Поява і прогресування набряку верхньої кінцівки у хворих після радикального лікування з приводу злоякісної пухлини молочної залози не завжди є результатом рубцювання клітковини пахвовій області; це може бути симптом метастатичного зростання в лімфатичних вузлах пахвовій області. Поява такого симптому на нижньої кінцівки у хворої, яка перенесла радикальне лікування з приводу злоякісної пухлини шийки матки, повинно викликати підозру на рецидив або метастазування.

Зміна голосу, поява захриплості або шепітної мови супроводжує появу метастазів у хворих, що перенесли лікування з приводу злоякісних пухлин стравоходу, легенів, щитовидної залози, внаслідок тиску метастатичного вузла на поворотний нерв.

Наполегливі локалізовані болі в області хребта, тазових або трубчастих кістках, расцениваемые хворими як радикуліт або ревматичні, можуть бути ознакою метастазів, якщо це має місце у хворих, які перенесли злоякісну пухлину молочної залози, легенів, щитовидної та передміхурової залоз.

Насторожити має і поява легкої жовтушності склер у хворого після радикального лікування пухлини шлунково-кишкового тракту, легені, нирки, поява будь-якого лімфатичного вузла у зоні можливої локалізації метастази при цій пухлини або проявив тенденцію до зростання.

Як і вирусиндуцированные лімфоми курчат, людська лімфома Беркітта складається з тих жеВ-клітин, що знаходяться приблизно на тій же стадії диференціації. ДНК, витягнута з клітин більшості ліній лімфоми Беркітта, може трансформувати клітини при трансфекції. Ця властивість пояснюється, мабуть, активністю гена, званого HuBlym-1, який на рівні послідовностей ДНК на 50% гомологічний гену ChBlym-1. Таким чином, онкогени Blym активовані В-клітинних лімфомах як курчат, так і людей, але в пухлинах інших типів їх не виявляють. Оскільки характеристики нормальних гомологів цих трансформуючих генів невідомі, то невідомі і молекулярні причини їх активації.

Інші В - і Т-клітинні новоутворення аденокарциноми молочної залози містять трансформуючі гени, які, схоже, різні для кожного типу пухлини. Наприклад, трансформуючий ген новоутворень з проміжною стадією диференціації Т-клітин, званий Tlym-t, відмінний від інших відомих онкогенів.

Онкогени, які беруть участь в утворенні пухлин, викликаних хромосомними транслокаціями та іншими перебудовами

Третя хвиля свідоцтв про активації онкогенів у процесі формування пухлини виникла аналізу цитогенетичних змін у новоутвореннях людини. Більшість пухлин людини є клональными, або олигоклональными, тобто в популяції складових їх клітин домінує потомство однієї або декількох клітин. У певних новоутвореннях домінантні клітинні клони марковані істотними хромосомними аномаліями, такими, наприклад, як реципрокній транслокації між хромосомами 9 і 22 при хронічному миелогенном лейкозі (з утворенням філадельфійської хромосоми, Рн') або між хромосомами 8 і 14 в разі лімфоми Беркітта. В даний час характеристичні невипадкові хромосомні зміни ідентифіковані для багатьох новоутворень. Гени, що знаходяться на сайті перебудованої ДНК або поруч з ним і є першопричиною цих цитогенетичних змін, можуть відігравати певну роль у розвитку пухлин. Успіхи гібридизації in situ та інших методів генетики соматичних клітин дали можливість визначити приблизні положення низки протоонкогенів у хромосомах людини. Деякі з цих генів, які розташовані поблизу точок розриву хромосом, трансформованих за певних пухлинах.

Перебудова локусу з-мкс у клітинах лімфоми Беркітта. Ген людини c-myc розташований на хромосомі 8. Ця хромосома незмінно бере участь у транслокації клітин лімфоми Беркітта. На рівні ДНК транслокація полягає в рекомбінації між c-myc локусом хромосоми 8 і локусом гена імуноглобуліну, розташованого зазвичай поблизу гена важкої ланцюга в хромосомі 14 або, рідше, поблизу гена легкої ланцюга в хромосомах 2 або 22. Мабуть, ця транслокація не впливає на ту частину c-myc локусу, яка кодує білок, але впливає на регуляцію його експресії. Аналогічні транслокації, що призводять до рекомбінації між c-myc і генами імуноглобуліну мають місце і в плазмацитомах мишей.

Альтерації експресії гена с-abl в результаті хромосомної транслокації при хронічному мієлолейкозі. У більшості хворих з хронічним мієлолейкозом (ХМЛ) хромосома Рн' присутня як в уражених клітинах, так і в поколіннях нормальних клітин кісткового мозку. Вважається, що при цьому захворюванні кістковий мозок, і периферична кров заселені нащадками стовбурової кровотворної клітини, які зберігають здатність диференціюватися в червоні кров'яні клітини, мегакаріоцити і гранулоцити. Однак проліферація гранулоцитів аномальна і надмірна, що і викликає клінічні прояви ХМЛ. Гени, експресія яких альтерируется внаслідок формування філадельфійської хромосоми, повинні розглядатися як можливі винуватці розвитку ХМЛ. Людський гомолог протоонкогена с-abl (див. табл.1) розташований поблизу точки розриву хромосоми 9 при транслокації 9-22 і при обміні переходить в хромосому 22. Виявилося, що в Рн-хромосомі експресія з-аbl зазнає кількісні і якісні зміни. Рівень с-abl РНК зростають, а обидва предоминантных РНК-транскрнпта гена і з-аbl білка стають більше, ніж з-аbl РНК і білкові молекули нормальних клітин. Вважають, що РНК і білкові продукти з-аbl локусу клітин ХМЛ включають в себе сукупний продукт з-аbl і гена, званого bcr (breakpoint claster region - область розривного кластера), розташованого в точці розриву на рекомбінантної Рн-хромосомі Якщо ця альтерація з-аbl грає роль в розвитку ХМЛ, то це повинно проявлятися на ранній стадії захворювання.

Амплифицированные протоонкогены в пухлинах людини

Збільшення числа копій гена на клітину (ампліфікація гена) іноді проявляється на цитогенетичному рівні формуванням невеликих хромосомоподобных структур, званих подвійними малими хромосомами, або появою гомогенно пофарбованих ділянок (ГОУ) в регуляторних хромосомах. ГОУ з'являється в результаті ампліфікації сегментів ДНК до такої міри, що це виявляється цитогенетически. Як наслідок така структура містить множинні копії гена (генів), закодованих в даному сегменті ДНК. У нетрансформированных клітинах ампліфікацію гена можна іноді індукувати вирощуванням клітин в спеціальних умовах. Наприклад, клітини з амплифицированным геном дигідрофолатредуктази, яка необхідна для реплікації ДНК, можна отримати, якщо вирощувати їх (з подальшим відбором) в присутності невеликої кількості метотрексату-інгібітори дигідрофолатредуктази. При збільшенні числа копій гена зростає виробництво ферменту в клітині і тим самим компенсується дія інгібітора. Подвійні малі хромосоми і ГОУ присутні в багатьох різновидах пухлинних клітин, так що можна припустити, що гени, критичні для зростання неопластичних клітин, можуть амплифицироваться в процесі формування пухлини.

Першим амплифицированным онкогеном, впізнаним в пухлинних клітинах людини, був ген c-myc, який експресувався на високому рівні в одному випадку промиелоцитарного лейкозу як у вихідних пухлинних клітинах, так і в похідних лініях клітин. Ампліфікація c-myc при цьому захворюванні виявилася рідкісною подією і в інших випадках промиелоцитарного лейкозу не спостерігалася. Однак подвійні малі хромосоми, ампліфікація c-myc генів і підвищений рівень c-myc РНК спостерігалися у ряді випадків раку шлунка і мелкоклеточного раку легені, а ампліфікація протоонкогена спостерігалася в двох лініях клітин з карциноми товстої кишки людини. Висока частота подвійних малих хромосом і ГОУ характерні для нейробластом людини. Ген, званий N-myc і споріднений гену c-mycмає високий рівень ампліфікації та/або експресії в більшості нейробластом, похідних від нейробластом лініях клітин та в інших нейроендокринних пухлин. Ступінь ампліфікації та/або експресії N-myc може сильно варіювати в межах популяції пухлинних клітин.

Функція онкогенів

Вивчення білків, що кодуються вірусними онкогенами і їх нормальними клітинними гомологами, прояснює механізми функціонування цих генів. Білковий продукт гена v-src вірусу саркоми Рауса працює як тирозинпротеинкиназа, ферментна активність якої визначає онкогенні властивості v-src. Білкові продукти п'яти інших вірусних онкогенів (з шифрами fes/fps, yes, ros, abl, fgr) також виявилися тирозинпротеинкиназами. Проблема полягає в тому, щоб ідентифікувати її клітинні білки, які модифікуються цими киназами і є критичними для трансформації. Наприклад, у клітинах, трансформованих вірусами саркоми Рауса, число клітинних білків модифікується додаванням фосфатних груп до залишків тирозину, проте роль таких змін у онкогенезу не встановлена.

Чинники зростання і рецептори

Істотний концептуальний прогрес відбувся, у результаті порівняння двох різних напрямків дослідження механізмів функціонування онкогенів і механізмів функціонування фактора росту. Проліферація і диференціація нормальних клітин регулюється сигналами, які надходять від зв'язків факторів росту з рецепторами на поверхні клітин. Найбільш вивчені два фактори зростання: тромбоцитарний фактор росту (ТФР), що стимулює ріст клітин сполучної тканини і гладких м'язів, і епідермальний фактор росту (ЕФР), необхідний для оптимального росту епітеліальних клітин invitro. Рецептори ТФР та ЕФВ містять тирозинпротеинкиназу, яка активується зв'язуванням з одним або з іншим фактором зростання відповідно. Мають тирозинпротеинкиназы рецепторного і онкогенного походження загальні білкові мішені всередині клітин, невідомо.

Чинники зростання- це невеликі молекули, які генерують сигнали активації реплікації і диференціації клітини, зв'язуючись зі специфічними рецепторами на поверхні клітини-мішені. Як показано, багато білки, вироблені онкогенами, відповідають генеральним шляхах активності фактора росту. Займаючи на цих шляхах певні позиції, онкогени можуть трансформувати клітину, передаючи конститутивні нерегульовані сигнали зростання.

Білок, який кодується онкогеном вірусу саркоми мавп sis, полягає в близькій спорідненості з ТФР. Онкоген erb/B вірусу еритробластозу птахів є, мабуть, усіченою формою молекули рецептора для ЕФР. Онкоген fms одного з штамів вірусу котячої саркоми може виявитися спорідненим рецептора фактора росту макрофагів, званому CSF-1. Ці спостереження дозволяють припустити, що нерегульоване зростання при неопластичних трансформацій визначається сигналом, що надходять від змін у факторах росту, їх рецепторах або в проміжних елементах.

Білки онкогена ras

Білки, що кодуються онкогеном ras, асоційовані з внутрішньою поверхнею клітинної мембрани, їх функціональна активність, яка полягає у зв'язуванні гуанозинтрифосфата (ГТФ), є внеском у функціональну активність ГТФ-зв'язуючих, або Р-білків. Виявлено, що білки можуть асоціювати з аденилатциклазным комплексом на внутрішній поверхні клітинної мембрани і беруть участь у передачі сигналів від поверхні клітини, що в результаті призводить до змін рівнів внутрішньоклітинних циклічних нуклеотидів. В дріжджах гени ras діють через колії аденилатциклазпротеинкиназы. Таким чином, може виявитися, що трансформують білки ras відносяться до класу змінених Р-білків, передавальних конститутивний сигнал зростання.

У рідкісних випадках множинна мієлома призводить до порушення роботи органів. Білкові антитіла накопичуються в організмі і відкладається в органах, таких як серце і нирки, що робить їх твердими і нездатними виконувати свої функції. Так розвивається амілоїдоз.

На ризик розвитку моноклональних гаммапатій впливає вік пацієнта.

Всі фактори, що підвищують ймовірність розвитку цього захворювання, називаються факторами ризику. Наявність чинника ризику, як і його відсутність, не означає обов'язкове розвиток злоякісної патології. Якщо пацієнт вважає, що він схильний до розвитку раку, слід проконсультуватися з лікарем.

Моноклональні гаммапатії частіше діагностуються у людей середнього або літнього віку. До факторів ризику відносяться такі патологічні стани:

• Чорний колір шкіри.
• Чоловіча стать.
• Множинна мієлома у брата або сестри.
• Впливу радіації.

Для діагностики множинної мієломи та інших моноклональних гаммапатій використовують лабораторні дослідження крові, кісткового мозку та сечі.

Використовують наступні аналізи та діагностичні процедури:

• Огляд пацієнта для визначення загального стану хворого, наявності у нього ознак захворювання, наприклад припухлостей, а також будь-яких ознак і симптомів, які не зустрічаються у здорової людини. Слід уважно розпитати пацієнта про його спосіб життя, шкідливі звички, перенесені раніше захворювання, проводиться лікування.
• Біопсія: видалення клітин або шматочка тканини для подальшого дослідження під мікроскопом на предмет наявності в них пухлинного процесу.
• Біопсія та аспірація кісткового мозку: товста порожниста голка водиться в клубову кістку або грудину для отримання зразка кісткового мозку, крові і невеликого стовпчика кісткової тканини. Клінічний патолог вивчає отриманий матеріал під мікроскопом на предмет наявності в ньому патологічних клітин.

Біопсія та аспірація кісткового мозку. Після знеболювання невеликої ділянки шкіри в клубову кістку пацієнта вводять голку Джамшиди (довга порожниста голка). Отримані за допомогою такої голки кров, кістковий мозок і кістки вивчають під мікроскопом.

• Рентгенологічне дослідження: Рентгенівські промені – це потік високочастотного випромінювання. При проходженні даних променів крізь тіло людини на спеціальній плівці залишається відповідне зображення внутрішніх органів і тканин.
• МРТ (магнітно-резонансна томографія): даними метод дослідження заснований на радиомагнитном випромінюванні, з допомогою якого отримують серію зображень внутрішніх органів людини. Ці знімки виводяться на монітор комп'ютера і, при необхідності, на плівку. Таку процедуру ще називають ядерно-магнітно-резонансною томографією. За допомогою МРТ можна визначити дефекти кісткової тканини.
• Розгорнуті аналіз крові з формулою: проводиться забір крові для визначення:
  • Числа еритроцитів і тромбоцитів
  • Числа і співвідношення лейкоцитів.
  • Рівень гемоглобіну (білок, що транспортує кисень) в еритроцитах.
  • займаній еритроцитами частини крові.
• Біохімічний аналіз крові: Біохімічний аналіз крові: при лабораторному дослідженні крові визначають вміст у ній певних речовин, наприклад, гормонів, що синтезуються певними органами і тканинами організму. Відхилення концентрацій (вище або нижче нормальних значень) може бути ознакою порушення роботи органу або тканини, де ці гормони виробляються.
• Визначення імуноглобулінів в крові і в сечі: У зразках крові та сечі визначається кількості визначених антитіл (імуноглобулінів). При множинній мієломі визначаються бета-2-мікроглобулін, М-протеїн і інші білкові фракції. Підвищений вміст цих речовин свідчить на користь захворювання.
• Добовий аналіз сечі: сечу збирають протягом 24 годин і в ній визначають певні речовини. Будь-які відхилення від норми (вище або нижче меж нормальних значень) можуть свідчити про порушення роботи органу або тканини, що виробляють дану речовину. Ознакою множинної мієломи є підвищений вміст білка.
• Електрофорез: В крові і в сечі визначають М-протеїн і вимірюють її кількість.
• Цитогенетичний аналіз: Клітини крові або кісткового мозку вивчають під мікроскопом на предмет певних змін у хромосомах.

Визначені фактори впливають на прогноз (шанс одужання) і вибір методу лікування.

Прогноз (шанс одужання) визначається наступними факторами:

• Типом моноклональної гаммапатії.
• Стадією захворювання.
• Наявністю певних імуноглобулінів (антитіл).
• Наявністю специфічних генетичних змін.
• Функція нирок.
• Відповіддю захворювання на проведене лікування, наявністю рецидиву (повернення) хвороби.

Вибір методу лікування залежить від наступних факторів:

• Тип моноклональної гаммапатії.
• Вік і загальний стан пацієнта.
• Наявність ускладнень, спричинених основним захворюванням.
• Відповідь захворювання на проведене лікування або рецидив (повернення хвороби.

Стадії Множинної Мієломи та Інших Моноклональних Гаммапатій

Після встановлення діагнозу множинна мієлома або іншого виду моноклональної гаммапатії необхідно провести ряд діагностичних процедур для уточнення кількості пухлинної маси в організмі.

Процес визначення пухлинної маси в організмі називається стадированием. Знання стадії має велике значення для визначення тактики лікування. Для встановлення стадії процесу можливе проведення наступних діагностичних аналізів і досліджень:

• Рентгенологічне дослідження: Рентгенівські промені – це потік високочастотного випромінювання, проходження яких крізь тіло людини на спеціальній плівці залишається відповідне зображення внутрішніх органів і тканин.
• МРТ (магнітно-резонансна томографія): даними метод дослідження заснований на радиомагнитном випромінюванні, з допомогою якого отримують серію зображень кісткового мозку. Таку процедуру ще називають ядерно-магнітно-резонансною томографією. За допомогою МРТ можна визначити дефекти кісткової тканини.
• КТ-сканування: виконують серію детальних знімків внутрішніх органів і тканин організму під різними кутами. Зображення виводяться на комп'ютер, з'єднаний з рентгенівським апаратом. Можливо також внутрішньовенне введення контрастної речовини або прийняття його всередину для посилення чіткості зображення тканин. Цю процедуру називають комп'ютерною томографією, комп'ютерною томографією або комп'ютерної осьової томографією.
• ПЕТ-сканування (позитронна емісійна томографія): призначена для визначення злоякісних клітин в організмі пацієнта. Внутрішньовенно вводять невелику кількість радіоактивної глюкози (цукру). ПЕТ-сканер обертається навколо тіла людини і виконує знімки, що характеризують накопичення глюкози в організмі. Пухлинні клітини більш активно захоплюють цукор порівняно зі здоровими клітинами, тому виглядають на отриманих знімках більш яскраво.

Деякі дослідження необхідно виконувати повторно час від часу для оцінки ефективності лікування.

Стадія множинної мієломи залежить від рівня бета-2 –мікроглобуліну та альбуміну в крові.

Бета-2-мікроглобуліну і альбумін знаходяться в крові. Бета-2-мікроглобулін - це білок, що міститься на поверхні плазматичних клітин. Альбумін становить більшу частину плазми крові. Він запобігає пропотівання рідкої частини крові через стінки капілярних судин, доставляє живильні речовини в тканини і органи, транспортує гормони, вітаміни, лікарські препарати та інші речовини, такі як кальцій, по організму. У пацієнтів з множинною миеломой кількість бета-2-мікроглобуліну підвищений, а кількість альбуміну в крові знижений.

При множинній мієломі розрізняють наступні стадії:

• I стадія множинної мієломи
• I стадія множинної мієломи відповідає таким показникам:
  • Рівень бета-2-мікроглобуліну нижче 3, 5 г/мл;
  • Рівень альбуміну 3, 5 г/дл і вище.
• II стадія множинної мієломи
• II стадія множинної мієломи відповідає таким показникам
  • Рівень бета-2-мікроглобуліну нижче 3, 5 г/мл і рівень альбуміну 3, 5 г/дл і вище; або
  • Рівень бета-2-мікроглобуліну вище 3, 5 г/мл, але нижче 5, 5 г/мл
• III стадія множинної мієломи
• При III множинної мієломи рівень в крові бета-2-мікроглобуліну більше 5, 5 г/мл

Стадіювання інших моноклональних гаммапатій відрізняється від стадіювання множинної мієломи.

Ізольована плазмоцитома кістки

При ізольованій плазмоцитоме кістки кістки визначається одинична пухлина з плазматичних клітин в кістковому мозку міститься менше 5% плазматичних клітин та відсутні інші ознаки захворювання.

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Одинична пухлина з плазматичних клітин знаходиться в м'яких тканинах, але не в кістках і не в кістковому мозку.

Макроглобулінемія

Для макроглобулінемія не існує стандартної системи стадіювання.

Моноклональная гаммапатия нез'ясованого генезу

При моноклональної гаммапатії нез'ясованого генезу у кістковому мозку визначається менше 10% плазматичних клітин, є М-протеїн в крові і відсутні які-небудь інші ознаки захворювання.

Рефрактерна Множинна Мієлома й Інші Моноклональні Гаммапатії

Множинна мієлома й інші моноклональні гаммапатії називаються резистентними, якщо кількість плазматичних клітин збільшується, не дивлячись на проведене лікування.

Існують різні методи лікування пацієнтів з множинною миеломой та іншими моноклональними гаммапатиями.

Для пацієнтів з множинною миеломой та іншими моноклональними гаммапатиями доступні різні види лікування. Деякі підходи вважаються стандартами терапії (лікування, існуюче на сьогоднішній день), деякі – досліджуються в клінічних випробуваннях. Клінічні випробування проводяться для удосконалення існуючих методів терапії або для отримання даних про ефективність нових підходів. Якщо за результатами таких досліджень доведено перевагу досліджуваних методів лікування, вони можуть стати новим стандартом лікування. Багато пацієнтів можуть обговорювати з лікарем участь у клінічних дослідженнях. В деякі випробування продовжується набір пацієнтів, ще не отримували лікування.

Використовують дев'ять стандартних методу лікування:

• Хіміотерапія

Хіміотерапія – це метод лікування раку за допомогою цитостатичних препаратів, дія яких спрямована на знищення пухлинних клітин або уповільнення злоякісного росту. При прийомі хіміопрепаратів всередину, введення внутрішньовенно або внутрішньом'язово ліки надходить у загальний кровотік, знищуючи циркулюють по організму пухлинні клітини (системна хіміотерапія). Якщо хіміотерапія вводиться безпосередньо в спинномозковий канал, в уражений орган або яку-небудь порожнину організму, наприклад, у черевну, вона називається регіонарної хіміотерапією. Вид введення хіміопрепаратів залежить від типу та стадії злоякісного процесу.

• Лікування іншими препаратами

ЛІКУВАННЯ КОРТИКОСТЕРОЇДАМИ

Кортикостероїди і стероїди мають протипухлинний ефект при лімфомах і лімфоїдних лейкемиях.

ТАЛІДОМІД і ЛЕНАЛИДОМИД

Талідомід і леналидомид відносяться до так званих інгібіторів ангіогенезу. Дія препаратів спрямовано на запобігання розвитку нових кровоносних судин в пухлині.

БОРТЕЗОМИБ

Бортезомиб відноситься до протеосомным інгібіторів, мішенню дії якого є певні білки на пухлинних клітинах, що зупиняє ріст пухлини.

• Високодозова хіміотерапія й трансплантація стовбурових клітин

Суть лікування полягає в проведенні високодозової хіміотерапії та заміщення стовбурових клітин, зруйнованих цитостатиками, іншими стовбуровими клітинами. Проводять набір стовбурових клітин (незрілих клітин крові) з крові або кісткового мозку пацієнта або донора і зберігаються в замороженому стані. Після завершення хіміотерапії, заморожені стовбурові клітини розморожуються і вводяться в організм пацієнта за допомогою інфузії. Введені стовбурові клітини ростуть і диференціюються в клітини крові.

• Біологічна терапія

Біотерапія заснована на ресурсах імунної системи самого пацієнта для боротьби з раком. Речовини, що продукуються самим організмом або в лабораторних умовах, використовуються для посилення, напрями і відновлення природної захисної системи хворого. Цей вид лікування ще називають биотерапией або імунотерапії.

Лікування моноклональними антитілами відноситься до біологічної терапії. Такий метод лікування полягає у використанні антитіл, синтезованих в лабораторних умовах певного типу клітин імунної системи. Такі антитіла здатні ідентифікувати в організмі пацієнта певні речовини на поверхні злоякісних або здорових клітин (рецепторами), що викликають ріст пухлини. Антитіла зв'язуються з відповідними рецепторами і знищують злоякісні клітини, уповільнюють їх зростання або запобігають їх розповсюдження по організму. Моноклональні антитіла вводяться пацієнту шляхом інфузії. Моноклональні антитіла також можуть транспортувати до пухлинних клітин лікарські препарати, токсини або радіоактивні речовини.

• Променева терапія

Променева терапія – це метод лікування пухлини з допомогою високочастотного рентгенівського випромінювання або інших видів випромінювання. Метод дозволяє домогтися повного знищення злоякісних клітин або уповільнення росту пухлини.

Існує 2 види променевої терапії. При зовнішньої променевої терапії промені з апарату, що знаходиться поруч з пацієнтом, направляються на пухлину. При внутрішній променевої терапії радіоактивні речовини набирають голки, трубки або катетери, які вводяться в тканини, розташовані поруч з пухлиною або прямо в новоутворення. Вибір методу променевої терапії залежить від типу та стадії злоякісного процесу.

• Хірургічне лікування

Можливо хірургічне видалення пухлини. Зазвичай операція проводиться після променевої терапії. Для поліпшення результатів терапії призначають, так зване адьювантное лікування після хірургічного втручання.

• Очікування і спостереження

Тактика «очікування і спостереження» полягає в регулярному спостереженні за станом пацієнта без проведення лікування до тих пір, поки ті з'являться нові симптоми або не зміняться вже існуючі.

• Плазмаферез

Плазмаферез – це процедура, при якій у пацієнта «забираю» його власну кров і пропускають через спеціальний апарат, що відокремлює плазму (рідку частину крові) від формених елементів крові. В плазмі хворого міститися непотрібні антитіла, які не повертаються назад в організм. Нормальні клітини крові разом з донорською плазмою або плазмозамінниками знову вводять в загальний кровотік хворого. Плазмаферез не запобігає утворенню нових антитіл.

Під дією травних ферментів крохмаль гідролізується. В ході гідролізу послідовно відбувається деполімеризація крохмалю з утворенням декстринів, потім мальтози, а при повному гідролізі - глюкози. Гідроліз крохмалю відбувається при отриманні багатьох харчових продуктів - патоки, глюкози, хлібобулочних виробів, спирту і т. д.

Крохмаль сирих продуктів перетравлюється з працею, так як знаходиться всередині рослинних клітин, що мають міцні стінки. При нагріванні у воді (приготування їжі) клітинні стінки розриваються набухающим крохмалем, і він стає доступним травним ферментам.

Глікоген (тваринний крохмаль) також складається з залишків глюкози. Глікоген - важливий запасний енергетичний матеріал організму тварин і людини, що відкладається в печінці і м'язах. При необхідності крохмаль перетворюється в глюкозу. В організмі дорослої людини може запасатися близько 350 г глікогену. Третя частина цієї кількості міститься у печінці, а 2/3 - у м'язах. Кількість енергії, запасеної в гликогене, невелика і досить для підтримки життєдіяльності протягом 6-8 год.

У м'ясі і печінці як продуктах не міститься глікоген, так як він перетворюється в молочну кислоту в процесі забою тварин та зберігання продуктів.

В останні роки все більш широке застосування в харчовій промисловості знаходять модифіковані крохмалі, властивості яких в результаті різноманітних видів впливу (фізичного, хімічного, біологічного) відрізняються від властивостей натурального крохмалю харчових продуктів. Модифікація крохмалю дозволяє істотно змінити його властивості (гідрофільність, здатність до клейстеризації, студнеобразование), а отже, і його використання. Модифіковані крохмалі знайшли застосування в хлібопекарській та кондитерській промисловості, у тому числі для отримання безбілкових продуктів харчування.

Некрахмальные полісахариди

Існує група полісахаридів, відмінних від крохмалю, які не розщеплюються травними ферментами і не засвоюються. У фізіологічному сенсі вони об'єднуються в групу харчових волокон.

Клітковина (целюлоза) - найпоширеніший високомолекулярний некрахмальный полісахарид. Це основний компонент і опорний матеріал клітинних стінок рослин. Клітковина нерозчинна у воді і в звичайних умовах не гідролізується кислотами.

Геміцелюлози - це група високомолекулярних полісахаридів, що утворюють разом з целюлозою клітинні стінки рослинних тканин. Присутні в оболонках зерна, кукурудзяних качанах, соняшникового лушпинні. Вони розчиняються в лужних розчинах і гідролізуються під дією кислот легше, ніж целюлози.

До гемицеллюлозам іноді відносять агар (суміш агарози і агаропектіна) - полісахарид, присутній у водоростях і застосовується в кондитерській промисловості.

Пектини - група високомолекулярних полісахаридів, що входять до складу клітинних стінок і міжклітинних утворень рослин поряд з целюлозою, гемицеллюлозой, лігніном. Міститься в клітинному соку. Найбільша кількість пектинових речовин міститься у плодах і коренеплодах. Отримують пектини з яблучних вичавок, буряків, кошиків соняшнику, цитрусових. Розрізняють нерозчинні пектини (протопектины), які входять до складу первинної клітинної стінки і міжклітинної речовини, розчинні, що містяться в клітинному соку.

При дозріванні і зберіганні плодів нерозчинні форми пектину переходять у розчинні, з цим пов'язано розм'якшення плодів при дозріванні і зберіганні. Перехід нерозчинних форм пектину в розчинні відбувається при тепловій обробці рослинних продуктів.

Пектинові речовини здатні утворювати гелі в присутності кислоти і цукру, на чому грунтується використання пектину як студнеобразующего речовини для виробництва мармеладу, пастили, желе та джемів, а також у хлібопеченні, сыроделии.

Некрахмальные полісахариди не перетравлюються ферментами, секретируемыми в шлунково-кишковому тракті. Однак вони розглядаються не як баластні і непотрібні речовини їжі, а як мають важливе значення для нормальної функції шлунково-кишкового тракту та профілактики багатьох захворювань людини.

У більшості хворих з перехідно-клітинний рак ниркової миски відзначають безболісну макрогематурію. Обструкція сечоводу і викликані тромбами болі зустрічаються рідко. Діагностика заснована на результатах ВВУ, за допомогою якої виявляють закупорену, погано функціонує або невизуализирующуюся нирку або дефект наповнення в визуализируемой нирці, і позитивних результатах цитологічного дослідження сечі. Встановити природу і локалізацію пухлини ниркової миски або сечоводу дозволяють цистоскопія ретроградна пієлографія зі взяттям біоптату. Консервативне лікування з локальним видаленням ураженої ділянки і збереженням паренхіми нирки на ранніх стадіях розвитку невеликих злоякісних пухлин дає сприятливі результати. Після проведеної операції хворі живуть до 5 років. При обширних ураженнях і на пізніх стадіях захворювання лікування полягає в радикальній нефроуретерэктомии і видаленні ділянки сечового міхура разом з сечоводом, що йде від ураженої нирки і його гирлом. Зазначений оперативний підхід необхідний, щоб уникнути рецидиву раку в культі сечоводу і його гирлі. Крім того, в подальшому обов'язково проведення цистоскопического контролю і цитологічних досліджень сечі щоб не пропустити можливе згодом розвиток раку сечового міхура та/або пухлини сечоводу або ниркової миски, розташованих на протилежній стороні. З числа подібних хворих протягом 5 років виживе 10-50%. Хіміотерапію, розроблену для лікування хворих на рак сечового міхура, застосовували для лікування хворих з метастатичним перехідно-клітинний рак ниркової миски, але результати такого лікування виявилися менш успішними.

Марк Б. Гарник, Баррі М. Бреннер (Маге Ст. Garnick, Barry M. Brenner)

Онкогенні білки в клітинному ядрі. Білки, що кодуються трьома онкогенами - myb, myc, fos- розміщуються в клітинному ядрі. У деяких, але не у всіх клітинах нормальний гомолог myb експресується у фазі G1 клітинного циклу. Функціонування двох інших генів представляється тісно пов'язаним з механізмами дії фактора росту. Якщо фібробласти із зупиненим зростанням піддати впливу ТФР, то починається експресія специфічного набору генів (за оцінками, від 10 до 30), включаючи протоонкогены c-fos і з-мкста рівні клітинної мРНК генів наростають. Експресія з-мкс стимулюється також в опираються Т - і В-лімфоцитах після впливу відповідними мітогенами. Після входження клітини в цикл зростання експресія з-тус залишається практично постійної. Після того, як клітина втрачає здатність ділитися, як, наприклад, постмитотические, диференційовані клітини, експресія з-тус припиняється. Таким чином, ці протоонкогены можуть нормально функціонувати як регулятори «активації» росту і диференціації клітин і служити ядерними мішенями для сигналів, що генеруються фактором зростання. При альтерації або разрегулировании вони можуть забезпечити визначальний стимул нерегульованого зростання клітини і аномальної диференціації, що характерно для неопластичних станів. Активність як myc-, так і myb-білків ДНК-залежна, але механізм дії ядерних білків невідомий.

Експериментальне введення активних онкогенів в статеві клітини і соматичні стовбурові клітини тканин

Один із способів дослідження онкогенного потенціалу пухлина-асоційованих онкогенів полягає у введенні активованих онкогенів в нормальні клітини invivo і спостереженні за впливом цих генів на подальший розвиток. В запліднені яйцеклітини мишей методом мікроін'єкцій було введено кілька різних генів, що визначають специфічність імуноглобуліну та гормону росту. Введені «транс-гени» інтегрувалися в геном потомства і в деяких випадках экспрессировались в клітинах відповідного типу (наприклад, транс-гени імуноглобуліну экспрессировались переважно в В-лімфоцитах).

Введення допомогою цієї технології гена Т-антигену з ДНК пухлинного вірусу SV 40 у ембріони мишей призвело до формування папілом судинної оболонки ока у дорослих особин. Аналогічно введення в ембріони мишей змінених з-тус транс-генів, що містять промотор-підсилювальні послідовності, виділених з вірусу пухлин молочної залози мишей, викликало розвиток цієї пухлини у деяких особин. Мабуть, введений онкоген діяв як сприяючий чинник прискореного розвитку карцином молочних залоз, однак для повного розвитку пухлин у цих тварин потрібні, ймовірно, якісь додаткові фактори.

Введення онкогенів в придатні для трансплантації стовбурові клітини кісткового мозку та лімфоїдних органів було здійснено шляхом інфікування стовбурових клітин ехvivo вірусні векторами, які містять ці гени, з наступною трансплантацією заражених клітин в тканини відповідним чином підготовлених господарів. Введення допомогою цієї методики гена v-myc в стовбурові клітини фабрициевой сумки курчат призвело до утворення пренеопластических проліферуючих ушкоджень, що передують розвитку В-клітинних лімфом. При цьому була відсутня активація трансформуючих генів типу Blym-1, яка спостерігалася при більш розвинених новоутвореннях даного виду. Отже, в цій системі активоване онкоген myc може бути відповідальним за ранні пренеопластические стадії формування лімфоми, в той час як для прогресу неоплазмы можуть вимагатися інші фактори, такі як активація Blym-1.

Онкогени і багатостадійний опухолегенез

Рак у людини і хімічно індуковані новоутворення у тварин зазвичай розвиваються як багатостадійний процес, при якому аномальна пренеопластическая клітина розростається у клітинну популяцію з переважанням клонів зі все більш наростаючої злоякісністю. Вважається, що еволюції розвитку пухлини передує латентний період, і весь процес може зайняти значну частину часу життя ураженого індивіда. Навпаки, остротрансформирующие віруси несуть активовані форми тих онкогенів, які беруть участь в розвитку раку невирусного походження та індукують новоутворення протягом днів або тижнів; така кінетика наводить на думку про одностадійному процесі. Це розходження може визначатися декількома факторами. По-перше багато вірусні онкогени кодують кінази з численними мішенями в клітці і тому можуть викликати різкі зміни, для реалізації яких при повільно розвиваються новоутвореннях знадобилося б кілька різних мутацій. По-другеекспресія вірусних онкогенів управляється потужними регуляторами (промоторами і підсилювачами в провирусиых ДТП). Трансформуючий потенціал клітинних гомологів тих же самих генів може бути придатним механізмами, не викликають такого високого рівня експресії, наприклад, крапковими мутаціями в 12-й або 61-й амінокислотних позиціях білків, що кодуються людськими пухлина-ассопиированными онкогенами ras. У таких ситуаціях для освіти трансформованого фенотипу може знадобитися узгоджена активність декількох генів, у той час як остротрансформирующие ретровіруси можуть породити той самий фенотип за рахунок дуже високорівневої нерегульованої експресії всього одного з таких генів.

Цю точку зору ілюструють експерименти по трансфекції, в яких показана кооперація генів у процесі трансформації культури клітин фібробластів. Активовані гени ras з клітин людської пухлини здатні трансформувати иммортализованные лінії клегок, але не можуть викликати повної морфологічної трансформації первинних культур клітин. У той же час комбінація клонів з активованими генами тус і ras призводить до повної трансформації у первинних культурах клітин. Таким чином, в цій системі гени тус (і інші онкогени, які самі по собі не альтерируют клітини) можуть доповнити трансформуючу активність людських онкогенів ras. Однак, коли в активоване онкоген ras вбудовуються потужні підсилювачі транскрипції, цей ген може і сам трансформувати первинні культури фібробластів, імовірно завдяки високому рівню експресії цього онкогена. Таким чином, необходимосгь участі в трансформації багатьох генів може визначатися, зокрема, рівнем експресії онкогена, і в новоутвореннях invivo може активуватися більше одного клітинного онкогена.

Дослідження онкогенів і клінічна онкологія

Внесок ідентифікації та аналізу людських онкогенів в клініку може виявитися досить значним і навіть революційним. Так, зусилля та ідентифікації і контролю тих факторів харчування та навколишнього середовища, які можуть викликати або запобігати раку, в основному спираються на методи епідеміології, досліди на тваринах і клінічні випробування, при яких кінцевим пунктом вимірювань є рівні захворюваності і смертності. Знання ж специфічних протоонкогенів, службовців мішенями для зовнішніх канцерогенів, і природи наведених змін може забезпечити кращі методи для встановлення істинної ролі кандидатів в канцерогени і для вироблення превентивних заходів. Нове слово в діагностиці може сказати зв'язок молекулярної анатомії неопластичних змін з певними фазами послідовності клітинних поколінь. Прикладом могло б служити швидке виявлення альтерацій з-аbl РНК і/або білку для аналізу клітин хронічного мієлолейкозу. Знання молекулярних механізмів, за допомогою яких онкогени трансформують клітини, дозволило б більш точно і специфічно визначити мішені для фармакологічного впливу.

Поль Нейман (Paul Neiman)