Нещодавно пріоритет стаціонарного лікування хворих на туберкульоз був обумовлений соціально-економічними умовами і рівнем розвитку фтизіатрії в Україні. Стаціонарні відділення мали сприятливі умови для обстеження хворих та підтвердження діагнозу, уточнення активності туберкульозного процесу, визначення плану лікування та його виконання. Велике значення надавалося необхідності ізоляції хворого на активний туберкульоз з метою зменшення епідеміологічної небезпеки. Вважалося необхідним лікувати хворих в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення і закриття порожнин розпаду.
- Переваги лікування в амбулаторних умовах
- Патогенетична та симптоматична терапія
- Гормональні препарати
- Відхаркувальні препарати
- Туберкулинотерапия
Лікування в амбулаторних умовах хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів, як основна форма лікування, в Україні практично не застосовувалось. Така форма була прийнята тільки після завершеного етапу лікування в умовах стаціонару або санаторію. Поширеною була думка, що амбулаторне лікування не забезпечує гигиено-дієтичного режиму, ускладнює контроль за проведенням антимикобактериальной терапії, переносимість протитуберкульозних препаратів і тому ефективність його нижче, ніж у стаціонарі.
Останнім часом цю концепцію переглянули. Обґрунтуваннями для перегляду стали зміни соціально-економічних умов, удосконалення методики обстеження хворих, розширення можливостей терапії і хірургії туберкульозу, запозичення світового досвіду.
Хворі з вперше виявленим туберкульозом значно розрізняються по своїй соціальній структурі. Багато з них ведуть асоціальний спосіб життя, зловживають алкоголем, вживають наркотики. Разом з тим нерідкі випадки виявлення туберкульозу у людей розумової праці і службовців, осіб з вищою освітою. Тому все більшою тенденцією є значна диференціація хворих на тих, хто хоче вилікуватися від туберкульозу швидко і ефективно, і тих, хто навіть в умовах стаціонару неправильно виконує медичні призначення. При таких умовах госпіталізація всіх хворих з вперше виявленим туберкульозом не завжди доцільна. Разом з тим слід мати на увазі, що лікування в стаціонарі дорожче амбулаторне в 2-3 рази.
Попереднє уявлення про необхідність обов'язкової госпіталізації хворого на туберкульоз легень з метою повноцінного обстеження застаріло. Сучасні лабораторні та рентгенологічні методи обстеження дозволяють швидко провести повне обстеження вперше виявленого хворого на туберкульоз легенів в амбулаторних умовах. Вони дозволяють уточнити діагноз, вирішити питання активності туберкульозного процесу і визначити раціональну лікувальну тактику. Сьогодні під фтизиопульмонологической клініці немає методів обстеження, які вимагали обов'язкової госпіталізації, за винятком торакоскопії і відкритої біопсії.
Науковий прогрес і розширення можливостей лікування туберкульозу легень дозволяє визначити амбулаторну антимикобактериальную терапію в системі проти туберкульозних заходів. Широке впровадження в практику нових протитуберкульозних препаратів, зокрема рифампіцину та його похідних, дозволило суттєво підвищити ефективність лікування туберкульозу. Численні дослідження підтвердили високу ефективність, яка досягається при одночасному призначенні рифампіцину і ізоніазиду можливість відносної стерилізації вогнища туберкульозного запалення.
Призначення сучасних комбінацій протитуберкульозних препаратів при неускладненому туберкульозі легень дозволяє протягом 3-4-х тижнів досягти практично абсолютного припинення бактеріовиділення, і хворий не небезпечний для оточуючих.
Принципово важливе значення для розширення хіміотерапії в амбулаторних умовах є дані щодо високої ефективності і хорошої переносимості основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду та етамбутолу, які можна приймати 1 раз на день.
Сучасні високоефективні схеми хіміотерапії дозволяють не тільки істотно скоротити тривалість лікування, але і ширше використовувати інтерміттируючую методику прийому препаратів, досить зручну в амбулаторних умовах. Розширюють можливості лікування в амбулаторних умовах хворих з вперше виявленим туберукулезом легенів і новими формами багатокомпонентних препаратів. При належному лабораторного контролю небезпеку розвитку побічних реакцій при лікуванні в амбулаторних умовах не відрізняється від такої в стаціонарі.
Розширення можливостей лікування туберкульозу легенів обумовлено також розвитком хірургії. Ризик при оперативних втручаннях суттєво зменшився, а при окремих формах туберкульозу став мінімальним. У деяких випадках хірургічні методи можуть вже на ранніх етапах лікування доповнювати хіміотерапію, забезпечуючи істотне скорочення загальних строків лікування й поліпшуючи його результати. Тривале перебування в умовах стаціонару робить хворих пасивними, знижує їх зацікавленість у швидкому лікуванні. Частота відмов від запропонованих операцій різко зростає, незважаючи на наявність показання та можливості. Амбулаторне лікування не надає істотного негативного впливу на соціальний та психологічний статус пацієнтів та дозволяє повніше використовувати можливості сучасної хірургії туберкульозу.
У світовій практиці амбулаторна хіміотерапія вперше виявлених хворих на туберкульоз легень вже давно отримала широке застосування. Спеціальні дослідження показали, що стаціонарного лікування потребують близько 25% вперше виявлених хворих та амбулаторне лікування розглядається як пріоритетний метод при туберкульозі легенів. Його застосування у вперше виявлених хворих в більшості випадків не тільки високоефективний, але і не призводить до збільшення захворюваності контактують з хворими осіб. Часто і загострень і рецидивів туберкульозу також не збільшується.
Переваги лікування в амбулаторних умовах:
а) виключення можливості перехресної внутрішньолікарняної інфекції та внутрішньолікарняного зараження химиорезистентными штамами МБТ;
б) запобігання частою деградації особистості в умовах тривалої госпіталізації у протитуберкульозному стаціонарі;
в) менша вартість лікування і можливість економії коштів протитуберкульозних установ для хворих, які дійсно потребують госпіталізації.
Існують всі передумови, що амбулаторна хіміотерапія може стати основною організаційною формою лікування хворих з неускладненим туберкульоз легень. Важливим кроком до цього є денний стаціонар, який отримав широке поширення і визнання. У такому стаціонарі хворі протягом дня перебувають під наглядом медичного персоналу, приймають ліки, проходять необхідні обстеження, отримують лікувальні процедури, а ввечері йдуть додому. Перебування у денному стаціонарі забезпечує дотримання гигиено-дієтичного режиму і створює добру основу для ефективної хіміотерапії.
Особливе значення денний стаціонар має для хворих, в тупикові задовільних житлово-побутових умов, наявні ускладнення матеріального плану. Для них, мабуть, денний стаціонар збереже велике значення і в подальшому.
Госпіталізація хворих на туберкульоз легень необхідна в наступних випадках туберкульозу з гострим перебігом: міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія, туберкульозний менінгіт поширений туберкульоз з масивним бактеріовиділенням; стійкість МБТ до протитуберкульозних препаратів; ускладнений перебіг туберкульозу: кровохаркання і легенева кровотеча, легенево-серцева недостатність і ін; важкі супутні захворювання: цукровий діабет, виразкова хвороба та ін; складні в діагностичному відношенні випадки захворювання та необхідності проведення спеціальних обстежень в умовах стаціонару; соціальна дезадаптація, незадовільні соціальні і побутові умови життя; деградація особистості хворого внаслідок хронічного алкоголізму і наркоманії.
Вибір організаційної форми лікування туберкульозу легенів повинно бути строго індивідуальним. Велике значення має характеристика туберкульозного процесу, епідемічна небезпека хворого, а також його соціальне становище, матеріальна забезпеченість і ставлення до лікування.
Патогенетична та симптоматична терапія
Неспецифічне лікування полягає в проведенні гигиено-дієтичного режиму, патогенетичної і симптоматичної терапії. Використання патогенетичних засобів підвищує ефективність антимикобактериальной терапії. До таких засобів належать ті, дія яких спрямована на механізми, що визначають розвиток захворювання. їх призначення мобілізує захисні реакції організму, сприяє зменшенню ступеня запальної реакції і прискорення її розсмоктування, загоєння каверни, стимуляції процесів регенерації, зменшенню можливості розвитку фіброзних змін, нормалізації порушень функцій організму.
Гигиено-дієтичний режим має велике значення. До нього відносяться: раціональне харчування, свіже повітря, гелиопроцедуры, гідропроцедури та аеропроцедуры, праця. Потреба в правильному харчуванні обумовлена тим, що у хворих на туберкульоз значно порушуються процеси обміну. Причин цих розладів дві: туберкульозна інтоксикація і гіпоксія.
Завдання правильного харчування:
- нормалізація обміну білків, жирів і вуглеводів, вмістом вітамінів і мінеральних речовин;
- підвищення захисних сил організму, спрямованих проти інфекції і інтоксикації;
- відновлення тканин, уражених туберкульозною інфекцією.
Всім перерахованим вимогам відповідає дієта № 11. В дієті має бути не менше 100-110 г легкозасвоюваного (молоко, м'ясо, риба тощо) білка, а в період видужання — 120-140 г (60% — тваринного походження). Вуглеводи дають у фізіологічних кількостях (400-500 г). Важливо, щоб їжа була багата на вітаміни, особливо аскорбінову кислоту, тіамін та піридоксин. Швидке і значне збільшення маси тіла може не поліпшити, а навпаки, погіршити стан хворого.
В останні роки проблема харчування більшості хворих туберкульозом втратила свою колишню актуальність, оскільки апетит хворих і трофіка тканин швидко відновлюються після проведення антимикобактериальной терапії. Це пов'язано з дезинтоксикацией організму.
Сонячні промені в основному використовується для лікування хворих з внелегочными формами туберкульозу, а при туберкульозі легень використовувати інсоляцію слід помірно, оскільки гіперінсоляція сприяє загострення туберкульозного процесу. Повітря, багате киснем, зменшує гіпоксію та нормалізує процеси обміну.
Розподіл лікарських засобів на патогенетичні та симптоматичні умовне. До патогенетичних засобів належать ті, які впливають на механізми патогенезу туберкульозного запалення. Всі засоби патогенетичної терапії можна об'єднати в наступні групи:
• гормони кори надниркових залоз (глюкокортикоїди) та їх синтетичні аналоги — кортизон, гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон та анаболічні гормональні препарати — ретаболіл, неробол, метандростенолон тощо;
• негормональні протизапальні засоби — бруфен, Реопірин тощо;
• имунокорегирующие препарати — Т-Активиа, тималін, тимоген, спленін, левамізол, індометацин, диуцифон, етимізол, нуклеінат натрію та ін;
• антиоксиданти — тіосульфат натрію, а-токоферолу ацетат, тощо;
• антигіпоксантів — оксибутират натрію, рибоксин;
• антикінінову препарати — контрикал, гордокс (інгібітори калікреїну) і пармедин, продектін (специфічні антикининови препарати) і прокининови препарати — андекалин;
• коректори системи ейкозаноїдів — вольтарен, есенціале, кверцитин тощо;
• вітаміни групи В, С, А;
• стимулятори ретикулоендотеліальної системи — метилурацил;
• біогенні стимулятори — алое, плазмол, ФІБС, склоподібне тіло, торфот;
• препарати метаболічної терапії — мілдронат.
Гормональні препарати
Пригнічують запальні реакції, зменшують секрецію слизової оболонки бронхів, мають бронхорозширюючу дію. У малих дозах покращують синтез білка, підвищують артеріальний тиск, знижує основний обмін, зменшуючи таким чином дефіцит кисню в організмі.
Глюкокортикостероїди призначають хворим з вираженим ексудативним характером запалення (ексудативний плеврит, поширені інфільтративні зміни), при надмірному формуванні сполучної тканини, а також для усунення та профілактики побічних реакцій. До них відносять кортизон (в перші дні лікування по 0, 1-0, 2 г на добу всередину, розподіливши її на 3-4 прийоми, потім дозу поступово знижують до мінімальної — в середньому 0, 025 г на добу), суспензію гідрокортизону 25% (до 1 мл разом з антимікобактеріальними препаратами (стрептоміцин, розчин ізоніазиду, рифампіцину і т.п.) для інгаляцій при туберкульозі бронхів; преднізолон (починають з 0, 02-0, 04 г на добу всередину, розділивши на 3-4 прийоми, потім дозу знижують до 0, 005-0, 01 г на добу); метилпреднізолон або метипред або урбазон (починають з 0, 006-0, 02 г на добу, розділивши на 3-4 прийоми, дозу поступово знижують); дексаметазон (в середньому 0, 002 - 0, 003 г на добу всередину, розділивши на 3-4 прийоми і поступово знижуючи дозу): триамцинолон (по 0, 004-0, 016 г на добу всередину на 3-4 прийоми, при необхідності дозу збільшують, а при позитивному ефекту поступово зменшують до 0, 002-0, 001 г в день).
Кортикостероїди хворим на туберкульоз дають переважно протягом 1-1, 5 міс. Глюкокортикостероїди, як і адренокортикотропный гормон (АКТГ), знижують захисні сили організму і сприяють дисемінації туберкульозної інфекції. Однак при певних обставинах важливо протизапальну дію ГКС.
Показання до ГКС терапії при туберкульозі:
- Зменшення токсичних симптомів при блискавичному, швидко прогресуючому туберкульозі легень, казеозної пневмонії, дисемінованому або милиарном, туберкульозі; глюкокортикостероїди не впливають на результати лікування при туберкульозі легень, тому хворим з ходом середнього ступеня тяжкості хвороби призначати їх не варто.
- Запобігання стенозування бронхів при їх ураженні туберкульозом.
- При туберкульозному менінгіті зменшити прояви токсемії, прискорити розсмоктування ексудату і запобігти розвиток спайок, арахноїдиту та гідроцефалії.
- При туберкульозі серозних оболонок (плеврит, перикардит), а також при туберкульозному артриті, орхоэпидидимита — прискорити розсмоктування рідини. Однак при туберкульозі кишок призначати глюкокортикостероїди небезпечно, оскільки вони можуть спровокувати перфоративный процес.
- Провести замісну терапію, наприклад, при хворобі Адцисона, якщо вона поєднується з туберкульозом будь-якої локалізації.
- Подолати реакцію непереносимості антимикобактериальных препаратів, особливо у випадку тяжких клінічних ситуацій.
- При туберкульозному ураженні очей, сечостатевої системи запобігти важкі прояви наслідків фіброзірованіе тканин.
Протипоказання до ГКС терапії: гнійна інфекція, вагітність, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, гіпертонічна хвороба, декомпенсація серцевої діяльності з порушенням кровообігу, гострий ендокардит, тромбофлебіт, психоз, хвороба Іценко-Кушинга, тяжкі форми цукрового діабету. Ускладнення внаслідок тривалої терапії ГКС: стероїдний діабет, підвищення артеріального тиску, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки з можливою перфорацією, тромбози, синдром Іценко-Кушинга, ознаки вирилизмом (ріст волосся у жінок на обличчі, зміна голосу), остеопороз, загострення латентних інфекцій або туберкульозного процесу.
Негормональні протизапальні засоби — похідні піразолону (бутадіон по 0, 1-0, 15 г внутрішньо під час або після їжі 2-3 рази на добу, Реопірин або пірабутол по 1 драже внутрішньо після їди 3-4 рази в день, бруфен або ібупрофен по 0, 2 г всередину після їди 3-4 рази в день).
Антигіпоксантів — натрію оксибутират (0, 75 г всередину 2-3 рази на добу). Препарати поєднаною та иммунотропностью дії — рибоксин (по 0, 2-0, 4 м внутрішньо до їди 3-4 рази на добу).
Електролітні розчини та неокомпенсан — по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, глюконеодез по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, розчин Рінгера-Локка по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, рекомендують також реополіглюкін 400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, реомакродекс по 400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу і т. д.; ці препарати особливо показані при інтоксикації організму. При вираженому ацидозі внутрішньовенно крапельно вводять 100-200 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату.
Переливання препаратів крові — плазми (по 200 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз у тиждень), альбуміну (по 100-200 мл внутрішньовенно краплинно 1-2 рази на тиждень), протеїну (по 200 мл внутрішньовенно крапельно 1-2 рази в тиждень); вони показані при інтоксикації, в разі прогресування туберкульозного процесу або загрози переходу його в хронічну форму.
Корекцію стану імунної системи проводять диференційовано після вивчення функції системи клітинного і гуморального імунітету, неспецифічних факторів захисту.
Серед засобів імунокорекції за показаннями застосовують тималін (по 0, 005-0, 01 г внутрішньом'язово щоденно), Т-активін (0, 01% розчин з розрахунку 1-2 мкг / кг маси тіла підшкірно на ніч протягом 7-14 діб), тимактид (по 0, 25 мг під язик перед вечерею 1 раз у 4 дні, на курс 5-7 таблеток), тімоптін (до 100 мкг підшкірно 1 раз на добу, на курс 4-5 ін'єкцій), тимоген (по 5 крапель 0, 01% розчину в кожну ніздрю 2-3 рази на день), вілозен (по 5-7 крапель закапувати в кожну ніздрю 4-5 разів на день, курс 14-20 днів), натрію нуклеінат (по 0, 5 г всередину після їди 3-4 рази в день), диуцифон (по 0, 1 г всередину 3-4 рази на день або по 4 мл 5% розчину (0, 2 г) 1 раз на добу), спленін (по 2 мл внутрішньом'язово щодня протягом 20 днів, потім по 1 мл через день протягом 2 міс.), левамізол або декарис (по 0, 15 г всередину 1 раз на день З дня поспіль, потім 1 раз в тиждень 3 нед. підряд), інтерферон (по 5 крапель у кожний носовий хід 1-2 рази на добу), індометацин ретард або метиндол ретард (по 0, 025 г всередину 2 рази на день), продігіозан (0, 005% розчин по 0, 5-0, 6 мл (25 -30 мкг) 1 раз на 4-7 діб, на курс 3-6 ін'єкцій), етимізол (по 0, 1 г всередину після їди 3-4 рази в день), гістаглобулін (починають з 1 мл внутрішньом'язово 'внутрішньом'язово, потім по 2-3 мл з інтервалами 2-3-4 дні, на курс — 4-10 ін'єкцій).
Особам похилого віку иммунорегуляторы левамізол і диуцифон слід призначати з обережністю, тому що у них, навпаки, можливе пригнічення того імунного механізму, на який спрямовано дію препарату. У цих випадках доцільно застосування "м'яких" імуномодуляторів.
При зниженні функції В-лімфоцитів і недостатності імуноглобулінів доцільним імуноглобулін,-глобуліном по 3-4 мл 1 раз у 3 дні (4-5 ін'єкцій). Як імуномодулюючі засоби застосовують також препарати інтерферонів. Інтерферони — ендогенні низькомолекулярні білки з молекулярною масою від 15 000 до 25 000, які мають противірусні, імуномодулюючі та протизапальні властивості. Методом генної інженерії отримано препарат реаферон, що відповідає людському Р2-інтерферону.
Інтерферони вводять внутрішньом'язово (вміст 1 ампули розчиняють у 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) по 1000000 МО 1-2 рази на день щодня або через день протягом 10-12 днів. Препарат високоефективний, не токсичний, комбінація реаферон з антибіотиками підвищує їх ефективність. Найкращі результати досягаються при одночасному застосуванні інтерферону з антибіотиками.
Антиоксиданти — зменшують інтенсивність перекисного окислення ліпідів (продукти перекисного окислення ліпідів пошкоджують мембрану клітини і таким чином сприяють розвитку запального процесу). Препарати прискорюють розсмоктування інфільтрації в легенях, загоєння порожнин розпаду, запобігають надмірному розвитку фіброзу в легенях. Призначають натрію тіосульфат 30% розчин по 5 мл внутрішньовенно 1 раз на добу, токоферолу ацетат по 1 капсулі (0, 05-0, 1 г) внутрішньо 1-2 рази в день.
Коректори системи ейкозаноїдів — зменшують вираженість запальної реакції, сприяють розсмоктуванню інфільтративних змін і загоюванню свіжих каверн.
Вітаміни — гіповітаміноз С виявляється у всіх хворих на туберкульоз, і вживання протитуберкульозних препаратів посилює його. Призначення вітаміну С нормалізує його концентрацію, поліпшує окислювальні реакції, надає десенсибілізуючу дію. Вітаміни В1, В6 призначають разом з ізоніазидом або його похідними, тому препарати групи ГИНК порушують біотрансформацію піридоксину, що може викликати важкі порушення з боку центральної та периферичної нервової системи. Вітамін В12 показаний хворим на туберкульоз при застосуванні антибіотиків, тривалий прийом яких викликає дисбактеріоз і порушення всмоктування цього вітаміну.
Симптоматична терапія — це призначення хворим у разі необхідності жарознижуючих ліків, протикашльових і відхаркувальних засобів, анальгетиків і препаратів, що зменшують потовиділення.
Протеолітичні ферменти — трипсин або хімотрипсину.
Інгібітори протеолітичних ферментів — контрикал (по 10 000-20 000 ОД у 300 - 500 мл ізотонічного розчину назреют хлориду внутрішньовенно крапельно 1 раз на день), гордокс (по 100 000-300 000 ОД в 300-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу).
Димексид (диметилсульфоксид, ДМСО) — надає протизапальний ефект і здатний транспортувати інші ліки всередину тканин. Застосовують 1-2 мл 5-10% розчину разом з гепарином, новокаїном, антимікобактеріальними і ГКС для аплікацій на шкіру грудної клітки, промивання гнійної плевральної порожнини, трахеобронхіального дерева, каверн.
Група біологічно активних препаратів, яка має протизапальний і протиалергічний ефект, містить: пірогенал (починають з дози 25-50 МПД внутрішньом'язово 1 раз в 2-3 дні, збільшуючи її до підвищення температури тіла до 37, 5-38 ° С, але не більше, ніж до 1000 МПД препарату, а потім дозу поступово зменшують до початкової), гепарин (по 5000-10 000 ОД 2 рази на добу внутрішньом'язово).
Етимізол — стимулятор гіпофізарно-надниркової системи, інгібітор запальних процесів (призначають по 0, 1 г всередину після їди 3-4 рази в день протягом 20-30 діб).
Фізіотерапія — електрофорез кальцію хлориду, новокаїну, гепарину, протитуберкульозних препаратів, внутрішньоорганного електрофорезу, інгаляції.
Психотерапія — аутогенне тренування, психотерапія індивідуальна і колективна, музикотерапія, гіпноз і навіювання; вона дозволяє усунути необґрунтована відмова хворих від лікування, запобігти зловживання алкоголем і наркотиками, налагодити регулярний прийом антимикобактериальных препаратів.
Стимулятори репаративних процесів і загоєння каверн — їх застосовують через 3-4 міс. лікування, тобто у другій фазі антимикобактериальной терапії (доліковування). До них відносяться: соматотропін (по 4 ОД внутрішньом'язово 2-3 рази на тиждень протягом 1-3 міс.), ергокальциферол (за 4000-5000 МО всередину 1-2 рази в день), пірогенал (бактеріальний ліпополісахарид), 0, 005% розчин продігіозан (по 0, 025-0, 03 г внутрішньом'язово через 4-7 днів, на курс 3-6 ін'єкцій), пропермил (починають з 0, 1 мл внутрішньовенно 1 раз на день, щоденно дозу збільшується ють на 0, 1 мл (по переносимості з 8-10-го дня дозу збільшують на 0, 2 мл, поступово доводячи її до 2, 5-3 мл, курс лікування 30-40 діб), інсулін (до 10 ОД внутрішньом'язово вранці до їжі 1 раз на добу), біостимулятори (склоподібне тіло по 1-2 мл підшкірно щодня), плазмол (по 1 мл підшкірно щодня або через день), екстракт алое (по 1 мл підшкірно щодня), ФІБС (по 1 мл підшкірно щодня), завис плаценти (по 2 мл підшкірно 1 раз в 7-10 днів), солкосерил (по 1-2 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1-2 рази на день). Обгрунтовано застосування патогенетичної терапії поряд з антибактеріальними препаратами в 3-4 рази збільшує ефективність лікування.
Санація бронхіального дерева
Займає одне з провідних місць у комплексному лікуванні хворих на туберкульоз органів дихання. Методи санації бронхіального дерева поділяють на пасивні і активні. До перших відносять постуральний дренаж, призначення відхаркувальних ліків, до других - всі методи, в основі яких — аспірація вмісту бронхіального дерева і безпосереднє введення в неї лікарських засобів.
Пасивні методи санації показані хворим на туберкульоз органів дихання, у яких діагностовано запальний процес у бронхах.
Відхаркувальні препарати
Покращують відкашлювання мокротиння з дихальних шляхів і запобігають застою. З цією метою застосовують препарати, які стимулюють відхаркування за рахунок посилення секреції бронхіальних залоз, зменшення в'язкості мокротиння, покращення фізіологічної активності війчастого епітелію і перистальтики бронхіол:
а) препарати рефлекторної дії: терпингідрат по 0, 25-0, 5 г всередину 3 рази на день, порошок трави термопсису ланцетного по 0, 01-0, 05 г всередину 2-3 рази на день, настій кореня алтеї лікарської (6: 180) по 1 столовій ложці всередину через кожні 2-3 ч., настій кореня солодки голої (6: 180) по 1 столовій ложці всередину кожні 2-3 ч., настій листя мати-й-мачухи (5-10 200) по 1 столовій ложці всередину 4-6 разів на день; їх застосовують в поєднанні один з одним і з іншими препаратами;
б) препарати резорбтивної (або прямий) дії калію йодид 1-3% розчин, натрію йодид, краплі нашатирно-анісові, олія анісова; їх теж комбінують з іншими препаратами.
Муколітичні (секретолітичні) препарати, поліпшують відкашлювання за рахунок розрідження мокроти і стимулювання продукування эндобронхиального змісту:
а) протеолітичні ферменти: трипсин, хімотрипсин, хімопсину; рибонуклеаза по 0, 025 г в 3 ^ 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (чи 0, 5% розчині новокаїну) для інгаляцій, эндобронхиального введення за допомогою гортанного шприца, катетера, микротрахеостомы, при бронхоскопії; дезоксирибонуклеаза 0, 2% розчин по 3 мл на інгаляцію 1-2 рази на день;
б) синтетичні препарати: ацетилцистеїну 20% розчин по 2-5 мл на інгаляцію 3-4 рази на день, 10% розчин по 1 мл внутритрахеально 1-2 рази в день або 5-10% розчин для введення під час бронхоскопії, а також по 1-2 мл 10% розчину внутрішньом'язово 2-3 рази на день; бромгексин по 0, 016 г всередину 3 ^ 1 рази в день.
Призначаючи відхаркувальні засоби, рекомендують вживати багато (до 1-1, 5 л на добу) теплого пиття (молоко з питною содою і медом, мінеральні води "Боржомі", "Лужанська" і т. д.).
Активні методи санації включають: інгаляції аерозолів, ендобронхіальние вливання антимикобактериальных препаратів, патогенетичних засобів з допомогою катетера, гортанного шприца, при пункції трахеї, через микротрахеостому, при бронхоскопії. Вони показані хворим на туберкульоз з такими проявами патологічного процесу: деструктивні форми вперше діагностованого туберкульозу легень і його реактивації з інфільтрацією і обсіменіння; поширений фіброзно-кавернозний туберкульоз легенів у фазі інфільтрації і обсіменіння; стійке бактеріовиділення, незважаючи на інтенсивну антимикобактериальная терапію; супутній виражений специфічний і неспецифічний ендобронхіт; туберкульоз органів дихання з супутнім гнійних процесом бронхо-легеневої системи.
Туберкулинотерапия
Лікування проводиться туберкуліном сьогодні лише в окремих клініках і диспансерах. Його завжди поєднують з призначенням протитуберкульозних препаратів. Механізм терапевтичної дії туберкуліну полягає у виникненні осередкової реакції. Тривале введення малих доз туберкуліну може викликати адаптацію клітин і тканин організму, тобто може розвинутися десенсибілізація та зниження чутливості до туберкуліну.
Вогнищева реакція на туберкулін полягає в загостренні специфічного запалення, розширення кровоносних і лімфатичних судин, підвищення проникності стінки судин і краще проникнення протитуберкульозних препаратів в уражену зону. Туберкулін підвищує проникність протитуберкульозних препаратів через стінку судин. Це викликає краще розсмоктування вогнищ та підвищення ефективності лікування. Чим вище чутливість до туберкуліну, тим обережніше слід призначати туберкулинотерапия. У гострій фазі перебігу та при тяжких декомпенсованих формах туберкульозу або при загального виснаження хворого туберкулинотерапия протипоказана.
При застосуванні туберкуліну разом з протитуберкульозними препаратами класична вогнищева реакція не спостерігається. Протитуберкульозні препарати запобігають осередкової реакції, в тому числі і розплавлення казеозних мас і утворення деструктивних явищ. Під впливом туберкуліну збільшується кількість лімфоцитів, інтенсивної стає фагоцитарна реакція в ураженій зоні.
Туберкулинотераиию краще проводити сухим очищеним туберкуліном (ППД-Л), оскільки він має меншу сенсибілізуючу дію. Туберкулін вводять під шкіру передньої ділянки поверхні плеча 2 рази в тиждень. Доза туберкуліну становить 10-50. Якщо після введення виникла виражена місцева або загальна реакція, дозу повторюють або знижують її. Тривалість лікування туберкуліном близько 2 місяців. Враховуючи те, що існує багато протитуберкульозних препаратів, що володіють вираженим десенсибилизирующим і антитоксичну ефектом, туберкулинотерапию застосовують обмежено.
