Лімфогранулематоз, на відміну від первинних неходжкінських лімфом, в шлунку практично не зустрічається. Частіше спостерігається ураження шлунка при генералізованих формах, вказує на термінальну стадію захворювання.

Пухлини гладкомышечного походження - лейоміоми і леиомиосаркомы - в шлунку зустрічаються рідко. Середній вік хворих 40-50 років і старше. Клінічні прояви цих пухлин обумовлені їх локалізацією та эндогастральным зростанням. У більшості випадків лейоміома росте у вигляді одиночного вузла овальної форми, тісно пов'язаного зі стінкою шлунка. Зустрічаються пухлини з кількох вузлів. Вони можуть розташовуватися в підслизовому шарі, м'язовій оболонці або субсерозном шарі. Описані випадки полиповидных лейомиом на ніжці. Слизова оболонка над пухлиною зазвичай не змінена.

Лейоміоми мають плотноеластіческую консистенцію і гладку поверхню, на розрізі - сірувато-білуватий колір, волокнисту будову. Пухлина складається з пучків однорідних эозинофильных (рожевих), веретеноподібної форми клітин, з видовженими ядрами і закругленими кінцями. Фігури мітозу відсутні або рідкісні.

Злоякісний варіант лейоміоми - лейомиосаркома - друга за частотою злоякісна неэпителиальная пухлина шлунка.

Лейомиобластома, або эпителиоидная лейоміома, становить до 0, 6 % новоутворень шлунка. Гістогенез пухлини не встановлений, більшість дослідників вважають її новоутворенням дифузної нейроендокринної системи (АПУД-системи). Як правило, має вузлуватий вигляд, але може мати і інфільтруючим ростом. Виникаючи з м'язового шару стінки шлунка, лейомиобластома іноді досягає величезних розмірів. Клінічний перебіг захворювання та біологічну поведінку пухлини непередбачувані. Більшість лейомиобластом характеризується злоякісним клінічним перебігом, незважаючи на клітинний поліморфізм, однак при мікроскопічних ознаки доброякісності, деякі пухлини можуть метастазувати.

Пухлина складається з округлої або полігональної форми клітин діаметром 15-25мкм, що нагадують эпителиоидные. Цитоплазма клітин слабоэозинофильна або оптично порожня, безбарвна. Ядра без атипії, світлі, овально-округлої форми, іноді розташовуються ексцентрично. Паренхіма пухлини розділена на часточки тонкими прошарками сполучної тканини.

Рідко в шлунку зустрічається карциноїдної пухлини - новоутворення дифузної нейроендокринної системи (АПУД-системи). В основному розглядається як потенційно злоякісну пухлину. Локалізація в органі може бути будь-якою. Клітини карциноида виробляють серотонін. Пухлина може бути гормонально-активної, але частіше її гормональна активність незначна. При гормональній активності може розвинутися «карциноїдний синдром»: відчуття жару, припливу крові, слабкість, запаморочення, відчуття голоду при зниженні рівня цукру крові, алергічні висипання на шкірі, астматичні напади, проноси та ін

Вкрай рідко в шлунку зустрічаються пухлини з оболонок нервів - нейрофіброма і невролеммома, а також судинні пухлини: гем - і лимфангиома, гемангиоэндотелиома, гемангіоперицитома, зернисто-клітинна пухлина, ліпома та ін.

У ряді випадків рак шлунка припадає дифференцицировать з неопухолевыми ураженнями: сифіліс, туберкульоз, актиномікоз, безоарами. Сифіліс шлунка - дуже рідкісне захворювання, так як шлунок є несприятливим середовищем для Treponema pallidum. В даний час частота сифілітичного ураження шлунка зросла. Ураження шлунка завжди супроводжується позитивними серологічними пробами.

Найбільш часто сифілітичні ураження мають вигляд плоского інфільтрату, який утворює бляшковидное потовщення стінки шлунка. Інфільтрат може бути поширеним, з вираженою гіперемією стінки шлунка, з великою кількістю збільшених, набряк лімфатичних вузлів. Сифілітичні виразки бувають множинними, часто великих розмірів, неправильної форми, з основою, розташованим вище навколишньої слизової оболонки. Зазвичай виразки бувають неглибокими, великих розмірів, досягаючи в діаметрі 5-8 см, неправильної форми (еліпсоподібні, чотирикутні та ін). Мікроскопічні зміни неспецифічні і мають вигляд хронічного неспецифічного запалення. В зоні ураження може спостерігатися облітеруючий васкуліт і поверхневе виразка.

Туберкульоз шлунка - одна з рідкісних локалізацій цього захворювання. Переважно зустрічається виразкова форма ураження, яка має вигляд поверхневого дефекту з нерівними (бахромчатими) краями, «брудним» дном, в якому можуть розташовуватися видимі туберкульозні горбки. Можливо потовщення стінки шлунка за рахунок специфічної інфільтрації. Туберкульозні горбки в більшості випадків мікроскопічно виявляються в м'язовій пластинці слизової оболонки.

Первинний актіномікоз шлунка та інші грибкові захворювання шлунка зустрічаються вкрай рідко і можуть симулювати пухлина. Несприятливим результатом первинного актиномікозу шлунка є метастатичні абсцеси печінки.

Клінічно і рентгенологічно рак шлунка можуть симулювати безоары, які відносяться до казуїстичним утворень шлунка. Безоар або кам'яною, хворобою шлунково-кишкового тракту називають стани, при яких харчові речовини під дією різних факторів формуються в ендогенні «камені». Такі утворення в просвіті шлунково-кишкового тракту можуть складатися з різних речовин: мінеральних солей, органічних речовин, медикаментів. Розрізняють: фитобезоары, що формуються з рослинної їжі і вуглеводів; себолитиаз - з сала та інших жирів; анимальлитиаз – з їжі тваринного походження, білків; трихобезоары (волосяні клубки), в основному зустрічаються у жінок.

Діагностика. Лабораторні, рентгенологічні та ендоскопічні дослідження

Диференціально-діагностична роль лабораторних досліджень при раку шлунка невелика. Рак шлунка на ранніх стадіях розвитку зазвичай не проявиться якими-небудь відхиленнями лабораторних показників. Порушення різних видів обміну в основному пов'язані з передраковими станами, які передують течією ракового новоутворення або супроводжують його (атрофічний гастрит, ахілія, анемія Аддісона-Бірмера та ін).

Шлунковий вміст. У більшості випадків рак шлунка супроводжується зниженням секреції соляної кислоти і пепсину. Гіпо - і анацидное стан у хворих на рак шлунка спостерігається приблизно в 70 % випадків, у 20-25% хворих кислотоутворююча функція зберігається, а у 5-7 % пацієнтів може спостерігатися гиперхлоргидрия. При бродінні в шлунку може спостерігатися наявність молочної кислоти і високий вміст білка в шлунковому соку.

У хворих на рак шлунка можуть спостерігатися явні і приховані кровотечі. Якщо в калі міститься незначна кількість крові (так звані мікрокровотечі), то забарвлення і консистенція його не змінюються і наявність крові можна виявити лише шляхом постановки бензидиновой проби Грегерсена. Постійне виявлення крові в калі - важливий ознака злоякісного новоутворення шлунка або кишечнику, однак негативні результати дослідження не виключають наявність раку шлунка.

Дослідження крові. При ранній неускладненій формі раку шлунка змін у крові зазвичай не спостерігається. При раку шлунка може відзначатися анемія, яка, як правило, розвивається вдруге. Зазвичай вміст гемоглобіну при раку шлунка знижено, а кількість еритроцитів коливається від 2×10¹²/л до 3×10¹²/л. Кількість лейкоцитів і співвідношення різних форм лейкоцитів у хворих на рак шлунка зазвичай буває в межах норми. При розпаді пухлини ШОЕ може бути підвищена, але при дифузній формі раку ШОЕ тривалий час може залишатися нормальною. При поширених формах раку спостерігається стійкий лейкоцитоз, супроводжується зсувом формули вліво. При метастазах в кістковий мозок лейкоцитоз може досягти значних цифр. В цілому у хворих на рак шлунка система згортання крові характеризується тенденцією до гіперкоагуляції, що нерідко супроводжується підвищенням активності прокоагулянтов. Поряд з цим активується система фібринолізу, збільшується кількість антитромбопластинов і антитромбинов.

В сироватці крові хворих на рак шлунка часто знижений вміст загального білка, знаходять зниження альбуміновою та підвищення глобулінової фракцій, особливо альфа - і гамма-глобулінів, а в більш пізньому періоді хвороби розвивається диспротеїнемія з вираженою тенденцією до гіпопротеїнемії.

Вирішальну роль у діагностиці раку шлунка відіграють рентгенологічне і фіброгастроскопіческое дослідження з взяттям біоптатів. Ці дослідження дозволяють діагностувати новоутворення різної локалізації і вінчають весь процес клінічного дослідження.

Основні рентгенологічні симптоми раку шлунка: дефект наповнення, наявність аперистальтических зон, атиповий рельєф слизової оболонки при інфільтрації м'язового шару. Дефект наповнення характерний для екзофітно зростаючих пухлин. В залежності від форми і поверхні пухлини дефект наповнення має нерівну часточкову або грибоподібну форму. В центрі пухлини зазвичай виникає некротичний розпад, який зумовлює картину ракової ніші. Пухлинний вал зазвичай ширше виразкового, а ніші мають великі розміри.

Першим рентгенологічним симптомом раку шлунка зазвичай є локальне потовщення або обрив складок слизової оболонки. На кордоні з цією ділянкою рельєф нормальної слизової як би підкреслити. Найчастіше такі зміни виявляються при инфильтрирующей формою пухлини. Первинно-виразковий та плоский изъязвленный рак частіше мають вигляд плоских ніш, витягнутих уздовж шлунка.

Метастатичний рак печінки

Понад 90 серед всіх злоякісних новоутворень печінки складають вторинні, або метастатичні злоякісні пухлини. По локалізації метастатичного раку печінка займає перше місце серед всіх органів. Зазвичай метастазування відбувається по печінковій артерії, ворітній вені та по протягу. Метастази раку підшлункової залози у печінку зустрічаються в 50 випадків колоректального раку - від 20 до 50%, раку шлунка - у 35, раку молочної залози - в 30, раку стравоходу - 25 випадків.

Симптоматологія вторинних (метастатичних) пухлин печінки визначається первинним і вторинним пухлинними процесами.

У діагностиці метастатичних пухлин печінки використовують УЗД, комп'ютерну томографію, лапароскопію з взяттям біопсії. Основним методом лікування вторинного раку печінки за умови наявності одиночного метастатичного вогнища є хірургічний.

Шляхи метастазування

При раку молочної залози метастазування відбувається по молочних ходах залози; по лімфатичних щілинах, капілярах і судинах; по кровоносних судинах. Залежно від шляхів метастазування відбувається в різні тканини і органи.

Метастазування при раку молочної залози:

• Регіонарний (лимфогенное в лімфатичні вузли):
  • Пахвові.
  • Підлопаткові.
  • Підключичні.
  • Надключичні.
  • Парастернальні.
• Віддалене (лимфогематогенное):
  • Контрлатеральные пахвові лімфатичні вузли.
  • Контрлатеральные надключичні лімфатичні вузли.
  • М'які тканини, шкіру.
  • Печінка.
  • Легені.
  • Кістки: тіла хребців, тазові, стегнові та ін.
  • Плевру.
  • Яєчники.
  • Головний мозок і інші органи.

Лимфогенное метастазування раку може відбуватися в різних напрямках:

• пекторальный шлях (60-70 %) - до парамаммарным лімфатичних вузлів і далі до пахвових;
• підключичний шлях (20-30 %) - до подключичным лімфатичних вузлів;
• парастернальный шлях (10 %) - до парастернальным вузлів;
• перехресний шлях (5 %) - у пахвові лімфатичні вузли протилежної сторони і в іншу молочну залозу;
• позадигрудинный шлях (2 %) - до медиастинальным лімфатичних вузлів, минаючи парастернальні;
• транспекторальный шлях (рідко) - до центральних (верхнім) пахвових лімфатичних вузлів;
• відтікання лімфи по лімфатичних шляхах Герота (зустрічається рідко) - до епігастральній лімфатичних вузлів і вузлів черевної порожнини;
• внутрішньошкірної шлях (рідко) - по черевній стінці до пахових лімфатичних вузлів.

Найбільш часто при раку молочної залози віддалені метастази гематогенним шляхом вражають кістки, легені, печінку, шкіру. Метастази раку в легкі бувають у вигляді поодиноких або множинних вузлів. Метастатичне ураження кісток при раку молочної залози виявляється при первинному лікуванні хворих в 1, 3-6 % випадків, а на аутопсії виявитися в 44-70% спостережень; частота метастазів раку в печінку, виявлених скануванням до радикального лікування, становить близько 1, 5 %, а на аутопсії – від 35 до 67%.

Поділ на стадії

Класифікація раку молочної залози за поширеністю процесу сприяє формуванню індивідуального раціонального плану лікування, вибору комплексу методів лікування й оцінки віддалених результатів.

Вітчизняна клініко-морфологічна класифікація за стадіями (1985):

• I стадія - пухлина до 2 см в діаметрі без проростання в навколишнє жирову клітковину і шкіру. Регіонарні метастази відсутні.
• ІІа стадія - пухлина від 2 до 5 см в діаметрі, не проростає в навколишню тканину, або пухлина того ж або меншого розміру, проростає жирову клітковину і спаяний зі шкірою (симптом зморшкуватості, «майданчика»). Регіонарні метастази відсутні.
• ІІб стадія - пухлина тієї ж або меншому ступеню місцевого розповсюдження з поодинокими (не більше 2) метастазами на боці ураження, смещаемыми пахвовими та/або парастернальными.
• ІІІа стадія - пухлина понад 5 см в діаметрі, не проростає в навколишню тканину, або пухлина будь-якого розміру, інфільтруючим підлягають фасциально-м'язові шари або шкіру (симптом умбиликации, «лимонної кірки», обмежений набряк, можливо виразка шкіри, втягнення соска). Регіонарні метастази відсутні.
• ІІІб стадія - пухлина тієї ж або меншому ступеню місцевого розповсюдження з поодинокими (не більше 2) обмежено смещаемыми або множинними метастазами в пахвових, подлопаточных, підключичних, парастернальных вузли на стороні ураження; пухлина тієї ж або меншій мірі поширення з метастазами в надключичних лімфатичних вузлах на боці ураження. Метастази в надключичной області можуть поєднуватися з іншими метастазами.
• ІVa стадія - місцево-поширена пухлина з наявністю дисемінації по шкірі (сателіти) або великим виразкою, або фіксована до грудної клітки, або з тотальним набряком молочної залози. Всі гострі форми раку молочної залози, рожеподобные, маститоподобные, панцирні. Регіонарні метастази не визначаються.
• ІVб стадія - пухлина того ж ступеня місцевого розповсюдження з будь-якими варіантами регіонарного метастазування або пухлина меншою ступеня місцевого розповсюдження з поодинокими обмежено смещаемыми або множинними смещаемыми надключичными (або несмещаемыми) регіонарними метастазами. Пухлина будь-якого ступеня місцевого розповсюдження з клінічно визначаються віддаленими метастазами, у тому числі лімфогенними контрлатеральными.

З 1953 р. розробляється Міжнародна класифікація злоякісних пухлин за системою TNM; остання версія вийшла в 1997 р.

Клініка

По клінічній картині рак молочної залози підрозділяється на три основні форми: вузлову, дифузну і атипові, характеризуються різним перебігом і прогнозом.

Клінічна класифікація раку молочної залози:

• Вузлова форма.
• Дифузна форма:
  • Набряково-інфільтративна.
  • Маститоподобная.
  • Рожистоподобная.
  • Панцирна.
• Атипові форми:
  • Рак Педжета.
  • Рак з придатків шкіри.
  • Двосторонній рак.
  • Ектопірований рак.
  • Мультицентрический рак.

Вузлова форма

При I-II стадії у хворих може виявлятися невеликий пухлиноподібні вузол щільної консистенції, безболісний; можуть бути шкірні симптоми - зморшкуватість, умбиликация; в пахвовій області нерідко визначаються поодинокі або декілька рухомих лімфатичних вузлів.

При раку молочної залози III-IV стадії виявляється велика пухлина, є шкірні симптоми у вигляді зморшкуватості, «лимонної кірки», гіперемії шкіри, втягнення соска і деформації молочної залози, виразки або проростання шкіри пухлиною, пакети малорухомих в регіонарних лімфатичних вузлів зонах або віддалені метастази, можливий набряк руки.

Особливі форми раку

При набряково-інфільтративні форми визначається інфільтрат без чітких контурів, що займає більшу частину молочної залози; залоза збільшена в об'ємі, шкіра мармурового кольору, набрякла, виражені гіперемія і симптом «лимонної кірки».

Сучасні досягнення в гормонотерапії раку молочної залози пов'язані з появою нових антиэстрогенов, в тому числі «чистих» антиэстрогенов селективних модуляторів естрогенових рецепторів, включаючи ралоксифен а також нових інгібіторів ароматази третього покоління, що включають нестероїдні препарати анастрозол, летрозол, фулвестранти стероїдний інгібітор екземестан.

Для уточнення показань до гормонотерапії, зокрема овариэктомии, слід користуватися визначенням гормональних рецепторів видаленої пухлини або її шматочка, взятого при трепанобиопсии до початку лікування. Після овариэктомии хворим призначають тамоксифен по 20 мг на день на строк 2 роки для блокади надниркових естрогенів.

Імунотерапія

Показанням для імунотерапії є порушена реактивність організму, обумовлена наявністю самої пухлини і імунодепресивними методами химиолучевого і хірургічного лікування. До початку і в процесі лікування необхідне визначення імунологічного статусу, зокрема, показників клітинного та гуморального імунітету. До иммуномодуляторам відносяться: цитокіни (інтерлейкіни, інтерферони, колонієстимулюючі фактори), моноклональні антитіла, що диференціюють агенти, антиангиогенезные фактори.

Показання до комбінованого і комплексного лікування

Різноманіття характеристик пухлини молочної залози, факторів прогнозу, висока частота метастазування з'явилися підставою для розвитку комплексних методів лікування, при яких хірургічне втручання доповнюється променевим, гормональним і лікарською дією.

При початкових формах раку молочної залози може бути застосовано одне хірургічне лікування - модифікована мастектомія за Маддену або радикальна резекція (вона має бути доповнена післяопераційною променевою терапією на частину молочної залози). При несприятливих факторах прогнозу лікування може бути доповнене хіміотерапією.

Прогноз

На підставі даних про стадії пухлинного процесу і біологічних характеристик пухлини необхідно оцінити прогноз захворювання і виробити оптиимальный план лікування даної пацієнтки. Розрізняють велику кількість прогностичних чинників: розмір пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів, ступінь диференціювання пухлини, рецептори естрогенів, НЕR2/neu-статус. Пророкують фактори висвітлюють зв'язок між біологією пухлини та ефективністю лікування, корелюють з частотою об'єктивного відповіді незалежно від прогнозу, поділяють хворих по чутливості до різних видів лікування. Цих факторів розрізняють меншу кількість: рецептори естрогенів та оцінка гормональної терапії, НЕR2/neu-статус і оцінка відповіді на герцептин і т. д.

Найбільш важливими прогностичними ознаками є: поширення процесу, кількість метастазів у пахвових лімфатичних вузлах, набряк молочної залози, наявність інвазивних властивостей протоковою карциноми, ступінь злоякісності пухлини.

Віддалені результати лікування прийнято оцінювати за 5-річної виживаності.

Виживаність хворих багато в чому залежить від стадії захворювання, при якій розпочато лікування. Сучасні методи лікування дозволяють досягти 5-річної виживаності при I стадії раку у 96%, ІІа – у 90%, ІІb – у 80%, ІІІа – 87%, ІІІb – у 67% хворих.

Система диспансеризації, реабілітація та експертиза непрацездатності

При диспансеризації хворих на рак молочної залози контрольний огляд здійснюється: перші 2 роки з частотою 1 раз в 3 місяці, до 5 років – 1 раз в 6 місяців, наступні роки 1 раз в рік.

Проблема якості життя хворих на рак молочної залози, обумовлена, з одного боку, досягнутими високими показниками лікування (однорічна тривалість життя становить 90%), з іншого боку, значними психологічними і соціальними аспектами мастектомії. Розрізняють три мети реабілітації:

• Відновну – без втрати працездатності;
• Підтримуючу – з втратою працездатності, яку можна зменшити відповідним лікування;
• Паліативну – припрогрессировании захворювання, коли предупреждаютразвитие деяких ускладнень.

Консервативні (компресійний масаж, лікувальна фізкультура, фізіотерапія) та хірургічні (ввостановление молочної залози, накладення лимфовенозных анастомозів, висічення рубців) методи лікування, як показує практика, явно недостатні. В даний час застосовують різні методики реконструктивно-пластичних операцій молочної залози. Дуже важливими є питання психологічної реабілітації хворих на рак молочної залози.

При експертизі непрацездатності хворих проводитися оцінка втрати працездатності. При цьому оцінюється клінічний прогноз, який залежить від наступних факторів:

• клиноко-морфологічні фактори (розмір пухлини, її локалізація в органі, характер ураження регіонарних лімфатичних вузлів, наявність окремих метастазів, гістологічну будову, ступінь диференціювання);
• загальнобіологічні фактори (вік, клінічний прояв захворювання, наявність супутніх захворювань, імунний статус хворий);
• фактори, пов'язані з видом проведеного лікування і наявністю найближчих та віддалених наслідків лікування;
• соціальні фактори (характер і умови праці, освіта, професія, стаж роботи хворий).

Експертиза працездатності дозволяє оцінити ступінь порушення життєдіяльності, соціальної дезадаптації і, при необхідності, розробити програму реабілітації хворих на рак молочної залози.

Відповіді на питання, який вид терапії кращий для вас, не існує. Але якщо ви приймете участь у складанні плану лікування, то направите сили на найважливіше у такій ситуації - одужання.

Ранній рак може проявлятися поверхневої інфільтрацією слизової оболонки шлунка або невеликий ерозією при первинно-виразковою формою. Зазвичай зона інфільтрації плоска або кілька поглиблена, має нерівні краї і майже не відмежована від нормальної слизової оболонки. Складки слизової оболонки шлунка обриваються біля країв поразки, а в ряді випадків конвергируют до цієї ділянки.

Рак кардіального відділу рентгенологічно характеризується симптомом обтікання. Симптом розбризкування, або «симптом шприца», характерний для локалізації пухлини поблизу входу в шлунок. При переході пухлини на стравохід визначається затримка контрастної речовини над входом в шлунок, изъеденность контурів абдомінального відділу стравоходу, наявність змін по малій кривизні в субкардиальном відділі. При ураженнях цього відділу основні симптоми злоякісного новоутворення - дефект наповнення, аперистальтическая зона, зміна рельєфу слизової оболонки – значною мірою втрачають своє значення.

Для раку тіла шлунка характерно порушення рельєфу слизової, дефект наповнення з задньої, передньої стінки або по малій кривизні, а при інфільтративному і процесі - звуження просвіту. При локалізації раку в пилороантральном відділі з'являються невеликі дефекти, порушення рельєфу слизової оболонки, звуження вихідного відділу шлунка аж до повного стенозу з порушенням евакуації з шлунка.

Надзвичайно важко, а часом просто неможливо відрізнити изъязвленную пухлина від доброякісної виразки. Найчастіше рентгенологічними ознаками озлокачествленной виразки є асиметрія інфільтративного валу, зміна форми кратера, зникнення складок слизової оболонки безпосередньо у виразки. При изъязвившемся раку, як правило, довгошерстий виразкового кратера паралельний длиннику осі шлунка, при доброякісній виразці довгошерстий осі перпендикулярний до длиннику шлунка. Слід пам'ятати, що на тлі виразок, розташованих в кардіальним, препилорическом і пілоричному відділах, частіше всього існує небезпека розвитку раку з подальшим його виразкою.

Поширені форми раку шлунка інфільтративного типу призводять до циркулярному звуження просвіту шлунка; на великому протязі випадає перистальтика, стінки шлунка при цьому втрачають свою еластичність, просвіт зменшується, контури можуть залишатися рівними. Характерно сталість форми шлунка протягом всього дослідження. Тотальне ураження шлунка дифузно-інфільтративний рак приводить до різкого зменшення розмірів органу, вкорочення малої кривизни, а іноді до зиянию воротаря, використання прицільних знімків, томографії на тлі ретропневмоперитонеума, застосування апаратів з електронно-оптичними пристроями дозволяють у 80-85% спостережень рентгенологічно виявити рак шлунка на ранніх стадіях. У ряді випадків, при необхідності, використовуються наступні прийоми: рентгенографія шлунка в прямій і косих проекціях в горизонтальному і вертикальному положеннях хворого, в положенні лежачи на спині, на животі, а іноді в положенні Тренделенбурга; з подвійним і троийным контрастуванням газового міхура шлунка, що дозволяє визначити поразку дна шлунка при інфільтративній формі росту пухлини з потовщенням шлункової стінки. При застосуванні методики подвійного контрастування особливо добре видно межі новоутворення, що дозволяє вивчити обидві кривизни шлунка і кардіальну область.

В даний час фиброгастроскопические дослідження є провідними при діагностиці раку шлунка. Вони дозволяють: проводити біопсію пухлини з подальшим гістологічним та цитологічним дослідженням з метою морфологічної верифікації новоутворення і діагностики ранніх форм раку; проводити діагностику неэпителиальных новоутворень та непухлинних процесів; проводити лікувальні маніпуляції: коагуляцію ніжки поліпа з його видаленням при невеликих розмірах - до 2 см, зупинку кровотечі, проведення зонда для годування і т. д. Застосування сучасних технологій ендоскопічної хірургії вже в даний час дозволяє проводити лікування ранніх форм раку, не розкриваючи просвіт органа.

При доопераційному обстеженні хворих на рак шлунка слід проводити лапароскопічне дослідження. Цей метод дає можливість візуального огляду поверхні печінки з метою виявлення метастазів, проводити огляд передньої стінки шлунка, парієтальної і вісцеральної очеревини з проведенням біопсії, встановити видиме проростання пухлини в сусідні органи і тканини з метою уточнення ступеня поширеності пухлини. Дана процедура дозволяє уникнути необгрунтованих лапаротомий.

Сканування печінки і ангіографія дозволяють виявити наявність віддалених метастазів. Лімфографія дозволяє уточнити наявність метастазів у лімфатичних колекторах. Діагностична лапаротомія в ряді випадків використовується для визначення можливості оперативного лікування, дозволяючи уточнити поширеність процесу: вихід пухлини за межі шлункової стінки, наявність віддалених метастазів у печінку або віддалені групи лімфатичних вузлів, обсіменіння по очеревині.

Лікування раку шлунка. Радикальні і паліативні операції віддалені результати лікування

Вибір методу та об'єму лікування раку шлунка визначається:

• поширеністю - стадією пухлини;
• наявністю віддалених метастазів;
• локалізацією та розмірами пухлини;
• морфологічними характеристиками новоутворення;
• віком і загальним станом хворих;
• наявністю супутньої патології.

Методами лікування хворих на рак шлунка є: хірургічний; променева терапія; хіміотерапія і комбіноване лікування.

Основним методом лікування раку шлунка є оперативне, яке бажано проводити в умовах спеціалізованого онкологічного закладу, що має відповідну діагностичну інфраструктуру і можливості для проведення адекватної хіміо - і променевої терапії.

Мета хірургічної операції полягає у видаленні ураженої пухлиною частини шлунка в межах здорових тканин з урахуванням її внутристеночного поширення в єдиному блоці з регіонарними лімфатичними вузлами, які можуть містити метастази. В онкологічному плані радикальність операції визначається скоріше не рівнем резекції, а видаленням зв'язкового апарату, що містить лімфатичні вузли I та II етапів перших трьох колекторів лімфовідтоку (D1-D2).

Показання до проведення операції визначаються локалізацією пухлини в шлунку, її поширеністю, наявністю метастазів в регіонарні лімфатичні вузли, характером анатомічного росту пухлини, проростанням пухлини в сусідні органи, загальним станом хворих і супутніми захворюваннями.

Протипоказаннями до проведення радикальних операцій є похилий вік, різке виснаження або, навпаки, ожиріння, наявність важких супутніх захворювань: розлад серцевої діяльності, цукровий діабет, печінкова, ниркова недостатність та інші, так як після тривалого і об'ємного втручання, що супроводжується важкою операційною травмою, можуть загострюватися супутні захворювання, і тому в ряді випадків у таких хворих виконуються менш об'ємні операції.

При обмежено зростаючих експансивних формах раку шлунка - полиповидных і блюдцеобразных, коли чітко визначається їх межа, можлива менш велика операція. А при інфільтративних формах з нечіткими межами (при цих формах раку пухлинні клітини можуть бути виявлені на відстані до 8 см і більше від основного вогнища) слід проводити більш розширені операції. Тотальне ураження шлунка пухлинним процесом і множинні ураження диктують необхідність видалення всього органу - гастректомія. При наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах обсяг оперативних втручань збільшується.

Основними радикальними операціями, виконуваними при раку шлунка, є дистальна субтотальна резекція шлунка, гастректомія і проксимальна субтотальна резекція шлунка. Вибір обсягу операції в кожному конкретному випадку проводиться індивідуально.