Основні принципи організації травматологоортопедической служби в країні пов'язані з історією її розвитку. Дуже важливим було наблизити першу медичну допомогу потерпілим до місця нещасного випадку. Тому організовувалися пункти невідкладної допомоги на підприємствах, які з 1931 називаються пунктами здоров'я (здоровий-пунктами), відкривалися станції швидкої медичної допомоги, амбулаторії, поліклініки і спеціальні стаціонари.

Амбулаторна допомога
Швидка медична допомога
Травматологічний пункт
Диспансеризація
Лікування в стаціонарі

На порозі другої світової війни в СРСР вже була досить розвинена мережа травматологоортопедической допомоги населенню, хоча ще близько 40% травматологічних хворих лікувалися в хірургічних відділеннях.

Бурхливо розвивалася травматологічна допомога в Україні. У 1946 році вже налічувалося 1945 травматологічних ліжок, тобто найбільша кількість серед республік колишнього Союзу, систематично здійснювалася підготовка кадрів, забезпечення лікувальних закладів апаратурою та інструментарієм.

Нинішня структура лікувально-профілактичної травматологоортопедической допомоги населенню складається з долікарської допомоги (само-і взаємодопомога), з амбулаторної допомоги (здоровпункт, фельдшерсько-акушерський пункт (ФАП)) в селі, станція швидкої медичної допомоги, травматологічний пункт (цілодобовий в містах), травматологоортопедический кабінет поліклініки (району, області) і стаціонарної спеціалізованої допомоги, травматологічного відділення або травматологічних ліжок у хірургічних відділеннях районних лікарень, травматологоортопедических відділеннях для дорослих (у містах і обласних центрах) та дітей (в обласних центрах, базах кафедр), клініки кафедр медичних інститутів та науково-дослідних інститутів травматології та ортопедії (Київ, Харків, Донецьк).

Травматологічну службу очолює головний травматолог-ортопед Міністерства охорони здоров'я України, а на місцях – головні травматологи-ортопеди обласних управлінь охорони здоров'я та районних лікарень (завідувачі управліннями).

Організаційно-методичну роботу головний спеціаліст міністерства здійснює через науково-дослідні інститути, кафедри медичних інститутів та обласні управління охорони здоров'я.

Амбулаторна допомога

На всіх промислових підприємствах працюють лікарські або фельдшерські здоровпункти, а на великих під-підприємствах в штаті є хірург. Працівники медпункту постійно чергують на підприємствах з безперервним режимом роботи.

Матеріальне забезпечення здоровпунктів здійснюється за рахунок підприємств з коштів, виділених на охорону праці та техніку безпеки. У кожному з них є перев'язочна та матеріальна кімнати, де зберігаються кошти для транспортної іммобілізації, запаси перев'язувального матеріалу, балон з киснем і т. д. В перев'язочній обов'язково повинен бути стерильний набір для трахеотомії, катетери, системи для переливання кровозаменителя, перев'язувальний матеріал, запас лікарських засобів для проведення інтенсивної терапії («реанімаційний кут») та інші.

Основне завдання здоровпункту – проведення профілактичної роботи. Вона полягає в організації санітарних постів і навчанні робітників з надання само і взаємодопомоги при нещасних випадках, спостереження за санітарним станом підприємства і забезпеченні робочих місць аптечками, участь у розборі нещасних випадків і складанні планів профілактичних заходів з адміністрацією підприємства, проведенні профілактичних оглядів, щеплень і т. д.

Лікувальна робота зводиться до надання невідкладної допомоги при всіх випадках і лікування з приводу дрібних травм. Працівники фельдшерсько-акушерського пункту в селі крім зазначеного обсягу виконуваної на здоровпункті, проводять огляд населення, особливо новонароджених, з метою раннього виявлення ортопедичних деформацій, ведуть диспансерний облік.

Швидка медична допомога

В системі організації невідкладної допомоги при травмах важливе значення мають станції швидкої медичної допомоги, які є сполучною первинною ланкою охорони здоров'я. У них надають невідкладну медичну і спеціальну лікарську допомогу на місці нещасного випадку і під час транспортування хворого в лікувальний заклад. В роботі станцій виклики з причин нещасних випадків складають майже 20%.

У великих містах станції швидкої допомоги працюють самостійно або, як правило, при лікарні невідкладної медичної допомоги. На таких станціях організовано спеціалізовані бригади, в тому числі травматологічні та протишокові. Вони складаються з фахівців високої кваліфікації (травматолога, анестезіолога та ін), Забезпечених необхідною апаратурою, інструментарієм та лікарськими засобами.

Служба швидкої медичної допомоги створена також у районних лікарнях. Штатний розклад її залежить від кількості виїздів на рік, тому організовують фельдшерські і лікарські станції або пункти. Кожна станція має чітко визначену золу обслуговування населення і регламентований порядок діяльності. Крім того, в обласних центрах організовано-самостійні або при обласних лікарнях станції (санавиастанции) невідкладної консультативної допомоги районам і містам області.

Консультації здійснюють (за графіком) висококваліфіковані фахівці, в тому числі працівники кафедр медичних інститутів, цілодобово за викликом головного спеціаліста районної або міської лікарні.

Травматологічний пункт

Травматологічний пункт (цілодобовий) організовують з розрахунку 1 пункт на 200 тис. Населення. Основна мета травмпункту – надання кваліфікованої травматологічної допомоги населенню. Як правило, відкривають його при лікарні, де є травматологічне відділення, щоб можна було надати спеціалізовану допомогу в повному обсязі. У кожному травмпункті є оглядові кімнати, кімната для спостереження, рентген, «мала операційна», гипсовочная і матеріальна кімнати і т. д. Травмпункту забезпечений усім необхідним для діагностики та надання невідкладної допомоги як при відкритих, так і закритих травмах. Проте залежно від умов і кваліфікації лікарів травмпункту обсяг виконуваних робіт буває різним.

При травмпункті в повному обсязі отримують допомогу хворі з забоями, невеликими пораненнями, вивихами і нескладними переломами кісток ключиці, передпліччя, кисті, кісточок, стопи), тобто ті, які можуть продовжувати лікування в амбулаторних умовах. Якщо вправлення невдале, хворих кладуть у травматологічне відділення.

Хворих з важкими пораненнями, переломами плечової або стегнової кістки, кісток гомілки, хребта, таза, а також ребер після дообстеження на травмпункті переводять в стаціонар. Дуже важких хворих без затримки на травмпункті направляють в реанімаційне відділення лікарні, а за необхідності – безпосередньо в ургентну операційну, де з одночасним виведенням хворого з важкого стану проводять дообстеження і необхідні хірургічні втручання.

Травматологічний кабінет поліклініки є основною ланкою надання спеціалізованої допомоги населенню тому, що більше 80% хворих починають лікуватися в амбулаторних умовах і майже всі його тут закінчують.

Травматологічний кабінет може працювати в одну або дві зміни (по 5, 5 год), що залежить від кількості відвідувань та штатного нормативу лікарської установи. Розрахунок ведуть з норми навантаження лікаря – 7 дорослих та 6 дітей на 1 годину прийому.

Щоб надати хворому всебічну допомогу, в травматалогическом кабінеті поліклініки крім кабінету лікаря повинні бути «мала операційна», чиста та гнійна перев'язочні для повторних хворих, гипсовочная. Крім того, використовують допоміжні поліклінічні служби – рентгенологічну, лабораторну, реабілітаційну і т. п.

Обсяг роботи кабінету:

1) надання невідкладної травматологічної допомоги;

2) лікування амбулаторних і виписаних із стаціонару хворих до їх одужання;

3) експертиза непрацездатності хворих внаслідок травм і захворювань апарату опори та руху;

4) аналіз травматизму і віддалених результатів лікування травм;

5) обслуговування хворих за викликом на будинок;

6) диспансеризація та планове оздоровлення диспансерних хворих;

7) профілактична та санітарно-освітня робота.

Лікар травматологічного кабінету проводить обстеження хворого, уточнює діагноз, надає невідкладну допомогу хворим за життєвими показаннями і лікує планових амбулаторних хворих, вирішує питання непрацездатності, дотримуючись загальних положень.

У випадках непрацездатності внаслідок захворювань апарату опори та руху видає листок непрацездатності з моменту звернення хворого до лікаря. Лікар бере участь у роботі лікарської консультативної комісії (ЛКК) і, коли необхідно, оформляє документи па МСЕК (медико-соціальної експертної комісії) для визначення групи інвалідності.

Щоб краще орієнтуватися в середні терміни іммобілізації неускладнених переломів окремих кісток і непрацездатності хворих, користуються спеціальною таблицею.

Травматолог поліклініки профілактичні дні або виділені для цього години відвідує за графіком здоровпункти та Фапи, аналізує травматизм, бере участь у роботі комісії з вивчення результатів лікування травм, викликаючи хворих через рік після закінчення лікування.

Диспансеризація

Важлива ділянка роботи лікаря-травматолога поліклініки – диспансеризація та планове оздоровлення хворих. Вибір хворих, які мають потребу в диспансерному спостереженні та лікуванні, проводять при огляді хворих, які звертаються за медичною допомогою в лікувальні установи, і щорічних медоглядів населення в дошкільних установах, школах, колективах виробництв. Особливої уваги заслуговує організація планових медичних оглядів новонароджених у пологових будинках, а також повторний огляд дітей у 2-3-місячному віці з метою раннього виявлення та лікування з приводу вродженої ортопедичної патології.

Диспансерному обліку і плановому лікуванню підлягають хворі з:

• наслідками травм (переломів кісток з уповільненим зрощенням, неправильно зрощеними переломами з порушенням функцій кінцівки, хибними суглобами, контрактурами і тугоподвижностью суглобів після переломів, посттравматичним остеомієлітом, порочними куксами кінцівок та їх хворобами),
• запальними (специфічними і неспецифічними) процесами в кістках і суглобах і їх наслідками (контрактурами та анкілозом у хибному положенні кінцівки),
• дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта і суглобів (остеохондроз хребта, деформуючий артроз),
• неврогенними ортопедичними деформаціями кінцівок (хибні положення з порушенням функції),
• фіброзної остеодистрофії і пухлинами кісток,
• вродженими ортопедичними захворюваннями (дисплазією кульшового суглоба та вивихом стегна, клишоногістю, кривошиї, недорозвиненням і аномаліями розвитку кінцівок),
• діти з порушеннями постави, сколіоз та остеохондропатией.

На всіх хворих заводять «Контрольну картку диспансерного хворого» (ф. № 030 / у) і «Медичну карту амбулаторного хворого» (ф. № 025 / у). У контрольній картці реєструють календарний план лікування хворого (амбулаторного, стаціонарного та санаторно-курортного), а в медичній картці – дані об'єктивного і допоміжних методів обстеження, призначене консервативне або оперативне лікування і його ефективність.
Диспансерні хворі в залежності від характеру патологічного процесу повинні обстежуватися за необхідності, в середньому кожні 2-3 місяці. Хворих з наслідками травм після відновлення працездатності або раціонального працевлаштування знімають з обліку. Всі інваліди залишаються на обліку та їх оглядають не рідше одного разу в рік (для своєчасного виявлення відхилення або ускладнень і для їх профілактики).

Хворих з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями суглобів знімають з обліку після стабілізації процесу та працевлаштування, а з запальними процесами – при відсутності загострень протягом 3-5 років.

Діти з вродженими ортопедичними деформаціями перебувають на обліку до одужання, а з придбаними – до закінчення росту (сколіоз) або стабілізації патологічного процесу з використанням ортопедичного взуття, апаратів (ортезів, протезів) для компенсації функціональних дефектів. В кінці кожного року проводять аналіз якості і ефективності лікування диспансерної групи хворих з оформленням звіту.

Лікування в стаціонарі

Лікування В умовах стаціонару (лікарні) потребують травматологічні і ортопедичні хворі. В останні роки травматологічні хворі лікуються в основному в спеціалізованих відділеннях районних, міжрайонних (кущових) і обласних лікарень. У невеликих районних лікарнях, коли є лікар-травматолог, можуть бути виділені ліжка в хірургічному відділенні.

Найбільш повноцінним вважають відділення на 40 або 60 ліжок. Воно комплектується штатом медичного персоналу (лікарями, медсестрами, гіпсовим техніком, методистами та ін) І забезпечується необхідною апаратурою, інструментарієм і т. д.

Хворі з ортопедичними деформаціями та наслідками травм при наявності кваліфікованого спеціаліста лікуються в районній лікарні, а якщо такого фахівця немає, - в обласному ортопедичному відділенні. В обласних центрах, крім того, відкриті травматологоортопедические відділення для дітей.

Всі відділення повинні мати операційну, дві перев'язочні гипсовочную, пересувний рентгенапарат або два, а в палатах – розгорнуті функціональні ліжка з щитами, функціональними шинами т. д. Відділення потрібно забезпечувати цілодобово консультаціями фахівців – як місцевих, так і за викликом з обласного центру. Хворих зі складною ортопедичною патологією і наслідками травм направляють в обласне відділення, яке організовано і працює на таких же принципах. У лікарнях великих міст та обласних центрів організовано спеціалізовані нейротравматологические, опікові (комбустиологические) та інші відділення. У зв'язку з тим, що за останні роки збільшилася кількість гнійних ускладнень при травмах різної локалізації, в обласних центрах відкривають відділення остеомієліту.

У разі потреби хворих з патологією апарату опори та руху направляють через кабінет обласної консультативної поліклініки в клініки науково-дослідних інститутів України.

Служба реанімації та інтенсивної терапії – дуже важлива ланка в організації невідкладної допомоги важким хворим всіх рівнях практичної охорони здоров'я. На оздоровчих та фельдшерсько-акушерських пунктах організують спеціальні куточки, де є все необхідне для проведення невідкладних заходів. Комплект інструментарію і систем для інфузій, запас лікарських засобів строго контролюються і не можуть використовуватися під час прийому планових хворих.

У районних лікарнях організують добре оснащену спеціальну реанімаційну кімнату (у відділі, при операційних або приймальному спокої). У великих міських та обласних лікарнях є реанімаційно-анестезіологічні відділення з цілодобовим чергуванням лікаря і середнього медичного персоналу.

Штати розраховують з таких нормативів: один лікар-анестезіолог на 100 ліжок хірургічного профілю (умови райлікарні). Якщо лікарня має 500 і більше ліжок, організовують реанімаційно-анестезіологічне відділення з палатами (6-12 ліжок) інтенсивної терапії. Відділення на 6 ліжок має цілодобовий пост лікаря, 2 посади медичних сестер, свою біохімічну лабораторію під цілодобовим чергуванням лаборантів. Якщо лікарня має ургентні чергування, то в штат ще додається 4, 5 одиниці лікаря-анестезіолога-реаніматолога і стільки ж медсесер.

Служба реанімації та інтенсивної терапії вагомо вплинула на зниження летальності внаслідок травм і дала можливість покращити рівень анестезіологічного забезпечення. Клітинки медичної допомоги населенню організовують у відповідності зі специфікою умов в різних регіонах України (щільність населення, розміщення міст і сіл, відстані між ними, переважаючі виробництва, якість зв'язку і доріг тощо).

Деформація грудної клітки - вада розвитку; найчастіше зустрічається вроджена воронкоподібна грудна клітка, незрощення ребер з грудиною, відсутність мечоподібного відростка, рідше додаткові шийні та на грудні ребра, які поєднуються з додатковим клиновидним хребцем, синостоз ребер, високе стояння лопатки і т. д.

• Воронкоподібна грудна клітка
• Додаткові (шийні) ребра
• Хвороба Шпренгеля
• Крилоподібний лопатка
• Аномалії розвитку хребта
• Спонділоліз

Воронкоподібна грудна клітка

Воронкоподібна грудна клітка поєднується з кіфозом та клінічно проявляється двостороннім западанням ребер у місці сполучення їх з тілом грудини. Іноді при цьому немає мечоподібного відростка. Улоговина має форму воронки, глибина якої буває різною, і тому М. В. Волков та Н. В. Кондрашин розрізняють 3 ступеня деформації:

• I - глибина западини становить близько 2 см;
• II - до 4 см;
• III - глибина западини більше 4 див.

Значне западіння грудної клітки впливає на стан і функцію діафрагми, легенів і серця, що призводить до порушення гемодинаміки (збільшується венозний та діастолічний артеріальний тиск, зменшується систолічний).

Хворих з I ступенем воронкоподібної грудної клітки лікують консервативно. Лікування починають з раннього дитинства і проводять його систематично, особливо в періоди інтенсивного росту дитини. Воно полягає у проведенні масажу м'язів, дихальної гімнастики, плавання, які зміцнюють м'язи грудної клітини, спини і поясу верхньої кінцівки, покращують поставу і зменшують глибину «воронки».

Якщо деформація грудної клітки значна, проводять оперативне лікування, яке полягає в подвійній клинообразноц хондротомии ребер з обох сторін грудини на висоті згинів і поступовому підтягуванні впалого ділянки в післяопераційному періоді лігатурами, прошитими з хрящами. Після кожного підтягування кінці ниток, проведених через дірки спеціального пластикового містка-каркаса, пов'язують між собою для утримання досягнутої корекції.

Оптимальним терміном для проведення такої травматичної операції слід вважати вік дитини від 7 до 10 років. Іноді при дефектах грудної клітки в зрілому віці застосовують кісткові або алопластичні операції.

Синостоз ребер і відсутність мечоподібного відростка клінічно себе не виявляють і лікуванню не підлягають.

Додаткові (шийні) ребра

Додаткові (шийні) ребра можуть проявлятися вторинним больовим корінцевим синдромом тільки в зрілому віці (після їх окостеніння) внаслідок травматизації нервів під час надмірних рухів. Ця біль зникає під впливом розвантаження і фізіо - і бальнеотерапевтичного лікування. Але якщо він часто рецидивує і знижує працездатність, то показана операція — видалення ребра. Додаткові грудні ребра себе не проявляють, і коли поєднуються з додатковим клиновидним хребцем, то виявляються при рентгенодіагностиці вродженого сколіозу.

Хвороба Шпренгеля

Це високе стояння лопатки; зустрічається дуже рідко.

Клінічні симптоми: одне надпліччя піднято вгору, лопатка дещо менше в розмірах і пальпується зміщеною у бік і вище рівня здорової, рухи верхньої кінцівки збережені, за винятком обмеженого відведення плеча.

Консервативні методи лікування хворих з високим стоянням лопатки неефективні. Операція по Ф. Р. Богдановим полягав у остеотомії клювообразного відростка ключиці і подовженні трапецієподібної та ромбовидних м'язів, а також миотомии задній зубчастої. Після цього лопатка легко опускається, але її слід тимчасово (на час рубцювання) фіксувати, для чого пришивають нижній кут до VII або VIII ребра лавсановій стрічкою або нитками без натягу. Через 1 -1, 5 міс знімають гіпсову пов'язку і починають активну лікувальну фізкультуру і масаж м'язів.

Деякі хірурги опускають лопатку шляхом подовжнього остеотомії (за Кенигу), відступаючи на 2 см від її присереднього краю, і фіксацією опущеною бічній частині лопатки до ребра.

Крилоподібний лопатка

При цій деформації лопатка випирає своїм медіальним краєм результаті повороту навколо своєї осі. Вроджена крилоподібний лопатка іноді поєднується з її високим стоянням.

Консервативне лікування включає коригувальну лікувальну фізкультуру, масаж і плавання. Надзвичайно рідко застосовують оперативне лікування за М. І. Куслику — фіксацію нижнього кута лопатки до ребра.

Аномалії розвитку хребта

Вроджені вади хребетного стовпа можуть бути у вигляді збільшеного чи зменшеного кількості хребців, неправильної форми, недорозвинення окремих елементів хребців, зрощення хребців між собою і т. д. Деякі аномалії розвитку хребетного стовпа клінічно виявляються відразу після народження, деякі в зрілому віці, а іноді їх виявляють випадково. Частіше зустрічаються вроджені розщеплення хребців, рідше їх сакралізація і люмбалізація і дуже рідко — спондилоліз, додаткові клиновидні хребці і т. д.

Розщеплення хребетного стовпа може бути спереду результаті роздвоєння тіла хребців і ззаду внаслідок неповного з'єднання парних зачатків дуг хребців. Це вроджене неповноцінне закриття хребетного каналу. Роздвоєння тіл хребців зустрічається дуже рідко і локалізується переважно в шийному і грудному відділах. Часто буває розщеплення дуг хребців у попереково-крижовому відділі, до того ж воно може супроводжуватися дефект твердої мозкової оболонки і випинанням спино-мозкової грижі. Коли оболонка ціла, розщеплення приховане і клінічно не проявляється. Воно може захоплювати один або кілька хребців.

Є різні форми спино-мозкової грижі, які, як правило, супроводжуються неврологічними розладами і загрожують ускладненням (50% хворих помирає). Тому таких дітей оперують нейрохірурги в перші місяці життя. Приховану форму розщеплення хребетного стовпа виявляють лише під час рентгенологічного дослідження. Іноді у цих хворих з'являється швидка стомлюваність, біль і розлади чутливості в крижах і ногах. Тому їм призначають консервативне лікування.

У деяких випадках приховане розщеплення хребетного стовпа супроводжується неправильним розвитком елементів спинного мозку та вмісту хребетного каналу. Це призводить не тільки до неврологічних розладів, але і до м'язового дисбалансу і деформації стоп. З'являється збільшені поздовжнє склепіння і молоткоподібної пальці. Хворі скаржаться на швидку втому в ногах, незручність при ходьбі і біль у стопах після перевантажень. Такий симптомокомплекс називають миелодисплазией (стопою Фрідрейха).

При обстеженні хворого крім класичної деформації стоп з атрофією м'язів гомілки і обмеженням розгинання стоп виявляють гіпертрихоз в попереково-крижовій області, зміни шкіри або навіть дермоидную кісту. Якщо ця деформація розвивається в ранньому дитинстві, то під час росту виникають м'язовий дисбаланс і статичні деформації: порожниста стопа, молотоподібні пальці.

Лікування хворих з деформацією стоп полягає в поетапній ручної редресации і фіксації гіпсовими чобітками досягнутої корекції, масаж, фізіо - та бальнеотерапії, призначення ортопедичного взуття. Однак консервативне лікування дає лише тимчасовий ефект, і тому його застосовують як етап передопераційної підготовки стопи.

Операції проводять 10-12-річним дітям: здійснюють плантарную апоневротомию, пересадки сухожиль. Після закінчення росту деформації усувають шляхом проведення клиноподібної або серповидної резекції стопи, остеотомії окремих кісток стопи і т. д.

Спонділоліз

Це відсутність кісткового зрощення тіла хребця з його дугою. Як правило, він буває двостороннім. За С. А. Рейнбергу, спондилоліз зустрічається у 10-12% дорослих людей, є варіантом конституції, а не аномалією розвитку. Клінічно він нічим не проявляється. Тільки після травми, а у дорослих після надмірного фізичного навантаження хребта може розірватися фіброзно-хрящова шварта між тілом і дугою, і тоді тіло хребця, розташованого вище, поступово починає зміщуватися по похилій площині підлеглого хребця (крижового) вперед. Виникає спондилолістез — зсув тіла хребця на ґрунті спондилолиза.

Хворі починають відчувати біль у крижовій області, особливо при довгому сидінні і навантаженні хребта; виникає анталгична контракція м'язів спини і гіперлордоз, трофічні розлади і т. д. Клінічні симптоми залежать від швидкості і ступеня зміщення хребця. Чим повільніше зісковзує хребець, тим слабше виражені ознаки спондилолістезу. Іноді зісковзування триває роками, і тому грубих і гострих розладів з боку нервових стовбурів не буває. Поперековий біль або ішіалгія з'являється при перевантаження хребта, у вагітних жінок і т. д. Діагноз спондилолістезу уточнюють рентгенологічно.

Лікування

При перших ознаках спондилолістезу хворим призначають щадний режим, обмеження фізичних навантажень, масаж м'язів спини, загальне зміцнювальне лікування. Якщо спондилолістез прогресує, хворим в умовах стаціонару протягом 2, 5-3 міс за допомогою спеціального вкладення тазу і згинання ніг на гамачке усувають зміщення хребця і накладають розвантажувальний корсет, яким слід користуватися не менше року. Якщо консервативне лікування не дає ефекту і спондилолістез прогресує, супроводжуючись болем, показано оперативне втручання. Після усунення або зменшення ступеня спондилолістезу на гамачке проводять корпородез (передній спондилодез) двох сусідніх хребців кістковим трансплантатом.

Кривошея і сіндактилія відносяться до вроджених вад розвитку скелета. Вони, як правило, виявляються у дітей відразу після їх народження. Дані деформації поліетіологічні.

• Кривошея
• Оперативне лікування кривошиї
• Сіндактилія
• Полідактилія
• Эктродактилия

Кривошея

Це вроджена деформація, яка виявляється неправильним положенням голови. Розрізняють м'язову і кісткову форми кривошиї. Кісткова кривошея (аномалії хребців, додаткові клиновидні хребці) зустрічається надзвичайно рідко. М'язова кривошия займає третє місце серед вроджених деформацій і становить 0, 5-3% серед новонароджених. Суть патології полягає в односторонньому скороченні грудино-ключично-соскоподібного м'яза.

Причин вкорочення м'яза багато. Це вимушене положення плода в матці, обвиття пуповиною шиї, запально-дегенеративні зміни або крововилив у м'яз під час пологової допомоги і т. п.

Клінічні симптоми кривошиї, як правило, добре виражені, і труднощів при діагностиці не буває. Основним симптомом є нахил голови в бік укороченою м'язи і поворот обличчя в протилежний бік.

При пальпації іноді можна промацати ділянка ущільнення або навіть огрубіння м'язи, а при повороті особи в бік патології м'яз натягується, і чітко видно, що він укорочений, рухи головою обмежені. Якщо не вдаватися до лікування, з ростом дитини деформація збільшується, з'являються за законом трансформації Вольфа вторинні зміни— асиметрія особи і викривлення хребетного стовпа внаслідок відставання в рості скелета з боку кривошиї.

Лікування слід починати якомога швидше. В перші тижні і місяці життя дитини проводять комплексну консервативну терапію, яка включає:

1) коригувальні ручні прийоми — нахил і поворот голови, щоб розтягнути укорочену м'яз;

2) масаж патологічно зміненої м'язи;

3) фіксацію шиї і голови корригированном положенні комірцем Шанца або його модифікаціями (полуворотничок Биезиня);

4) теплові процедури, УВЧ, солюкс, електрофорез з калію йодидом т. д. Застосування лідази і ронидазы неефективно.

Своєчасно розпочате лікування дає добрі результати. Близько 80% дітей практично стають здоровими. Коли консервативна терапія неефективна, дітям після 1 - 1, 5 року життя, поки не розвинулися вторинні зміни, проводять оперативне лікування.

Оперативне лікування кривошиї

Операція полягає в перетині фіброзних тяжів і обох ніжок дистального сухожилля грудино-ключично-соскоподібного м'яза біля місць їх прикріплення. У дівчаток з косметичною метою деякі хірурги перетинають проксимальное сухожилля м'яза (у сосочкового відростка).

Після тенотомії голову повертають в положення гиперкоррекции і фіксують торакокраниальной гіпсовою пов'язкою терміном на 1-1, 5 міс. Якщо безпосередньо після операції достатньої гиперкоррекции не досягнуто, то її усувають в 2-3 етапи через 3-4 дні. Для цього пов'язку розсікають навколо шиї, вирізають у ній зі здорової сторони клиночек, коригують поворот голови і фіксують кількома турами гіпсового бинта.

Після того як знімуть гіпсову пов'язку, призначають масаж м'язів шиї, коригувальну лікувальну фізкультуру, теплові процедури. Дуже важливо навчити дитину правильно утримувати голову.

Всі інші локальні дисплазії та вроджені аномалії розвитку апарату опори та руху можна розділити на 3 групи:

• дефект всієї кінцівки або її окремого сегмента;
• надлишкові окремі частини кінцівки і її сегментів (додаткові пальці, зайві фаланги при нормальній кількості пальців);
• амниотичні відшарування.

Ці вади кінцівок переважно зустрічаються у дівчаток, причому частіше на правої кінцівки.

Сіндактилія

Сіндактилія — зрощення між собою суміжних пальців — зустрічається як у дівчаток, так і у хлопчиків. Вона може бути одно - або двосторонньою, на руках і ногах. Як правило, звертаються за допомогою при синдактилии на кистях тому, що домінує косметичний дефект.

Є 3 форми синдактилии:

• перетинчаста (як у плаваючою птиці),
• шкірна,
• кісткова.

Частіше зустрічається шкірна форма, коли пальці мають всі анатомічні структури, але з'єднані між собою впритул шкірою, рідше кісткова, коли кістки фаланг зростаються між собою (найчастіше дистальні фаланги). Як правило, зрощення буває між II-III або IV-V пальцями.
Спочатку функція пальців не порушується, але із зростанням може виникати різниця у довжині зрощених (кістково) пальців, і тоді більш довгий палець постійно дещо зігнутий в середньому міжфалангові суглобі. При синдактилии на стопі пальці розвинені нормально.

Характер синдактилии уточнюють рентгенологічно.

Лікування тільки оперативне — роз'єднання пальців. Технічно найбільш простою операцією є роз'єднання пальців у хворих з перетинкової формі синдактилии. Перемички розгинають або вирізують і рани зашивають.

Шкірна форма синдактилии вимагає спеціальної підготовки: розтягування шкіри, щоб післяопераційні рани на кожному пальці можна було зшити без натягу, а відбулося загоєння первинним натягом. Якщо шкіри недостатньо, від натягу виникає некроз тканин або розбіжність країв рани, а утворений грубий рубець під час зростання веде до бічного викривлення пальця. Тому батькам рекомендують протягом місяця проводити масаж і розтягування пальців між собою, а потім, після утворення запасу шкіри, хворого оперують. Оригінальний метод підготовки запропонували А. Н. Гудушаурі і Л. А. Твалиашвили: розведення пальців з допомогою дистракційного апарата.

Після підготовки пальці роз'єднують за методом Дідо — так, щоб шви між пальцями не збігалися. А щоб не було рубцевого зрощення пальців у підстави, дуже важливо сформувати міжпальцеву складку по Целлеру (трикутним клаптем) або двома зустрічними трикутними шкірними клаптями, якими перекривають міжпальцевий проміжок. У випадках, коли є дефект шкіри, застосовують вільну первинну аутодермопластику.

Хворих з кісткової формою синдактилии оперують в один або два етапи. При одноетапної операції роз'єднують пальці і закривають рани між пальцями трансплантатами шкіри. При двоетапної операції спочатку роз'єднують між собою кісткові фаланги, тобто переводять кісткову синдактилию в шкірну, а потім (після підготовки) роз'єднують пальці. Операція, виконана технічно правильно, дає хороший функціональний і косметичний результат.

Полідактилія

Це збільшена кількість пальців, зустрічається переважно на руках; буває одно - і двостороннім. Кількість додаткових пальців по-різному, в тому числі з обох сторін кисті. Полідактилія може бути у вигляді недорозвинених тільки дистальних фаланг на тонкій ніжці або анатомічно нормальних додаткових пальців навіть з додатковими кістками п'ястка.

Діагноз уточнюють рентгенологічно. За допомогою звертаються як з косметичним дефектом. Операція полягає у видаленні додаткових пальців і додаткових кісток п'ястка з відновленням форми кисті.

Эктродактилия

Эктродактилия — зменшення кількості пальців; зустрічається рідко і може передаватися у спадок. Переважно не вистачає 2-3 пальців. Зменшення кількості пальців іноді супроводжується порушенням їх анатомічної будови, дефектами фаланг і кісток п'ястка або плюсни т. д.

Эктродактилия — не тільки косметичний дефект, але і значне зниження функціональної здатності кисті, вимагає відповідних навичок і полегшеної праці. Якщо різко порушена функція, проводять трансплантацію пальця зі стопи і складні відновлювальні пластичні операції у відділах хірургії кисті.

Ускладнення тромболізису

Геморагічні трансформації ішемічного вогнища

Геморагічні трансформації являють собою внутрішньомозковий крововилив в зоні ішемічного вогнища. Розрізняють ранні, що виникають в перші 24-36 годин після тромболізису, і пізні геморагічні трансформації.

Кровотечі поза вогнища

У разі розвитку потенційно небезпечного кровотечі ведення алтеплазы повинно бути припинено. У більшості випадків потреби у заміщенні факторів згортання виникає внаслідок короткого періоду напіввиведення алтеплазы.

Алергічні реакції

У 1-5% хворих на фоні введення алтеплазы виникають алергічні реакції з розвитком ангіоневротичного набряку язика і губ. Призначають кортикостероїди та антигістамінні препарати. При гіпотензії потрібно терміново відновити системну гемодинаміку шляхом інфузії кристалоїдів. Якщо немає ефекту – медики вводять хворому вазопресори (норадреналіну, адреналіну, феніл-эфрина). Приблизно у 10-15% хворих після тромболізису відзначається розвиток в ранні терміни ретромбоза.

Антитромбоцитарная терапія

Призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) фахівці рекомендують завжди при ішемічному інсульті. Ацетилсаліцилова кислота (Аспірин) 100-300 мг на добу протягом перших 48 годин. При неможливості ентерального прийому використовувати АСК ректально в свічках (100-500 мг/сут.). Надалі рекомендується тривалий прийом по 75-150 мг/добу. Ацетилсаліцилову кислоту не призначають, якщо планується тромболізис, та протягом доби після тромболізису.

У випадках непереносимості АСК, а також після повторного інсульту на фоні лікування ацетилсаліциловою кислотою (Аспірином), застосовують препарати з групи тиенопиридинов (клопідогрел 75 мг на добу). Спільно призначати аспірин і клопідогрел не можна. Це приводить до геморагічних ускладнень.

Профілактика венозного тромбозу і ТЕЛА

Протипоказаннями для проведення гепаринотерапії є: великий обсяг інфаркту (більше 50% басейну середньої мозкової артерії), неконтрольована артеріальна гіпертензія. Не призначається під час проведення тромболізису та під час проведення гіпотермії. Використання низькомолекулярних гепаринів, порівняно з нефракционированным гепарином, пов'язано з меншою частотою геморагічних ускладнень. Призначаються для профілактики тромбозу глибоких вен та ТЕЛА після закінчення гострого періоду. Рання активізація хворих також знижує ризик ТЕЛА.

Гіпотермія

Як відомо, помірна терапевтична гіпотермія призводить до значного зниження смертності та неврологічному дефіциту після зупинки серця. Проводяться досить численні спроби реалізувати ці підходи і в лікуванні пацієнтів з ГПМК. Але на сьогодні цей метод не може бути рекомендований для широкого застосування – він технічно складний, супроводжується великою кількістю ускладнень у пацієнта.