Професор Т. З. Полякова, Е. П. Полякова

РГМУ

Обговорення лікувально–діагностичної стратегії і тактики у хворих з хронічним тонзилітом досить актуально. При цьому хотілося підкреслити, що навіть серед лікарів оториноларингологів, вже не кажучи про інші фахівцях, побутує ставлення: «Хронічний тонзиліт?! Ну і що?., а у кого його немає?!.» Тим самим визнається висока поширеність захворювання серед всіх вікових груп населення. А ось ставлення до того, добре це чи погано, і треба лікувати хворого, і як. залишається відкритим, а головне – без відповіді для хворого. Це підтверджується і відсутністю єдиної клінічної класифікації захворювання, і безліччю запропонованих методів консервативного лікування, а також різноманітністю думок щодо хірургічного підходу – тонзилектомії. Перш ніж висловити своє ставлення до проблеми хронічного тонзиліту, вважаємо за необхідне зробити невеличкий екскурс в клінічну та топографічну анатомію піднебінних мигдалин.

Піднебінні мигдалини розташовуються на бічних стінках ротоглотки, на перехресті респіраторного і травного трактів, і є основним робочим ланкою в лимфоидном кільці Вальдейера–Пирогова. Розміри піднебінних мигдаликів: висота – 20-25 мм, переднезаднее відстань – 15-20 мм, у поперечнику – 12-15 мм. На медіальній поверхні мигдалини є до двадцяти заглиблень, або лакун, які відкриваються крипти, або щілиноподібні мішки, занурені в глибину мигдалини і мають дихотомические поділу до 3-4 порядку. Завдяки настільки вираженого ветвистому будовою крипт утворюються порожнини з великими робочими поверхнями мигдалин, де, власне, і відбуваються основні фізіологічні процеси фагоцитозу. В паренхімі органу між сполучно–тканинними волокнами знаходиться лімфоїдна тканина, представлена в основному скупченнями лімфоцитів, зустрічаються також плазмоцити і макрофаги. Вільна поверхня мигдалини покрита багатошаровим плоским епітелієм, який в глибині крипт містить меншу кількість шарів, а в місцях прилягання до нього зрілих фолікулів взагалі переривається, базальна мембрана в цих місцях відсутній, і тут відбувається вільна міграція і контакт лімфоцитів з зовнішнім середовищем [7, 13].

Кровопостачання піднебінних мигдалин здійснюється з системи зовнішньої сонної артерії, практично всіх її гілок, що підкреслює високу робочу активність органу. Венозна кров відтікає по системі яремних вен і по безіменній відні у верхню безіменну вену. Венозне русло тут значно ширше артеріального, воно вбирає в себе кров з вен, а також всередині – і внеорганных венозних сплетень. До таких сплетінням відноситься plexus pterygoideus, куди збирається кров з лімфоїдного глоткового кільця, мозкових оболонок, привушної слинної залози, порожнини рота; сплетіння анастомозуючих з лицьового, зовнішньої яремної веною, венами крилоподібного сплетення. Вени голови та шиї клапанів не мають, але мають у своїй стінці лімфатичні капіляри, що при наявності інфекції сприяє розвитку флебітів та ретроградному поширенню процесу [10].

Відтік лімфи від глотки і піднебінних мигдалин здійснюється як окремими лімфоїдними судинами, так і всередині – і внеорганными лімфоїдними сплетеннями, куди прибуває лімфа з суміжних органів порожнини рота і глотки, порожнини носа і внутрішнього вуха, головного мозку і його оболонок. Відтікає лімфа по яремних лімфатичних стовбурами (правим та лівим), які в свою чергу, в основі шиї переходять в грудну протоку і правий лімфатичний проток, або самостійно віддають лімфу у верхню порожнисту вену. На шляху лимфоотводящих судин глотки розташовуються лімфовузли різних рівнів як «станції переробки» лімфи. Перший рівень групи лімфовузлів – окологлоточного і заглоткові лімфатичні вузли (останні більше розвинені в дитячому віці), які мають клінічне значення у поширенні патологічних процесів від піднебінних мигдалин. Другий рівень представлений глибокими шийними лімфовузлами, які розташовуються уздовж судинно–нервового пучка шиї і позаду кивального м'яза (сюди впадають майже всі струми лімфи з глотки і порожнини рота), а також предгортанными, щитовидними, предтрахеальными, паратрахеальными лімфовузлами, які переходять в групу лімфовузлів середостіння.

Велике значення мають дані про наявність лімфовідтоку з області мигдалин мозковим центрам, зокрема до області парагипофиза, а також до ганглиям вегетативної іннервації, особливо до ганглиям блукаючого нерва [9, 14]. Описуючи лімфатичну систему глотки, необхідно відзначити винятковість піднебінних мигдаликів як лимфоэпителиального органу порівняно з іншими лімфоїдними органами: селезінкою, тимусом, лімфатичними вузлами. Піднебінні мигдалики не мають призводять лімфатичних судин при наявності багатої лимфоотводящей системи. Доведено, що піднебінні мигдалини самі активно продукують лімфоцити, тобто, виконують кровотворну функцію, особливо виражену в ранньому віці.

Захисна функція мигдаликів полягає в активній участі формування місцевого та загального імунітету[2, 3, 7, 8]. Розташовуючись на місці перехрещення дихального і травного трактів, піднебінні мигдалики безпосередньо стикаються з різними надходять в організм антигенами, а анатомічна особливість (звивистий характер крипт) забезпечує тривалий контакт екзогенного подразника з клітинами органу, необхідний для вироблення специфічних і неспецифічних біологічно активних речовин і клітинних елементів (лізоциму, інтерферону, інтерлейкіну, імуноглобулінів А, M, G, sA, лімфоцитів, плазмоцитів, макрофагів), які секретуються в просвіт глотки і розносяться гематогенно і лімфогенно по всьому організму.

Цей процес знаходиться під впливом гормональної та нервової регуляції, що і визначає імунологічний статус. Підтвердженням тому є наявні відмінності у клітинному та функціональному стані лімфоїдного кільця в різних вікових групах: у ранньому дитячому віці, препубертатному, пубертатному і у дорослих. У дітей 1, 5-3 років клітинний склад мигдалин представлений на 80% Т–клітинами, але в цьому віці є фізіологічні особливості в співвідношенні субпопуляцій Т–лімфоцитів з недоліком Т–хелперних клітин, що призводить до недостатності клітинної ланки імунітету і пояснює превалювання вірусної, грибкової та умовно–патогенної мікрофлори в патології лімфоглоткового кільця. Недолік Т–хелперів призводить до неадекватної диференціювання В–лімфоцитів і при підвищеній антигенного навантаження викликає гіперпродукцію IgE, а не IgA в лімфоїдної тканини, що обумовлює інфекційно–алергічної патогенез хронічного тонзиліту. Низька здатність лімфоїдної тканини до синтезу повноцінних антитіл веде до гіперплазії піднебінних і глоткової мигдалин.

До 6-7 років закінчується морфологічна реорганізація піднебінних мигдалин, вона приймає максимальну площу поверхні за рахунок повного розвитку лакун і крипт, і вже на цьому етапі можливе порушення дренажу лакун, застій вмісту. Пубертатний період характеризується зменшенням маси лімфоїдних органів, стимуляцією гуморальної ланки імунітету. Це призводить в одних випадках до ослаблення тяжкості атопічних хвороб, в інших – до зв'язаних аутоімунних захворювань[2, 3, 5, 7, 18].

Зі сказаного раніше видно, як вдало в процесі еволюції сформувалася узгодженість анатомічного розташування лимфоэпителиального глоткового кільця з притаманними йому функціями. Однак є ряд анатомо–фізіологічних особливостей, що впливають на роботу даного механізму. У нормі при акті ковтання відбувається видалення з крипт продуктів фагоцитозу і слущеного епітелію. При запаленні цьому перешкоджає ветвистость крипт, наявність піднебінних дужок, різного ступеня вираженості трикутна складка [13]. Етіологічним фактором у розвитку хронічного тонзиліту є збудники інфекції, серед яких виявляються бактерії, так і віруси і гриби. Зокрема, за останніми даними зарубіжних і вітчизняних публікацій, b-гемолітичний стрептокок групи А зустрічається у дітей приблизно в 30% випадків, у дорослих в 10-15% випадків, при великій переоцінці ролі цього мікроорганізму в деяких клініках до 80% випадків. Часто виявляються St. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, C. haemolyticum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаероби, аденовіруси, цитомегаловіруси, вірус герпесу і ін. [8, 13, 15, 17].

Коли ми говоримо про хронічному тонзиліті, то маємо на увазі наявність хронічного запалення піднебінних мигдалин з усіма притаманними йому патофизиологическими і морфологічними ознаками, що полягають у пригніченні неспецифічних факторів природної резистентності організму, порушення гуморальної і клітинної ланок імунітету. При цьому розвитку хронічного тонзиліту не завжди передує перенесена ангіна, коли хворий точно знає день настання захворювання. Здебільшого захворювання розвивається непомітно (безангинная форма хронічного тонзиліту) маскуючись частими ГРВІ, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами, тобто фактично піднебінні мигдалини вже в цих випадках, ведучи активну захисну роботу, вдруге втягуються в запальний процес.

Провідним патофизиологическим процесом захворювання є репаративну заміщення паренхіми мигдалини сполучною тканиною. Пусковим фактором у розвитку хронічного тонзиліту виступає збудник, володіє зниженим потенціалом гноеродности, що характеризується нівелюванням антигенного стимулу, що випадає з адекватного імунологічного контролю з–за вмісту в своїй структурі мимикрирующих антигенів. Завдяки цьому в мигдалинах поряд з елементами продуктивного запалення йде повільне заміщення паренхіми мигдалин сполучною тканиною за рахунок клітинно–волокнистої трансформації фібробластів, освіта інкапсульованих вогнищ некрозу і залучення до запалення регіонарних лімфатичних вузлів. Одночасно секвеструвати антигени мигдаликів у вогнищах микронекроза і мимикрирующие антигени збудника індукують иммунопатологический фон, який проявляється формуванням аутоімунних реакцій гуморального і клітинного типу по відношенню до тканин мигдаликів і пролиферирующей сполучної тканини, що неминуче призводить до зриву імунологічної толерантності з формуванням патологічного аутоімунного статусу[2, 3, 8]. Саме цей патогенез хронічного тонзиліту знайшов відображення у клінічній класифікації Б.З. Преображенського–.Т. Пальчуна [13], що передбачає три стадії.

Проста форма або початкова стадія, характеризується не стільки частими ангінами в анамнезі, скільки місцевими ознаками (наявність рідкого гною або гнійно–казеозних пробок у лакунах мигдаликів, субэпителиальные гнійні фолікули ознаки Зака, Гізі, Преображенського, зрощення з дужками і трикутної складкою, збільшення і болючість при пальпації окремих груп регіонарних лімфатичних вузлів), при цьому можуть спостерігатися супутні захворювання, не мають єдиної етіологічної і патогенетичної основи з хронічним тонзилітом.

Токсико–алергічна форма I (ТАФ I) характеризується періодичними ангінами в анамнезі, всіма ознаками, розглянутими вище, в поєднанні з загальними токсико–алергічними явищами (періодично субфебрильна температура, прояв тонзіллогенной інтоксикації зі слабкістю, нездужанням, швидкою стомлюваністю, періодичні болі в суглобах, болі в серці в період загострення без об'єктивних порушень на ЕКГ), які посилюються після будь-якого гострого респіраторного захворювання або перенесеної ангіни, утворюючи астенічний «хвіст» функціональних порушень.

Токсико–алергічна форма II (ТАФ II) характеризується більш вираженими ознаками I форми (функціональні порушення серцевої діяльності, реєструються на ЕКГ, болю в серце і порушення ритму серця, як під час ангіни, так і поза загострення хронічного тонзиліту, тривала субфебрильна температура, функціональні порушення в нирках, печінці, судинній системі, суглобах, реєстровані лабораторно) та супутніми захворюваннями, що мають з хронічним тонзилітом єдині етіопатогенетичні фактори: місцевими (паратонзіллярний абсцес, парафарингит, фарингіт) і загальними (гострий і хронічний тонзіллогенний сепсис, ревматизм, інфекційні артрити, набуті вади серця, захворювання сечовидільної системи, передміхурової залози, щитовидної залози, оболонок мозку) [13].

Повертаючись до клініко–анатомічних особливостей будови і функції піднебінних мигдаликів, ми звертаємо увагу на те, що хронічний тонзиліт є далеко не нешкідливим захворюванням, при його початкових проявах виникає гематогенна і лімфогенна інфекційно–алергічна атака на весь організм. Іншими словами хронічний запальний процес у зоні глоткового лимфоэпителиального кільця і піднебінних мигдалинах зокрема являє собою постійно діючий джерело гомотоксикозу порушує эндоэколгию організму. Отже, хронічний тонзиліт необхідно розглядати як осередкову інфекцію, елімінація якої є виключно важливою частиною збереження здоров'я людини в цілому, а також успішного лікування поєднаних захворювань.

Лікування

Лікування хронічного тонзиліту повинно відбуватися у відповідності з клінічним перебігом захворювання (латентний перебіг або загострення), з формою захворювання відповідно розглянутої вище класифікації. Консервативна терапія проводиться хворим з простою формою хронічного тонзиліту і ТАФ I поза періоду загострення і не раніше 1 місяця після нього, хворим з ТАФ II показана тонзилектомія. У лікувальній тактиці доцільно проведення комплексного лікування – загального і місцевого, в поняття останнього включається і хірургічне лікування – тонзилектомія.

Місцеве лікування

1. Промивання лакун піднебінних мигдаликів та полоскання глотки іонним мідно–срібним розчинів приготовляемым з допомогою іонатора «РЕМ–1», фізіологічним розчином або з використанням антисептиків (октенисепт, эктерицид, хлоргексидин, мірамістин). Курс – 10-15 сеансів. При цьому слід підкреслити, що щоденний туалет порожнини рота і глотки вранці і ввечері з використанням мідно–срібного водного розчину є і профілактикою загострення захворювання глотки і порожнини рота.

2. Введення антибактеріальних і антисептичних препаратів в піднебінні мигдалини.

3. Оросептики у вигляді смоктальних таблеток: гексализ, ларі–плюс, ларипронт, септолете, неоангин.

4. Місцеві імуномодулятори: ІРС–19, рибомуніл, та ін.

5. Лікування апаратом «Тонзилор», який поєднує ультразвукове вплив на тканину мигдалини, аспірацію патологічного вмісту з лакун і кишень мигдалини і зрошення антисептичним розчином. Курс – 5 сеансів, по 1 сеансу через день.

6. Фізіотерапія на область регіонарних лімфовузлів: лазеротерапія, магнітотерапія, ФЕФ.

7. Ароматерапія (ефірні олії евкаліпта, кедра, чайного дерева, лаванди, грейпфрута, комплексний препарат «Кармолис») у вигляді полоскань та інгаляцій.

8. Санація порожнини рота.

9. Санація порожнини носа і навколоносових пазух.

Ускладнення місцевого консервативного лікування – фарингіт, алергічні реакції, мікротравми піднебінних мигдаликів, які у присутності дратівливих і канцерогенних речовин, наприклад, формаліну або гасу, можуть спровокувати переродження лімфоїдної тканини в злоякісну (спостереження клініки).

Загальна терапія

Антибіотики. Застосовуються тільки для лікування загострення хронічного тонзиліту (ангіни). Враховуючи останні дані про великому розмаїтті видів збудників і тенденції все більш частого виявлення умовно–патогенних мікроорганізмів, стає актуальним визначення мікрофлори глотки і чутливості її до антибіотиків. Негативні наслідки при неправильному виборі антибіотиків і термінів лікування проявляються у збереженні збудників у вогнищі запалення і появу резистентної флори з подальшої хронізації гострого процесу. Групами вибору при банальній грампозитивної кокової флори є напівсинтетичні пеніциліни широкого спектру дії (амоксицилін, ампіцилін, амоксиклав, уназін, нафциллин, аугментин); цефалоспорини I покоління (цефалексин, цефалотин, цефазолін); макроліди (еритроміцин, ровамицин); фузидин.

Зростаюча стійкість збудників і, як наслідок, збільшується кількість невдач при застосуванні традиційних антибіотиків, багато з яких використовуються вже два–три десятки років, змушують лікарів переглядати рекомендації щодо емпіричної терапії ЛОР–інфекцій. Крім стійкості етіологічних збудників в лікуванні ЛОР–інфекцій, з'явилася нова проблема: ко–патогени, т.е. мікроорганізми, що населяють в нормі верхні відділи дихальних шляхів і самостійно не викликають захворювання, але активно виробляють бета–лактамази, що руйнують антибіотики «традиційного асортименту (пеніцилін, феноксиметил–пеніцилін, ампіцилін, амоксицилін, багато цефалоспорини). Наявність ко–патогенів є ще однією причиною неефективності при лікуванні ЛОР–інфекцій пеніцилінами та цефалоспоринами, не стабільними до дії бета–лактамаз, і є однією з передумов до призначення захищених інгібітором бета–лактамів, таких як амоксициліну клавуланат (Панклав).

Панклав володіє широким спектром антибактеріальної дії.

Основні фармакокінетичні параметри амоксициліну та клавуланової кислоти подібні. Обидва компоненти добре всмоктуються після прийому внутрішньо, прийом їжі не впливає на ступінь всмоктування. Пік плазмових концентрацій досягається приблизно через 1 годину після прийому.

Обидва компоненти характеризуються гарним об'ємом розподілення у рідинах і тканинах організму, проникають в піднебінні мигдалини, секрет придаткових пазух носа, слину і бронхіальний секрет.

В даний час накопичений досить великий досвід застосування Панклава в лікуванні інфекцій різної локалізації, в тому числі при середньому отиті, синуситі, тонзиліті, фарингіті. Препарат демонструє високий відсоток ерадикації збудника і хорошу переносимість, в тому числі і у дітей.

Дорослим і дітям старше 12 років (або понад 40 кг маси тіла) звичайна доза – одна таблетка 250 мг/125 мг 3 рази на добу.

Максимальна добова доза клавуланової кислоти (у формі калієвої солі) становить: для дорослих – 600 мг і 10 мг/кг маси тіла для дітей.

Максимальна добова доза амоксициліну становить 6 г для дорослих і 45 мг/кг маси тіла для дітей.

Курс лікування становить 5-14 днів.

При H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, анаэробах дієвими є препарати групи пеніцилінів (тикарциллин, піперацилін, азлоциліном); цефалоспорини II і III покоління (цефаклор, цефокситин, цефамандол, цефтріаксон); макроліди (ровамицин, азитроміцин).

Лікування антибіотиками повинно супроводжуватися профілактикою дисбактеріозу. У період поза загострення ставлення до антибіотикотерапії хронічного тонзиліту однозначно негативне, так як, з одного боку, антибіотики самі по собі підсилюють імуносупресію, а з іншого боку, порушують флору в порожнині рота і шлунково–кишкового тракту, і розвивається порочне коло.

Протизапальна терапія застосовується при гострому процесі з гіперергічною реакцією організму (парацетамол, тайленол та ін).

Імуностимулююча терапія повинна бути основним фоном лікування хронічного тонзиліту як при загостренні, так і поза їх. Сучасні імунокоректори: препарати екстрактів вилочкової залози (тималін, тімоптін, вілозен, тім–увокал), антигенні ліпополісахариди мікробного походження (пірогенал, рибомуніл та ін.), пептиди з иммунорегулирующим, детоксикаційні, гепатопротекторною, антиоксидантною дією – имунофан, поліоксидоній, лікопід. Застосовуються і природні імуностимулюючі засоби: жень–шень, левзея, ехінацея, ромашка, часник, прополіс, пантокрин[6, 8, 11, 13]. Серед гомеопатичних та антигомотоксичних засобів заслуговують уваги ангинхель, траумель, лимфомиозот, мукоза–композитум, еуфорбіум, тонзиллотрен, умколор, тонзилло–композитум ехінацея композитум, убіхінон, ЭДАС 117, 125, 126, 150, 307 [4, 6, 7, 12]. При цьому необхідно зазначити, що антигомотоксичні препарати завдяки наявності ампулированих форм можуть застосовуватися парентерально, і що дуже важливо – зони регіонарних лимфоколлекторов (зокрема, в ретромандибулярный). Широке застосування отримали такі фітопрепарати, як тонзинал, тонзилгон. При наявності у пацієнта (особливо у дітей) дисбіозу від імунокорегуючої терапії не можна чекати значного і стійкого результату без застосування пробіотиків (биовестин, нормофлорин Б і Л і ін.).

Антиоксиданти. Їх роль в загальному лікуванні зводиться до поліпшення метаболізму, відновлення роботи ферментних систем, зменшення руйнівної дії вільних радикалів і перекисних сполук, підвищенню імунітету. Препарати: рутинсодержащие комплекси, вітаміни групи А, Е, С, мікроелементи Zn, Mg, Si, Fe, Ca, біодобавки, сплат–кламин та ін.

Критерії ефективності лікування: зникнення гною і патологічного вмісту в піднебінних мигдалинах, зменшення гіперемії та інфільтрації піднебінних дужок і піднебінних мигдалин, зменшення або зникнення регіонарних лімфовузлів. Курси лікування слід проводити по можливості 3 рази на рік, особливо в період міжсезоння. Однак якщо у хворого з простою формою хронічного тонзиліту або ТАФ I виникає рецидив навіть після першого курсу лікування та в піднебінних мигдалинах зберігається гній, освіта казеозних мас, то хворого слід орієнтувати і готувати на тонзиллектомію[1, 6, 13, 16, 18].

Таким чином, консервативне лікування хронічного тонзиліту повинно розглядатися в якійсь мірі як етап підготовки хворого до тонзилектомії при хронічному тонзиліті ТАФ I, а при простій формі (при наявності позитивного результату лікування) треба навчити пацієнта підтримувати мигдалини в задовільному стані. Однозначних рецептів в лікуванні хворих хронічним тонзилітом немає, однак слід визнати і пам'ятати, що це вогнищева інфекція, виснажує імунітет, яка в будь-який момент може викликати вкрай тяжкий стан у хворого з імуносупресією, що розвивається в результаті різних причин (цукровий діабет, травма, стрес, пологи, хірургічні втручання, пухлини різної локалізації, захворювання ШКТ і т.д.). Ця обставина підвищує відповідальність лікаря при оцінці ефективності консервативного лікування і розширює можливості показань до хірургічного лікування, разрывающему порочне коло патофізіологічних процесів в організмі хворого.

Все сказане відноситься до дорослого контингенту; що ж стосується дітей, то тут тактика спочатку повинна бути спрямована на збереження піднебінних мигдаликів при повній санації носоглотки, порожнини рота і навколоносових пазух, шлунково–кишкового тракту.

Введення в педіатрію поняття про імунних діатезах підводить нас до конституційного підходу в лікуванні хвороб у конкретної дитини. Це є найбільш вірним шляхом у лікуванні хронічних захворювань, до яких відноситься хронічний тонзиліт.

Иммунодиатезы розглядаються, як прояв спадкової схильності до імунної патології. Атопічний, аутоаллергический, гіпоіммунний і лімфатичний діатез являють собою спадкування зміненої імунобіологічної реактивності, яка є результатом взаємодії дрібних генних мутацій і факторів зовнішнього середовища.

Сьогодні чітко визначено клініко–імунологічні маркери иммунодиатезов і характеру ураження лимфоэпителиального кільця. Так, при лимфоидном типі переважають ранні лімфопроліферативні стану з боку всіх структур лимфоэпителиального кільця (гіпертрофія піднебінної мигдалини, аденоїди), так і вилочкової залози (пізня інволюція) та лімфатичних вузлів, що супроводжуються абсолютним і відносним підвищенням кількості лімфоцитів периферичної крові та зниженням їх функціональних резервів. Характерний вихід із затяжної хвороби, при призначенні антибіотиків швидко розвиваються тривалі і наполегливі дисбіози, у тому числі рецидивуючий фарингомикоз. Асоціація ДНК–вірусів в лімфоїдної тканини виступає тригером цього імунодефіциту. Лікування патології лимфоэпителиального кільця у таких дітей надзвичайно відповідальне завдання, т.к. інфекційні процеси в мигдалинах можуть супроводжуватися імунокомплексними реакціями і розвитком сироваткової хвороби. Першорядне значення в терапії набувають інтерферони та їх індуктори, а також препарати для корекції Т–клітинної недостатності та стимулятори NK та В–клітин.

Зовсім інше клініко–імунологічне значення має патологія лимфоэпителиального кільця при гипоиммунном (імунодефіцитному) тип конституції. Це стан з раннього віку проявляється гнійно–септичними процесами. В етіології тонзилітів переважають бактеріальні ангіни, викликані b-гемолітичним стрептококом в асоціації з Staph. aureus, H. influenzae, M. cataralis і анаеробної мікрофлори. Провідними в лікуванні є адекватна антибіотикотерапія, корекція В–клітинної системи, замісна імунотерапія. Найбільш небезпечна гостра і хронічна патологія мигдаликів при аутоімунному та атопічному типах иммунодиатезов. Підвищення рівня g–глобулінів у сироватці крові, переважання функції Т–хелперів і зниження функциии Т–супресорів призводить до того, що у відповідь на банальні вірусно–бактеріальні процеси в лимфоэпителиальном кільці розвиваються імунокомплексні хвороби. Саме у цих хворих доцільні рання тонзилектомія, гемо– та лімфосорбції, кортикостероїдна і цитостатична терапія.

Для атопічного діатезу, що характеризується підвищенням IgE в крові, ваготонією, збільшенням кількості Т–хелперів, зниженням кількості Т–супресорів, пригніченням місцевого імунітету, особливо IgA, характерні вірусно–бактеріальні тонзиліти з переважанням алергічних реакцій 1 типу. Поряд з активною терапевтичної санацією захворювань мигдаликів у цій ситуації не виключена тонзилектомія. Обов'язковими умовами лікування є десенсибілізуюча терапія, застосування стабілізаторів мембран опасистих клітин тривалими курсами, а також специфічна вакцинація бактеріальними вакцинами [5].

Література:

1. Андамова О. В., Римша М. А., Дергачов С. В. Порівняльна характеристика консервативних методів лікування хронічного тонзиліту. // Мат. Науково–практ. Конф. ГОКБ. Новосибірськ 1997; 247.

2. Бабич Н.Ф., Ареф'єва Е. С. До оцінки імунного статусу у хворих на хронічний тонзиліт. Актуальні питання клінічної оториноларингології. М–ли наук.–практ. Конф. Оториноларингол. Іркутськ – Москва 1992, с. 111–112.

3. Бажора Ю. І., Драгомирецький Ст. Д. Місцевий імунітет слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та його порушення при хронічному тонзиліті. Одеський мед. інститут.Одеса 1988.

4. Біологише Хаймиттель Хеель Гмбх на 1998-1999. Загальна терапія. Каталог комплексних гомеопатичских препаратів. ЗАТ Арнебия 1998; 256 с.

5. Гаращенко Т. В. Тонзиллярная проблема в педіатрії. Зростав. Ринол 1999; №1.

6. Дикий В. Л. Сучасні методи фармакотерапії хронічного тонзиліту. Київ, 1990; 19.

7. Исхаки Ю. Б., Кальштейн Л. В. Дитяча оториноларингологія. Душанбе 1984.

8. Клячко Л. Л., Анхимова Е. З Проблеми иммунололгии в оториноларингології. М–ли Всерос. Симпозіуму. С.–Петербург 1994;8.

9. Кошель в. І. Хронічний тонзиліт і гіпоталамічні синдроми інфекційно–алергічної етіології: Автореф. Дисс....к. м. н. Центр.ін–т удосконалення лікарів. М. 1988; 18.

10. Крилова Н.В., Волосся Н.І. Веноозная система. Ур–т дружби народів. М.; 1997.

11. Лєсков В. П., Чередеев А. Н. Клінічна імунологія для лікарів. М. 1997.

12. Мальцева Р. С. Використання імуномодуляторів у комплексному лікуванні хронічного тонзиліту: Метод. рекомендації С.–Петербург НДІ вуха, горла, носа й мови. С.–Петерб. 1994; 7.

13. Пальчун В. Т., Крюков А. В. Оториноларингологія. М: Літера 1997.

14. Пальчун В. Т., Сагалович Б. М. Роль і місце вчення про осередкової інфекції в патогенезі і сучасних підходах до лікувальної тактики при хронічному тонзиліті. Вестн оторинолар., 1995; 5: 5-12.

15. Fakahany A. F., Abdalla K. F. Tonzillar toxoplazmosis. J Egypt Soc Parasitol 1992; Aug: 22 :2 ;375-380.

16. Petrec M. Immunomodulatogy effect of laser in the treatment of chronic tonsillitis. Acta Univ Palacky Olomuc Fac Med 1991; 129-126.

17. Pichihero M. E. Group A streptococcal tonsillopharingitis. Ann Emerg Med 1995, 25:3:390-403.

18. Ying M/D. Immunological basis of indication for tonsillectomy and adenoidectomy. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; 454: 278-285.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.

Регулювання рівня артеріального тиску (АТ) – складний біологічний процес, в якому беруть участь різні органи і системи (серцево-судинна, центральна нервова система, нирки, ендокринні механізми). Особливу роль у цьому процесі відіграють нирки, контролюючі обсяг і розподіл циркулюючої рідини в організмі, а також активно впливають на тонус судин. Тому захворювання нирок, як правило, істотно позначаються на контролі артеріального тиску, сприяючи розвитку або посилення артеріальної гіпертензії (АГ).

З іншого боку, нирки дуже чутливі до патології серцево-судинної системи. Кардіоваскулярні захворювання системного характеру (насамперед АГ) сприяють значному погіршенню функції нирок як найважливіших органів-мішеней (що, в свою чергу, додатково погіршує контроль АТ, замикаючи порочне коло), а згодом і призводять до органічних змін, на кінцевій стадії яких формується хронічна ниркова недостатність. Таким чином, між нирками і контролем АГ існують тісні взаємозв'язки, добре описані в літературі. Відома також залежність між цукровим діабетом (ЦД), нирками і серцево-судинною патологією. Найбільш частими причинами прогресуючого порушення функції нирок є саме АГ і ЦД, з якими в сукупності пов'язано близько двох третин усіх нових випадків термінальної ниркової недостатності.

Солідна доказова база підтверджує, що своєчасне виявлення ураження нирок при АГ і/або ЦД і використання нефропротективных підходів у схемі лікування таких хворих покращує прогноз, знижує серцево-судинну захворюваність і смертність, так само як і віддаляє момент розвитку необоротних змін ниркової тканини і подальшої ниркової недостатності.

Таким чином, особливе значення для клінічної практики має стратегія як можна більш раннього розпізнавання ознак порушень функції нирок, а також вивчення можливих методів нефропротекции, яка на стадії функціональних змін (без серйозного органічного ураження) максимально ефективна і здатна не тільки сповільнити, але і зупинити патологічний процес в нирках або навіть сприяти його зворотного розвитку.

У зв'язку з цим ми хотіли б звернути увагу наших читачів на статтю «Microalbuminuria Screening in Patients With Hypertension: Recommendations for Clinical Practice», опубліковану в одному з останніх випусків International Journal of Clinical Practice [1]. Автор статті – професор, доктор медицини Massimo Volpe, що працює в університеті La Sapienza і госпіталі sant'andrea в Римі (Італія). Короткий огляд найбільш цікавих положень цієї публікації пропонуємо вашій увазі.

Мікроальбумінурія: актуальність проблеми

Мікроальбумінурія є найважливішим ранньою ознакою ураження нирок, що відображає початкові стадії патології судин (ендотеліальної дисфункції, атеросклерозу), і незмінно корелює зі збільшенням серцево-судинної захворюваності та смертності. Як показують клінічні дослідження, вже самі невеликі рівні підвищення екскреції альбуміну з сечею чітко асоціюються зі значним зростанням ризику кардіоваскулярних подій, в тому числі фатальних, а прогресуюче з часом збільшення рівня мікроальбумінурії однозначно вказує на погіршення стану судин і, відповідно, обумовлює додаткове підвищення ризику. У зв'язку з цим мікроальбумінурія визнано незалежним фактором серцево-судинного ризику і найбільш ранніх (доклінічних) ознакою ураження таких вразливих органів-мішеней, як нирки.

Ще в 1999 р. Всесвітня організація охорони здоров'я визначила микроальбуминурию як один з компонентів метаболічного синдрому, що відображало істотний внесок цього чинника ризику у кардіоваскулярну захворюваність і смертність у хворих на ЦД. Відповідно до цього змінилося і визначення метаболічного синдрому. Експерти ВООЗ рекомендували щорічно визначати екскрецію альбуміну з сечею у хворих на ЦД 1 типу віком 12-15 років через 5 років після початку захворювання у всіх хворих на ЦД 2 типу не старше 70 років. Однак незабаром стало ясно, що мікроальбумінурія зустрічається не тільки при діабетичній нефропатії, вона є чутливим і раннім предиктором кардіоваскулярного ризику в цілому у пацієнтів з АГ незалежно від наявності ЦД чи раніше існуючої патології нирок.

Мікроальбумінурія – наслідок підвищеної втрати альбуміну з плазми крові через ендотелій і тому визначається як чіткий маркер розвитку системної ендотеліальної дисфункції. Це підтверджується тим, що наявність мікроальбумінурії, як правило, корелює з появою ознак ендотеліальної дисфункції при проведенні тесту эндотелийзависимой дилатації плечової артерії (C. D. Stehouwer et al., дослідження Hoorn, 2004). А ендотеліальна дисфункція характерна для ранніх стадій розвитку атеросклерозу і безпосередньо пов'язана з підвищенням серцево-судинного ризику.

Мікроальбумінурія досить просто діагностується. Наявні в нашому розпорядженні методи виявлення мікроальбумінурії чутливі, надійні і застосовні в рутинній медичній практиці. Враховуючи значну варіабельність екскреції білка з сечею (наприклад, альбумінурія зростає при підвищеному споживанні білків з їжею, після важкого фізичного навантаження, в деяких інших ситуаціях, залежить від статі і раси, супутніх захворювань), діагностичне значення має не одноразове визначення мікроальбумінурії, а не менш ніж у двох з трьох послідовних аналізах сечі, виконаних за 3-6 місяців [10]. Важливо, що тест на микроальбуминурию не повинен проводитися на тлі інфекції, лихоманки, запалення неінфекційного генезу, після інтенсивного фізичного навантаження, тривалого перебування у вертикальному положенні.

Під микроальбуминурией в даний час розуміється рівень екскреції альбуміну з сечею від 30 до 300 мг/добу (або від 20 до 200 мкг/хв). В європейських країнах для визначення втрат білка з сечею також нерідко використовують величину відношення альбумін/креатинін у сечі – на микроальбуминурию вказують цифри 2, 5-30 мг/ммоль у чоловіків і 3, 5-30 мг/ммоль у жінок (нижня межа цього відносини у жінок відрізняється у зв'язку з більш низьким рівнем екскреції креатиніну) [2]. Тим не менш, є свідчення того, що навіть ще більш низькі рівні екскреції альбуміну з сечею також вказують на підвищений ризик серцево-судинних захворювань і/чи кардіоваскулярної смерті (наприклад, за даними дослідження Copenhagen City Heart-3, див. нижче).

Визначення альбуміну в сечі – дешевше, ніж підрахунок співвідношення альбумін/креатинін, проте в першому випадку частіше зустрічаються хибнопозитивні і псевдонегативні результати, що залежить від ступеня концентрації розчинених речовин в сечі (наприклад, можуть бути помилково негативні результати при підвищеній гідратації і хибнопозитивні при зневодненні).

На сьогоднішній день точно не відомо, наскільки часто мікроальбумінурія зустрічається в загальній популяції і у окремих категорій хворих. За деякими даними, поширеність мікроальбумінурії у загальній популяції коливається від 5 до 15% (S. M. Haffner et al., 1990; Ritz E. et al., 1994; R. Bigazzi et al., 1998), хоча для остаточного уточнення цього питання потрібно спеціально організоване масштабне дослідження. Однак є докази, що ряд захворювань і факторів ризику суттєво збільшують ризик мікроальбумінурії.

Найбільш значущими патологіями, які зумовлюють порушення екскреції білка з сечею, є АГ та ЦД – саме ці захворювання є найбільш небезпечними для ураження нирок як органів-мішеней. У зв'язку з цим особливу тривогу викликають висока поширеність як АГ, так і СД, а також поганий контроль АТ, так і глікемії у відповідних хворих. Автор статті [1] наводить ряд доказових даних, що вказують на поширеність мікроальбумінурії на тлі АГ і ЦД.

Відомо, що АГ є досить поширеним захворюванням. Згідно зі звітом American Heart Association за 2008 р. [11] у кожної третьої дорослої людини відмічається підвищений артеріальний тиск. При цьому приблизно у 30-40% всіх хворих на АГ спостерігається мікроальбумінурія, ймовірність наявності якої визначається тривалістю та ступенем тяжкості гіпертензії (P. Bramlage et al., 2007). Є дані, що вказують на ще більшу поширеність мікроальбумінурії у хворих на АГ (до 72%); по всій видимості, це залежить від тривалості і тяжкості АГ, а також наявності супутніх захворювань та інших факторів ризику. Особливо високий ризик ураження нирок при поганому контролі артеріального тиску (наприклад, при АГ, резистентної до лікування, або внаслідок інших причин). Про це свідчить нещодавно завершилося масштабне міжнародне дослідження i-SEARCH (2007), в якому взяли участь близько 22 тис. хворих з 1750 центрів. Згідно з попередніми результатами дослідження мікроальбумінурія зустрічалася у більшості пацієнтів з АГ – від 53 до 71%, при цьому найвищі рівні екскреції білка з сечею реєструвалися при неконтрольованій АГ.

Крім АГ, мікроальбумінурія тісно пов'язана з СД, темпи захворюваності яким постійно зростають у всьому світі, що викликало стурбованість не тільки ВООЗ, але і ООН. Поширеність мікроальбумінурії у хворих на діабет приблизно така ж, як при АГ: за даними різних дослідників, вона зустрічається у 10-40% хворих на ЦД 1 типу та у 15-40% – ЦД 2 типу. За результатами недавнього обсерваційного дослідження P. Bramlage et al. (2007) із загальною кількістю учасників понад 39 тис. поширеність мікроальбумінурії при ЦД становила близько 33%, кілька зростаючи на тлі супутньої АГ (до 35%), а також при наявності макро та/або микрососудистых ускладнень (до 38-39%). При цьому ризик розвитку мікроальбумінурії зростає із збільшенням тривалості захворювання. У відомому британському дослідженні UKPDS мікроальбумінурія виявлялася у 12% хворих з вперше виявленим ЦД 2 типу і майже у 30% з тривалістю хвороби більше 12 років. За приблизними підрахунками частота нових випадків мікроальбумінурії у хворих на ЦД коливається від 1 до 3% в рік.

Крім того, мікроальбумінурія асоційована з рядом додаткових факторів ризику ожиріння (особливо по центральному типу), курінням, синдромом інсулінорезистентності, гіпертрофією лівого шлуночка (ЛШ), дисфункцією ЛШ, підвищеним рівнем С-реактивного протеїну, дислипидемией. З немодифицируемых факторів ризику мікроальбумінурії слід назвати чоловіча стать і літній вік.

При поєднанні різних факторів ризику, особливо на тлі АГ і/або ЦД, ймовірність порушення функції нирок ще більше зростає. Так, у дослідженні P. Valensi et al. (1996) вивчалася поширеність мікроальбумінурії у хворих, що страждають ожирінням (при відсутності ЦД і патології нирок). Виявилося, що рівень добової екскреції альбуміну у таких пацієнтів в середньому був набагато вище, ніж в осіб з нормальною масою тіла. І якщо у хворих з ожирінням мікроальбумінурія зустрічалася в 12, 1% випадків, то при поєднанні ожиріння з її поширеність АГ зростала до 19, 2%.

В центрі уваги автора статті [1] знаходяться питання доцільності проведення скринінгу на микроальбуминурию. Враховуючи те, яку величезну соціальну, медичну та фінансову ношу являють собою серцево-судинні захворювання для суспільства, раннє виявлення одного з найбільш важливих предикторів кардіоваскулярної захворюваності та смертності допоможе істотно полегшити навантаження на охорону здоров'я. Професор M. Volpe провів велику роботу по збору та аналізу доказових даних, переконливо підтверджують виняткову важливість цього показника, насамперед у контексті ураження нирок при АГ. Для підбору необхідних матеріалів автор використовував публікації, представлені у базі даних Medline.

Мікроальбумінурія як незалежний фактор кардіоваскулярного ризику

Численні експериментальні, клінічні та епідеміологічні дослідження вказують на те, що мікроальбумінурія є одним з найважливіших незалежних факторів ризику серцево-судинних і цереброваскулярних подій, а також смерті від них.

Так, у 10-річному проспективному дослідженні J. S. Jensen et al. (2000) наявність мікроальбумінурії у осіб з АГ було предиктором розвитку ішемічної хвороби серця. В одному з субисследований LIFE (K. Wachtell et al., 2002) було показано, що підвищена екскреція білка з сечею чітко асоційована з гіпертрофією ЛШ (підтвердженої електрокардіографічно), причому незалежно від віку, статі, раси, рівня АТ, наявності СД, прихильності до куріння, вмісту креатиніну в сироватці крові. Подібні дані були отримані і в іншому субисследовании LIFE (M. H. Olsen et al., 2004), де гіпертрофія ЛШ оцінювали за допомогою ехокардіографії. Згідно з цим субисследованию підвищений рівень співвідношення альбумін/креатинін корелював зі збільшенням частоти розвитку серцево-судинних подій (кардіоваскулярної смерті, нефатальних інсульту, інфаркту міокарда).

Дослідження HOPE показало, що підвищення співвідношення альбумін/креатинін у сечі кожні 0, 4 мг/ммоль вище норми збільшує ризик серйозних серцево-судинних подій на 5, 9%.

Крім того, у дослідженні DIABHYCAR (the type 2 DIABetes, HYpertension, microalbuminuria or proteinuria, CArdiovascular events and Ramipril study, 2003) достовірно продемонстровано, що мікроальбумінурія підвищує ризик розвитку серцевої недостатності.

Прогностична цінність мікроальбумінурії для визначення підвищеного серцево-судинного ризику була підтверджена також результатами великого популяційного дослідження H. L. Hillege et al. (2002). Це дослідження примітно тим, що в ньому брали участь в основному здорові особи. Таким чином, на прикладі цього дослідження можна представити цінність скринінгу на микроальбуминурию: виявлення підвищеного рівня екскреції білка з сечею у здорової людини дає можливість визначити ранні стадії ураження судин атеросклеротичним процесом та виділити групи ризику. Подібні результати були отримані і в масштабному проспективному дослідженні EPIC-Norfolk (European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk study, 2004), в якому брало участь більше 23 тис. пацієнтів. За результатами цього дослідження наявність мікроальбумінурії виразно вказувало на підвищений ризик інсульту.

Цікаво, що тісний взаємозв'язок між микроальбуминурией і серцево-судинною захворюваністю вдавалося виявити навіть при дуже низьких показниках екскреції білка з сечею. Так, у дослідженні Copenhagen City Heart-3 (K. Klausen et al., 2004) ризик ішемічної хвороби серця та серцево-судинної смерті підвищувався (причому незалежно від наявності АГ, ЦД та патології нирок) вже при рівні альбумінурії >4, 8 мкг/хв, що значно менше загальноприйнятого нижнього порогу для діагностування мікроальбумінурії (20 мкг/хв).

Автор статті [1] наводить також цілий ряд інших доказових даних, що вказують на виняткову важливість мікроальбумінурії як незалежного фактора ризику серцево-судинної захворюваності та смертності.

Скринінг на микроальбуминурию

Таким чином, наведені вище докази унікального значення мікроальбумінурії як предиктора кардіоваскулярних подій наводять на думку про те, що регулярні тести на рівень екскреції білка з сечею доцільні для більш широких верств населення. Причому це має бути кількісне визначення альбуміну в сечі, для того щоб оцінити не тільки наявність ризику, але і його ступінь, а також прогресування ураження нирок з часом і, відповідно, збільшення серцево-судинного ризику. Це дозволить якомога раніше (на стадії, коли відсутні будь-які клінічні прояви захворювання) діагностувати початкові стадії атеросклерозу, почати необхідне лікування і сповільнити прогресування патології.

Скринінг на микроальбуминурию автор статті [1] вважає чутливим, надійним і доступним методом оцінки ризику як патології нирок, так і серцево-судинних захворювань. Саме тому в сучасних клінічних рекомендаціях декларується необхідність проведення цього тесту. У 7-му доповіді Національного комітету США по профілактиці, виявленню, оцінці та лікуванню АГ (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC-7, 2003) рекомендується проводити щорічний скринінг на микроальбуминурию всім хворим на АГ високого ризику, а в першу чергу страждають ЦД або патологією нирок [7]. В останньому оновленні (2007) рекомендацій Європейського товариства з вивчення гіпертензії (European Society of Hypertension, ESH) та Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) з ведення АГ вказується, що скринінг на микроальбуминурию потрібно взагалі всім пацієнтам, які мають підвищений АТ [8]. Згідно зі стандартами Американської асоціації по боротьбі з діабетом (American Diabetes Association, ADA, 2008), що стосуються ведення СД, скринінг на микроальбуминурию є щорічним рекомендованим тестом для всіх хворих на діабет [10].

Враховуючи результати дослідження Copenhagen City Heart-3, про який йшлося вище, можливо, в найближчому майбутньому буде зменшено нижній поріг визначення мікроальбумінурії. Якщо зростання серцево-судинного ризику відзначається вже при рівні альбуміну в сечі понад 4, 8 мкг/хв, то, по всій видимості, слід враховувати це при скринінгу на микроальбуминурию. Однак на сьогоднішній день це питання вимагає додаткового вивчення. Якщо буде підтверджено, що пацієнти з рівнем альбуміну в сечі від 5 до 20 мкг/хв також мають підвищений ризик кардіоваскулярних подій і можуть отримати переваги від раннього лікування, нормативи для визначення мікроальбумінурії будуть переглянуті. Звичайно, це потягне за собою необхідність використання більш точних і дорогих методів діагностики, що може ускладнити організацію скринінгу серед широких верств населення.

Підходи до лікування

Терапія, спрямована на усунення мікроальбумінурії, зупинку або уповільнення його прогресування, сприяє зниженню сукупного серцево-судинного ризику і покращує прогноз пацієнта.

Які на сьогоднішній день існують підходи до лікування хворого, у якого виявлено мікроальбумінурія? У статті M. Volpe [1] у центрі уваги знаходяться питання лікування ранніх стадій ураження нирок при АГ.

Якщо мова йде про мікроальбумінурії на тлі АГ, то в першу чергу необхідно відкоригувати антигипертензивную терапію, щоб забезпечити повний контроль АТ нижче цільових цифр. Успішне лікування гіпертензії саме по собі зменшує ризик ураження нирок. Цікаво, що в дослідженнях J. M. Pascual et al. (2005), IDNT (2005) було показано, що зменшення мікроальбумінурії сприяє зниження систолічного АТ, але не діастолічного.

Крім того, самостійне значення в нефропротекции, в тому числі усунення (зменшення) протеїнурії, мають значення антигіпертензивні препарати, що інгібують ренін-ангіотензин-альдостероновую систему (інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ). Застосування цих препаратів призводить до істотного поліпшення функції нирок на фоні АГ, так і при СД. Численні клінічні дослідження неодноразово доводили наявність нефропротективного ефекту для різних інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II – в тому числі на ранніх стадіях, коли у пацієнта є тільки мікроальбумінурія (без порушень швидкості клубочкової фільтрації, рівня креатиніну в крові і т. д.). Особливе значення цей нефропротективный ефект має при ЦД, тобто по відношенню до діабетичної нефропатії. У своїй статті [1] M. Volpe наводить дані найбільш відомих таких досліджень (RENAAL, IRMA-2, DETAIL, IDNT, LIFE та ін).

Успішне усунення або значне зменшення мікроальбумінурії обов'язково виражається в істотному зниженні ризику серцево-судинних подій. Так, у дослідженні LIFE пацієнти з АГ та гіпертрофією ЛШ, у яких рівень співвідношення альбумін/креатинін був успішно знижено з допомогою терапії лозартаном, рідше досягали комбінованої первинної кінцевої точки (кардиоваскулярная смерть, нефатального інсульт та інфаркт міокарда) порівняно з особами, у яких цей показник залишався на високому рівні. Ці переваги проявлялися вже в перший рік лікування. При цьому чим вище було співвідношення альбумін/креатинін у групі контролю, тим вище серцево-судинний ризик: з кожним десятикратним збільшенням цього показника відносний ризик комбінованої первинної кінцевої точки зростав на 57%, рівень серцево-судинної смертності – на 97, 7%, смертності від усіх причин – на 75, 2%, інсульту – на 51%, інфаркту міокарда – на 45% (p<0, 001 для всіх).

У статті [1] зазначається, що якщо стосовно інгібіторів АПФ не завжди ясно, чи є їх ренопротективное дію незалежним від антигіпертензивного, то блокатори рецепторів ангіотензину II, незважаючи на меншу кількість доказових даних, демонструють більш вагомі докази того, що їх застосування надає нефропротективный ефект незалежно від зниження АТ. Це чітко показано, наприклад, для ірбесартану (L.M. Ruilope, 1997; K.F. Croom et al., 2004; E.J. Lewis, 2002; M. Ravera et al., 2005; IDTN, 2005; IRMA-2, 2001), телмисартана (P. Aranda et al., 2005; AMADEO, 2007), валсартану (G. Viberti, N.M. Wheeldon, 2002; VALUE, 2004), кандесартана (T. Nakamura et al., 2000; A. Sato et al., 2003), лозартану (Y. Lacourciere et al., 2000; N. Perico et al., 2004). Тому, судячи за наявними в даний час доказових даних, використання блокаторів рецепторів ангіотензину II у разі мікроальбумінурії більш виправдано, ніж застосування інгібіторів АПФ, хоча обидва класу препаратів мають велике значення для лікування АГ і пов'язаної з нею патології нирок. Переваги комбінування представників цих двох груп у цьому відношенні ще належить вивчити.

Таким чином, виявлення мікроальбумінурії у пацієнта з АГ та/або СД вимагає від лікаря в першу чергу корекції антигіпертензивної терапії – лікування повинно бути як можна більш агресивним, спрямованим на досягнення цільових цифр АТ і включати хоча б один блокатор ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (групи інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ). При цьому необхідно пам'ятати, що наявність мікроальбумінурії автоматично зменшує цільовий рівень АТ як мінімум до <130/80 мм рт. ст. (згідно JNC-7 [7] та рекомендацій ESH/ESC [8]), а британське суспільство по лікуванню АГ (British Hypertension Society guidelines) у своєму керівництві по лікуванню АГ (2004) при протеїнурії ≥1 г/добу рекомендує орієнтуватися на ще нижчий цільовий рівень АТ – <125/75 мм рт. ст. [9]. Призначення інгібіторів АПФ та/або блокаторів рецепторів ангіотензину II рекомендується також і при відсутності гіпертензії.

Крім того, що стратегія раннього виявлення та активного лікування мікроальбумінурії сприятливо відбивається на прогнозі пацієнтів, вона ще і знижує економічну навантаження на охорону здоров'я. Так, у 2006 р. A. J. Palmer et al. був проведений аналіз того, наскільки економічно виправдана така стратегія, запропонована в рамках дослідження IDNT. Виявилося, що скринінг на микроальбуминурию у хворих на АГ і ЦД 2 типу і подальше лікування ирбесартаном не тільки покращує клінічні результати, але і істотно зменшує навантаження на систему охорони здоров'я. Особливо цікавий той факт, що результати цього дослідження вказали на те, що максимальні економічні переваги з'являються внаслідок проведення скринінгу у більш молодих осіб.

Таким чином, для охорони здоров'я економічно вигідно активне виявлення та лікування ранніх стадій ураження нирок не тільки у літніх пацієнтів, які, безсумнівно, належать до категорії хворих більш високого ризику, але й у молодих людей, для яких реальна перспектива віддалити у часі розвиток незворотних змін і обумовлених ними ускладнень.

Висновок

В кінці статті [1] професор M. Volpe робить висновок про те, що як щорічний скринінг на микроальбуминурию, так і своєчасно почате ефективне лікування, спрямоване на нефропротекцию, має величезне значення для попередження серцево-судинних подій і поліпшення прогнозу пацієнта. Ще на стадії доклінічних змін можна істотно вплинути на кардиоваскулярный ризик, зменшити захворюваність і смертність. Перш за все це надзвичайно важливо для осіб, які страждають на АГ і ЦД, у яких патологія судин і пов'язані з нею ураження органів-мішеней розвиваються особливо швидко.

Така стратегія є простою, дешевою, надійною і вигідною для охорони здоров'я і суспільства в цілому як з медичної, так і з економічної точки зору.

Література:

1. Volpe M. Microalbuminuria Screening in Patients With Hypertension: Recommendations for Clinical Practice. Int J Clin Pract 2008; 62 (1): 97-108.

2. Karalliedde J., Viberti G. Microalbuminuria and cardiovascular risk. Am J Hypertens 2004; 17: 986-93.

3. Pedrinelli R., -Omo G., Di Bello V. et al. Microalbuminuria, an integrated marker of cardiovascular risk in essential hypertension. J Hum Hypertens 2002; 16: 79-89.

4. Gerstein H. C., Mann J. F., Yi Q. et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286: 421-6.

5. Wachtell K., Ibsen H., Olsen M. H. et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Ann Intern Med 2003; 139: 901-6.

6. Volpe M., Cosentino F., Ruilope L. M. Is it time to measure microalbuminuria in hypertension? J Hypertens 2003; 21: 1213-20.

7. Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R. et al.; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High lood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-1252.

8. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-87.

9. British Hypertension Society guidelines (BHS-IV). J Fam Pract 2004; 53: 528-50.

10. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes – 2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl. 1): S12-S54.

11. Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2008 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: e25-e146.

За матеріалами Medicine review