Серед передракових захворювань шкіри абсолютним передраком є пігментна ксеродерма і шкірний ріг, щодо кератоакантомы в даний час вважають, що існують спочатку дві форми цього захворювання - одна з самого початку є рак шкіри, клінічно протікає протягом декількох місяців під виглядом кератоакантомы, інша має характер доброякісного епітеліального новоутворення зі спонтанним роздільною здатністю. Питання про можливості малігнізації доброякісно протікає кератоакантомы залишається відкритим.

Багато дослідників заперечують віднесення до передракових захворювань найбільш поширеною у літніх людей патології - старечого кератозу. Не всі вчені згодні, що це захворювання може озлокачествляться, хоча, за даними окремих дослідженні, відсоток виникнення злоякісної пухлини варіює до 25. Те ж відноситься і до старечої кератоме (старечої бородавки, або себорейної кератоме), яка гістологічно іноді з самого початку являє собою плоскоклітинний рак, а в інших випадках має будову доброякісної епідермальної пухлини.

Хвороба Бовена і хвороба Педжета традиційно описують у розділі передракових захворювань шкіри, хоча вони є особливою формою раку шкіри, позначеної як cancer in situ, і можуть в подальшому давати метастази подібно плоскоклеточному раку шкіри.

Пігментна ксеродерма - генетично детерміноване сімейне захворювання, що передається аутосомным геном. Суть захворювання зводиться до підвищеної чутливості шкіри до УФ-променів, в результаті з раннього дитинства у хворих розвиваються світлобоязнь і підвищена світлочутливість з утворенням на відкритих ділянках шкіри, переважно особі, після нетривалої інсоляції червоних, злегка запалених плям, на яких потім утворюються пігментні плями, що нагадують веснянки, телеангіектазії, атрофічні рубчики, вогнища гіперкератозу. Уражена шкіра стає через 2-3 роки сухою, тонкою, місцями напруженою. Процес супроводжується кератокон'юнктивітом, кератит, ураження рогівки зі зниженням зору і ін. Поступово виникає картина радиодерматита, передчасно постарілий шкіри, і на цьому тлі приблизно з 6-10-річного віку розвиваються злоякісні пухлини з усіма витікаючими наслідками. Частіше це базилиомы і плоскоклітинний рак, можуть бути меланоми та ін. Робляться спроби попередження виникнення пухлин застосуванням препаратів феноро, що містить бета-каротин, тігазон. Пухлини підлягають видаленню рідким азотом, електрокоагуляцією, хірургічно. Обов'язковим є оберігання від інсоляції. Старечий (сенільний), або сонячний, кератоз досить часто виникає у літніх людей на обличчі, тилу кистей, значно рідше на тулубі у вигляді поодиноких або множинних висипань. Зазвичай висипання мають розмір до 1 см в діаметрі, іноді більше. Процес починається з червонувато-жовтого плями, на яке пацієнти часто не звертають уваги. Незабаром на покрасневшем, а іноді і злегка инфильтрированном підставі утворюються сухі, тверді, щільно сидять лусочки, іноді поразка має бородавчасту поверхню. Насильницьке видалення лусочок може супроводжуватися невеликою кровотечею.

Поява ущільнення в підставі елемента, легкої кровоточивість, виразки свідчить про початок озлокачествлении. Лікування полягає в кріодеструкції елементів або видаленні за допомогою діатермокоагуляції або лазера.

Себорейна кератома (себорейна бородавка, базально-клітинна папілома) виникає переважно у літніх людей, частіше на обличчі, тулубі, кистях, у вигляді одиничних і множинних бородавчастих висипань, що піднімаються над рівнем шкіри, округлої або овальної форми, до декількох сантиметрів у діаметрі, жовтувато - або темно-коричневого кольору. Бородавчаста більш або менш пігментована поверхню висипань має м'яку жирну консистенцію.

Стареча бородавка підлягає видаленню в межах здорової тканини.

Хвороба Бовена (внутриэпидермальный рак - cancer in situ) характеризується утворенням на шкірі різко обмеженою, з неправильними контурами, повільним периферичним зростанням мідно-червоної бляшки, вкрита лусочками і кірками, після видалення яких оголюються гіперемована, часто волога, гладка або з сосочками поверхню. Хвороба Бовена може мати схожість з псоріатичною бляшкою, себорейної екземою, невусами та ін. Вирішальним у діагностиці є гістологічне дослідження. Лікування аналогічно такому при плоскоклітинному раку шкіри.

Хвороба Педжета виникає у жінок старше 40 років. На соску молочної залози і навколо нього з'являється різко обмежений злегка инфильтрированный вогнище застійної еритеми з лущенням, мокнутием і утворенням кірок, що нагадує екзему. Іноді відбувається втягування соска. Процес розвивається повільно, потяг декількох років. Вважають, що хвороба Педжета з самого початку є рак, який на перших етапах захворювання вже має характер cancer in situ.

Эритроплазия описана в 1911 р. Л. Кейра, має більш виражену тенденцію до розвитку плоскоклітинного раку, ніж хвороба Бовена, частіше метастазує.

Клініка. Эритроплазия найбільш часто локалізується на головці статевого члена у чоловіків, які не зазнали обрізання, на зовнішніх статевих органах жінок. Осередок ураження має чіткі межі, яскраво-червону оксамитову, блискучу поверхню. При інфікуванні можливі гнійні плівки або білуватий наліт. У разі трансформації эритроплазии Кейра в плоскоклітинний рак підсилюється інфільтрація, з'являється виразка, покрита беловатогрязным нальотом або кров'янистими кірками.

Эритропалазию Кейра слід диференціювати від твердого шанкру, дріжджового баланопоститу, лейкоплакії.

Лікування. При ураженні крайньої плоті рекомендується обрізання. Ефективні - 30% проснидиновая мазь, 5% фторурацициловая мазь (щоденні аплікації протягом 20 днів).

Таблиця 2.

Семіотика гіпер - і гипомеланоза

Гипомеланоз(лейкодерма)	Гипермеланоз(меланодерма)	Гипомеланоз(лейкодерма)	Гипермеланоз(меланодерма)
Білий	Коричневий, сірий, сіро-голубойили синій	Білий	Коричневий, сірий, сіро-голубойили синій
Генетичні фактори		Хімічні і фармакологічні речовини
Частковий альбінізм Синдром Варденбурга Вітіліго Гипомеланозные плями при туберозном склерозі Шкірно-очної альбінізм Тирозиназо-негативний Тирозиназо- позитивний Жовтий мутантний Коричневий рудий синдром Синдром Німецького - Пудлака Синдром Чедиака-Хігасі Синдром Мак-Кьюсіка Альбінізм очної Альбінізм шкірно -очної Ослаблення пигментациипри імунодефіциті Фенілкетонурія Синдром Фанконі Гомоцистинурія Гістидинемія Синдром кучерявого волосся Менкеса Передчасне посивіння волосся	Плями кольору кави з молоком і веснушкоподобные при нейрофиброматозе Меланозные плями приполиостозной фіброзної дисплазії (синдром Олбрайта) Веснянки Пігментні "родимі плями Пігментні "родимі плями і аритмія Невус Бекера Нервово-шкірний меланозу Пігментна ксеродерма Папиллярно-пігментна дистрофія шкіри Синдром Фанконі Дермальний меланоцитоз Дермальний меланоцитоз (монгольське пляма) Недосконала пігментація	Гідрохінон, монобензил-ефір Гідрохінон Суміш катехоловых і фенолових з'єднань Хлорохін і гидрохлорохин Прийом миш'яку Кортикостероїди місцево і внутрішньошкірно	Інтоксикація миш'яком Лікування міелосаном Фотохімічні агенти місцевого або загального дії 5-Фторурацил (системне введення) Циклофосфан Азотистий іприт (місцево) Блеомицин Фіксовані (лікарські) висипання
		Фізичні фактори
		Опіки (термічні, ультрафіолетові, іонізуюча радіація) Травми	Ультрафіолетове опромінення(сонячний загар) Альфа-, бета - і гамма-випромінювання Травма (наприклад, при хронічному свербінні)
Метаболическиефакторы		Запалення	і інфекції
	Гемохроматоз Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вільсона) Порфирія (вроджена эритропоэтическая, variegata і пізня шкірна) Хвороба Гоше Хвороба І Німанна-Піка Біліарний цироз Хронічна ниркова недостатність	Саркоїдоз Пінта Фрамбезия Проказа Різнобарвний лишай Наслідки вісцерального лейшманіозу (калаазар) Екзематозний дерматит Псоріаз Дискоїдний червоний вовчак Лейкодерма Вагабонда Змішані послевоспалительные гипомеланозы	Послевоспалительные меланозы (екзантеми, лікарські висипки) Плоский лишай Дискоїдний червоний вовчак Обмежений хронічний нейродерміт Алергічний дерматит Псоріаз Різнобарвний лишай Пінта в які зазнали впливу областях
Ендокринні фактори		Новоутворення
Гипопитуитаризм Хвороба Аддісона Гіпертиреоз	АКТГ - і МСГ - продукують пухлини гіпофіза та ін. Лікування АКТГ Хвороба Аддісона Мелазма	Придбана центрифугальная лейкодерма (включаючи галоневус) Витилигоподобный гипомеланоз, що поєднується з меланомою	Злоякісна меланома Мастоцитоз (пігментна кропив'янка) Папиллярно-пігментна дистрофія шкіри з аденокарциномой і лімфомою Сіро-блакитна пігментація дерми з метастатичною меланомою і меланогенурией
Фактори харчування		Змішані фактори
Хронічний дефіцит або виведення білка Квашиоркор Нефроз Виразковий коліт Порушення процесів всмоктування в кишечнику Дефіцит вітаміну В12	Пелагра Спру Дефіцит вітаміну В12 Хронічна недостатність харчування	Синдром Фогта- Коянагі - Харади Обмежена склеродермія або системна Посивіння волосся Гніздова алопеція Синдром Горнера вроджений і набутий Ідіопатичний каплевидний гипомеланоз	Системна склеродермія Хронічна печінкова недостатність Хвороба Уіппла Сенільний лентиго ("печінкові" плями) Синдром Кронкхайта - Канада Синдром POEMS

Гіперпігментація здорової шкіри спостерігається при хронічній нирковій недостатності, первинному біліарному цирозі.

При хронічному дефіциті харчування (квашиоркорі, нефротичному синдромі, синдромі мальабсорбції та ін) з'являються гіперпігментовані плями на шкірі тулуба. При пелагрі зона пігментації обмежується ділянками шкіри, схильними до впливу світла або травмування; дефіцит вітаміну В12 супроводжується передчасним посивінням волосся і гипермеланозом, особливо добре вираженим навколо дрібних суглобів кистей. Гипермеланоз може бути наслідком лікування міелосаном, циклофосфаном, метилмочевиной, аміназін та ін

Гіперпігментовані шкірні елементи

Веснянки (эфелиды) - дрібні пігментні плями, розташовані на рівні шкіри на обличчі з обох боків носа, на плечах. Плями більш великого розміру, кольору кави з молоком можуть бути проявом нейрофіброматозу Реклінгхаузена, при якому виявляються нейрофіброматоз шкіри і периферичної нервової системи, гіпертензія, передчасне статеве дозрівання. Синдром "леопарда" являє собою аутосомно-домінантний стан з генералізованим поширенням темно-коричневих плям у поєднанні з нейросекреторной глухотою, відставанням росту, вадами серця, аномаліями статевих органів. Синдром Пейтца-Егерса (успадковується аутосомно-домінантно) меланозные плями на губах і слизових оболонках поєднуються з поліпозом тонкого кишечника. Цей синдром необхідно диференціювати з іншими синдромами, пов'язаними з множинними пігментними плямами і звичайними веснянками, синдроми Гарднера і Кронкхайта-Канада (поліпоз шлунково-кишкового тракту, алопеція, ониходистрофия і пігментація шкіри).

Блакитний невус - група пігментних клітин, що скупчилися в дермі; просвічуючий над ними епідерміс виглядає як синюваті плями, при локалізації в області крижів вони називаються монгольськими плямами, зникають у віці після 3 років.

У дітей зустрічаються також доброякісні та злоякісні варіанти меланоми (пухлиноподібні, зростаючий пігментний невус).

Мастоцитоз, або пігментна кропив'янка, - захворювання, що характеризується нападоподібним висипаннями плям, папул, пухирів рожево-червоного кольору круглої або овальної форми, які локалізуються на тулубі, кінцівках, волосистій частині голови, обличчі і рідко на долонях і підошвах.

Починається зазвичай у віці до 2 років. Дитина неспокійна з-за сильного свербежу, слизові оболонки не уражаються. Патогномонічним для мастоцитоза вважається симптом Унни-Дар'ї, коли при терті шпателем плями або папули або після дотику до них теплої предмета незабаром з'являється почервоніння та набрякання елемента - він набуває волдыреобразный вигляд.

Висипання в прогресуючій стадії можуть періодично зникати і з'являтися знову, що в результаті веде до більш темного забарвлення елементів висипки, аж до коричневого кольору плям, і збільшення їх числа - від одиничних до сотень. Регресія захворювання починається у віці 6-7 років або до періоду статевого дозрівання і характеризується поступовим зблідненням і іноді навіть роздільною здатністю елементів. Спонтанна інволюція відбувається приблизно у 50% хворих в пубертатному віці, у 25% часткове дозвіл настає в зрілому віці. Системні ознаки вивільнення гістаміну при мастоцитозе (епізодичні "припливи, тахікардія, порушення дихання, головний біль, кишкова коліка, діарея, гіпотензія) майже постійні.

Гипомеланозы спостерігаються при альбінізмі, синдромі Німецького-Гудлака (тирозиназоположительный альбінізм з дефектами тромбоцитів і геморагічним діатезом), синдромі Кросу-Мак-Кьюсіка-Бріна (тирозиназоположительный альбінізм з микрофтальмией, відставанням розвитку, гіпертонусом м'язів і атетоз).

Гнійничкові захворювання шкіри, або піодерміти, складають значну частину шкірних хвороб, займаючи перше місце серед всіх дерматозів. Найменування піодерміти (від грец. руоп - гній.). На частку ииодермитов припадає біля половини всіх випадків тимчасової непрацездатності, зумовленої захворюваннями шкіри. Зустрічаючись досить часто у всіх груп населення, гнійничкові захворювання шкіри відносно частіше реєструються у працюючих в певних галузях промисловості - будівельної, металургійної, гірничої, на транспорті та ін., де вони є професійними захворюваннями. В цьому плані боротьба з гнійничковими захворюваннями шкіри має державне значення і становить соціальну проблему медицини.

У дитячій дерматологічній практиці піодерміти також є найбільш поширеними захворюваннями з усіх дерматозів дитячого віку. Різноманітні прояви гнійничкових захворювань шкіри виникають первинно (у вигляді різних самостійних нозологічних форм) або як ускладнення інших дерматозів, особливо у хворих зудять дерматозами (нейродерматозы, короста, педикульоз).

Етіологія. Збудниками піодермітов найчастіше є різні види стафілококів і стрептококів. Гнійне запалення шкіри можуть викликати також синьогнійна паличка, вульгарний протей, кишкова паличка, гриби, пневмококи, гонококи і багато інші мікроорганізми. Однак значна поширеність стафілококів і стрептококів в природі (в одязі, житлі, приміщеннях підприємств і установ, у вуличному пилу тощо), а також на шкірі хворих, на слизових оболонках і шкірі у осіб без помітних патологічних змін (бацилоносії становлять від 20 до 75% обстежених), можливість при відомих умовах переходу непатогенних форм у патогенні на поверхні самої шкіри - все це робить зрозумілим широке поширення піодермітов.

Доведено, що стафілококи майже завжди знаходяться на шкірі здорових осіб (найчастіше в гирлах волосяних мішечків і в протоках сальних залоз), однак лише у 10% виявлені штами є патогенними, тоді як у хворих або перехворілих стафилодермией цей відсоток різко зростає (до 90%). Частота знаходження стрептококів на шкірі здорових людей значно нижче (до 6-10%). Локалізуються вони переважно в області шкірних складок.

Патогенез. Для виникнення тієї чи іншої форми пиодермита мають значення не тільки патогенність і вірулентність штаму коків (хоча це важливі чинники в розвитку хвороби), але і різноманітні екзогенні та ендогенні сприяючі причини, що змінюють захисні функції шкіри, знижують, зокрема, її здатність чинити опір розвитку пиодермита.

З найбільш частих екзогенних факторів, що сприяють розвитку піодермітов, мають значення:

1. поверхневі травми шкіри (микротравматизм) - порізи, садна, розчухування, прижоги і т. п.; у дітей вони можуть виникнути внаслідок мацерації при нераціональному сповиванні;
2. забруднення шкіри (слід особливо виділити професійне забруднення вугіллям, вапном, цементом, мастильними оліями та ін, а також забруднення шкіри при поганому гігієнічному режимі дітей, особливо грудних);
3. переохолодження і перегрівання організму в побуті та на виробництві; у дітей воно відбувається через недосконалість їх терморегуляції.

Так само різноманітні ендогенні фактори, з яких необхідно відзначити порушення вуглеводного обміну (гіперглікемія), ендокринні розлади (недостатня активність гипофизарнонадпочечниковой системи, щитовидної залози, підвищена функція зобної залози та ін), функціональні порушення діяльності нервової системи (вегетативні неврози), порушення харчування (дефіцит повноцінних білків - гіпопротеїнемія, особливо низький вміст гамма-глобулінів), гіповітаміноз (особливо А і С), гострі і хронічні виснажливі захворювання, хвороби шлунково-кишкового тракга (кишкові інтоксикації), спадкові фактори. Велика роль належить ослаблення імунних механізмів захисту, коли відзначаються низький титр комплементу, антитоксину і фагоцитозу, слабка активність лізоциму, антигиалуронидазы.

У дітей розвитку піодермітов сприяють недосконалість фізіологічних бар'єрів, зокрема підвищена вологість, рихлість і ніжність рогового шару епідермісу, лабільність колоїдно-осмотичного стану, висока абсорбційна здатність шкіри.

Особливістю формування патогенезу піодермітов у дітей є низький титр антитоксину в крові і високий рівень токсину эксфолиатина, що викликає відшарування епідермісу і утворення пухирів.

Істотну роль в патогенезі піодермітов відіграють фактори, наявні в самих кокках. Так, патогенність стафілококів у великій мірі залежить від ряду токсинів і ензимів, які ділять на фактори, що полегшують зараження (коагулазо, лейкоцидину, гіалуронідаза), і на чинники, які ушкоджують тканини або порушують їх нормальний метаболізм (токсини і гемолізини). Вірулентність гнійних стрептококів також обумовлюється рядом токсинів і ензимів, до яких відносяться эритрогенный токсин, стрептолизины, стрептококовий фібринолізин (стрептокіназа), дезоксирибонуклеаза, протеїназ, гіалуронідаза.

Класифікація. Залежно від етіологічного чинника все гнійничкові захворювання поділяють на стафілококові, стрептококові та змішані. По глибині розташування процесу розрізняють поверхневі і глибокі різновиди піодермітов, за характером перебігу - гострі і хронічні.

При стафілококових піодермітах процес розвивається переважно в області волосяних фолікулів, сальних і потових залозах. Гнійнички мають конічну або напівкулясту форму, стінки їх товсті, напружені, гній густий жовто-зелений; у центрі гнійників часто є пушкове волосся. У дітей стафілококи викликають утворення поверхневих міхурів, не пов'язаних з сально-волосяними фолікулами і потовими залозами.

При стрептококових піодермітах сально-волосяні фолікули і потові залози в процес не втягуються. Поразка носить переважно поверхнострыи характер, гнійнички плоскої форми, стінки їх тонкі, в'ялі (фліктени), ексудат серозно-гнійний. Ці гнійнички мають схильність до периферичної росту.

Поверхневі піодерміти (фліктени) знаходяться в межах епідермісу і залишають після себе тимчасову пігментацію. Глибокі піодерміти захоплюють дерму і нерідко підшкірну клітковину, залишаючи рубці чи рубцеву атрофію.

Вторинна піодермія розвивається в тих випадках, коли гнійничкові захворювання шкіри приєднуються до різних шкірних захворювань.

Пухирчатка - захворювання, що проявляється утворенням на невоспаленной шкірі і слизових оболонках бульбашок, які розвиваються в результаті акантолиза і поширюються без адекватного лікування на весь шкірний покрив, що може призвести до смерті хворого. Хворіють пузырчаткой особи обох статей, переважно старше 35 років. Рідко можуть хворіти і діти.

За даними різних авторів, захворюваність пузырчаткой в середньому не перевищує 1, 5% від усіх дерматозів.

Розрізняють чотири клінічні форми пухирчатки: звичайну, вегетирующую, листовидную і себорейний (еритематозну). Слизова оболонка рота вражається при всіх формах пухирчатки, крім листоподібною. Значно частіше інших форм зустрічається пухирчатка звичайна. За даними W. Lever, пухирчатка звичайна у 62% хворих починається з висипань на слизовій оболонці рота, а за даними А. Л. Машкиллейсона - майже 85%. Якщо захворювання починається з ураження шкіри, то в подальшому висипання майже завжди з'являються і на слизовій оболонці рота.

Причини і патогенез пухирчатки. Безпосередні докази аутоімунної природи істинної пухирчатки були отримані в 60-х роках, коли иммунофлюоресцентными методами було показано присутність циркулюючих антитіл до антигенів епідермісу в сироватці крові хворих. Иммуноблотинговый аналіз антитіл до антигенів епідермісу і міхурово рідини послужив вдосконалення діагностики та диференційної діагностики різних форм пухирчатки.

В організмі хворих пузырчаткой виявляють циркулюючі антитіла типу IgG, що мають спорідненість до міжклітинному речовині шипуватого шару епідермісу і мембранних антигенів шипуватий эиителиоцитов, кількість антитіл коригує з тяжкістю хвороби.

Імунні зміни лежать в основі розвитку акантолиза, активну участь у цьому процесі належить також клітинним цитотоксичним реакцій, порушення балансу в калікреїн-кінінової системи, участі лимфокиноподобных речовин, ейкозаноїдів, ендопротеаз і їх інгібіторів.

Мабуть, причиною зникнення толерантності до мембранних антигенів шипуватий епітеліоцитів є експресія на поверхні шипуватий клітин повного (імунної) антигену пухирчатки, який на відміну від неповного (фізіологічного) індукує аферентні ланка аутоімунної реакції. Не виключено, що це пов'язано зі зміною ядер шипуватий клітин. Встановлено, що при пухирчатці в ядрах акантолитических клітин збільшено вміст ДНК, причому мається прямий зв'язок між підвищенням вмісту ядерної ДНК та тяжкістю захворювання, що, мабуть, веде до зміни антигенної структури цих клітин і вироблення аутоантитіл проти неї типу IgG. Важлива роль в патогенезі пухирчатки належить змін Т - і В-лімфоцитів, причому якщо відповідальність за активність патологічного процесу лежить на В-лімфоцитах, то кількість і функціональний стан Т-лімфоцитів визначають виникнення і перебіг захворювання.

Клінічна картина пухирчатки. Дерматоз, як правило, починається з ураження слизових оболонок порожнини рота і зіву, а потім в процес втягується шкіра тулуба, кінцівок, пахових і пахвових западин, особи, зовнішніх статевих органів.

У ряду хворих первинні вогнища на шкірі, слизових оболонках можуть спонтанно эпителизироваться і зникати, але зазвичай незабаром вони утворюються знову, і часто процес починає досить швидко набувати поширений характер. Ураження слизової оболонки рота і губ характеризується утворенням пухирів, що мають найтоншу покришку, утворену верхньою частиною шипуватого шару епітелію. В умовах постійної мацерації і при тиску харчовими грудками бульбашки моментально розкриваються і на їх місці утворюються круглі або овальні ерозії, так що практично пухирі на слизовій оболонці порожнини рота при пухирчатці побачити не вдається. Ерозії яскраво-червоного кольору, розташовуються на фоні незміненої слизової оболонки. По периферії ерозії можна бачити обривки покришки міхура при потягуванні за яку легко викликається симптом Нікольського. Залишки покришки вскрывшегося міхура можуть прикривати ерозію, в цьому випадку створюється враження, що ерозія покрита сірувато-білим нальотом. Цей «наліт» легко знімається при дотику до нього шпателем. Якщо вчасно не поставлений діагноз і не розпочато лікування, то слідом за одиничними ерозіями, які частіше локалізуються на слизовій оболонці щік (особливо в ретромалярной області), неба, нижньої поверхні язика та в області дна порожнини рота з'являються нові, які, зливаючись між собою, утворюють великі ерозивні поверхні без схильності до загоєння. Прийом їжі і мова стають майже неможливими через болів. Зазвичай відзначається специфічний смердючий запах з рота.

На шкірі на місці бульбашок в процесі еволюції швидко утворюються мокнучі, поліциклічних обрисів ерозивні поверхні. При регенерації епідермісу виникають шаруваті коричневі кірки, а потім на ділянках вогнищ залишається бура пігментація. В інших випадках (при схильності до процесу спонтанної ремісії або під впливом стероїдної терапії) покришки бульбашок не руйнуються, так як ексудат розсмоктується і покришки, поступово спадаясь, перетворюються в тонку кірку, яка потім відпадає. Спонтанні ремісії, як правило, змінюються рецидивами. При доброякісному перебігу процесу загальний стан хворого майже не змінюється. При злоякісному перебігу настає загальне виснаження організму, відзначаються септична лихоманка, особливо виражена при приєднанні вторинної інфекції, еозинофілія, затримка в тканинах натрію, хлоридів, зменшення вмісту білка. Можуть спостерігатися зміни білкових фракцій крові, вмісту імуноглобулінів A, G, М.

Відчуття свербежу у хворих пузырчаткой, як правило, не буває. Іноді численні ерозії викликають сильні болі, які посилюються під час перев'язок і при зміні положення тіла. Особливо тяжкі ураження при їх локалізації в порожнині рота, на червоній облямівці губ і геніталіях.

Дегенеративні зміни в мальпгиевом шарі, об'єднані поняттям «акантолиз», є морфологічною основою важливого клініко-діагностичної ознаки, що отримав назву симптому (феномену) Нікольського. Він полягає в тому, що якщо потягнути за обривок покришок міхура, то відбувається відшарування епідермісу мабуть на здоровій шкірі; при терті на вигляд здорової шкіри між бульбашками або ерозіями також спостерігається легке відторгнення верхніх шарів епідермісу і, нарешті, виявляється легка травмуванню верхніх шарів епідермісу при терті здорових на вигляд ділянок шкіри, розташованих далеко від вогнищ ураження. Крім того, при натисканні на не розкрився міхур пальцем можна бачити, як рідина відшаровує прилеглі ділянки епідермісу і бульбашка збільшується по периферії. Цей діагностичний тест при пухирчатці отримав назву симптому Асбо-Хансена. Незважаючи на велику діагностичну цінність симптому Нікольського, його не можна вважати строго патогномонічним для істинної пухирчатки, так як він зустрічається і при деяких інших дерматозах (зокрема, при вродженому бульозної эпидермолизисе, хвороби Ріттера, синдромі Лайєлла). Він буває позитивним майже у всіх хворих пузырчаткой у фазі загострення, тоді як в інші періоди хвороби може бути негативним.

Сучасні методи лікування цих хворих дозволяють у багатьох з них значно подовжити терміни настання рецидиву, а застосування підтримуючої стероїдної терапії зберігає хворим життя протягом багатьох років після захворювання.

Вегетуючих пухирчатка (пухирчатка vegetans)

На початку розвитку ця форма пухирчатки клінічно подібна з вульгарною і нерідко починається з локалізації процесу на слизових оболонках порожнини рота. Однак вже з самого початку хвороби звертає на себе увагу тенденція бульбашок розташовуватися навколо природних отворів, пупка і в області великих складок шкіри (пахви, пахово-стегнові, межъягодичные, під молочними залозами, за вушними раковинами). Надалі на місцях розкритих бульбашок на тлі ерозований, покритої брудним нальотом поверхні виникають папилломатозные розростання, сеценирующие значна кількість ексудату. Ураження виявляють схильність до злиття, утворюючи великі вегетуючі поверхні, місцями з гнійно-некротичним розпадом. Симптом Нікольського часто позитивний. Дерматоз супроводжується болем і печінням. З-за гострої хворобливості активні рухи утруднені.

У разі успішного лікування відзначається сплощення вегетації, вони стають суші, ерозії епітелізіруются. На місцях колишніх висипань залишається виражена пігментація. У частини хворих вегетуючої пузырчаткой швидко посилюється кахексія, і деякі з них гинуть.

Листоподібна (эксфолиативная) пухирчатка (пухирчатка foliaceus)

Захворювання характеризується різким акантолизом, що призводить до утворення поверхневих щілин часто відразу ж під роговим шаром, які потім перетворюються на бульбашки.

Листоподібна пухирчатка у дорослих порівняно з вегетуючої зустрічається частіше, а у дітей ця форма переважає над іншими різновидами вульгарної пухирчатки.

На початку захворювання мабуть на незміненій шкірі утворюються в'ялі, з тонкою покришкою бульбашки, злегка виступають над поверхнею. Вони швидко розкриваються, утворюючи великі ерозії. Частіше покришки бульбашок зсихаються у вигляді тонких пластинчастих чешуйко-кірок. Епітелізація ерозій під кірками йде повільно. Нові порції ексудату обумовлюють шаруватість цих кірок зразок листкового тіста (звідси і назва «листоподібна» - эксфолиативная). Симптом, описаний П. В. Нікольським в 1896 р. саме при цій різновиди пухирчатки, завжди різко позитивний. Для даної форми пемфигуса характерно хронічне багаторічна перебіг з періодами спонтанного поліпшення. Дерматоз, прогресуючи, поступово займає великі ділянки шкірного покриву, включаючи волосисту частину голови (волосся часто випадають), і нерідко протікає по типу еритродермії.

Нирковий свербіж. Проводиться за показаннями при ХНН регулярний гемодіаліз зазвичай полегшує свербіж.

УФВ-терапія може бути використана при генералізованому уремическом свербінні ще до призначення ліків. УФВ-опромінення проводиться 9-12 хв в день (в залежності від типу шкіри) 2-3 рази в тиждень протягом 3 тижнів. Воно знижує вміст вітаміну А в шкірі, гальмує проліферацію гладких клітин і вивільнення гістаміну і протеаз. Не виключається можливість ультраструктурных змін нервових волокон або підвищення порогу чутливості нервових закінчень. Пролонговане лікування УФВ хворих з тяжким сверблячкою небезпечно, особливо хворих похилого та старечого віку з-за збільшення ризику розвитку пухлин шкіри.

Активоване вугілля, рідше холестирамін призначають з метою попередити всмоктування пруритогенов. Активоване вугілля (по 2 г з Рази на день), прийнятий всередину, добре переноситься. При лікуванні холестираміном (по 4 г 2 рази в день) є значний ризик розвитку ацидозу. Обидва засоби нерідко неефективні.

Доведена ефективність талідоміда (всередину 100 мг ввечері) в лікуванні свербіж різної етіології, зокрема більш ніж у 50 % хворих з нирковим сверблячкою. Дія талідоміда пов'язано з його здатністю знижувати синтез ФНП-а та інших прозапальних цитокінів. Його застосування обмежено побічними ефектами: сонливістю, дефектами розвитку плода, периферичної нейропатією. Жінкам дітородного віку з тяжким сверблячкою при безуспішності лікування іншими засобами призначають талідомід разом з надійної контрацепцією.

Результати лікування уремічного свербежу антагоністами опіоїдних рецепторів поки що суперечливі. До отримання даних майбутніх досліджень Twycross і співавт. рекомендують хворим з важким неконтрольованим сверблячкою лікування налтрексоном з поступовим підвищенням дози до 250 мг/добу, якщо доза 50 мг недостатня.

Препаратом вибору є ондансетрон - селективний блокатор серотонінових 5НТ₃-рецепторів. Дозу підбирають індивідуально, починаючи з 4 мг/добу всередину або в свічках.

Седативні антигістамінні препарати (2-3 тиж.) у деяких хворих зменшують сприйняття свербежу (наприклад, тавегіл по 1 мг 2 рази в день, супрастин-по 25 мг 3 рази). Після зниження сверблячки призначають підтримуючу дозу.

У випадках локального ниркового свербежу місцево застосовується 0, 025% капсаициновый крем.

Тільки успішна трансплантація нирки при нирковому свербінні призводить до повного його зникнення.

Холестатичний свербіж. Якщо не вдається швидко усунути механічну обструкцію як причину холестазу (наприклад, ендоскопічним введенням стенту при обструкції загальної жовчної протоки пухлиною), і при холестазе іншої природи призначають препарати, що знижують рівень жовчних кислот у крові.

Урсодезоксихолева кислота в дозі 10-15 мг/кг/добу. При первинному біліарному цирозі лікування цим препаратом розглядається як базисна терапія.

Секвестрирующий агент - холестирамін. Холестирамін неефективний при свербінні, викликаному повною обструкцією великого жовчної протоки. Він призначається по 4 г до і після їди (для його присутності у дванадцятипалій кишці під час скорочення жовчного міхура). Добова доза 8-30 р. Підтримуюча доза часто 12 г/добу. Нерідко пацієнти відмовляються від прийому холестираміну з-за його неприємного смаку, викликає нудоту, здуття живота і запору. При тривалому прийомі можливе мальабсорбція жиророзчинних вітамінів.

Індуктори печінкових ферментів - фенобарбітал, рифампіцин. Фенобарбітал для зменшення свербежу використовується в дозі 2-5 мг/кг/добу. Його ефект в значній мірі обумовлений седативними властивостями. Рифампіцин - більш активний індуктор печінкових ферментів, але він може приводити до порушення функції печінки. Ризик знижується, якщо починати лікування з малих доз - 75 мг/добу за 1 прийом. При відсутності ефекту через тиждень дозу збільшують до 150 мг/добу, а потім до 150 мг 2 рази на добу. Слід спостерігати в динаміці за печінковими пробами.

Препарати вибору - антагоністи опіоїдних рецепторів. При холестазе вони можуть викликати реакцію, подібну до реакції відміни опіатів, аж до галюцинацій і дисфорії. Для попередження її спочатку призначають низькі дози. При гострому свербінні внутрішньовенно вводять налоксон (0, 002 мкг/кг/хв). Швидкість інфузії подвоюється кожні 3-4 год при відсутності реакції відміни. Через 18-24 год (введено 160-200 мкг), коли зменшується свербіж, переходять на оральний прийом налтрексону по 12, 5 мг 3 рази на день або по 25 мг 2 рази. З нього ж починають лікування хронічного свербежу. Доза підвищується через кожні 3-4 дні до досягнення ефекту. З цього часу ефективну дозу дають одноразово.

Підтримуюча доза налтрексону коливається від 25 до 250 мг/добу. У деяких хворих він може надавати гепатотоксична дія. Для довготривалої терапії можна використовувати орально налмефен (20-120 мг 2 рази на день) який краще переноситься.

Великих досліджень ефективності антагоністів Н, -рецепторів гістаміну в лікуванні свербежу, викликаного холестазом, до теперішнього часу не проводилося. При холестатичних захворюваннях печінки нерідко тавегіл призначають у дозі 1 мг 2 рази на день, максимально до 6 мг/добу, терфенадин (трексил) по 60 мг 1-2 рази в день, фексофенадин (фексадин) одноразово 120-180 мг/добу. Однак використання їх обмежене. Антигістамінні препарати можуть акумулюватися до токсичного ефекту.

Препаратом вибору є ондансетрон 8 мг/добу.

У кількох контрольованих дослідженнях показано антипруритические властивості адеметионина. Він зменшує ефект деяких холестатичних агентів. Механізм його дії при холестатичному свербінні неясний.

УФВ-опромінення зменшує свербіж після 6-8 сеансів.

Використовуються методи, спрямовані на зменшення вмісту можливих зудогенных речовин, наприклад плазмаферез, часткове відведення жовчі назовні.

За показаннями проводиться трансплантація печінки.

Свербіж при ендокринних захворюваннях. Свербіж при гіпотиреозі обумовлений сухістю шкіри. Додатково до адекватної замісної терапії тиреоїдними гормонами призначають пом'якшувальні засоби.

Корекція функції щитовидної залози при гіпертиреозі, компенсація цукрового діабету призводять до усунення або полегшення сверблячки.

Свербіж при гематологічних захворюваннях. Свербіж при залізодефіцитній анемії зменшується через 1-14 днів після початку лікування препаратами заліза.

Ефективна терапія гематологічних захворювань супроводжується зазвичай і полегшенням свербежу. Але при болісному рефрактерном свербінні проводиться додаткове лікування.

При істинній поліцитемії ліками вибору є аспірин (300 мг). Після його прийому свербіж нерідко полегшується через 30 хв з тривалістю дії 12-24 ч.

Перитол, що володіє антигистаминовым, антисеротониновым, антихолінергічний та седативні властивості, призначають по 4 мг 2-3 рази в день.

Може послаблювати свербіж холестирамін.

При лімфогранулематозі та істинної поліцитемії свербіж нерідко полегшується циметидином (800 мг/добу в 2 прийоми). Механізм антипруритического ефекту препарату остаточно не встановлений.

Є спостереження зниження сверблячки у хворих з лімфогранулематозом кортикостероїдами.

Свербіж при пухлини внутрішніх органів. Локальний паранеопластичний свербіж може зменшитися при використанні місцевих препаратів - лосьйони, мазі (1-2%) з ментолом (2-3 рази на день), капсаїцином(0, 025, 0, 075% 1-2 рази), 5% доксепинового крему (З рази на день). Можуть допомогти загальні заходи, зазначені вище. При генералізованому свербінні у ряді випадків прийом 5-10 мг/добу пароксетину (паксил) - селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну - дає певний ефект. При прийомі таких доз частота побічних ефектів - сонливості, нудоти - невелика. Протисвербіжну ефект пароксетину через 4-6 тиж. знижується. Інші системні протисвербіжні засоби не дають полегшення сверблячки.

При тяжкому пухлинному (та іншого походження) свербінні, що супроводжується порушенням сну призначають всередину доксепін (або інші антидепресанти) в індивідуально підібраній дозі (починаючи з 25 мг/добу). Зазвичай свербіж знижується вже через 15-30 хв після прийому. Ефект зростає протягом 1-го тижня. Як при лікуванні будь-якими трициклічними антидепресантами, принаймні за 2 тижні. до початку лікування кремом або системним доксепіном скасовуються інгібітори МАО. Не слід застосовувати ліки, які гальмують цитохром Р450, наприклад, циметидин, імідазоли, протигрибкові засоби, макролідні антибіотики.