час пологів або прямого удару в область його проекції на надпліччя (дорожньо-транспортні пригоди). Тяжкість пошкодження буває різною як за локалізацією, так і за ступенем анатомо-функціональних розладів.
По клінічним проявам розрізняють такі пошкодження сплетення:
1) верхній параліч, або параліч Дюшена-Ерба;
2) нижній параліч, або параліч Дежерин - Клюмпке;
3) тотальний параліч;
4) параліч, як наслідок пошкодження окремих стовбурів плечового сплетення.
За характером травми ушкодження плечового сплетення бувають закриті (близько 95%) і відкриті (поранення). Вони можуть поєднуватися з ушкодженнями судин, переломами ключиці і т. д.
Діагностика локалізації пошкодження сплетення нескладна і грунтується на клінічній неврологічній симптоматиці – випаданні функцій відповідних нервів. При тотальному ушкодженні випадає функція всіх нервів, які формують плечове сплетіння.
Пологового (акушерського) параліч плечового сплетення
Пологовий (акушерський) параліч плечового сплетення – частий вид ушкоджень; зустрічається у двох серед 1000 новонароджених. Виникають вони під час пологів, коли внаслідок неправильного положення плоду доводиться застосовувати допоміжні акушерські втручання. Причину паралічу пояснюють перерозтягання сплетення, а також можливим стисненням його між голівкою плечової кістки, ключицею і поперечними відростками нижньошийних хребців під час маніпуляцій (рукою акушера або інструментом). Описані випадки відриву корінців від спинного мозку. При перерастяжении або стисненні нервів у стовбурах виникають крововиливи, які потім утворюють зрощення і рубці.
Серед усіх видів пошкодження плечового сплетення під час пологів частіше буває параліч Дюшена-Ерба. Іноді він супроводжується синдром Бернара - Горнера внаслідок пошкодження симпатичної іннервації ока.
Лікування. Дуже важливо своєчасно виявити параліч і почати комплексне консервативне лікування, оскільки раннє лікування краще і швидше відновлює функції нерва, попереджає виникнення атрофії м'язів, контрактур, трофічних розладів, відставання в рості скелета і т. п.
Лікування починають ще в пологовому будинку, тобто з перших днів після народження, і продовжують в амбулаторних умовах. Воно складається з ортопедичних заходів, медикаментозного і фізіотерапевтичного лікування. У перші дні після народження, коли шкіра дитини ще дуже вразлива для створення спокою і профілактики вивиху кінцівку прибинтовують до тулуба у вигідному становищі. Враховуючи те, що при цьому випадає функція м'язів, які іннервуються м'язово-шкірних, пахвових, променевим нервами і верхній ніжкою серединного нерва, верхню кінцівку роту кілька назовні, плече відводять на 90 ° і згинають у лікті при супінації і екстензіі кисті, розгинають пальці кисті і відводять перший палець. У такому положенні фіксують руку лангет (гіпсовим або з пластикового матеріалу). По мірі росту дитини кожен місяць лангету слід замінювати.
Медикаментозна терапія полягає у призначенні прозерину, дибазолу, вітамінів групи В, церебролізину. Дуже важливо покращувати місцевий кровообіг, для чого призначають парафінові аплікації на область надпліччя і шиї, сприяє розсмоктуванню крововиливів, відновленню функцій нервів, м'язів і всіх тканин. Застосовують також електрофорез лідази, УВЧ-терапію, а при появі відновлення - електростимуляцію.
Проводять масаж всієї кінцівки, надпліччя та лопатки, а також розробляють рухи у всіх суглобах верхньої кінцівки. Масаж і пасивну лікувальну фізкультуру проводять по кілька разів на день, знімаючи на цей час лангету. Коли з'являться активні рухи і активне, хоча і слабке, скорочення м'язів, замість лангеты можна застосовувати клиноподібну подушечку.
Під впливом комплексного лікування у більшості випадків наступає повне відновлення функцій верхньої кінцівки. Відновлення буває різним і залежить від тяжкості пошкодження нервів. При сприятливих умовах іннервація м'язів відновлюється через 4-6 міс.
З розвитком хірургії і анестезіології все частіше починають застосовувати методи раннього хірургічного лікування при родових паралічах. Операцію роблять тоді, коли консервативне лікування неефективне або є грубі функціональні неврологічні розлади. А. В. Дольницкий і Ю. А. Дольницкий (1983) проводять під час операції для об'єктивної оцінки патологічних змін електрофізіологічні дослідження і відповідно виконують невроліз, ендоневролиз, видалення неврином, пластику нерва і т. д.
Є випадки, коли стійкий параліч залишається на все життя. Для поліпшення функцій кінцівки у підлітків і дорослих застосовують теномиопластичные операції, остеотомію клювовидного відростка, артродез плечового суглоба і т. д. Однак хворі залишаються інвалідами і потребують працевлаштування.
Пошкодження кровоносних судин
Будь-яка травма супроводжується пошкодженням кровоносних судин, проте пошкодження магістральних судин зустрічаються не так часто. Розрізняють відкриті пошкодження судин (поранення) і закриті, які можуть бути у виді забиття, стиснення, розриву внутрішньої оболонки або всієї стінки.
З клінічної точки зору дуже важливо своєчасно визначити пошкодження судин (особливо артерій) і швидше відновити кровопостачання тканин, оскільки є безліч прикладів ампутації кінцівок внаслідок порушення цих вимог.
Діагностика відкритих пошкоджень артерій кінцівок не викликає проблем – пульсуюче витікання крові з рани, без сумніву, вказує на порушення цілості артерії. Діагноз підтверджують при первинній хірургічній обробці рани. Більше помилок припускаються при закритих пошкодженнях магістральних артерій, які зустрічаються при закритих переломах і вивихах кісток, рідше – при ударах ділянок судинно-нервового пучка. Найчастіше травмуються артерії при вивихах гомілки (особливо задніх) і передпліччя, надмыщелковых (розгинальних) переломах плеча, а також стегна.
Основними ознаками пошкодження артерії є:
1) блідість і похолодання шкіри кінцівки;
2) ослаблення або відсутність пульсу дистальніше пошкодження;
3) порушення чутливості;
4) значна міжтканинна пульсуюча гематома (час з шумом над ділянкою ушкодження).
Забій артерії
Забій артерії іноді супроводжується її спазмом, що клінічно веде до ослаблення або навіть зникнення пульсу. Периартериальная новокаїнова блокада може зняти спазм. У сумнівному випадку хірург зобов'язаний уточнити характер пошкодження, інакше це може мати трагічний результат. Щоб з'ясувати, збережений кровотік, вдаються до пункції артерії нижче травми (кров, що витікає з голки, пульсує) або до рентгеноконтрастної артеріографії.
Контрастна речовина (кардиотраст, верографіна тощо) вводять ін'єкційною голкою в артерію вище місця пошкодження. Серією ангіограм можна виявити, збереження кровотік, місце перетискання артерії (звуження і часткову прохідність) або рівень її непрохідності.
Якщо хірург не має можливості використовувати ці діагностичні прийоми, то зобов'язаний негайно вдатися до операції – ревізії стану артерії. Відмова від операції або несвоєчасне її проведення час веде до ампутації кінцівки.
Пристінковий розрив артерії іноді своєчасно не діагностують, так як може зберегтися кровотік. В такому випадку це закінчується пульсуючої гематомою та травматичної аневризмою.
Лікування. Перша допомога при зовнішньому артеріальній кровотечі націлена на її зупинку стискаючої пов'язкою, а краще – джгутом, накладеним вище рівня рани. Джгут на кінцівки може перебувати не більше 2 годин, хоча при застосуванні гіпотермії (місцевої) допускається тримати джгут до 2, 5 ч.
Всі пошкодження магістральної артерії підлягають негайному оперативного лікування. Поряд з проведенням операції крапельним переливанням крові або її замінників заміщають також крововтрату.
Достатній операційний доступ забезпечує успіх операції. При вивиху або переломі кістки в першу чергу слід провести відкриту репозицію і надійну фіксацію кісткових фрагментів (металоостеосинтез) і тільки після цього займатися посудиною.
Варіанти техніки операції на артерії залежать від характеру пошкодження. При пристінковому пораненні перевіряють просвіт артерії і, якщо є тромб, викидають його. Краї рани освіжають і зшивають судинним швом (атравматичною голкою з ниткою). Для того щоб не було звуження просвіту артерії при затягуванні нитки посудину зшивають з допомогою трьох ниток-тримав. У разі розриву і роздавлювання судини вилучають пошкоджену ділянку, викидають тромби і змочують стінки гепарином.
Якщо кінці пошкодженої артерії вдається звести без натягу (згинанням кінцівки), то посудину зшивають. При значному дефекті артерії його заміщають судинним з трансплантатом великої підшкірної вени ноги або синисгичним (дакроновый, тефлоновим) судинним протезом. Після відновлення кровотоку рану зашивають і обов'язково кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою так, щоб створити спокій для шва без натягу судини. Для профілактики ретромбоза призначають антикоагулянти.
Якщо травматолог в районі з певних причин не може сам негайно зшити артерію, то до приїзду консультанта на місце або перед транспортуванням хворого в обласний центр потрібно відновити артеріальний кровотік магістральної артерії тимчасово вставленою скляною або пластмасовою трубочкою (з системи для переливання крові), перев'язавши на ній герметично лігатурою кінці пошкодженої судини.
