Методи залежно від стадії

При першій стадії проводять таке лікування:

• Ларингофарингоэктомия і диссекція шиї з або без високодозової променевої терапії на шийні лімфатичні вузли.
• Часткова ларингофарингоэктомия з або без високодозової променевої терапії на шийні лімфатичні вузли з обох сторін.

ІІ стадія раку подглоточного простору

Для лікування другої стадії раку подголоточного простору застосовують:

• Ларингофарингоэктомия і диссекція шиї. Высокодозовую променеву терапію на шийні лімфатичні вузли можна проводити до або після інформації.
• Часткова ларингофарингоэктомия. Высокодозовую променеву терапію на шийні лімфатичні вузли можна проводити до або після операції.
• Хіміотерапію проводять під час або після променевої терапії або після операції.
• Проводять клінічні дослідження застосування хіміотерапії з наступною променевою терапією або хірургічним втручанням.

Стадія ІІІ раку подглоточного простору

Для лікування ІІІ стадії раку подголоточного простору застосовують:

• Променеву терапію до або після оперативного втручання.
• Хіміотерапію проводять під час або після променевої терапії або після оперативного втручання.
• Клінічні дослідження застосування хіміотерапії з наступними операцією та/або променевою терапією.
• Клінічні дослідження застосування хіміотерапії одночасно з променевою терапією.
• Клінічні дослідження застосування операції з подальшим введенням хіміотерапії одночасно з променевою терапією.

Лікування і спостереження за хворими з ІІІ стадією раку подглоточного простору в ідеалі проводиться командою фахівців з відповідним досвідом роботи з цією патологією. При видалення всього подглоточного простору пацієнтам може знадобитися пластична хірургія та інші види спеціалізованої допомоги для нормалізації дихання, здатності приймати їжу і розмовляти.

Стадія ІV раку подглоточного простору

Для лікування ІV стадії раку подголоточного простору застосовують:

• Променеву терапію до або після оперативного втручання.
• Клінічні дослідження застосування хіміотерапії з наступними операцією та/або променевою терапією.
• Клінічні дослідження застосування операції з подальшим введенням хіміотерапії одночасно з променевою терапією.

Лікування і спостереження за хворими з ІV стадією раку подглоточного простору в ідеалі проводиться командою фахівців з відповідним досвідом роботи з цією патологією. При видалення всього подглоточного простору пацієнтам може знадобитися пластична хірургія та інші види спеціалізованої допомоги для нормалізації дихання, здатності приймати їжу і розмовляти.

Якщо при IV стадії хірургічну операцію провести неможливо, рекомендується наступна терапія:

• Променева терапія.
• Хіміотерапія одночасно з променевою терапією.
• Клінічні дослідження променевої терапії в комплексі з хіміотерапією.

Методи лікування рецидиву раку подглоточного простору

До методів лікування рецидиву раку подглоточного простору відносяться:

• Оперативне втручання.
• Променева терапія.
• Хіміотерапія.
• Клінічні дослідження із застосуванням хіміотерапії.

Часто хворі з проявами гормонально-активної пухлини тривалий час спостерігаються неврологом або психіатром. Підставою для цього служить велика кількість важко объективируемых скарг, які свідчать про очевидну дисфункції ЦНС. Всі ці симптоми можна розділити на ті, які виникають приступообразно або епізодично, і ті, що становлять фон захворювання. Симптомокомплекс клінічних проявів під час нападу відповідає диэнцефальному (гипоталамическому) синдрому. Зазвичай це раптовий головний біль з нудотою або блювотою, глибокою депресією і вираженим проявом вегетативної дисфункції (рясний піт, озноб, гіпертермія, гіперемія обличчя). Іноді виникають гикавка, відчуття голоду, гіпоглікемія. Після нападу хворі астенизированы, депресивні, сонливі. Навіть якщо нападів не буває тривалий час, у хворих виявляються ознаки вегетативно-судинної нестійкості, астенодепресивний синдром.

Зміни шкіри- найбільш постійний прояв карциноида. Слід особливо відзначити, що гіперемія обличчя - дуже стійкий ознака захворювання. Іноді це перший симптом, який зауважує лікар і оточуючі. У більшості випадків гіперемію особи на перших порах традиційно пов'язують з прийомом алкоголю. Однак хворі карциноидом рідко вживають алкоголь: навіть невелика кількість спиртного часто провокує напад.

У хворих з карциноїдної пухлини часто спостерігаються діарея і припливи.

Діарею при карциноїдної пухлини навряд чи можна відрізнити від подібного порушення іншого походження. Ця діарея зазвичай пов'язана з підвищеною моторикою кишечника, обумовленої впливом серотоніну, і лише іноді може бути вдруге характер. У важких випадках діарея супроводжується стеатореєю.

Припливи зазвичай відчуваються хворим в області щік, чола, шиї, у важких випадках - в області грудей, живота і кінцівок. Вони часто супроводжуються сльозотечею, можуть бути спровоковані різними продуктами і нерідко невеликою кількістю спиртних напоїв.

Описані припливи 4 типів в області обличчя:

• перший, еритематозний, зазвичай обмежується обличчям і шиєю і триває 1-2 хв;
• другий буває дещо триваліше, при цьому особа зберігає постійний ціанотіческій відтінок, ніс стає багряно-червоним;
• третій тип триває годинами і днями, може поєднуватися з появою глибоких зморшок на лобі, які залишаються і після припинення припливу, судини кон'юнктиви постійно розширені, часто сльозотеча, можливі відзначатися гіпотонія і діарея;
• четвертий- яскраво-червоні плями неправильної форми, часто навколо основи шиї і руках.

Поділ цього симптому на різні типи може мати певне клінічне значення. Припливи першого і другого типу зазвичай асоціюються з карциноїдної пухлини, що походить з середньої частини травної трубки, але можуть спостерігатися і при карциноїдної пухлини бронхів, підшлункової залози та ін, тобто виникає передній частині цієї трубки. Припливи третього типу асоціюються майже виключно з карциноїдної пухлини з передньої частини трубки.

У хворих з карциноїдної пухлини шлунка іноді спостерігаються припливи четвертого типу. Антигістамінні препарати можуть зменшити частоту або інтенсивність припливів у хворих з нежелудочной локалізацією карциноїдної пухлини, у якій продукція гістаміну не підвищена.

Припливи в області обличчя при карциноїдної пухлини слід відрізняти від ідіопатичного припливу під час менопаузи. При тривалому існуванні припливів можна припускати, що вони, швидше, идиопатические, чим викликані карциноидным синдромом.

У більшості хворих клінічна картина захворювання позбавлена типових ознак. Типовий карциноїдний синдром спостерігається переважно при метастазах у печінку, хоча може зустрічатися і без них.

Деякі особливості клінічних проявів, перебігу захворювання та прогноз пов'язані з локалізацією пухлини.

Карціноід стравоходу (злоякісний) вперше був описаний Мак-Клауном в 1952 р. В подальшому з'являлися нові повідомлення про карциноїді цієї локалізації. Серед усіх пухлин стравоходу низькодиференційований карціноід зустрічається в 1, 3-2, 4% випадків. Розрізняють фунгозную, папілярну або изъязвленную форму ураження. При імуногістохімічному дослідженні в карциноидах стравоходу виявляють АКТГ, кальцитонін, серотонін.

Карціноід шлунка спостерігається рідко - 0, 3% всіх пухлин шлунка і від 2 до 5 % карциноидов ШКТ. Переважна локалізація пухлини - мала кривизна, пілоричний відділ або тіло шлунка. Патогномонічні ознаки відсутні, можуть спостерігатися такі ускладнення, як шлункова кровотеча, стеноз.

Поширеність карциноидов дванадцятипалої кишки невелика - від 1, 3 до 5, 2% всіх карциноидов ШКТ. Деякі карціноідні пухлини дванадцятипалої кишки продукують гастрин, викликаючи розвиток синдрому Золлінгера-Еллісона. Описано поєднання карциноида з дуоденальною виразкою. Як і інші ураження тонкої кишки, карціноід дванадцятипалої кишки діагностується при житті з працею, приблизно в 10-15% випадків.

Карціноід тонкої кишки спостерігається у 30% всіх карциноидов ШКТ, найбільш часта локалізація - клубова кишка (від 1 до 8% всіх пухлин ШКТ). Ці карциноиды (солітарні чи множинні) найбільш часто зустрічаються в середньому і старшому віці. Вказують, що у випадках, коли розмір пухлини тонкої кишки не перевищує 1см, метастазування не спостерігається, при розмірі 1-2 см метастази відзначені у 29%, а в далеко зайшли випадках - у 88% хворих. При прогресуючому зростанні пухлини можлива кишкова непрохідність, кишкова кровотеча (розпад пухлини); в окремих випадках власне симптоми пухлини як об'ємного утворення виступають як найбільш ранні прояви захворювання. Навколо пухлини можна спостерігати великий спайковий процес, фіброзні інфільтрати (склерогенное дію серотоніну).

Карціноідні пухлини, що походять з дивертикула Меккеля, не ведуть себе агресивно і зазвичай не мають вираженої нейроендокринної активністю, однак пухлини може супроводжувати типовий карциноїдний синдром.

Найчастіше карциноиды виявляються в червоподібному відростку- 50-60% всіх карциноидов ШКТ. Клінічна картина відповідає картині гострого або хронічного апендициту, а сама поразка встановлюють лише при гістологічному дослідженні. Кількість метастазуючих карциноидов цієї локалізації невеликим (1-3, 5%), а віддалені метастази спостерігаються вкрай рідко. Навіть інтраопераційна діагностика карциноида апендикса скрутна. Втім, на думку деяких авторів, підозріло булавоколбовидное потовщення у відростку.

Порівняно рідко карціноід локалізована в товстій кишці- до 4% карціноідних пухлин ШЛУНКОВО-кишкового тракту. Ці пухлини спостерігають переважно в літньому віці, частіше у жінок, переважно в області висхідної кишки. Клініка карциноидов товстої кишки вельми неспецифічна. Карциноиды товстої кишки - найбільш злоякісні карциноидов ШКТ, дають метастази в регіонарні лімфатичні вузли і віддалені метастази.

Карціноід прямої кишки- рідкісна локалізація пухлини, приблизно 0, 03-0, 04% випадків ректосигмоидоскопий. Специфічна клінічна картина відсутня, ознаки карциноида такі ж, як і при інших пухлинних ураженнях прямої кишки (кров у калі, порушення стільця і ін). Метастази в печінці знаходять у 12% випадків. Гормональна активність пухлини не виражена, карциноїдний синдром зазвичай не спостерігається.

Карціноідні пухлини біліарного дерева і жовчного міхура відносно рідкісні - описано 23случая. У 17 хворих пухлина виходила з жовчного міхура та у 6 - з позапечінкових жовчних проток. У жодного хворого не було гіперпродукції серотоніну і карціноїдного синдрому. У 9 хворих були виявлені метастази, у 7 - із залученням печінки.

Хворі з карциноидом фатерова сосочка зазвичай звертаються за допомогою у зв'язку з механічною жовтяницею. Після оперативного втручання пухлини досліджується гістологічно та гістохімічно. Деякі холангиокарциномы, виходять з печінки, в дійсності можуть бути карциноидами, що відбуваються з кліток біліарного дерева. Іноді вони нагадують гепатому. Складність полягає в тому, що деякі карціноідні пухлини секретують а-фетопротеїн - класичний маркер гепатоми.

У хворих карциноидным синдромом спостерігається характерне ураження серця - синдром Хедингера (Hedinger)- фиброэластоз ендокарда правого шлуночка серця та клапанів на шляху проходження серотоніну з печінкових метастазів в кровотік - тристулкового клапана серця і клапанів легеневої артерії. Аналогічні зміни виникають у лівих відділах серця при наявності скидання крові справа наліво, або коли пухлина локалізується в легенях. У всіх хворих з карциноидным захворюванням серця мали місце ознаки надлишкової продукції серотоніну. В ендотелії камер серця, клапанів, великих судин хворих карциноидом утворюються фіброзні бляшки, що викликають деформацію клапанів. Бляшки складаються з гладком'язових клітин, укладених в строму з кислих мукополісахаридів і колагену.

Клінічно при ураженні серця в рамках карціноідного синдрому найчастіше спостерігаються ознаки недостатності правого передсердно-шлуночкового клапана, стеноз легеневого стовбура, або і те і інше. Аортальний та мітральний клапани зазвичай не пошкоджуються надлишком серотоніну у зв'язку з присутністю в легенях моноаміноксидази.

У хворих карциноидом збільшене утворення фіброзної тканини, включаючи интраабдоминальный та ретроперитонеальний фіброз, тромбоз мезентеріальних судин або вен, хвороба Пейроні (індурація статевого члена) і карциноидную артропатию. Интраабдоминальный фіброз може вести до внутрішньочеревною спайок і кишкової непрохідності; він частіше є причиною кишкової непрохідності, ніж сама карциноїдної пухлини. У деяких випадках интраабдоминальный фіброз викликає так звану фарфорилизацию черевної порожнини, що обмежує можливість хірургічного лікування кишкової непрохідності. Ретроперитонеальний фіброз в деяких випадках може викликати затримку сечі з азотемією. Нерідко спостерігається мезентеріальна судинна ішемія, викликана інтенсивним місцевим фіброзом.

Іноді у хворих карциноидными пухлинами спостерігається таке ускладнення, як міопатія. Найчастіше прояви міопатії нерізко виражені і виявляються тільки при спеціальному неврологічному огляді та електроміографії.

В одних дослідженнях проводять набір пацієнтів без попередньої терапії. Інші випробування вивчають дію препарату у пацієнтів, що не відповіли на проведене до цього лікування. Існують також дослідження нових методів профілактики рецидивів (повернень) захворювання або зниження побічних ефектів препарату. Обговорити участь у клінічних дослідженнях можна разом з лікуючим лікарем.

Лікування пухлин з клітин острівців підшлункової залози (ендокринної частини) – Гастринома

Для лікування застосовують такі методи:

1. Хірургічне видалення пухлини.
2. Хірургічне видалення шлунка (гастректомія).
3. Хірургічне видалення нерва, стимулюючого підшлункову залозу.
4. Хіміотерапія.
5. гормональна терапія.
6. Оклюзія емболізація печінкової артерії або для знищення пухлинних клітин в печінці.

Лікування пухлин з клітин острівців підшлункової залози (ендокринної частини) – Пухлини з інших клітин острівців підшлункової залози

1. Хірургічне видалення пухлини.
2. Хіміотерапія.
3. Гормональна терапія.
4. Оклюзія емболізація печінкової артерії або для знищення пухлинних клітин в печінці.

Лікування пухлин з клітин острівців підшлункової залози (ендокринної частини) – Гастринома

Для лікування застосовують такі методи:

1. Хірургічне видалення пухлини.
2. Хіміотерапія.
3. Гормональна терапія.
4. Препарати для полегшення симптомів
5. Оклюзія емболізація печінкової артерії або для знищення пухлинних клітин в печінці.

Лікування пухлин з клітин острівців підшлункової залози (ендокринної частини) – Глюкагонома

Для лікування застосовують такі методи:

1. Хірургічне видалення пухлини.
2. Хіміотерапія.
3. Гормональна терапія.
4. Оклюзія емболізація печінкової артерії або для знищення пухлинних клітин в печінці.

Лікування пухлин з клітин острівців підшлункової залози (ендокринної частини) – Рецидив пухлини з клітин острівців підшлункової залози

Лікування залежить від багатьох факторів, в тому числі від лікування, яке пацієнти отримували до цього і локалізації повторного виникнення рецидиву. Можливе проведення хіміотерапії, також можна обговорити з лікарем участь у клінічних дослідженнях.

Примітка. До транзитних метастазам відносяться метастази, утягують шкіру і підшкірну клітковину на відстані 2 см від пухлини і не відносяться до регіонарних лімфатичних вузлів.

М - віддалені метастази

• М_х- недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
• М₀- немає ознак віддалених метастазів.
• M₁- є віддалені метастази.
• М_1а- метастази в шкірі або підшкірної клітковини, або в лімфатичних вузлах, за межами регіонарної зони.
• М_1b- вісцеральні метастази.

Клінічна картина меланом надзвичайно різноманітна. Пухлини можуть мати різну форму, розміри, забарвлення, консистенцію, розташування. Їх розміри можуть бути від кількох міліметрів до 1-3 см у найбільшому вимірі. Меланома може мати круглу, овальну, трикутну, полігональну і будь-яку іншу форму. Поверхня меланоми може бути нормальною або мокнучі, изъязвленной, легко кровоточить, може бути вкрита кірочками. Шкірний малюнок на поверхні меланоми зникає. Консистенція новоутворення, як правило, щільна, рідше буває еластичною. У вертикальній фазі розвитку пухлина, як правило, підноситься над рівнем шкіри. Форма новоутворення при цьому може бути горбистою, вузловий, напівсферичної, грибоподібної. Пігментація буває рівномірним, але частіше спостерігається нерівномірний характер розподілу пігменту. У межах однієї іі тієї ж пухлини зустрічаються кілька колірних поєднань. Меланома може мати різне забарвлення - коричневу, чорну, синю, сіру, розовуо-фіолетову, але може бути і позбавленою пігменту. Досить достоверныепризнаки меланоми - поява нових «дочірніх» вузликів або пигментныхвключений в окружності пухлини (шкірних метастазів).

Ознаки малігнізації невусів

Існують ряд клінічних ознак, при появі яких необхідно провести поглиблене дослідження пацієнта з метою виключення меланоми шкіри.До них відносяться:

1. Зміна кольору невуса, його різка пігментація (аж до чорного кольору), а в деяких випадках зменшення пігментації.
2. Нерівномірне забарвлення.
3. Порушення або повна відсутність шкірного малюнка, лущення невуса.
4. Поява запальної ареоли навколо невуса (поява почервоніння у вигляді віночка).
5. Зміна конфігурації по периферії; «розмивання» кордонів контуру невуса.
6. Збільшення в розмірах і ущільнення невуса.
7. Поява біля основи невуса вузлуватих дрібних папілломатозних елементів з вогнищами некрозу.
8. Виникнення свербежу, печіння, поколювання і напруги в області невуса.
9. Поява тріщин, виразки та кровоточивості.

Діагностика меланоми шкіри представляє певні труднощі. На початку захворювання відсутня яскрава клінічна картина, і меланому шкіри важко відрізнити від безлічі інших доброякісних пігментних утворень шкіри.

При діагностики меланоми шкіри використовують дані огляду, пальпації, радіоізотопного, термометрического і морфологічного методів дослідження.

При огляді бажано користуватися лупою. Огляду підлягає як сама пухлина, так і вся поверхня шкіри для виявлення первинно-множинною меланоми шкіри.Візуально оцінюють форму, розмір, колір пухлини і цілісність епідермісу над нею.Пальпації підлягають первинна пухлина, окружающме її м'які ткании всі доступні пальпації лімфатичні вузли. Це необхідно для визначення консистенції первинної пухлини та ступеню її смещаемости относительноподлежащих тканин і для виявлення транзитних, регіонарних та отдаленныхметастазов меланоми. Метастази меланоми в шкіру мають рівні краї, округлу форму і плотноеластіческую консистенцію.

Лімфатичні вузли, уражені метастазами меланоми, збільшуються в розмірах і набувають щільну консистенцію.

Радіоізотопне дослідження є неінвазивним методом діагностики, що його проводять з двузамещенным фосфатом натрію, меченным радіоактивним фосфором. Препарат дають перорально натщесерце і потім методом контактної радіометрії визначають і порівнюють накопичення ізотопу в пухлині і симетричному ділянці здорової шкіри.

Показання, протипоказання та методика забору матеріалу для цитологічного та гістологічного досліджень

Морфологічний метод дослідження є вирішальним в діагностиці меланоми шкіри. Взяття мазків-відбитків для цитологічного дослідження здійснюють шляхом прикладання сухого знежиреного предметного скла до мокрої або изъязвленной поверхні меланоми. Відбитки робляться з різних ділянок пухлини. Якщо новоутворення вкрите кірками, то за 1-2 дні до дослідження до нього прикладають серветку, змочену нейтральним жиром, після чого кірки легко видаляються без травмування пухлини. Цитологічне дослідження є високоінформативним методом діагностики. Цитологічний діагноз меланоми збігається з гістологічним в 97 % випадків.

Ексцизійна біопсія при меланомі абсолютно протипоказане через небезпеку гематогенної дисемінації процесу.

Лікування

Лікування меланоми шкіри здійснюється з використанням хірургічного променевого, лікарського, комбінованого і комплексного методів.

• N₁ - лімфатичні вузли першого порядку
  • праві паракардіальние лімфатичні вузли;
  • ліві паракардіальние лімфатичні вузли;
  • лімфатичні вузли малої кривизни шлунка;
  • лімфатичні вузли великої кривизни шлунка: 4s (ліва група) - лімфатичні вузли вздовж лівої шлунково-сальникової артерії і коротких артерій шлунка, 4d (середня група) - вздовж правої шлунково-сальникової артерії;
  • надпривратниковые лімфатичні вузли;
  • подпривратниковые лімфатичні вузли.
• N₂ - лімфатичні вузли другого порядку
  • лімфатичні вузли вздовж лівої шлункової артерії;
  • лімфатичні вузли вздовж загальної печінкової артерії;
  • лімфатичні вузли навколо чревного стовбура;
  • лімфатичні вузли воріт селезінки;
  • лімфатичні вузли вздовж селезінкової артерії.
• N₃ - лімфатичні вузли третього порядку
  • лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв'язки;
  • ретропанкреатические лімфатичні вузли;
  • лімфатичні вузли кореня брижі;
  • лімфатичні вузли навколо середньої ободової артерії;
  • парааортальні лімфатичні вузли;
  • нижні параезофагеальние лімфатичні вузли;
  • діафрагмальні лімфатичні вузли.

З урахуванням угруповання лімфатичних вузлів по послідовності їх метастазування при раку шлунка було визначено поняття трьох степененей радикальності лимфаденэктомий. Залучення лімфатичних колектор N₁-N₂ розглядається як регіонального метастазування, ураження лімфатичних вузлів колектора N₃ вважається віддаленим метастазуванням. У пацієнтів із залученістю від 1 до 6 лімфатичних вузлів 5-річна виживаність склала 45, 5 %, від 7 до 15 - 29, 7 %, а у пацієнтів з метастазами більш ніж в 15 лімфатичних вузлів - 10, 4 %. Різні варіанти лимфаденомэктомии або лімфодіссекціі характеризують обсяг оперативних втручань. Згідно цієї класифікації, варіант лімфодіссекціі класифікується на підставі останнього етапу метастазування.

Гематогенно найчастіше рак шлунка метастазує в печінку. Рідше метастази виявляють у легенях, наднирниках, кістках, підшкірній клітковині та ін. Імплантаційні метастази формуються при контактному перенесення пухлинних клітин, в результаті з'являються множинні метастази по очеревині у вигляді мелкобугристых висипань - карциноматоз очеревини, що супроводжується асцитом.

Деякі віддалені метастази при раку шлунка, які отримали авторські назви, виникають лімфогенним шляхом як по звичайному току лімфи, так і в ретроградному напрямку. Прикладом імплантаційних метастазів є метастази або пухлина Крукенберга в яєчники. Типовим для раку шлунка є ураження лімфатичних вузлів лівої надключичной області (метастаз Вирхова) по току лімфи через грудної лімфатичний протока. При ретроградному току лімфи, що виникає у разі метастатичної блокади ортоградных відвідних лімфатичних шляхів круглої зв'язки печінки, виникають метастази в пупок - метастаз сестри Жозеф. У далеко зайшла стадії захворювання можуть бути метастази раку шлунка в параректальну клітковину дна тазу (метастаз Шніцлера).

Проаналізувавши велику кількість спостережень раку шлунка, було встановлено, що вирішальне значення для прогнозу раку шлунка має не стільки ступінь диференціювання пухлини, скільки глибина інвазії в стінку органу та наявність метастазів в регіонарні лімфатичні вузли, гістологічно виявляються в операційному матеріалі, найбільше значення серед прогностичних факторів має наявність метастазів в регіонарні лімфатичні вузли, анатомічний тип пухлини, глибина інвазії. Однак інвазивність раку багато в чому залежить від анатомічного типу пухлини. Так, проростання серозної оболонки при экзофитном раку спостерігається у 50% хворих, а при інфільтративних формах - у 89 %. При проростанні серозної оболонки результати лікування погіршуються приблизно в 3 рази.

Для уніфікації стадіювання поширеності раку шлунка запропонована Міжнародна класифікація за системою TNM (1997).

Ускладнення раку шлунка

Рак шлунка навіть у операбельною стадії може викликати ряд важких ускладнень. Виділяють дві групи ускладнень раку шлунка. Першу з них складають ускладнення хвороби, другу - ускладнення операції, післяопераційного періоду і методів лікування. Залежно від переважали етіологічних і патогенетичних механізмів виділені наступні підгрупи ускладнень:

• обумовлені стенозуючий дією первинної пухлини;
• викликані розпадом і виразкою первинної пухлини;
• переважно токсичного походження;
• пов'язані з місцевим впливом метастазів пухлини;
• інфекційні;
• тромбоемболічні;
• змішана група.

З ускладнень, обумовлених стенозуючий дією первинної пухлини, частіше всього виникає стеноз воротаря. При цьому спостерігається порушення евакуаторної функції шлунка, що приводить до розладів водно-сольового обміну. При карциномі проксимального відділу шлунка приєднується дисфагія.

Серед ускладнень, викликаних розпадом і виразкою ракової пухлини шлунка, найчастіше відзначаються шлункова кровотеча і перфорація пухлини. Кровотеча при раку шлунка виявляється досить часто, однак масивне профузное кровотеча зустрічається рідко і спостерігається переважно при раку малої кривизни, прорастающем у великі судини, печінку, селезінку.

Частота перфоративного раку шлунка становить до 4 % від загального числа раку цього органу. Частіше перфорація відбувається у вільну черевну порожнину. Часто діагностику перфорації при раку шлунка ускладнює атиповість і стертість клінічних проявів, особливо у випадках поєднання з кровотечею, при прикритті перфорационного отвори сусідніми органами, за наявності асциту, а також при перфорації в порожнисті органи.

Розпад пухлини сприяє її інфікуванню, виникнення флегмон і абсцесів, що може проявитися підвищенням температури тіла та місцевими симптомами з боку черевної порожнини та інших органів, у яких розвинувся гнійний процес.

Метастази раку шлунка впливають як загальна дія на організм (інтоксикація продуктами метаболізму пухлини), так і місцеве. Метастази раку шлунка у внутрішні органи викликають порушення функції останніх. Серед этихнарушений слід зазначити печінкову і легеневу недостатність, розвиток обтураційній кишкової непрохідності, міжкишкових свищів, панмиелофтиза при множинних метастазах в кістковий мозок.

З групи токсичних ускладнень найчастіше спостерігається виснаження. Розвиток виснаження може бути обумовлено загальним токсичним впливом продуктів розпаду пухлини, інтоксикацією при виникненні інфекційних процесів, неповноцінним харчуванням при наявності анорексії (відсутність апетиту) та стенозу вхідного або вихідного відділів шлунка. У хворих з стенозуючий на рак розвиваються порушення азотистого і електролітного обміну гіпокаліємія, дефіцит білка з гипоальбунемией, затримки натрію і хлору в організмі. Загальна анемія, часто супроводжує протягом раку шлунка, може бути обумовлена всіма вищепереліченими чинниками.

Токсичний вплив при пухлинному розпад може впливати на серцевий м'яз, викликаючи в ній дистрофічні зміни і ускладнюючи перебіг супутньої серцевої патології, наприклад ішемічної хвороби серця. Клінічним проявом цих змін може з'явитися серцево-судинна недостатність. Оперативне втручання у ряду хворих посилює приховану серцево-судинну недостатність, яка починає виступати як ускладнення післяопераційного періоду. Це ж можна віднести до деяких випадків гострої ниркової і печінкової недостатності.

З інфекційних ускладнень при раку шлунка переважає вогнищева пневмонія. При цьому у значної частини оперованих хворих вона розвивається як ускладнення операції і післяопераційного періоду, і в більшості випадків її слід розглядати як прояв аутоинфекционного процесу в бронхах і легенях. У патогенезі даного ускладнення крім порушень дренажної функції бронхіального дерева і кровообігу велике значення мають имуннодепрессия, супутня раку, і порушення нервової регуляції функції дихальної системи. Всі перераховані порушення можуть посилюватися після травмування нервових стовбурів, наприклад, перерезкой блукаючих нервів, особливо при гастректоміях і проксимальних резекціях шлунка.

Патоморфологія раку шлунка. Форми росту раку шлунка. Типи пухлини

Рак шлунка поділяють на дві основні категорії: ранній (early carcinoma) і поширений (advanced carcinoma). На практиці для морфологічної характеристики поширеного раку шлунка застосовується класифікація, запропонована в 1926 р. R. Borrmann. У цій класифікації визначено критерії чотирьох анатомічних типів раку:

• Тип I. Поліповідний і грибоподібний відокремлений рак з екзофітним ростом.
• Тип П. Чашовидний і блюдцеобразный рак з ясно контурируемыми кордонами і валикообразно піднятими краями, який розглядається як деструктивна фаза полиповидного раку.
• Тип III. Виразково-інфільтративний, изъязвляющийся або язвенноподобний рак, тканина якого не відокремлена різкими кордонами від навколишнього його шлункової стінки.
• Тип IV. Дифузний ракхарактеризується потовщенням всієї стінки шлунка. Вираженою формою эндофитного фіброзного раку (скірр) є linitis piastica, коли шлунок від воротаря до кардії представлений товстостінної трубкою.

Гістологічна будова раку шлунка відрізняється великим різноманіттям, що зумовило створення численних класифікацій. Для уніфікації гістологічних висновків раку шлунка запропонована Міжнародна класифікація ВООЗ (1977), згідно з якою виділено:

• аденокарциноми: папілярна, тубулярная, слизова або муцинозна (колоїдний рак);
• персневидно-клітинний рак;
• недиференційований рак;
• железистоплоскоклеточный рак;
• плоскоклітинний рак;
• неклассифицируемый рак.

Аденокарциноми поділяються за ступенем диференціювання на высокодифференцированную, при якій епітеліальні комплекси вистелені високим циліндричним епітелієм; умереннодифференцированную - епітелій утворений більш сплощеним кубічними клітинами солідними зливаються один з одним клітинними пластами. До малодифференцированной аденокарциномі віднесені пухлини, в яких насилу можна визначити железистоподобные комплекси.

К недиференційованому раку віднесена пухлина, не формує железистоподобных структур, клітини якої мають «розсипний» характер росту. Дана форма пухлини може бути представлена дрібними клітинами - дрібноклітинний рак; великими часом гігантськими багатоядерними - крупноклеточный рак; поліморфними, коли простежуються всі перехідні форми - від дрібних округлих клітин до багатоядерних гігантів.

Персневидно-клітинний рак представлений великими, не пов'язаних або слабко пов'язаними пузырьковидными пухлинними клітинами, що містять в цитоплазмі велику кількість слизу. За складом слиз, що міститься в перстневидных клітинах, може бути «шлункової», «кишкові» або змішаною.

У багатьох випадках виявляються поєднання різних гістологічних форм раку шлунка. По мірі інвазії карциноми в глиб стінки шлунка комплекси пухлинних клітин втрачають диференціацію і виглядають у вигляді дрібних лимфоцитоподобных клітин, які утворюють тяжі і дрібні трубчасті структури.

Класифікація ВООЗ (1977), будучи формально-морфологічної, не має прогностичного значення. В даний час широке поширення отримала прогностична класифікація раку шлунка, запропонована в 1965 р. P. Lauren і приводиться експертами ВООЗ як додаткова. У цій класифікації виділяється два типи раку шлунка - «кишковий» (епідемічний) і «дифузний» (ендемічний), що розрізняються за морфогенезу, гистоструктуре, фенотипом, біологічному поведінки.

Клітини раку «кишкового» (интестинального) типу представлені аденокарциномами різного ступеня диференціювання. Пухлина чітко відмежована, у ній спостерігаються мітози. Часто в стромі відзначається позаклітинна секреція слизу її скупченням у вигляді «озер». Крайній варіант такої раку нагадує слизову масу, в якій ледве можна виявити пухлинні клітини.

«Дифузний» тип раку представлений недифференцированным і персневидно-клітинний рак і малодифференцированными аденокарциномами, що складаються з ізольованих, розкиданих серед грубої строми ізольованих клітин, або дрібними їх групами, іноді утворюють солідні структури дрібні залози з погано помітними просвітами. У цитоплазмі деяких клітин визначається секреція слизу (мукоида або муцину) з утворенням клітин, що нагадують своєрідні персні (печатка ring). Зустрічаються і водні форми від несекретирующих і слабосекретирующих клітин до перстневидным. Такі пухлини не мають чітких кордонів. Клітини пухлини мають виражені десмопластическими властивостями і стимулюють вироблення колагенових волокон, що визначає скиррозный тип новоутворення. «Розсипний» тип росту клітин дифузного раку визначається слабкою сцепленностью клітин один з одним. Для раннього раку дифузного типу характерний стелеться инфильтрирующий зростання в слизовій оболонці на великому протязі і не характерно фіброзірованіе. Фибропластическая реакція при цьому типі раку спостерігається при інвазії в підслизовий і більш глибокі шари стінки шлунка.

Дуже близька до класифікації P. Lauren (1965) класифікація S. Ch. Ming (1977). У ній запропоновано, враховуючи характер росту новоутворень, виділять експансивний і инфильтративныи типи раку. Експансивний тип представлений чітко відокремлений, екзофітним пухлинними вузлами. Для інфільтративного ж карциноми характерні відсутність чітких меж і інвазивний ріст. Карцинома експансивного типу формує железистоподобные комплекси і солідні пласти. Інфільтративний тип раку характеризується розрізненим поширення пухлинних клітин та їх слабкою зв'язком. Приблизно в 30 % випадків інфільтративного типу раку в поверхневих відділах можуть спостерігатися тубулярні і папілярні структури аденокарциноми, тому ця патобиологическая класифікація може бути застосовна і до групи некласифікованих пухлин, які в ряді випадків не вдається віднести до «кишковому» або «дифузним» типами. У більшості випадків експансивна карцинома включає «кишковий» тип пухлин, а інфільтративний рак - «дифузний» тип новоутворень.

Виділення двох основних типів раку шлунка диктується не тільки їх морфологічними відмінностями, але й відмінністю епідеміологічних характеристик; вони мають різну етіологію і патогенез, особливості клінічного перебігу та біологічного поведінки, відрізняються прогностично. Вважається, що «кишковий» тип раку шлунка виникає, головним чином, під дією екзогенних канцерогенних факторів, а «дифузний» - значною мірою пов'язаний з індивідуальними, генетичними особливостями організму. «Дифузний» тип раку шлунка частіше спостерігається у осіб молодого віку, він частіше, ніж «кишковий» вражає тіло шлунка. Епідеміологічні дослідження показали, що рак «кишкового» типу є показником, що характеризує епідеміологічну ситуацію щодо раку шлунка в географічному регіоні в цілому. Так, в районах з високою частотою захворюваності раком шлунка переважає саме рак «кишкового» типу, і навпаки.

Порівняння гистотипа раку шлунка та ступеня злоякісності показав, що відносно низький рівень злоякісності притаманний «кишковому» типу раку, а більш високий - «дифузним» типу. Це пов'язано з тим, що ракові клітини останнього типу слабо пов'язані між собою і легше поширюються по лімфатичних протоках і межтканевым просторам.

Відмінності в клінічному перебігу двох основних типів раку шлунка пояснюються морфологічними особливостями пухлин. Висока проліферативна активність клітин «кишкового» раку визначає високу швидкість їх росту. Бурхливий клінічний перебіг раку кишкового типу визначає його ранні клінічні прояви, а більш висока тканинна диференціювання і тісний зв'язок клітин одна з одною ведуть до меншої інвазивності, чим забезпечується можливість радикальної операції. «Дифузний» тип раку має більш низькою проліферативною активністю, що визначає тривалість латентного перебігу даних пухлин. Слабка зв'язок клітин одна з одною веде до високої інвазивності «дифузних» раків, що визначає складність радикального оперативного втручання і пояснює більш низький відсоток 5-річної виживаності.

Кишковий або експансивний рак розвивається переважно на тлі атрофії слизової оболонки як фундального, так і антрального відділів шлунка, викликаної фінальними проявами гастриту. При дифузних раках в основному спостерігаються неатрофические форми хронічного гастриту або гіпертрофія слизової оболонки (гіпертрофічний гастрит). Приблизно в половині випадків дифузного раку в атрофованих залозах спостерігається гіперплазія парієтальних клітин, а в половині випадків - гастрит з гіперплазією залоз без ознак атрофії та запалення - гіпертрофічна гастропатия.

Поняття про ранньому раку шлунка

Рак шлунка має высокоинвазивными властивостями, і прогноз його течії, в основному, залежить від глибини інвазії в стінку шлунка. При ураженні рак слизової оболонки або підслизового шару 5-річна виживаність становить 80-100%, в той час як проростання пухлини в м'язовий і, особливо, серозний шари стінки шлунка різко погіршує віддалені результати лікування. У зв'язку з цим в прогностичних цілях виділяється ранній рак шлунка, який характеризується не стільки розмірами ураження і тривалістю існування симптомів, а стадією, при якій можливо його одужання. Очевидно, що діагноз раннього раку шлунка можливий лише після гістологічного дослідження видаленого препарату.