Термін життя після визначення I стадії раку нирки вимірюється п'ятьма роками для 60-75% хворих; при II стадії - для 47 - 65%; при III стадії без ураження регіонарних лімфатичних вузлів-для 25-50%, а в разі поразки цих вузлів-для 5-15%; при IV стадії - менше 5%.

Системна терапія при метастазах

При лікуванні хворих з метастатичним раком нирки стандартного підходу при призначенні хіміотерапевтичних, гормональних або імунних препаратів не існує. Хоча раніше повідомлялося про сприятливу дію гестагенних і андрогенних коштів, все ж гормональна терапія, мабуть, грає дуже незначну роль в лікуванні хворих на рак нирки. Зазвичай проводиться хіміотерапія передбачає застосування вінбластину сульфату в поєднанні з нитрозомочевиной або без неї. Недостатньо ефективний і інтерферон. Системне ведення хворих на рак нирки ще знаходиться в стадії дослідження.

Селективне хірургічне ведення хворих з метастазами

Необачно сподіватися на те, що після видалення нирки у хворого, що знаходиться в IV стадії раку, що протікає в інших відносинах безсимптомно, відбудеться мимовільна регресія метастазів. Однак якщо при первинному ураженні спостерігаються болі, кровотеча або інші паранеопластические порушення, то іноді буває доцільно видалити первинну пухлину або розглянути можливість виконання ангиоинфаркта в цілях локального купірування процесу, незважаючи на наявність метастазів. У хворих, в анамнезі у яких був рак нирки, в результаті чого виник ізольований метастаз в легенях або в центральній нервовій системі, часто буває доцільно провести резекцію цих метастазів. У хворих, яким призначено хірургічне видалення ізольованих метастазів, щонайменше протягом 1 року з моменту постановки первинного діагнозу до розвитку метастазів не відзначають ніяких проявів захворювання, а пухлини у них були повільно зростаючими.

Різноманітні пухлини нирки

У дітей найбільш поширеним видом раку нирки є пухлина Вільмса (нефробластома). При цих пухлинах ефективна багатоформна терапія, що включає хірургічне втручання, променеву терапію і поєднану хіміотерапію з використанням аd і вінкристину. Метастази в нирках зазвичай спостерігають у хворих на рак легені, молочної залози і меланоми. Ураження нирки можливо і при злоякісній лімфомі; проте зазвичай не буває функціональних ниркових порушень в результаті ураження паренхіми.

Зустрічаються і доброякісні пухлини нирок. Зазвичай їх виявляють випадково при патологоанатомічному дослідженні. Найбільш поширена доброякісна пухлина нирки у новонароджених і немовлят - це мезобластическая нефрома (гамартома плода); таких хворих успішно лікують шляхом простої нефректомії.

Пухлини сечової збиральної системи

Вся сечова збиральна система, починаючи від ниркової миски до сечовипускального каналу вистелена перехідно-клітинний епітелієм, або «уротелием». Цей епітелій легко піддається канцерогенним впливів. Цим і пояснюється множинність уротелиальных пухлин. Частіше зустрічається рак сечового міхура, дещо рідше — пухлини ниркової миски. Рак сечоводу, як і рак сечівника, зустрічається рідко.

Рак сечового міхура

Чоловіки хворіють в 3 рази частіше, ніж жінки. Частіше хворіють люди у віці старше 40 років. Причому відмічено, що розвиток перехідно-клітинного раку переважає у осіб, що піддаються впливу ароматичних амінів, особливо 2-нафталамина. Цим, ймовірно, можна пояснити високу частоту появи різних видів уротелиального раку серед курців сигарет і робочих хімічних заводів, а також заводів, що випускають барвники і певні види гуми. Плоскоклітинний рак частіше хворіють особи, у яких виявлена хронічна інвазія Schistosoma haematolium. Виникнення уротелиальных пухлин пов'язують з тривалим введенням протиракового алкілуючі засоби - циклофосфану, який метаболізується до активних речовин - акролеїну і фосфорамида іприту.

Клініка

Найчастіше хворі пред'являють скарги на макро - і мікрогематурії, у них відзначають також дизурию, часте сечовипускання або нетримання сечі. Інколи ці симптоми можуть бути єдиним проявом раку сечового міхура, і стійке присутність їх у раніше зовні здорової людини заслуговує уваги. Інші прояви, такі як обструкція сечоводу, болі в області тазу або симптоми, пов'язані з вісцеральними або кістковими метастазами, виявляють при обстеженні у невеликого числа хворих.

Діагностика та стадії

Основними методами діагностики раку сечового міхура є цитологічне дослідження сечі, отриманої при промиванні сечового міхура, за допомогою катетеризації або після сечовипускання, ВВУ і цистоскопическое дослідження з взяттям біоптатів з пухлини і вибірково з ділянок слизової оболонки, так само як і бімануальне дослідження, що проводиться під анестезією. До числа виявлених при ВВУ факторів, що змушують припустити рак сечового міхура, відносяться одностороння або двостороння обструкція сечоводів з гідронефрозом, дефект наповнення або відсутність розтяжності сечового міхура. Додаткову інформацію щодо стадії процесу можна отримати з допомогою виконання КТ черевної порожнини або порожнини малого тазу. Після ендоскопічної резекції пухлини сечового міхура оцінюють глибину проникнення її в стінку міхура. Якщо додаткові дослідження, спрямовані на визначення стадії захворювання, включаючи фізикальне обстеження, рентгеноскопію грудної клітини і біохімічний аналіз крові, дадуть нормальні результати, то на підставі даних біопсії роблять висновок щодо того, чи є клінічна стадія захворювання поверхневої або інвазивної. Додаткову інформацію щодо околопузырного поширення пухлини або наявність метастазів у лімфатичних вузлах можна отримати при цистектомії, яка і вкаже справжню патологічну стадію захворювання. У значної кількості хворих, стадія захворювання яких віднесена за даними ендоскопії до м'язово-інвазивної, можливі приховані метастази в лімфатичні вузли або у віддалені ділянки тіла, якщо стадію захворювання визначали під час проведення цистектомії. Такі приховані мікрометастази вказують на системне ураження, і вони відповідальні за збільшення числа хворих, у яких в кінцевому підсумку виникнуть віддалені метастази, незважаючи на лікування при первинному ураженні сечового міхура.

Лікування

Рак сечового міхура можна підрозділити на поверхневий, інвазивний і метастатичний. До числа осіб, які страждають поверхневим рак сечового міхура, відносяться хворі з карциномою in situ, з ураженням слизової оболонки (стадія Про) або подслизистых шарів (стадія А). Таким хворим зазвичай проводять ендоскопічну резекцію і вибірково беруть біоптати із стінки сечового міхура. Через кожні 3-6 міс цистоскопические дослідження повторюють. Приблизно у 50-70% таких хворих протягом 3 років після постановки первинного діагнозу виникає поверхневий рецидив захворювання (ураження слизової оболонки або подслизистых шарів). Таким хворим роблять цистоскопическую резекцію і всередину сечового міхура вводять N, N, N-триэтилентиофосфамид (тіотепа), доксорубіцину гідрохлорид, мітоміцин С або бацилу Кальметта-Герена (БЦЖ).

Ще у 12% хворих з початковим поверхневим поразкою в кінцевому результаті розвинеться прогресуючий рак з поширенням пухлини в м'язи сечового міхура (стадія Б), околопузырную клітковину (стадія В) або метастазами в лімфатичні вузли (стадія Г1), кістки або інші внутрішні органи (стадія Г2). У деяких хворих первинним може бути інвазивне чи метастатичне ураження.

Інвазивне поразку

У хворих з інвазивним поразкою пухлина проросла в м'язи і/або в околопузырную жирову клітковину. Традиційними методами лікування вважають цистектомію (радикальна або проста), променеву терапію або передопераційну променеву терапію з наступною цистэктомией. При такій схемі лікування приблизно 45% хворих можуть прожити ще 5 років. Причиною летального результату для більшості таких хворих (незважаючи на проведення радикальної хірургічної операції або променеву терапію) будуть віддалені метастази, а не рецидиви місцевого поразки.

Метастатичне ураження

З числа хворих з віддаленими метастазами в лімфатичних вузлах, внутрішніх органах або кістках тільки у 30-70% ефективна системна хіміотерапія; але, як правило, покращення триває не більше 6 міс. Більшість хворих після появи метастазів живуть близько 2 років. Застосовувані в даний час активні хіміотерапевтичні засоби, такі як цисплатин, метотрексат, доксорубіцину гідрохлорид, циклофосфан і вінбластин, а також різні поєднання цих коштів, забезпечили обнадійливі довготривалі ремісії. Одна з сучасних стратегій лікування хворих з інвазивним поразкою полягає в проведенні хіміотерапії, а потім здійсненні місцевого лікування сечового міхура (хірургічне або опромінення). Метою такої програми є знищення мікрометастазів, які зазвичай є у хворих з інвазивним поразкою.

Перехідно-клітинний рак ниркової миски

Пухлини ниркової миски складають приблизно 10% всіх випадків первинного раку нирки. Майже 90% з них являють собою перехідно-клітинний рак. Крім етіологічних факторів, що викликають рак сечового міхура, розвитку пухлин ниркової миски сприяє нефропатія, викликана зловживанням анальгетиками. Цю форму раку зазвичай спостерігають у жінок середнього віку, в анамнезі яких є психічні захворювання або хронічні головні болі і які протягом кількох років прийняли велику кількість анальгетиків (більше 3 кг). Точну кількість та вид анальгетиків, викликають перехідно-клітинний рак, невідомі, хоча в експерименті рак цього виду можуть індукувати аспірин і/або фенацетин. Ендемічна балканська нефропатія пов'язана з високою частотою випадків розвитку пухлин ниркової миски та сечоводів, особливо у жінок.

Карциноїдний криз - загрозливе для життя ускладнення карціноїдного синдрому. Клінічні прояви кризи включають різкі коливання артеріального тиску, стридорозне дихання, припливи, сплутаність свідомості і в найбільш важких випадках - кому. Криз може виникати спонтанно, під час діагностичного дослідження, анестезії або операції.

Діагностика

Лабораторна діагностика карціноідних пухлин ґрунтується на дослідженні серотоніну і його метаболітів у сечі. Найбільш поширений тест - визначення екскреції 5-ОІУК в добовій сечі, яка в нормі не повинна перевищувати 9 мг/добу.

Біохімічні показники можуть бути спотворені при вживанні продуктів, що містять велику кількість серотоніну (банани, волоські горіхи, цитрусові, ківі, ананаси), прийомі препаратів раувольфії, фенотіазинів, саліцилатів, а також при патологічних станах, ускладнених кишковою непрохідністю, коли екскреція 5-ОІУК може збільшуватися до 9-25 мг/добу.

Иммунофлюоресцентные дослідження підтверджують наявність нейропептидів в карціноідних пухлинах.Було проведено порівняння чутливості та специфічності методів вимірювання вмісту серотоніну в плазмі, субстанції Р і нейротензина для діагностики цих пухлин. За цими даними чутливість тестів розподілилася наступним чином: виділення 5-ОІУК -73%, вміст у плазмі субстанції Р - 32%, нейротензина - 41%.

Хоча триптофан є субстратом для синтезу серотоніну, його вміст у сироватці залишається у більшості хворих в межах норми, у деяких пацієнтів вона зменшилась. Зрідка можна виявити ознаки пелагри.

Визначення карциноембріональний антигену (СЕА) в діагностиці карціноідних пухлин також має певний сенс: його рівень зазвичай нормальний або мінімальний. Якщо ж концентрація СЕА підвищена, слід підозрювати іншу пухлина.

Хоча вперше хромогранин був виявлений в феохромоцитомі, виявилося, що він синтезується і секретується іншими нейроендокринними пухлинами. Хромогранин виявляється в крові хворих карциноидными пухлинами навіть у більш високій концентрації, ніж у крові хворих доброякісною і злоякісною феохромоцитомою. Крім того, підвищений рівень хромограніна спостерігається і при островково-клітинної або дрібно-клітинній карциномі.

Комплексна топічна діагностика карциноидов передбачає рентгенологічне дослідження, КТ, ультразвукове сканування, застосування иммуноауторадиографических методів визначення гормонів у крові, селективну артеріо - і флебографію, сцинтиграфію з індієм-111-октреотидом і морфологічне дослідження біоптату.

Виявлення самої пухлини ускладнює малий розмір. Іноді відсутні навіть орієнтовні дані про локалізацію процесу для початку цілеспрямованого пошуку.

У частині випадків деякі клінічні прояви захворювання в залежності від локалізації можуть полегшити цю задачу. Клінічна картина карциноида тонкої кишки вельми неспецифічна і невизначена (кишковий дискомфорт, метеоризм, нестійкий стілець, нечітка біль у животі). У таких випадках вирішальне значення набувають лапаротомія і біопсія пухлини. Новоутворення легень і бронхіального дерева можна верифікувати за допомогою бронхоскопії.

Діагноз підтверджують результати кількісного визначення рівня серотоніну в крові і 5-ОІУК в сечі, в ряді випадків діагностичне значення має гипергастринемия.

Карціноідні пухлини мають рецептори на поверхні клітин, що володіють високою спорідненістю до гормону соматостатину. У 87% випадків вони присутні як первинної пухлини, так і в метастазах. У зв'язку з цим в останні роки поряд з перерахованими методами дослідження використовується з радіонуклідами.

Сцинтиграфія з октреотидом, меченным радіонуклідом ¹¹¹In, заснована на тому, що октреотид взаємодіє з рецепторами соматостатину в різних органах і тканинах, що дозволяє виявляти локалізацію карціноідних та інших нейроендокринних пухлин.Дослідники порівняли інформативність сцинтиграфії з міченим октреотидом і звичайних методів діагностики (УЗД, КТ, МРТ, ангіографія) у 80 хворих. Чутливість сцинтиграфії з ¹¹¹In-октреотидом склала 58%, а звичайних методів дослідження - 9-48%.На підставі обстеження 41 хворого з гастроэнтеропанкреатическими нейроендокринними пухлинами прийшли до висновку про те, що сцинтиграфія з ¹¹¹In-октреотидом дозволяє визначити локалізацію первинної пухлини, стадію хвороби і рецепторний статус пухлини.

Були повідомлення про клонування 5 різних підтипів рецепторів соматостатину, які належать до сімейства з 7 рецепторів. Соматостатиновые рецептори, пов'язані з G-білком і мають самостійну експресію в тканинах. Так, рецептор підтипу 2 відповідальний за інгібуючий ефект звільнення гормонів ендокринних клітин, рецептор підтипу 3 бере участь у процесі апоптозу, рецептори підтипів 1, 2 і 5 опосередковує ослаблення сигналу зростання (показано in vitro). Крім октреотиду в даний час є ще два аналог соматостатину - ланреотид і октастатин. Всі перераховані аналоги зв'язуються з однаковими рецепторами підтипів 2 і 5.

Застосування всього комплексу сучасних методів дослідження (рентгеноскопія, ендоскопія, селективна артеріо - і флебографія, УЗД, КТ, радіонуклідні дослідження, визначення гормонів у крові, імуногістохімічне дослідження біоптатів пухлини) забезпечує правильний діагноз у 76, 9% випадків.

Лікування карциноидов переважно хірургічне. В залежності від конкретної клінічної ситуації завданням оперативного посібники може бути видалення первинної пухлини і/або паліативна резекція метастазів, перев'язка або черезшкірна емболізація печінкових артерій з метою порушити живлення пухлини і зменшити прояви карціноїдного синдрому.

Можливі варіанти хірургічного лікування визначаються локалізацією пухлини, наявністю або відсутністю метастазів.

При карциноидах худої і клубової кишки, як правило, проводять резекцію кишки і відповідного сегмента брижі, при локалізації пухлини в області ілеоцекального сфінктера - правосторонню геміколектомія. Деякі автори вважають, що при карциноїді тонкої кишки, крім резекції ураженої ділянки кишки, необхідно видалення прилеглих лімфатичних вузлів. За різними даними, виживаність після радикальної операції на тонкій кишці коливається від 40 до 100%.

При карциноїді апендикса показана апендектомія, а при ураженні лімфатичних вузлів брижі і великих (> 2 см) карциноидах-геміколектомія.

При карциноидах товстої кишки показана геміколектомія. 5-річне виживання - у 25 % випадків, 10-річне - до 10%.

Паліативна операція заслуговує уваги в тих випадках, коли радикальна неможлива. Представляється доцільним видалення найбільш великих метастазів і, якщо можливо, основного пухлинного вузла з подальшою хіміотерапією.

У випадках тяжких проявів карціноідного синдрому, не відповідають на лікування лікарськими препаратами, застосовується лігування або емболізація печінкової артерії. Припливи та діарея відразу після операції припиняються у всіх хворих, через рік-у 60 %.

У зв'язку з труднощами визначення локалізації та технічною складністю видалення карциноидов питання про можливість хіміотерапії є досить актуальним. Немає єдиної думки про те, в яких випадках і коли потрібно починати лікування. Багато дотримуються тієї точки зору, що хіміотерапія повинна проводитися при генералізації процесу, а також після оперативного втручання при наявності прогностично несприятливих симптомів: порушення функції печінки, високою екскреції 5-ОІУК, ураженні серця.

Високоефективних методів хіміотерапії не розроблено. Найбільш часто вживані в монорежимі цитостатики - стрептозоцин, доксорубіцин, 5-фторурацил, дактіноміцін, етопозид, цисплатин, дакарбазин та ін.- ефективні менш ніж в 30% випадків. Комбінований режим лікування не приносить істотного поліпшення результатів (максимальний ефект - до 40%). Тривалість ремісії при хіміотерапії зазвичай варіює від 4 до 7 міс. Через відсутність тривалого і вираженого ефекту токсичності цитостатиків і наявності хороших препаратів (октреотид) для симптоматичного лікування деякі автори ставлять під сумнів доцільність хіміотерапії і залишають її як резерв в разі швидкого прогресування хвороби та неефективності інших методів лікарського лікування. Починати лікування необхідно з невеликих доз хіміотерапевтичних препаратів, так як лізис пухлини може призвести до масивного викиду медіаторів і викликати карциноїдний криз.

При комплексній хіміотерапії більш ефективні комбінації стрептозоцин + 5-фторурацил або стрептозоцин + доксорубіцин. При анапластических нейроендокринних пухлинах ефект вдається отримати у 67% хворих, при типових пухлинах з островковых клітин - тільки у 14%, при класичній карциноїдної пухлини - у 10-30% тривалістю не більше 3 міс; при лікуванні нейроендокринних пухлин тривалість ефекту становить більше 2 років.

Комбінація цисплатин + етопозид при лікуванні анапластических пухлин ефективна в 67% випадків і безрезультатна при класичній карциноїдної пухлини. При поширеному процесі хіміотерапія є першою лінією для лікування злоякісних ендокринних пухлин підшлункової залози і верхніх карциноидов. Для пухлин з високим проліферативним індексом краще комбінація цисплатин + етопозид.

В якості симптоматичного лікування знаходять застосування антагоністи серотоніну (ципрогептадин, метісергід). Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну збільшують концентрацію серотоніну в тканинах головного мозку. Деякі антидепресанти - флуоксетин (прозак), сертралін (золофт), флувоксамін (лувокс), пароксетин (паксил) можуть бути використані для симптоматичної терапії. Блокатори Н₁ і Н₂-рецепторів гістаміну (циметидин, ранітидин, дифенгідрамін/димедрол) ефективні при карциноидах, що продукують переважно гістамін. Лоперамід (імодіум) використовується для купірування діареї.

Деякі види лікування раку можуть викликати побічні ефекти через роки після закінчення лікування. Така дія терапії відноситься до пізніх ускладнень. До них відносяться фізичні проблеми, зміни настрою, самопочуття, процесів мислення, пам'яті і здібності до навчання, а також підвищується ризик виникнення вторинних злоякісних пухлин (нових видів раку). Деякі пізні ефекти терапії добре піддаються лікуванню. Дуже важливо поговорити з лікарем вашої дитини про можливі наслідки терапії.

Методи лікування, оцінювані в клінічних випробуваннях

Для деяких пацієнтів участь у клінічних дослідженнях може бути кращим вибором методу лікування. Клінічні випробування є частиною процесу вивчення раку. Вони проводяться для того, щоб визначити чи є нові методи лікування пухлини ефективними і безпечними, і наскільки вони перевершують стандартні підходи до терапії.

Більшість сьогоднішніх стандартів лікування злоякісних новоутворень грунтуються на попередніх клінічних випробуваннях. Пацієнти, що приймають участь в дослідженнях, можуть одержувати стандартну терапію або бути одними з перших, хто отримує нове лікування.

Хворі, які беруть участь у клінічних дослідженнях, також впливають на вдосконалення методів лікування раку в майбутньому. Навіть, якщо клінічне випробування не призводить до відкриття нових ефективних методів боротьби з захворюванням, дуже часто на підставі отриманих результатів можна дати відповіді на найважливіші питання і допомогти у подальшому вивченні проблеми.

В одних дослідженнях проводять набір пацієнтів без попередньої терапії. Інші випробування вивчають дію препарату у пацієнтів, що не відповіли на проведене до цього лікування. Існують також дослідження нових методів профілактики рецидивів (повернень) захворювання або зниження побічних ефектів препарату.

Лікування остеосаркоми може включати в себе:

• Неоадъювантную хіміотерапію з наступною операцією і ад'ювантної терапії.
• Клінічні дослідження нових способів введення хіміотерапії і нових схем лікування.
• Кинические випробування високих доз променевої терапії з або без хіміотерапії.
• Клінічні дослідження хіміотерапії в комбінації або без біологічного лікування.

Лікування злоякісної фіброзної гистиоцитомы кістки:

• Неоад'ювантна хіміотерапія з подальшим широким висіченням пухлини.

Метастатичний процес – це злоякісна пухлина, що поширена від місця свого виникнення в інші органи і тканини. При метастазах в легке, прогноз кращий у разі ураження однієї легені і при меншій кількості вогнищ в легенях. При метастазах в кістки, прогноз краще при локалізації в одній кістки.

Лікування метастатичної остеосаркома:

• Хіміотерапія з подальшим хірургічним видаленням пухлини та ад'ювантною хіміотерапією.
• Операція з ад'ювантною хіміотерапією.
• Клінічні дослідження хіміотерапевтичного лікування з або без біотерапії.

При хірургічному лікуванні метастатичної остеосаркома, часто необхідно видаляти вогнища в легенях.

ЗЛОЯКІСНА ФІБРОЗНА ГИСТИОЦИТОМА КІСТКИ

Лікування злоякісної фіброзної гистиоцитомы кістки з метастазами проводиться так само, як при метастатичної остеосаркома.

МУЛЬТИФОКАЛЬНА ОСТЕОСАРКОМА

Лікування мультифокальної остеосаркома складається з хіміотерапії та операції. Терапія рецидиву захворювання залежить від локалізації повторного виникнення раку, одержуваного лікування, а також багатьох інших факторів.

Якщо рецидив захворювання розвинувся тільки в легенях, проводиться видалення пухлини хірургічним шляхом з або без хіміотерапії. Якщо захворювання повернулося і знаходиться за межами легенів, слід проводити комбіновану хіміотерапію. У клінічних дослідженнях продовжують оцінювати дію нових хіміотерапевтичних препаратів на тлі підтримки стовбуровими клітинами, зібраними з периферичної крові, як паліативне лікування, а також зусилля спрямовані на зменшення больового синдрому та поліпшення якості життя.

Синтетичні аналоги соматостатину - октреотид (сандостатин) і ланреотид (соматулин)- широко використовуються для лікування карціноїдного синдрому. Сандостатин, взаємодіючи з рецепторами соматостатину, пригнічує продукцію активних речовин пухлиною. Відомо його гальмуючий вплив на секрецію наступних сполук: вазоактивний интестинальный пептид, гастрин, гастринингибирующий пептид, глюкагон, гормон росту, інсуліноподібний фактор росту-1, інсулін, панкреатичний поліпептид, мотилин, нейротензин, холецитокинин, серотонін, пепсин, секретин, амілаза, ліпаза, трипсин, тиреотропин. Пригнічуючи секрецію біологічно активних сполук, сандостатин усуває симптоми нейроендокринних пухлин у 50-90% хворих.

Рекомендований режим використання сандостатина (октреотиду) при лікуванні карціноідного і нейроендокринного синдромів - по 150-500мкг підшкірно 3 рази на добу. Препарат збільшує виживаність хворих з карциноидными пухлинами і наявністю метастазів, покращує якість життя хворих, полегшуючи або усуваючи припливи, моторну дисфункцію кишечника, діарею. Високі дози октреотиду (більш 3000мкг/добу) можуть індукувати апоптоз клітин нейроендокринних пухлин. В даний час накопичуються дані про безпосередній антипролиферативном ефекті сандостатина, який пояснюється прямим цитотоксическим або цитостатичних дією при взаємодії з рецепторами соматостатину на клітинах пухлини, пригніченням вивільнення різних гормонів та зменшенням неоваскуляризації.

Проведені численні дослідження з використанням а-інтерферону у хворих з карциноидными пухлинами. Для лікування хворих використовували дози а-інтерферону 3-9 ME підшкірно 3-7 разів на тиждень. Використання більш високих доз препарату не покращує показників лікування, але значно підвищує відсоток токсичних реакцій. При лікуванні а-інтерфероном поліпшення спостерігається у 30-75% випадків. В даний час проводиться дослідження ефективності комбінації а-інтерферону і аналогів соматостатину у хворих з карциноидами. За попередніми даними, у 77% хворих, резистентних до одного октреотиду, спостерігалося поліпшення при використанні а-інтерферону в дозі 9 ME в тиждень, що дозволяє вважати а-інтерферони активними препаратами для лікування злоякісних карци-ноидов.

Променева терапія ефективна при лікуванні метастазів в кістки приблизно в такій же мірі, як і при метастазуванні інших новоутворень. Після променевої терапії не отримано достовірних даних про збільшення тривалості життя.

Таким чином, головним видом лікування хворих з карциноидными і нейроендокринними пухлинами є хірургічний метод. Їх лікарське лікування базується на хіміотерапії, використанні аналогів соматостатину і а-інтерферонів.

Більшість авторів вважають, що діагностика карціноідних пухлин представляє значні труднощі у всіх випадках, тому, безсумнівно, їх поширення значно перевищує частоту виявлення.

Метастази в серці виникають завдяки їх гематогенного або лімфогенного розповсюдження або внаслідок прямої інвазії. Зазвичай вони представляють собою невеликі, жорсткої консистенції вузлики, іноді, особливо при саркомах або гематологічних пухлинах може спостерігатися дифузна інфільтрація. Перикард втягується у процес найчастіше, далі по частоті поразки слід міокарда всіх камер серця. Рідше відзначається ураження ендокарда і серцевих клапанів. Клінічно метастази в серці проявляються лише у 10% хворих, вони рідко призводять до смерті. У більшості хворих метастази не служать причиною існуючих клінічних проявів, а виникають на тлі попередніх проявів злоякісної пухлини. Метастази в серці можуть давати різні симптоми, частіше всього це задишка, поява систолічного шуму, ознаки гострого перикардиту, тампонада серця, швидке збільшення площі серцевого контуру при рентгенологічному дослідженні, знову з'явилися порушення ритму серця, атріовентрикулярна блокада, застійна серцева недостатність. Як і при первинних пухлинах серця, клінічні прояви більше залежать від локалізації і розмірів пухлини, ніж від її гістологічного типу. Багато з цих ознак і симптомів можуть спостерігатися також при міокардитах, перікардітах, кардиомиопатиях або бути результатом променевої терапії або хіміотерапії.

Електрокардіографічні зміни неспецифічні і можуть включати зміни сегмента ST і зубця Т, зменшення вольтажу комплексу QRS, порушення ритму і провідності. На рентгенограмі грудної клітки-серцевий контур зазвичай має нормальну форму, в деяких випадках можуть виявлятися ознаки ексудативного перикардиту, або контур набуває химерну форму. У постановці діагнозу ексудативного перикардиту і для візуалізації великих метастазів неоціненну допомогу надає ехокардіографія. Ангіографія може виявити форму окремих частин пухлини. Перикардиоцентез допомагає встановити специфічний гістологічний діагноз. У більшості хворих з метастазами в серці хвороба має достатню поширеність, при наявності порушень гемодинаміки проводять перикардиоцентез, основна ж лікування включає вплив на первинну пухлину. Видалення злоякісного випоту з допомогою перикардиоцентеза як в поєднанні з введенням склерозуючого агента (наприклад, тетрацикліну), так і без нього може тимчасово зменшувати симптоми і сповільнювати або попереджати повторне накопичення рідини.

При другій стадії пухлина:

• Більше 2 см в діаметрі, але не перевищує 4 см і не поширюється на глотку (місце розташування голосових зв'язок); або
• Вражає більше одного простору подглоточного простору або навколишніх тканин.

• Стадія ІІІ

При ІІІ стадії:

• Пухлина вражає тільки одну область подглоточного простору, розміри не перевищують 2 см, не поширюються більш ніж на один лімфатичний вузол на тій же стороні шиї і цей лімфатичний вузол менше 3 см в діаметрі.
• Розміри пухлини перевищують 4 см або процес поширюється на глотку; рак вражає не більше ніж на один лімфатичний вузол на тій же стороні шиї і цей лімфатичний вузол менше 3 см в діаметрі.

• Стадія ІV

IV стадія підрозділяється на три підстадії: А, В і С

1. При IVА стадії:

• Пухлина будь-яких розмірів і може вражати сусідні м'які тканини, сполучної тканини, щитовидну залозу і стравохід; поширюється не більше, ніж на один лімфатичний вузол на тій же стороні шиї (лімфатичний вузол менше 3 см в діаметрі) або на один і більше лімфатичний вузол в інших областях шиї (розміри цих лімфатичних вузлів не перевищують 6 см); або
• В будь-якій області подглоточного простору, менше 2 см в діаметрі і поширюється на один і більше лімфатичний вузол в будь-якій області шиї (розміри цих лімфатичних вузлів не перевищують 6 см); або
• Пухлина вражає більш як однієї області подглоточного простору, навколишні тканини, більше 2 см в діаметрі, але менше 4 см і не поширюється на глотку; поширюється на один і більше лімфатичний вузол в будь-якій області шиї (розміри цих лімфатичних вузлів не перевищують 6 см).

2. При стадії IVВ:

• Пухлина поширюється на навколишні м'які тканини, сполучну тканину, кровоносні судини, щитовидну залозу, стравохід і може вражати будь-які лімфатичні вузли; або
• Пухлина будь-яких розмірів і поширяться від подглоточного простору на інші органи і тканини.

Рецидив раку подглоточного простору

Рецидив раку подглоточного простору – це повторне виникнення захворювання після проведеного лікування. Злоякісне новоутворення може з'явитися знову в подглоточном ділянці або в новому місці.

Методи лікування

Існують різні методи лікування хворих з раком подглоточного простору. Для лікування раку подглоточного простору існують різні методи лікування. Деякі підходи вважаються стандартами терапії (лікування, існуюче на сьогоднішній день), деякі – досліджуються в клінічних випробуваннях. Клінічні випробування проводяться для удосконалення існуючих методів терапії або для отримання даних про ефективність нових підходів. Якщо за результатами таких досліджень доведено перевагу досліджуваних методів лікування, вони можуть стати новим стандартом лікування. Багато пацієнтів можуть обговорювати з лікарем участь у клінічних дослідженнях. В деякі випробування продовжується набір пацієнтів, ще не отримували лікування.

Існує три види стандартної терапії:

• Хірургічний метод

Операція (хірургічне видалення пухлини) є основним методом лікування при всіх стадіях раку подглоточного простору. Проводять наступні види оперативних втручань:

• Ларингофарингоэктомия: Оперативне видалення гортані (місце розташування голосових зв'язок).
• Часткова ларингофарингоэктомия: Хірургічне видалення гортані і частини глотки. При частковій ларингофарингоэктомии можливо уникнути втрату голосу.
• Диссекція шиї: хірургічне видалення шийних лімфатичних вузлів та інших тканин шиї.

Навіть якщо лікар повністю видаляє пухлина, яку він бачить під час операції, деяким пацієнтам проводять післяопераційну хіміо - та променеву терапію для повного знищення залишилися пухлинних клітин. Проведене після оперативного втручання лікування називається адьювантным.

• Променева терапія

Променева терапія – це метод лікування раку стравоходу за допомогою високочастотного рентгенівського випромінювання або інших видів випромінювання. Метод дозволяє домогтися повного знищення злоякісних клітин або уповільнення росту пухлини. Існує 2 види променевої терапії. При зовнішньої променевої терапії промені з апарату, що знаходиться поруч з пацієнтом, направляються на пухлину. При внутрішній променевої терапії радіоактивні речовини набирають голки, трубки або катетери, які вводяться в тканини, розташовані поруч з пухлиною або прямо в новоутворення. Вибір методу променевої терапії залежить від типу та стадії злоякісного процесу.

Ефективність променевої терапії підвищується, якщо перед початком лікування пацієнт відмовляється від куріння. Зовнішнє опромінення на область щитовидної залози або шишковидного тіла може вплинути на роботу органів. Щоб переконатися в нормальному функціонуванні щитовидної залози слід провести повне дослідження до і після лікування.

• Хіміотерапія

Хіміотерапія – це метод лікування раку за допомогою цитостатичних препаратів, дія яких спрямована на знищення пухлинних клітин або уповільнення злоякісного росту. При прийомі хіміопрепаратів всередину, введення внутрішньовенно або внутрішньом'язово ліки надходить у загальний кровотік, знищуючи циркулюють по організму пухлинні клітини (системна хіміотерапія). Якщо хіміотерапія вводиться безпосередньо в спинномозковий канал, в уражений орган або яку-небудь порожнину організму, наприклад, у черевну, вона називається регіонарної хіміотерапією.

Хіміотерапію проводять перед операцією або променевою терапією для зменшення розмірів пухлини. Такий вид променевої терапії називається неоад ¢ ювантним.

У клінічних дослідженнях триває пошук нових методів лікування. Інформацію про цих дослідженнях можна отримати на сайті NCI (Національного інституту раку, США) або у вашого лікуючого лікаря, з яким можна обговорити участь у таких дослідженнях.

Для деяких пацієнтів участь у клінічних дослідженнях може бути кращим вибором методу лікування. Клінічні випробування є частиною процесу вивчення раку. Вони проводяться для того, щоб визначити чи є нові методи лікування пухлини ефективними і безпечними, і наскільки вони перевершують стандартні підходи до терапії.

Більшість сьогоднішніх стандартів лікування злоякісних новоутворень грунтуються на попередніх клінічних випробуваннях. Пацієнти, що приймають участь в дослідженнях, можуть одержувати стандартну терапію або бути одними з перших, хто отримує нове лікування.

Хворі, які беруть участь у клінічних дослідженнях, також впливають на вдосконалення методів лікування раку в майбутньому. Навіть, якщо клінічне випробування не призводить до відкриття нових ефективних методів боротьби з захворюванням, дуже часто на підставі отриманих результатів можна дати відповіді на найважливіші питання і допомогти у подальшому вивченні проблеми. Взяти участь у клінічних випробуваннях можна до, під час або після протипухлинного лікування.

В одних дослідженнях проводять набір пацієнтів без попередньої терапії. Інші випробування вивчають дію препарату у пацієнтів, що не відповіли на проведене до цього лікування. Існують також дослідження нових методів профілактики рецидивів (повернень) захворювання або зниження побічних ефектів препарату.

Після закінчення лікування пацієнту необхідно спостерігатися у лікаря.

Після лікування з метою оцінки ефективності лікування може знадобитись повторення деяких діагностичних процедур, проведених раніше для встановлення діагнозу або стадії процесу. На підставі отриманих результатів приймається рішення про продовження, зміну або закінчення лікування. Таку процедуру називають рестадированием.

Деякі дослідження треба регулярно повторювати навіть після завершення лікування. Дані таких обстежень допомагають оцінити стан пацієнта і вчасно виявити рецидив (повернення) захворювання. Цей процес називають диспансерним наглядом або регулярними профілактичними оглядами.

При раку подглоточного простору профілактичні огляди слід проводити 1 раз на місяць протягом першого року після закінчення лікування, кожні 2 місяці протягом 2 років, кожні 3 місяці протягом 3 роки і потім кожні 6 місяців.