Перш за все необхідно провести диференціальну діагностику з станом, що характеризують узагальнюючим поняттям «гострий» живіт. Діагноз встановити легше, якщо ускладнення виникли безпосередньо після будь-яких лікарських втручань, тобто мають ятрогенное походження. Слід зазначити, що перебіг гострого деструктивного процесу в черевній порожнині залежить від багатьох обставин, зокрема від віку хворої, перенесених раніше захворювань, що формують преморбидный фон, а також від стану захисних сил організму, його специфічних функцій, вірулентності збудників захворювання та ін

Перелік захворювань з симптомокомплексом «гострого» живота, що вимагають проведення диференціальної діагностики із захворюваннями жіночих статевих органів, включає гостру кишкову непрохідність, апендицит, прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, холецистит, тромбоз судин брижі кишечника та її пухлина, ниркову коліку, спаечную хвороба і багато іншого.

Нижче наведено диференційно-діагностичні таблиці, які дозволяють на догоспітальному етапі виключити найбільш часто зустрічаються види патології в суміжних областях на підставі провідних симптомів та у стислі терміни прийняти рішення про необхідність невідкладного лікування, умовах транспортування хворий і виборі спеціалізованого стаціонару.

Роль окремого симптому при встановленні остаточного діагнозу невелика, але в ряді випадків може бути вирішальною при виборі тактики лікування.

Триваюче внутрішньочеревна кровотеча, погіршення гемодинаміки не вносить ясності в діагноз апоплексії яєчника або позаматкової вагітності, але дозволяє виключити гострий апендицит. Це визначає єдино правильне в цій ситуації рішення: необхідні якнайшвидша транспортування в гінекологічний стаціонар і невідкладне чревосеченіе, яке дозволить уточнити діагноз і, головне, забезпечити гемостаз.

Умови транспортування: хвора повинна лежати на боці (щоб уникнути виникнення синдрому нижньої порожнистої вени і в цілях попередження аспірації блювотних мас), з голкою у вені для інфузії кровозамінників розчинів, кортикостероїдів. За показаннями проводять ШВЛ.

Провідні симптоми та синдроми при невідкладних станах в гінекології

Найменування захворювання	Провідні симптоми (ключові слова)
1. Порушена позаматкова вагітність	Аменорея, раптова гостра біль в підвздошній області на стороні розриву маткової труби, позитивні перитонеальні симптоми, помірна кровотеча із статевих шляхів, непритомність, шок, позитивний френікус-симптом
2. Апоплексия яєчника	Гостро виникла біль внизу живота, частіше справа, у другій фазі менструального циклу, іррадіація болю у пряму кишку, нудота, інколи блювання, ознак вагітності немає, незначна тахікардія, шкірні покриви звичайного пофарбування, перитонеальиых симптомів немає
3. Перекрут ніжки пухлини внутрішніх статевих органів	Наявність кісти яєчника або фіброміоми матки в анамнезі. Раптова поява болю в животі нападів характеру, що іррадіює в стегно, промежину, поясницю, дизурія, метеоризм, нудота, блювання
4. Ендометріоз яєчників	Посилюється біль напередодні чергової менструації, приступоподібні болі в животі, нудота, блювання, симптоми «гострого» живота, іноді втрата свідомості. Затримки менструації немає, в анамнезі хронічне запалення придатків матки, альгодисменорея, дискомфорт при статевому житті, у деяких хворих безпліддя
5. Гостре запалення внутрішніх статевих органів	Вперше виник гострий запальний процес і загострення хронічного запалення мають багато спільних симптомів і на догоспітальному етапі важко помітні. Біль, білі, лихоманка до 38 °С і вище, іноді ознобом. Біль локалізується внизу живота, іррадіює в крижі і поперек. Метеоризм, дизуричні явища, слабо виражені перитонеальні знаки. Ці ж симптоми відзначаються при відкритій формі тазового перитоніту. В анамнезі гострий запальний процес у малому тазі, туберкульоз та ін Необхідно диференціювати в стаціонарі з апендицитом, розлитим перитонітом, особливо при розташуванні інфільтрату в правій здухвинній ділянці

Диференціальна діагностика провідних причин «гострого» живота " в гінекології

Апоплексия яєчника	Позаматкова вагітність	Гострий апендицит
Ознак вагітності немає	Ознаки вагітності є	Ознак вагітності немає
Захворювання виникає в період овуляції у другій половині менструального циклу	Переривання вагітності відбувається зазвичай на 4 - 6-го тижня при наявності суб'єктивних ознак вагітності	Клініка не пов'язана з фазами менструального циклу
Раптова поява болю внизу живота, іррадіює в задній прохід, нижню кінцівку, промежину. Позитивний френікус-симптом (іноді)	Різка біль в паховій області, частіше на боці трубної вагітності, зазвичай при зміні положення тіла або напруженні, наприклад при дефекації. Запаморочення, непритомність, френікус-симптом позитивний	Наростаючий біль в надчеревній області і навколо пупка, поступово локалізується в правої підвздошній області
Нудота, інколи блювота	Нудота і блювання бувають рідко	Нудота і блювання закономірні
Колір шкірних покривів, температура тіла і пульс не змінені. При огляді і пальпації живіт м'який, безболісний в області придатків матки, частіше справа	Блідість, акроціаноз, температура тіла нормальна, пульс прискорений, артеріальна гіпотензія. Симптом м'язової захисту не виражений, перитонеальні симптоми невизначені, різкий біль на стороні трубної вагітності, при перкусії визначається зміщення вільної рідини	Гіперемія обличчя, лихоманка, пульс відповідає температурі. Живіт болючий, напружений, особливо в правій клубовій області, що наростають перитонеальні симптоми
Індекс Альговера переважно менше 1, 0	Індекс Альговера 1, 0 і більше	Індекс Альговера 0, 5-0, 6

Диференціальна діагностика розлитого і тазового перитоніту

Розлитий перитоніт	Тазовий перитоніт (пельвіоперитоніт)
Загальний стан тяжкий; різкий занепад сил, погляд висловлює занепокоєння, страх смерті, очі запалі	Загальний стан нетяжкий; блідості немає (при лихоманці обличчя рожевіє), очі запалі
Пульс частий, не відповідає температурі тіла, швидко наростаюча гіпотензія	Пульс прискорений, відповідає температурі тіла, артеріальний тиск сталий
Болісна блювота, гикавка	Нудота (може бути відсутнім), блювоти і гикавки немає
Постійна, поступово наростаючий біль у всьому животі, різко підсилюють щаяся при найменшому русі хворий в ліжку	Різка коликоподобная біль у всьому животі тільки на початку захворювання, потім біль слабшає і локалізується внизу живота
Здуття живота та напруження прямих м'язів (контрактура), весь живіт різко болючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний; при зовнішньому дослідженні контури запального органу не визначаються	Здуття живота та напруження прямих м'язів виражені слабо і відзначаються тільки внизу живота. При зовнішньому дослідженні намічаються контури запальної пухлини в малому тазу, без чітких меж
При великому випоті в пологих місцях живота є притуплення, яке зникає при зміні положення тіла хворого	Цієї ознаки немає
Наростаюча анемія, гіперлейкоцитоз, нейтрофільний зсув, анеозінофілія, лімфоцитопенія, підвищення ШОЕ	Різко вираженої анемії немає, помірний лейкоцитоз, наростає тільки при абсцедуванням, ШОЕ підвищена

Тест: якщо до 1 мл сечі додати кілька крапель 10% треххлорного заліза, то в присутності саліцилатів відбувається синє забарвлення розчину.

Лікування

Промивання шлунка, призначення активованого вугілля та проносного. Проводиться форсований лужний діурез. Контролювати і підтримувати рН сечі – 7, 5-8. Контролювати електроліти і рН крові кожні 6 годин – зміни електролітного складу крові відбуваються швидко і можуть бути фатальними. Для лікування набряку мозку застосовують ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції і осмодиуретики.

Гемодіаліз показаний при рівні саліцилатів більше 100-130 мг/дл, і якщо є інші свідчення: рефракторний ацидоз, прогресуюче погіршення стану, тяжке ураження ЦНС, набряк легень, ниркова недостатність.

Парацетамол

Парацетамол входить до складу багатьох аналгетиків і жарознижувальних засобів. Токсична доза для дорослих 5-7 г, смертельна – близько 15-20 р. Швидко всмоктується, максимальна концентрація в крові спостерігається через 1-2 ч. Приблизно 30 % зв'язується з білками плазми. Екскретується з сечею у формі продуктів кон'югації з глюкуроновою та сірчаною кислотою. Смерть наступає від гострої печінкової недостатності, набряку мозку. Його токсична дія на печінку обумовлено виснаженням запасів печінкового глутатіону, та подальшим накопиченням токсичного проміжного продукту метаболізму – N-ацетил-р-бензохинонимина.

Симптоми отруєння

В перші 24 години спостерігається відраза до їжі, нудота, блювота і рясне потовиділення. Активність печінкових ферментів починає підвищуватися через 48 год і досягає максимуму через 72-96 ч. Якщо не розвивається печінкова недостатність, одужання починається приблизно з 4 доби з часу відобра-лення.

Лікування

Проводиться промивання шлунка. Активоване вугілля використовується, якщо з моменту прийому препарату пройшло не більше 1 години. Проносне не застосовують.

Для запобігання токсичного ураження печінки в перші 8 год призначають специфічний антидот N – ацетилцистеїн, який діє як субстрат глутатіону. Препарат може надати сприятливу дію і при більш пізньому (до 36 год) застосуванні. Початкова доза N-ацетилцистеїну – 140 мг/кг, препарат дають усередину або вводять через назогастральний зонд. Для зручності прийому препарат розчиняють в соку або води. Подальше лікування – 70 мг/кг кожні 4 год, протягом трьох діб. При блювоті, що виникла менш ніж через 1 год після прийому N-ацетилцистеїну, його дають повторно у тій же дозі. Якщо блювота повторюється і перешкоджає прийому N-ацетилцистеїну, призначають селективні блокатори серотонінових 5-HT3-рецепторів: тропісетрон 5 мг 1 раз на добу в/в або ондансетрон по 4-8 мг 2 рази на добу в/в. Якщо ці препарати недоступні, призначають дроперидол у дозі 0, 6-1, 2 мг в/в 1-3 рази на добу.

Протягом 3 діб необхідно повторно визначати активність амінотрансфераз, рівень білірубіну, азоту сечовини крові і протромбіновий час. У разі отруєння кількома токсичними речовинами, коли показаний багаторазовий прийом активованого вугілля, його дають через 2 год після прийому N-ацетилцистеїну. Перед кожним прийомом N-ацетилцистеїну промивають шлунок хворого. У число побічних ефектів належать висип, бронхоспазм, припливи і анафілактоїдні реакції.

При відсутності N-ацетилцистеїну призначають метіонін (10 г на добу). Гемосорбція, гемодіаліз при важких отруєннях показані перші 10 год – лише у разі відсутності можливості провести повноцінну антидотную терапію.

Отруєння похідними сульфонілсечовини

Похідні сульфонілсечовини – найбільш часто вживані гіпоглікемічні препарати для лікування пацієнтів з цукровим діабетом II типу. Передозування препарату викликає стійку гіпоглікемію (рівень глюкози крові < 3, 5 ммоль/л). Широка поширеність і доступність цих препаратів зробили їх дуже популярним засобом, що приймаються в суїцидальних цілях. Періодично зустрічаються випадки ненавмисної передозування, особливо літніх пацієнтів. Також часто тяжка гіпоглікемія виникає при одночасному прийомі похідних сульфонілсечовини і алкоголю.

Механізм дії похідних сульфонілсечовини пов'язаний з їх впливом на бета-клітини підшлункової залози. Результатом цього стає вивільнення запасів інсуліну з внутрішньоклітинних гранул і викид інсуліну в кров. Препарати дію тривало. Період напіввиведення препаратів сульфонілсечовини сильно варіює: від 49 годин для хлорпропаміду, до 1, 5 годин для гликвидона. Період напіввиведення гліпізиду, глибурида і глімепіриду становить 14-16 годин. Так що досить часто гіпоглікемія після прийому великих доз сульфонілсечовини потребує контролю і лікування протягом 4-6 діб. Пацієнти, у яких гіпоглікемія не розвинулася в перші 8-12 годин, у подальшому спостереженні не потребують.

Для важкого ступеня гіпоглікемії (< 1, 8 ммоль/л) характерна повна дезорієнтація хворого, судомний синдром, нерідко по типу епілептичного, з порушенням ковтання, втратою свідомості, розвитком гіпоглікемічної коми. Достатньо 30 хвилин глибокої гіпоглікемії, щоб у деяких пацієнтів розвинулося важке ураження мозку. Так що допомогу таким пацієнтам повинна надаватися негайно. Якщо тяжка гіпоглікемія тривала кілька годин, то введення глюкози може і не надати ніякого дії – коркові структури мозку вже загинули. Слід зауважити, що 4-5% хворих з цукровим діабетом молодше 50 років – гинуть від гіпоглікемії.

Увагу. Для пацієнтів, що знаходяться в комі, із зміненим психічним статусом або при наявності генералізованих судом, етіологія яких неясна, а рівень глюкози в крові немає можливості визначити протягом декількох хвилин, використовуйте в/в введення 40-60 мл 40 % глюкози. Якщо на внутрішньовенне введення глюкози відзначається позитивна відповідь у вигляді відновлення свідомості, припинення судом, це свідчить про наявну у пацієнта гіпоглікемії.

Лікування

Спрямоване на забезпечення прохідності дихальних шляхів, підтримання дихання і кровообігу. Внутрішньовенне введення 40-60 мл 40% глюкози швидко усуває гіпоглікемію. Потім починають внутрішньовенне введення 10% глюкози зі швидкістю, приблизно, 100 мл/год. Слід зауважити, що при тяжкому отруєнні вказана швидкість введення глюкози часто буває недостатньою, щоб підтримати нормальний рівень глікемії – 4-10 ммоль/л. Доводиться використовувати додаткові болюсы 40% глюкози. В залежності від препарату, що викликав отруєння, та його дози, тривалість введення глюкози – від декількох годин до декількох діб.

Необхідно забезпечити частий, через 1-4 години, контроль глюкози в крові. Немає даних, що показують, що промивання шлунка або прийом всередину активованого вугілля покращує результати лікування цих хворих.

Октреотид, синтетичний пептидний аналог соматостатину, зв'язується з G-білком соматостатин-2-рецепторів в панкреатичних бета-клітинах, що призводить до зниження притоку кальцію, інгібування секреції інсуліну та підвищення рівня глюкози в крові. Його призначення істотно полегшує підтримання нормогликемии у пацієнтів з передозуванням похідних сульфонілсечовини. Першу дозу (50 мкг) Октреотиду вводять в/в за 10-20 хвилин. Потім по 50 мкг п/ш через 8 годин до стійкого усунення гіпоглікемії.

Глюкагон має період напіввиведення 3-10 хвилин, діє коротко, і мало придатний для лікування даного типу гіпоглікемії. Але якщо венозний доступ відсутній, в/м введення 1 мг глюкагону є незамінним прийомом для стартового лікування гіпоглікемії. Їжа повинна містити підвищений вміст цукру і легкозасвоюваних вуглеводів. Гемодіаліз і гемосорбція не показані, так як більшість препаратів сульфонілсечовини мають високу спорідненість з білками крові.

Холінолітики

В основі токсичних ефектів скополаміну, атропіну, апрофена, тригексифенидила (Трифен, Ромпаркин, Паркопан, Циклодол), дифенгідраміну (Димедрол), прометазину (Піпольфен), дурману, блекоти, плодів беладони переважно лежить їх м-холиноблокирующее дію, і з розвитком на цьому тлі антихолінергічного синдрому.

Симптоми: підвищення м'язового тонусу, тремор, спастична кривошия, тризм, ларингоспазм, дисфонія, дисфагія, розлади короткострокової пам'яті, багатомовність, ейфорія, микрооптические галюцинації, нескладна невиразна мова, делірій, а при вкрай важкого ступеня отруєнь – кома. Характерний мідріаз, сухість та гіперемія шкіри і слизових оболонок, тахікардія, задишка, гіпертензія, підвищення температури. Вираженість симптомів корелює зі ступенем тяжкості отруєння. Мідріаз зберігається протягом 3-7 діб після купірування гострої інтоксикації. Летальність невисока.

Лікування

Промивання шлунка, введення активованого вугілля та проносного часто утруднено через збудженого стану хворого, спастики, підвищеного м'язового тонусу. Проводиться щадна фіксація пацієнта. При неадекватному диханні, глибокій комі, проводиться інтубація трахеї і ШВЛ. Артеріальну гіпотонію, як правило, вдається усунути в/в введенням розчинів кристалоїдів. Показане проведення форсованого діурезу. Порушення ритму серця виявляють і лікують відповідно до прийнятих рекомендацій.

Для полегшення контакту з хворим, при отруєннях легкого та середнього ступеня тяжкості, можна використовувати введення 1-2 мг физостигмина або 10 мг галантаміну в/в (якщо не зафіксовано аритмії). При збудження використовуються бензодіазепіни (діазепам, мідазолам). Пілокарпін – 1-2 % розчин по 2 краплі в кожне око для зменшення мідріазу. При вираженої гіпертермії проводять фізичне охолодження хворого.

Ізоніазид

Доза ізоніазиду (тубазид, фтивазид) 5-10 г, прийнятої всередину, викликає важке отруєння, а понад 15 м – летальний результат. Препарат швидко всмоктується, безліч симптомів отруєння з'являється протягом однієї години після прийому препарату. Якщо через 4 години після прийому ізоніазиду клініка від отруєння відсутній, хворий не потребує проведення інтенсивного лікування.

Ізоніазид пригнічує активність піридоксину (вітаміну В6), який потрібен для синтезу гамма-аміномасляної кислоти. Зменшення кількості медіатора в речовині головного мозку (в основному, гіпоталамусі і мосту мозку) призводить до порушення свідомості, розвитку судомного синдрому. Крім цього, ізоніазид пригнічує лактатдегидрогеназу, що призводить до розвитку важкого ацидозу, і порушує процес ацетилування в печінці, в результаті чого утворюється ацетилгидразин – сильний гепатотоксин. Тому часто спостерігаються дизуричні і диспепсичні розлади, біль у животі. У разі дуже тяжких отруєнь, порушення згортання крові, арефлексія, розвивається гепатит.

Лікування

У важких випадках (кома, судоми) потрібна інтубація трахеї і переведення на ШВЛ. Використання антидоту: 5% розчин піридоксину гідрохлориду (вітамін В6) – 100 мл внутрішньовенно струминно (5 г за 3-5 хв). Подальше ведення: при відсутності достатнього ефекту протягом 20 хв (не відновилося свідомість, зберігається судомний синдром) – повторити введення 5% розчин піридоксину гідрохлориду в тій же дозі (5г).

Призначається промивання шлунка, введення активованого вугілля та проносного засобу. Але якщо з моменту прийому препарату пройшло більше 2-х годин, то промивання шлунка практично марно. Показаний форсований лужний діурез. При судомах, у разі недостатньої ефективності діазепаму, використовують тіопентал натрію. При неефективності консервативної терапії, відсутність піридоксину в потрібній кількості, необхідно провести ранній гемодіаліз.

Клозапін

Це атиповий нейролептик. Відзначається пригнічення свідомості різної глибини з періодами невыраженного психомоторного збудження, дизартрією, зниженням м'язового тонусу, тривалим міозом (до 10-12 годин) і блідістю. Артеріальний тиск помірно знижений або нормальний, тахікардія. Можливі різноманітні порушення ритму серця. Экстрапирамидная ригідність відсутня.

Лікування

Терапія включає промивання шлунка з введенням активованого вугілля та проносного. Треба звернути особливу увагу на ретельне спорожнення кишечника, для чого використовується повторне введення активованого вугілля та проносного. Форсований діурез неефективний. При глибокій комі, ознаки дихальної недостатності показана інтубація трахеї і ШВЛ. У ряді випадків можна обмежитися інтубацією та проведенням допоміжної вентиляції легень, з частою санацією трахеї (виражена гіперсалівація).

У ранні терміни після отруєння (декілька годин) у якості антидоту використовується фізостигмін у дозі 2-3 мг, внутрішньовенне введення якого супроводжується швидким регресом неврологічної симптоматики і відновленням свідомості. У разі тяжких отруєнь застосовується гемосорбція або плазмаферез, гемодіаліз не ефективний.

Синці під оком зазвичай утворюються в результаті підшкірного крововиливу біля ока. Іноді синець під оком буває ознакою більш серйозної травми (аж до перелому черепа), в особливості при утворенні синців навколо обох очей або появі синців після травми голови.

Хоча в більшості випадків синець під оком не представляє небезпеки, крововилив у передню камеру ока (гифема) може мати серйозні наслідки – зниження зору, ушкодження рогівки (прозорого захисного шару в передній частині очі). У деяких випадках травма ока може призвести до підвищення внутрішньоочного тиску (глаукомі).

При утворенні синця під оком прийміть наступні заходи:

• На пошкоджену область прикладіть, злегка притиснувши, холодний компрес або серветку з загорнутими в неї шматочками льоду. Компрес або згорток з льодом не повинні безпосередньо стосуватися очі. Для зменшення набряклості холод слід прикладати відразу ж після травми. Продовжуйте прикладати холод протягом наступних 24-48 годин.
• Переконайтеся у відсутності синців в білій та пофарбованої областях очі.

При порушенні зору («пелена» перед очима, двоїння в очах), сильного болю, носовій або внутрішньоочний кровотечі негайно зверніться за медичною допомогою.

Розрізняють відкриті і закриті ушкодження сечостатевих органів. Збільшення кількості транспорту та широке впровадження техніки у виробництві сприяють зростанню числа травм, у тому числі органів сечостатевої системи.

Закриті ушкодження нирок. При закритій травмі можуть пошкоджуватися околпочечная клітковина і фіброзна капсула нирки, можливі її забій та струс, розрив паренхіми з розривом фіброзної капсули або без нього, поранення великих судин або відрив її від судинної ніжки, а також розтрощення органу.

У воєнний час частота травм нирок становить від 3 до 6, 5 %, в мирний час - 0, 29 % (від числа всіх що лікуються в урологічному стаціонарі ).

При розриві чашок, балії нирки або сечоводу розвивається паранефральна сечова флегмона. При ударі або невеликому розриві ниркової паренхіми з'являються помірна біль в поперековій області, мікрогематурія. При ушкодженні нирок середньої тяжкості і тяжкій травмі спостерігається шок, біль іррадіює в пахову область або мошонку, сороміцькі губи. Яєчко підтягнуто, м'язи передньої черевної стінки напружені. Відзначаються затримка випорожнення і відходження газів, гикавка, блювання, подразнення очеревини. Біль в поперековій області посилюється при переміщенні тіла. Гематурія зустрічається при закритій травмі нирки в 60-100% випадків. Інтенсивність і тривалість гематурії залежить від характеру травми, ступеня пошкодження тканини нирки.

Припухлість в поперековій області обумовлена скупченням крові і сечі в принирковій клітковині. Швидкість її розвитку залежить від характеру травми нирки. У 72 % випадків спостерігаються дизуричні розлади.

Для встановлення діагнозу необхідні дані анамнезу, клінічного обстеження, для остаточного підтвердження проводять оглядову та екскреторну урографію, а при необхідності - хромоцистоскопию з ретроградною уретеропиелографией, УЗД, нефросцинтиграфию, МРТ або комп'ютерну томографію.

Лікування. При поверхневих травмах нирки проводять консервативне лікування (спокій, знеболюючі засоби, гемостатики, антибіотики), а при глибоких (поєднана травма, внутрішня кровотеча, наявність профузної гематурії, що погіршує загальний стан хворого, зростаюча гематома в поперековій області) показано оперативне лікування ревізія заочеревинного простору, ушивання розриву нирки, аутотрансплантація або нефректомія.

Відкриті ушкодження нирок. Відкриті ушкодження нирок ділять на вогнепальні, колоті та різані. Майже в 100 % випадків вони поєднані. Їх поділяють на поранення принирковій клітковини, або коркового мозкової речовини нирки, миски, великих судин і поєднані. Ці травми у 78 % проявляються шоком, болем в поперековій області, принирковій гематомою, гематурією і виділенням сечі з рани на 2-е - 3-ю добу після травми. Для остаточного встановлення діагнозу проводять оглядову та екскреторну урографію в поєднанні з фистулографией, по можливості - ретроградну уретеропиелографию, комп'ютерну томографію або МРТ.

Лікування. Майже всім хворим показане оперативне лікування (відразу ж після виведення хворого з шоку). Операцію слід почати з лапаротомії (ушивання розриву нирки, резекції, нефректомії і широкого дренування заочеревинної клітковини).

Пошкодження сечоводів. У мирний час зустрічається, як правило, закрита травма сечоводів. Частіше бувають забиття, неповні розриви стінки і рідше повні розриви стінки сечоводу і його розтрощення. Клінічно закрита травма проявляється болем, напругою м'язів черевної стінки, нудотою, блювотою, підвищенням температури тіла, флегмони заочеревинної клітковини.

Для уточнення діагнозу проводять оглядову та екскреторну урографію, хромоцистоскопию з ретроградною уретеропиелографией, УЗД, комп'ютерну томографію або МРТ. В 78% випадків закриту травму сечоводу лікують консервативно. Призначають спокій, знеболюючі засоби, антибіотики. При сечових затеках виробляють їх дренування і нефростомія.

Відкриті ушкодження сечоводів бувають дотичними, або непроникаючими, неповними і повними (з розбіжністю решт сечоводу). Клінічно вони проявляються нетривалої помірної гематурією, наявністю в рані сечі. Для уточнення діагнозу проводять хромоскопию, екскреторну урографію, ретроградну уретеропиелографию в поєднанні з фистулографией.

Консервативне лікування відкритих пошкоджень сечоводу проводять при його ударі і надрив стінки без порушення цілості всіх шарів (спокій, антибіотики, анальгетики). При порушенні цілості всіх шарів стінки сечоводу показано хірургічне лікування (накладення швів на сечовід, уретеростомия, уретероуретероанастомоз, уретероцистонеостомия тощо).

Закриті травми сечового міхура. Серед закритих пошкоджень сечового міхура розрізняють забій стінки, неповний, повний і двоетапний розрив, відрив сечового міхура від сечівника. До 76, 6 % випадків становлять позаочеревинні розриви, майже завжди супроводжуються переломами кісток тазу, які при внутрішньочеревних розриви спостерігаються рідко. Внутрішньочеревне розриви сечового міхура у 70 - 80% випадків зустрічаються в осіб, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння. Закриті травми сечового міхура відбуваються в результаті перенатягу лобково-міхурово зв'язок при розходженні уламків тазових кісток, або наскрізного поранення стінки сечового міхура уламком кістки, або стиснення сечового міхура уламками тазового кільця і раптового підвищення гідростатичного тиску. Зсередини сечовий міхур травмується при грубій катетеризації металевим катетером, введення бужа, уистоскопа і т.д. У 88 % хворих спостерігається травматичний струм, а для хворих з переломами кісток тазу характерне положення «жаби». Позаочеревинні закриті розриви сечового міхура проявляються болем в надлобковій області, затримкою сечовипускання, тенезмами, напруженням. Над лонним зчленуванням спостерігається напруження м'язів передньої черевної стінки. У цій області при перкусії визначається тупий звук. Макрогематурія відзначається часто, але не є постійною ознакою. При внутрішньочеревних розривах хворі скаржаться на біль спочатку над лобком, а потім по всьому животу. Сечовипускання порушено, виникають часті і помилкові позиви до нього. Затримка сечовипускання на тлі наростання перитоніту - достовірний ознака внутрибрюшинного розриву сечового міхура. Відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки, дещо пізніше - здуття і різка болючість по всьому животу, млявість, адинамія, позитивний симптом Щоткіна, тимпаніт над лобком. Дані перкусії, пальпації, рентгенологічні методи дослідження дозволяють діагностувати закриту травму сечового міхура. Діагностична катетеризація сечового міхура, низхідна та висхідна цистографія, УЗД, комп'ютерна томографія і МРТ підтверджують діагноз.

Лікування. При неповному розриві сечового міхура призначають строгий постільний режим протягом 7 - 8 днів, холодний компрес на низ живота і гемостатики протизапальні препарати. У сечовому міхурі встановлюють двоходовий катетер.

При повному розриві сечового міхура проводять оперативне лікування, при внутрішньоочеревинному розриві - лапаротомія з ушиванням дефекту стінки сечового міхура та дренуванням черевної порожнини, цистостомией, а при позаочеревинному - ушивання розриву сечового міхура через цистостомический доступ і дренування малого таза за Буяльським (якщо є сечова інфільтрація клітковини малого таза).

Відкриті пошкодження сечового міхура. У мирний час найчастіше зустрічаються різані і колоті рани, а у воєнний - вогнепальні. Відкриті пошкодження сечового міхура поділяють на внутрішньо - і позаочеревинні, змішані, наскрізні та сліпі. Вони проявляються шоком, болем у животі, симптомами сечової інфільтрації, сечового перитоніту, порушенням сечовипускання, гематурією, тенезмами, виділенням сечі з рани. З діагностичною метою проводять катетеризацію сечового міхура, ретроградну або низхідну цистографію, по можливості - комп'ютерну томографію або МРТ.

Лікування термінове хірургічне. При внутрішньочеревних розривах проводять лапаротомію з ушиванням розриву, а при внебрюшинных-ушивання розриву цистостомическим доступом з цистостомией. За показаннями проводять дренування клітковини малого тазу за Буяльським.

Закриті пошкодження сечівника виникають найчастіше в результаті безпосереднього впливу травмуючої сили на уретру (перелом кісток тазу, падіння на промежину, форсоване введення металевого катетера, бужа або цистоскопа, родова травма, операція на передміхуровій залозі тощо). Розрізняють забій, неповний розрив або надрив, і розтрощення сечовипускального каналу. Основними симптомами є шок, тупий біль в промежині, мошонці, різкий біль у сечівнику, уретроррагия, гостра затримка сечовипускання, часті безрезультатні позиви до сечовипускання, перерозтягнення сечового міхура, гематома і сечові підтікання на промежині, мошонці, стегнах.

Для встановлення точного діагнозу проводять ретроградну уретрографию. На уретрограмме чітко видно набряки контрастної речовини в периуретральную тканина.

Лікування залежить від стану хворого, характеру і локалізації пошкодження, наявності поєднаних ушкоджень і ускладнень, часу, що пройшов з моменту травми, кваліфікації хірурга. При «свіжих» непроникаючих травми сечовипускального каналу показано консервативне лікування (спокій, холодні компреси, антибактеріальна терапія). При непроникаючих внутрішніх травмах запровадження інструментарію небажано. Спочатку роблять капілярну надлобкову пункцію, а потім - цистостомию. При повних розривах сечівника відводять сечу шляхом цистостомии, зупиняють кровотечу, накладають первинний шов на уретру. Первинний шов не можна накладати при шоку, масивної крововтрати, наявності сечових затьоків, сильному размозжении сечівника, а також при відсутності відповідних знань у хірурга. Оптимальний строк для накладення первинного шва на сечовипускальний канал - від 6 - 2 год до 1 добу,. Якщо стан хворого тяжкий, то виробляють цистостомию.

Відкриті пошкодження сечівника поділяють на ізольовані та поєднані (вогнепальні, колоті, різані, Забиті, рвані, укушені). Колото-різані рани локалізуються в області промежини, при цьому пошкоджується і статевий член. Різані рани можуть бути повними і неповними, а при укушених ранах пошкоджується в основному губчаста частина сечівника і статевий член. Ці поранення проявляються гострою затримкою сечовипускання, частими позивами до нього, уретроррагией, болем в промежині і внизу живота, збільшенням сечового міхура, виділенням сечі з рани при сечовипусканні

Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу, клініки та результатів уретрографии.

Лікування направлено на боротьбу з шоком, відновлення цілості сечовипускального каналу, розтин і дренування гематоми і сечових затьоків.

Серед закритих травм передміхурової залози і насінних бульбашок виділяють удари і розриви, які найчастіше виникають при переломах сідничних кісток, сильному ударі в промежину, падіння на твердий предмет, а також при форсованому або неправильному введенні в сечовипускальний канал металевих катетерів, бужей, цистоскопов. Клінічно цей вид травм проявляється болем внизу живота, в області заднього проходу і промежини, частим болючим сечовипусканням, мікро - або макрогематурією, гемоспермией. При ректальному дослідженні виявляють збільшення і болючість передміхурової залози, вогнища флуктуації. При важкій травмі спостерігаються уретроррагия, тампонада сечового міхура кров'яними згустками. Підвищується температура тіла, з'являються озноб, сухість у роті, спрага. Діагноз частіше встановлюють ретроспективно. Однак на підставі клінічної картини, даних анамнезу і ректального дослідження діагноз можна встановити точно і своєчасно.

Лікування. При ударах передміхурової залози призначають знеболюючі засоби, гемостатичні препарати, холодні компреси на промежину і спокій. У важких випадках показана операція (видалення уламків кісток, цистостомія із зупинкою кровотечі). При одночасному пошкодженні сечівника проводять дренування тазової клітковини за Буяльським.