Методи діагностики

Для діагностики раку щитовидної залози застосовують дані опитування, огляду, пальпації, ультразвукового дослідження щитовидної залози, лімфатичних вузлів шиї, а також цитологічного методу дослідження. З метою з'ясування поширеності пухлини виконують КТ щитовидної залози, ендоскопічний огляд верхніх дихальних та пищепроводящих шляхів, рентгенографію органів грудної клітки, сцинтиграфію кістяка. Цей метод хороший для виявлення «прихованого» раку щитовидної залози.

В останні роки широке поширення набуло ультразвукове дослідження. За допомогою УЗД щитовидної залози можна визначити її розміри, обсяг, внутрішню структуру, контури освіти, диференціювати кістозні і солідні освіти, виявити дрібні (до 1, 0 см в діаметрі) вузли. Це має велике значення для діагностики «прихованого» раку, непальпируемых лімфатичних вузлів шиї.

Радіоізотопна діагностика ¹³¹I також застосовується для диференціальної діагностики раку щитовидної залози від доброякісних новоутворень, запальних захворювань.

Цитологічне дослідження при раку щитовидної залози у 80 % випадків дозволяє встановити клітинну приналежність пухлини і в 95% випадків правильно охарактеризувати процес злоякісний. Для цього виконують пункцію - як щитовидної залози, так і збільшених лімфатичних вузлів шиї.

Лікування.

Прогноз

У лікуванні раку щитовидної залози застосовують хірургічний, променевий, лікарський методи.

Хірургічно метод. Застосовують наступні види операцій на щитовидній залозі:

• гемитиреоидэктомия з резекцією перешийка (T_{l, 2a}) - це мінімальний обсяг втручання при раку щитовидної залози;
• субтотальна резекція щитовидної залози (Т_2bТ_3а),
• тиреоїдектомія (Т_3b),
• розширена тиреоїдектомія

При лікуванні регіонарних метастазів виконують операцію Крайла або фасциально-футлярне висічення шийної клітковини.

Променева терапія. Дистанційну гамма-терапію застосовують в комбінації з оперативним лікуванням як до, так і після операції в СОД 40-50 Гр. Комбінована терапія показана при медуллярному і недиференційованому раку, поширеному первинному або рецидивному раку, при порушенні абластики під час операції.

При операбельном первинному осередку і наявності віддалених метастазів диференційованих форм раку щитоподібної залози показане лікування радіоактивним йодом. Лікування радіоактивним йодом також показано особам з високим ризиком віддаленого метастазування.

Поліхіміотерапія. Препаратом вибору при раку щитовидної залози є адріаміцін. Його ефективність становить 25-30%. Хіміотерапія найбільш ефективна при низкодифференцированном раку. Гормональне лікування (тиреоїдином, тироксином, тиреокомбом) застосовують після радикальних операцій як замісне. Також гормонотерапія застосовується в лікуванні генералізованого диференційованого раку, не підлягає інших видів терапії.

Алгоритм лікувальних заходів допомагає вибрати найбільш раціональне лікування в залежності від стадії захворювання.

Прогноз раку щитовидної залози залежить від гістологічної будови пухлини, стадії захворювання. При диференційованому раку 5-річне одужання відзначається в 93% випадків. При недиференційованому раку більшість хворих гинуть протягом найближчих двох років після лікування. Диспансеризація вилікуваних провадиться у строки, загальні для хворих III клінічної групи.

Ультразвукове дослідження шиї, надключичних зон сприяє виявленню метастатичних лімфатичних вузлів.

Таким чином, комплексне використання рентгенологічного дослідження, езофагоскопа, даних морфологічного дослідження матеріалу дозволяє в більшості випадків правильно розпізнати захворювання. У ряді випадків виникає необхідність диференціювати рак стравоходу з такими захворюваннями, як кардіоспазм, рубцеві стриктури стравоходу, дивертикули, доброякісні пухлини та виразки стравоходу.

Перераховані захворювання відрізняю тривалим перебігом, мають характерну рентгенологічну картину. Вирішальне значення для виключення злоякісного процесу (самостійного і розвивається на тлі зазначених змін) мають негативні результты морфологічного дослідження біопсійного матеріалу із стравоходу.

Важливе місце в діагностичному процесі займають клінічное і функціональні дослідження. Клінічні і біохімічні аналізи крові, оцінка коагуляційної системи, ступеня електролітних, білкових розладів дозволяють провести передопераційну корекцію наявних порушень. Проведення електрокардіографії, при наявності показань - ехокардіографії у поєднанні з спирографией виявляє ступінь порушення функцій дихальної та серцево-судинної систем, що є вирішальним фактором у виборі способу лікування хворого.

Лікування

Основними методами лікування раку стравоходу є:

• хірургічний,
• променевої,
• комбінований (поєднує променевої та хірургічний компоненти),
• комплексний (представляє поєднання хірургічного, променевого та лікарського (хіміотерапевтичного) методів лікування).

Низька чутливість пухлини до існуючих хіміопрепаратів, паліативний і короткочасний ефект променевої терапії роблять хірургічне втручання методом вибору в лікуванні хворих на рак стравоходу.

Історія широкого застосування хірургічного методу лікування раку стравоходу налічує трохи більше 50 років. Застосування хірургічного лікування стримувалося відсутністю надійних способів анестезії, що істотно подовжувало час оперативного втручання, і відсутністю відпрацьованої методики пластичного етапу хірургічного лікування. Це зумовило тривале існування двохетапного способу оперативного лікування. Першим етапом була операція Добромыслова-Торека (екстирпація стравоходу з накладенням шийної эзофагостомы і гастростомии), другим етапом - пластика стравоходу за однією з численних розроблених методик. Для пластики використовувалися практично всі відділи травного тракту: тонка кишка і різні відділи товстої застосовувалися різні методи пластики цілим шлунком і шлунковими клаптями.

Існувало безліч способів розташування трансплантата: предгрудинный, ретростернальный, в ложі видаленого стравоходу, і навіть, нині практично не застосовується, спосіб шкірної пластики.

Висока післяопераційна летальність, технічна складність втручання, громіздка система багатоетапних операцій - всі ці фактори поділили хірургів на два табори.

Більшість хірургів були прихильниками радикального видалення ураженого органу або його частини при незапущених формах захворювання і не заперечували проти променевої терапії. Інші хірурги і онкологи критично оцінювали можливості хірургічного лікування раку стравоходу, особливо його високих локалізацій, і віддавали перевагу методам променевої терапії.

Удосконалення хірургічної техніки, анестезіологічного посібника, вибір оптимальної лікувальної тактики зумовили переважну роль хірургічного лікування раку стравоходу.

Сучасні принципи хірургії раку стравоходу:

• максимальна безпека втручання: правильний вибір оперативного доступу й обсягу хірургічного втручання;
• онкологічна адекватність: мобілізація «гострим шляхом» за принципом «від посудини до ураженого органу», правильна послідовність мобілізації ураженого органу з метою інтраопераційної профілактики дисемінації, моноблочної лімфодіссекціі;
• висока функціональність: вибір раціонального методу пластики, формування технічно простого антирефлюксного анастомозу.

Порівняльний аналіз ефективності одномоментних і багатоетапних операцій показав перевагу перших за показниками післяопераційної летальності (6, 6%), завершеності лікування (98%) та віддалених результатів (33% 5-річної виживаності).

При визначенні показання до хірургічного лікування необхідно враховувати, що рак стравоходу найчастіше страждають особи у віці 60лет і старше, що мають цілий ряд супутніх захворювань, особливо серцево-судинної і дихальної систем, що обмежує можливість застосування операцій. Крім того, рак стравоходу порівняно рано призводить до порушення харчування і розладу всіх видів обміну речовин, що підвищує ризик оперативних втручань.

Таким чином, вибір оптимального методу лікування для кожного хворого на рак стравоходу є важким завданням. У кожному конкретному випадку необхідно строго враховувати стан хворого, ступінь порушення харчування, поширеність процесу, технічні можливості оперує хірурга, забезпечення адекватного післяопераційного догляду.

В даний час застосовуються два основних способи оперативних втручань:

• Екстирпація стравоходу з пластикою изоперистальтическим шлунковим клаптем з внеплевральным анастомозом на шиї у вигляді трансплеврального видалення стравоходу або внеплевральной екстирпації - трансхиатальным доступом. Метод дозволяє піддати хірургічного впливу всі відділи стравоходу аж до глотки і навіть з резекцією ротоглотки. Знаходження анастомозу на шиї поза плевральної порожнини істотно знижує ризик неспроможності анастомозу, і вона не є фатальною. В той же час часті випадки рубцевого стенозу анастомозу. Слід підкреслити, що трасхиатальный спосіб (без торакотомії) резекції стравоходу має обмежене застосування при пухлинах великих розмірів. На жаль, більшість авторів заявляє про переважання операцій при поширених пухлинних процесах.
• Резекція стравоходу з одномоментною внутриплевральной пластикою стравоходу шлунком - операція типу Льюїса. Цей спосіб практично виключає стенозування анастомозу, забезпечує кращі функціональні результати (відсутність рефлюкс-езофагіту), однак верхні відділи внутрішньогрудного відділу стравоходу залишаються недоступними для резекції (шийний, верхнегрудной відділи).

При виконанні операції при раку стравоходу обов'язковим є проведення лімфодіссекціі як мінімум у двох порожнинах по зонах лімфогенного метастазування, а при екстирпації стравоходу лімфодіссекціі піддаються і шийні лімфатичні вузли.

Летальність при таких видах операції знаходиться в межах 7-10%. В якості трансплантата у ряді випадків використовують, крім шлунка, тонку іл товсту кишку.

Не втратила свого значення операція Торека-Добромыслова у випадках можливості одномоментного етапу пластики (стан хворого, технічні особливості операції). Слід вказати на можливість виконання при нерентабельному раку грудного відділу паліативних втручань у вигляді шунтування пухлинного стенозу накладенням обхідного анастомозу.

У разі нерезектабельной пухлини можливе накладення гастростомы. Хворі на рак стравоходу з накладеним гастростомой можуть бути піддано променевої терапії.

Променеве лікування раку стравоходу залишається єдиним методом лікування для більшості хворих, яким оперативне лікування протипоказане через наявною у них супутньої патології (виражені розлади серцево-судинної, дихальної систем та ін), при похилому віці хворих, відмову від хворих від операції. У ряді випадків променеве лікування носить спочатку паліативної характер (після проведеної раніше лапаротомії і гастростомии).

Застосування сучасних методик опромінення дозволяє домогтися зникнення тяжких клінічних проявів захворювання у 35-40% хворих.

Метою опромінення є створення в області опромінюваної органу терапевтичної дози до 60-70Гр. Одночасно, крім ураженого органу, в область опромінення повинні включатися зони розташування лімфатичних вузлів, зона можливого метастазування: параезофагеальние лімфатичні вузли, зона лімфатичних вузлів паракардіальние, області лівої шлункової артерії і чревного стовбура, надключичних областей. Класичним методом опромінення є 5сеансов променевої терапії в тиждень в разовій осередковій дозі 1, 5-2г (класичне фракціонування дози). При інших варіантах фракціонування дози, підводиться протягом дня, можуть змінюватися, як можуть змінюватися і разові осередкові дози.

Досить ефективними при раку стравоходу виявилися методи внутрішньопорожнинного опромінення. Внутрішньопорожнинна променева терапія виконується на апараті АГАТ-ВУ. При цьому тонкий зонд з радіоактивним кобальтом вводиться в просвіт стравоходу і встановлюється на рівні ураження. Джерела випромінювання встановлюють на 1см нижче і вище обумовлених меж пухлини. Найбільш сприятливим слід вважати поєднання дистанційного опромінення з внутриполостным.

Комбіноване та комплексне лікування

Прагнення онкологів поліпшити віддалені результати лікування послужило приводом до розробки і застосування комбінованого методу, що поєднує променеву терапію і операцію. Найбільш виправдане застосування комбінованого лікування у хворих з локалізацією пухлини в то середньогрудному відділі стравоходу.

До них відноситься:

1. Проростання в інші тканини. Злоякісне новоутворення проростає навколишні здорові тканини.
2. По лімфатичній системі (лімфогенний шлях). Пухлинні клітини проникають у лімфатичну систему і по лімфатичних судинах можуть потрапити в інші органи і тканини людини.
3. З током крові (гематогенно). Злоякісні клітини проникають у вени і капіляри і з кров'ю розносяться в інші органи і тканини.

Коли пухлинні клітини з током крові або лімфи розносяться по організму можливе формування іншої (вторинної) пухлини. Цей процес називається метастазуванням. Первинна пухлина і вторинні (метастатичні) новоутворення відносяться до одного й того ж типу раку. Наприклад, якщо рак молочної залози поширюється на кістки, то пухлинні клітини, виявлені в кістках - це злоякісні клітини раку молочної залози. І новоутворення в кістках відносять до метастатическому раку молочної залози, а не до раку кісток.

Існують наступні стадії розвитку раку жовчного міхура:

Стадія 0 («Рак на місці» або Carcinoma in situ)

При нульовій стадії патологічно змінені клітини перебувають у внутрішньому (слизовому) шарі жовчного міхура. Ці клітини можуть трансформуватися в злоякісні і вражати навколишні здорові тканини. Нульову стадію ще називають «рак на місці».

І стадія

При І стадії вже формується злоякісна пухлина. Стадія І підрозділяється на стадію ІА і стадії ІБ.

• Стадія ІА: пухлина вражає тільки внутрішню (слизову) оболонку до сполучнотканинної прошарку або до м'язового шару.

• Стадія I: пухлина проростає м'язовий шар жовчного міхура до прошарки сполучної тканини.

Стадія ІІ

Стадія ІІ підрозділяється на стадії ІІА і ІІБ стадії.

• Стадія ІІА: Пухлина поширюється на вісцеральну очеревину (тканина, що покриває жовчний міхур) і/або на печінку та/або сусідні органи (наприклад, шлунок, тонкий кишечник, товстий кишечник, підшлункова залоза, позапечінкові жовчні протоки).
• Стадія ІІБ: пухлина поширюється на:
  • 1. за межі слизового шару до сполучнотканинної прошарку і сусідні лімфатичні вузли; або
  • 2. до м'язового шару і сусідні лімфатичні вузли; або
  • 3. За м'язовий шар до сполучнотканинної оболонки і до сусідніх лімфатичних вузлів; або
  • 4. Крізь вісцеральну очеревину (тканина, що покриває жовчний міхур) та/або до печінки та/або одного з сусідніх органів (наприклад, шлунок, тонкий кишечник, товстий кишечник, підшлункова залоза, позапечінкові жовчні протоки) і до сусідніх лімфатичних вузлів.

Стадія ІІІ

При ІІІ стадії, рак поширюється до головного кровоносної судини печінки або до сусідніх органів і може вражати сусідні лімфатичні вузли.

Стадія ІV

При IV стадії рак вражає регіонарні лімфатичні вузли і/або віддалені від жовчного міхура органи і тканини.

Для планування лікування раку жовчного міхура, крім стадій захворювання використовую поділ на групи. Існує дві групи:

• Локализированная (Стадія І)

Рак знаходиться тільки в стінці жовчного міхура і може бути повністю видалений хірургічно.

• Неоперабельная форма (стадія ІІ стадія ІІІ, стадія ІV)

Якщо рак проростає через стінку жовчного міхура в навколишні тканини та органи і в черевну порожнину, пухлина вважається нерезектабельной (не може бути повністю видалена хірургічним шляхом). Виняток становлять пацієнти у яких злоякісний процес вражає тільки лімфатичні вузли.

Рецидив раку жовчного міхура

Повторне виникнення раку жовчного міхура після проведеного лікування називається рецидивом (поверненням) захворювання. Рак може розвинутися в жовчному міхурі або в будь-якій іншій частині тіла.

Методи лікування раку жовчного міхура

Для лікування раку жовчного міхура існують різні методи терапії.

Деякі підходи вважаються стандартами терапії (лікування, існуюче на сьогоднішній день), деякі – досліджуються в клінічних випробуваннях. Клінічні випробування проводяться для удосконалення існуючих методів терапії або для отримання даних про ефективність нових підходів. Якщо за результатами таких досліджень доведено перевагу досліджуваних методів лікування, вони можуть стати новим стандартом лікування. Багато пацієнтів можуть обговорювати з лікарем участь у клінічних дослідженнях. В деякі випробування продовжується набір пацієнтів, ще не отримували лікування.

Розрізняють три стандартних методу лікування:

• Хірургічний метод

При раку жовчного міхура проводять холецистектомію, хірургічне видалення жовчного міхура і оточуючих його тканин. Можливе також видалення регіонарних (сусідніх) лімфатичних вузлів. При оперативних втручаннях на жовчному міхурі часто застосовують лапароскоп. Лапароскоп з прикріпленою до нього відеокамерою вводиться в отвір (надріз) в животі. Хірургічні інструменти для виконання операції вводять через інший отвір. У зв'язку з ризиком зараження цих отворів злоякісними клітинами, здорові навколишні тканини надрізи також підлягають хірургічному видаленню.

• Променева терапія

Променева терапія – це метод лікування пухлини з допомогою високочастотного рентгенівського випромінювання або інших видів випромінювання. Метод дозволяє домогтися повного знищення злоякісних клітин або уповільнення росту пухлини.

Існує 2 види променевої терапії. При зовнішньої променевої терапії промені з апарату, що знаходиться поруч з пацієнтом, направляються на пухлину. При внутрішній променевої терапії радіоактивні речовини набирають голки, трубки або катетери, які вводяться в тканини, розташовані поруч з пухлиною або прямо в новоутворення. Вибір методу променевої терапії залежить від типу та стадії злоякісного процесу.

У клінічних дослідженнях розробляються нові методи лікування.

• Хіміотерапія

Хіміотерапія – це метод лікування раку за допомогою цитостатичних препаратів, дія яких спрямована на знищення пухлинних клітин або уповільнення злоякісного росту. При прийомі хіміопрепаратів всередину, введення внутрішньовенно або внутрішньом'язово ліки надходить у загальний кровотік, знищуючи циркулюють по організму пухлинні клітини (системна хіміотерапія). Якщо хіміотерапія вводиться безпосередньо в спинномозковий канал, в уражений орган або яку-небудь порожнину організму, наприклад, у черевну, вона називається регіонарної хіміотерапією. Вид введення хіміопрепаратів залежить від типу та стадії злоякісного процесу.

У клінічних дослідженнях продовжують вивчення нових схем лікування.

• Радиосенсебилизаторы

Радиосенсебилизаторы – це препарати, які підвищують чутливість пухлини до променевої терапії. Поєднання променевої терапії і радиосенсебилизаторов дозволяє знищити більшу кількість злоякісних клітин.

Пацієнти можуть запитати свого лікаря про участь у клінічних дослідженнях.

Для деяких пацієнтів участь у клінічних дослідженнях може бути кращим вибором методу лікування. Клінічні випробування є частиною процесу вивчення раку. Вони проводяться для того, щоб визначити чи є нові методи лікування пухлини ефективними і безпечними, і наскільки вони перевершують стандартні підходи до терапії.

Більшість сьогоднішніх стандартів лікування злоякісних новоутворень грунтуються на попередніх клінічних випробуваннях. Пацієнти, що приймають участь в дослідженнях, можуть одержувати стандартну терапію або бути одними з перших, хто отримує нове лікування.

Хворі, які беруть участь у клінічних дослідженнях, також впливають на вдосконалення методів лікування раку в майбутньому. Навіть, якщо клінічне випробування не призводить до відкриття нових ефективних методів боротьби з захворюванням, дуже часто на підставі отриманих результатів можна дати відповіді на найважливіші питання і допомогти у подальшому вивченні проблеми. Взяти участь у клінічних випробуваннях можна до, під час або після протипухлинного лікування.

В одних дослідженнях проводять набір пацієнтів без попередньої терапії. Інші випробування вивчають дію препарату у пацієнтів, що не відповіли на проведене до цього лікування. Існують також дослідження нових методів профілактики рецидивів (повернень) захворювання або зниження побічних ефектів препарату.

Після закінчення лікування пацієнту необхідно спостерігатися у лікаря.

Клініка

До ранніх ознаками раку стравоходу слід віднести прогресуюче погіршення загального стану хворих, зниження апетиту, наростання загальної слабкості, зниження працездатності, втрату маси тіла. Наростаючи поволі, поступово, ці явища тривалий час залишаються непоміченими хворими.

Першим, але, на жаль, аж ніяк не раннім симптомом раку стравоходу є дисфагія - порушення ковтання їжі. Цей симптом спостерігається більш ніж у 75% хворих на рак стравоходу. Приблизно у 2% хворих затримка проходження їжі по стравоходу відбувається непомітно. Вірніше, хворі не фіксують на це уваги, хоча і відмовляються від прийому грубої і сухої їжі. Хворі краще ковтають їжу, прийом якої викликає рясне слиновиділення (смажене м'ясо, ковбаса, оселедець), і гірше — чорний хліб, варену картоплю, варене м'ясо. Спочатку ретельно пережовуванням їжі і запиванием її водою вдається зняти тяжкі явища дисфагії, що дозволяє хворим харчуватися без обмежень. У цих випадках дисфагія носить періодичний характер і спостерігається лише у випадках поспішного прийому їжі проковтування великих, погано розжованих шматків. По мірі прогресування захворювання дисфагія стає постійною.

У деяких хворих першим симптомом захворювання є рясне слинотеча. Зазвичай воно з'являється при різких ступенях звуження стравоходу. За класифікацією А. В. Савицького дисфагії прийнято розрізняти 4 ступеня її вираженості:

• I ступінь - утруднення проходження твердої їжі по стравоходу (хліб, м'ясо);
• II ступінь - труднощі, що виникають при прийомі кашкоподібної і напіврідкої їжі (каші, пюре);
• III ступінь - утруднення при ковтанні рідин;
• IV ступінь - повна непрохідність стравоходу.

Приблизно у 17-20% випадків захворювання проявляється болем за грудиною або в надчеревній ділянці, у спині. Хворі частіше відзначають тупу, тягнучий біль за грудиною, рідше - відчуття здавлення або стиснення в області серця, що поширюються вгору на шию. Біль може виникати в момент ковтання і зникати через деякий час після того, як стравохід звільниться від їжі. Рідше біль носить постійний характер і посилюється при проходженні їжі по стравоходу. Біль при раку стравоходу може відчуватися при подразненні нервових закінчень в изъязвившейся і розпадається пухлини проходять харчовими масами. У таких випадках хворі відчувають, як харчова грудка, проходячи через певне місце стравоходу, «дряпає», «обпікає». Біль може виникати при посилених спастичних скороченнях стравоходу, спрямованих на проштовхування харчової грудки через звужену ділянку стравоходу, а також при проростанні пухлини в навколишні стравохід тканини і органи зі здавленням судин і нервів середостіння. У такому випадку вона не пов'язана з актом ковтання і носить постійний характер.

Важливо відзначити, що хворі на рак стравоходу найчастіше неточно характеризують рівень затримки їжі і рівень виникнення болю. Приблизно 5% хворих до розвитку стійкої дисфагії відзначають лише невизначеного характеру неприємні відчуття за грудиною не тільки при ковтанні їжі, і поза ним. Все це ускладнює клінічну трактування перших ознак раку стравоходу.

При розгляді клінічних проявів поширеного раку стравоходу слід звернути особливу увагу на загальний стан хворого. Як правило, у хворих на рак стравоходу відмічається дефіцит маси тіла. Втрата маси тіла пов'язана насамперед з обмеженим надходженням в організм хворого їжі, а не з токсичним впливом поширеного пухлинного процесу. Особливо значна втрата маси тіла спостерігається при крайніх ступенях дисфагії, коли хворий втрачає можливість приймати навіть рідину, внаслідок чого загальний його стан різко погіршується від зневоднення організму. тому при раку стравоходу слід розрізняти загальний важкий стан хворого, що виникло внаслідок інтоксикації при далеко зайшов пухлинному процесі (ракова інтоксикація і кахексія), і алиментарную дистрофію і зневоднення організму.

Запах з рота, неприємний смак у роті, обкладений язик, нудота, зригування - всі ці ознаки, звичайно мало виражені в ранніх стадіях раку стравоходу, досить добре виявляються при поширених формах захворювання і можуть бути пояснені не тільки звуженням стравоходу, але і порушенням обміну речовин, якісною неповноцінністю окислювальних процесів, посиленим розпадом білків, що призводять до накопичення в організмі недоокислених продуктів і надлишку молочної кислоти.

При поширеному раку стравоходу можна спостерігати осиплість голосу, що є наслідком здавлення метастазами або проростання пухлиною поворотного нерва. При поширеному раку шийної частини стравоходу, а також при пухлини грудної його частини нерідко виникає поперхіваніе і кашель при ковтанні рідкої їжі через порушення функції замикаючого апарату гортані або освіти стравохідно-трахеального, стравохідно-бронхіального свища. У таких хворих розвиваються ознаки аспіраційної пневмонії.

Диференціальна діагностика раку стравоходу повинна проводитися з наступними групами захворювань стравоходу:

• Аномалії стравоходу (вроджене звуження стравоходу)
• Дивертикули (дівертікуліти) стравоходу
• Функціональні розлади стравоходу (гіперкінезія та гіпокінезія)
• Ахалазія кардії
• Грижі стравохідного отвору діафрагми
• Езофагіти і виразки стравоходу
• Алергічні та специфічні ураження стравоходу
• Травми (опіки) стравоходу та їх наслідки
• Хвороби оперованого стравоходу

Діагностика

Скарги хворого на наявність дисфагії, анамнез, підтверджує систематичність і прогресування симптомів, служать достатньою підставою для того, щоб запідозрити рак стравоходу. Огляд хворого рідко може дати які-небудь переконливі дані на користь діагнозу раку стравоходу. Хворі з вираженою дисфагією і порушенням харчування, як правило, виснажені.

Основним методом діагностики раку стравоходу рентгенологічний. Метод дозволяє визначити форму росту пухлини, локалізацію, протяжність, наявність низки ускладнень. Важливими орієнтирами є скелетотопические характеристики різних відділів стравоходу. Рентгенологічно найбільш постійними симптомами раку стравоходу є:

• відсутність стінки стравоходу на ділянці розташування пухлини,
• порушення рельєфу слизової оболонки стінки стравоходу,
• дефект наповнення,
• звуження просвіту або інфільтрації стінки органу.

При поширеному процесі рентгенологічно відзначають звуження просвіту стравоходу до утворення вузької ригідної трубки з нерівними, горбистими краями аж до повного стенозу стравоходу з розвитком супрастенотического розширення органу. При проростанні пухлини середостіння і її розпад вдається простежити нішу, нерідко виходить за межі стінки стравоходу. При утворенні стравохідно-трахеального або стравохідно-бронхіального свища контраст при ковтанні потрапляє в дихальні шляхи і контрастує їх.

Для уточнення меж внепищеводного поширення пухлини вдаються до рентгенографії і томографії в умовах пневмомедиастинума, що дозволяє рентгенологічно визначити зовнішні контури стравоходу, більш чітко контрастувати тінь пухлини. Відому цінність представляють деякі ангіографічні дослідження - азигография.

Застосування комп'ютерної томографії багато в чому позбавляє від інвазивних методів дослідження при вирішенні питання про проникнення пухлини за межі стравоходу. Комп'ютерна томографія використовується і при діагностиці метастатичного ураження печінки, лімфатичних вузлів черевної порожнини.

Езофагоскопія є обов'язковим методом дослідження при підозрі на рак стравоходу. Метод покликаний уточнити локалізацію пухлини, протяжність ураження, виявити наявність множинності ураження слизової, визначити фонове стан слизової оболонки стравоходу. Існують визнані орієнтири у визначенні рівня ураження пещевода_: верхня третина стравоходу розташована в 18-24 см від краю верхніх різців, середня третина - у 24-32 см від різців і нижня третина - від 32 до 40 див.

Однак, езофагоскопа повинно передувати рентгенологічне дослідження. Під час ендоскопічного дослідження практично у всіх випадках вдається провести біопсію пухлини або взяти матеріал для цитологічного дослідження. Позитивні результати морфологічного дослідження (виявлення в матеріалі ракових клітин) роблять діагноз безсумнівним. Порівняльна простота забору матеріалу для морфологічного дослідження під час езофагоскопа дозволяє домогтися морфологічного підтвердження діагнозу у 85-92 % випадків.

Трахеобронхоскопія виконується з метою виявлення первинної множинності пухлинного процесу (ураження бронхіального дерева синхронними пухлинами) або проростання пухлини стравоходу в бронх; при проростанні бронха пухлиною обов'язковою є біопсія для морфологічної верифікації процесу.

Лапароскопічно можливо здійснити морфологічне підтвердження метастатичного ураження печінки, лімфатичних вузлів, виявити канцероматоз очеревини, наявність асциту.

Ультразвукове дослідження виконується з метою виявлення метастатичних уражень печінки, виявлення збільшених лімфатичних вузлів у регіонарних зонах нижче діафрагми і доступних зонах середостіння, заочеревинної клітковині, оцінки внутристеночного поширення пухлини (в тих випадках, коли вдається провести через зону звуження стравоходу транспищеводный ультразвуковий датчик).

Диференціальна діагностика

Враховуючи тісну взаємовідношення ободової кишки з органами черевної порожнини, заочеревинного простору, передньої черевної стінки, рак ободової кишки необхідно диференціювати з багатьма захворюваннями як самої кишки, так і суміжних з нею органів і тканин. Це найчастіше:

• Запальні захворювання ободової кишки, хронічні коліти, хронічний неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, апендикулярний інфільтрат та ін.
• Специфічні запальні процеси - туберкульоз, актіномікоз.
• Позакишкові захворювання органів черевної порожнини та малого тазу.
• Неепітеліальні доброякісні (лейоміома, фіброміома) і злоякісні (саркома) пухлини ободової кишки.
• Інші види кишкової непрохідності - спайкова, странгуляційна, заворот, інвагінація, копростаз, динамічна кишкова непрохідність.
• Поліпоз ободової кишки.
• Дивертикулез (дівертікуліти) ободової кишки.
• Пухлини та кісти нирок, нефроптоз.
• Івнеорганние заочеревинні пухлини.
• Пухлини та кісти яєчників.

Хронічні коліти найчастіше бувають наслідком перенесеного дизентерійного чи амебного коліту. Можливі часті загострення, бактеріоносійство.

Хронічний неспецифічний виразковий коліт характеризується аутоаллергия на власну слизову товстої кишки, яка відторгається, оголюючи ранову поверхню, через яку виділяються еритроцити, плазма, білки плазми і т. д. За добу хворі можуть втрачати до 500 мл крові. Спостерігається частий, рідкий стілець до кількох десятків разів на добу. Зважаючи хронічного запального процесу кишка стає короткою (до 60-80 см), просвіт звужується; при ендоскопічному дослідженні виявляються виразки, які підлягають біопсії та морфологічне дослідження.

Диференціальна діагностика деяких захворювань товстої кишки

Захворювання	Ознаки
	рентгенологічні	ендоскопічні	патологічні виділення
Пухлина товстої кишки	Короткий сегмент, звуження просвіту, кишка біля пухлини не змінена, дефект наповнення	Звуження, ригідність, порушення складок в області поразки, біля пухлини слизова оболонка не змінена	Кровотечі багаторазові, масивні
Дивертикулез	Округлої або овальної форми випинання шийки, тіла, асиметрія гаустр, патологічна сегментація, спазм, «пилкоподібний контур»	Спазм, грубі, високі, часті складки у вигляді поглиблення, слизова оболонка навколо гирла дивертикула округлої форми, при ускладненні - набряк, гіперемія	Кровотечі, рідко масивні
Хвороба Крона	Ригідність стінки, виразковий дефект у вигляді глибоких тріщин, слизова у вигляді «бруківки»	Щілиновидні виразки, слизова у вигляді «бруківки»	Слиз, іноді кров
Неспецифічний виразковий коліт	Псевдодивертикулы «пилкоподібної форми, рівномірно зернистий рельєф слизової оболонки, подвійний контур кишки, трубкообразное звуження	Контактна кровоточивість, відсутність судинного малюнка, набряк, гіперемія слизової, псевдополипы, множинні виразки	Кров'янистої-гнійні виділення, слиз
Ішемічний коліт	Трубкообразное звуження товстої кишки, симптом «відбитка пальця», мішковидний утвір	Підслизові крововиливи, полиповидная вузлуваті слизової оболонки, темно-сині, дрібні вогнища некрозу	Кров рідко, частіше після гіпертонічного кризу, масивних кровотеч немає

Хвороба Крона - це термінальний ілеїт, але патологічний процес може локалізуватися і в ободовій та прямій кишці. Цей неспецифічний запальний інфільтрат може протікати як рак сліпої кишки. Рентгенологічно має місце чергування звужених і розширених ділянок. Кишка деформована. Ендоскопічна картина нагадує «бруківку».

Периапендикулярний інфільтрат є наслідком гострого апендициту. Він включає в себе сліпу кишку, червоподібний відросток, великий сальник, петлі тонкої кишки, передню черевну стінку. Як правило, в його центрі розплавлений червоподібний відросток, гнійник, який може за певних умов прорватися у вільну черевну порожнину. Зазвичай з'являється інфільтрат на третю і наступні дні після приступу гострого апендициту, який не був вчасно діагностований. Інфільтрат, як правило, пальпується в правій здухвинній області, спочатку він болючий. Ці хворі підлягають консервативному лікуванню - їм призначається місцево холод, антибактеріальна, протизапальна, детоксикаційна терапія При абсцедуванням і прорив гнійника у вільну черевну порожнину показано екстрене оперативне втручання - лапаротомія, апендектомія та дренування черевної порожнини.

Після консервативного лікування і розсмоктування інфільтрату показана апендектомія через 4-6 місяців.

Туберкульоз товстої кишки частіше локалізується в сліпій кишці, у осіб молодого віку, що страждають на туберкульоз легень. У цих хворих виявляється гладка пухлина в проекції сліпої кишки, яка характеризується плотноеластіческой консистенції, хворобливістю, малорухомістю. У хворих спостерігається субфебрильна температура, лейкопенія, лімфоцитоз. Можливо виявлення в калових масах туберкульозної палички. Діагностиці допомагає колоноскопія з біопсією.

Актіномікоз спостерігається рідко. При цьому захворюванні формується інфільтрат дерев'янистої щільності, часто з норицями в області сліпої кишки. Виявлення виділяються з свища друз променистого грибка - актиномицета полегшує диференціальну діагностику.

Неепітеліальні пухлини ободової кишки спостерігаються рідко. Злоякісні їх варіанти відрізняються інфільтруючим зростанням, розпадом. Саркома може досягати великих розмірів.

Пухлини сигмовидної кишки через великий рухливості її брижі часто доводиться диференціювати з пухлинами та кістами яєчників. Тому при патології яєчників необхідно обстеження товстої кишки.

Велика група пухлин заочеревинного простору, поряд розташованих органів, також вимагає проведення диференційної діагностики між ними і раком ободової кишки - починаючи від нефроптозу, кісти нирки, первинного або вторинного раку печінки, ехінокока печінки, раку шлунка, підшлункової залози і т. д.

Діагностика

Діагностика раку ободової кишки повинна носити комплексний характер.

Діагностична інформація може бути отримана в результаті комплексного обстеження, яке включає в себе:

• Клінічні методи:
  • скарги хворого. Симптоми, пов'язані з недостатністю перетравлення, всмоктування, ексудативною ентеропатією, кишковим дискомфортом, патологічними виділеннями;