Ризик раку молочної залози збільшується з віком хворих і є максимальним у жінок близько 50 років. Рак молочної залози є провідною причиною смерті жінок у віці 40-55 років.

• Неінвазивні неопластические захворювання
• Інвазивний рак молочної залози
• Лікування метастатичного або рецидивуючого раку молочної залози

Фактори ризику. До факторів ризику раку молочної залози відносять:

• старший вік жінки,
• обтяжений сімейний анамнез раку молочної залози і гінекологічного раку,
• вплив іонізуючого опромінення,
• атипову проливную або часточкову гіперплазію,
• карциному in situ молочної залози.

Близько 0, 4-0, 5% випадків раку молочної залози діагностується під час вагітності та лактації. Жінки, що не народжували, з синдромом полікістозних яєчників, раннім менархе (до 12 років), пізньою менопаузою (після 55 років) також мають більший ризик раку молочної залози. Вважають, що застосування замісної гормональної терапії протягом більше 5 років підвищує ризик раку молочної залози, на відміну від застосування оральних контрацептивів.

Профілактика

Такі фактори, як рання вагітність, тривала лактація, хімічна або хірургічна стерилізація, фізичні вправи, утримання від вживання алкоголю, низький вміст жиру в дієті можуть зменшувати ризик раку молочної залози. Селективний антагоніст естрогенових рецепторів тамоксифен використовується у жінок після хірургічного лікування раку молочної залози і зменшує частоту розвитку контрлатерального раку молочної залози на 40%.

Онкогенез. Генетична схильність до раку молочної залози має місце у 5% хворих. Доведено, що гени БКСА1 і БКСА2 асоційовані з двостороннім пременопаузальным рак молочної залози та рак молочної залози, асоційованих з раком яєчників.

Діагностика. Рутинна діагностика раку молочної залози включає таку тріаду:

1) самообстеження молочних залоз;

2) клінічне обстеження молочних залоз;

3) мамографія у жінок у віці > 40 років і у пацієнток з високим ризиком розвитку раку молочної залози.

При обстеженні молочних залоз можуть мати місце утворення в молочній залозі, які пальпуються, зміни шкіри (еритематозна, тепла), виділення з соска, його ретракція або інверсія, або симптоми метастатичної хвороби. Симптом «лимонної кірки» на шкірі свідчить про дермальной лімфатичної інвазію і блокаді. Поверхневий епідерміс соска може бути экзематозным або вкриті виразками, як при хворобі Педжета.

Кров'янисті виділення з соска вимагають виключення діагнозу інвазивного папілярного раку. Освіта в залозі, які пальпуються, зазвичай є безболісними, неправильної форми, твердими і нерухомими. Близько 50% пухлин виникають у верхненаружнем квадранті залози. Ці пухлини часто є мультифокальными, мультицентрическими і білатеральними.

Мамографія є важливим методом діагностики ранніх уражень, що дозволяє зменшити смертність хворих від раку молочної залози на 32-50%. Ураження молочних залоз, не пальпуються, які виявляються при мамографії, підлягають аспіраційної біопсії для визначення гістологічного діагнозу.

Дослідження метастазами також є важливою частиною обстеження хворих. Рак молочної залози може метастазувати в кістки, легені, печінка, плевру, мозок і лімфатичні вузли. Тому важливо виявити такі симптоми, як втрата маси тіла, анорексія, стомлюваність, задишка, кашель, біль у кістках.

Неінвазивні неопластические захворювання

Неінвазивні неопластические захворювання молочної залози включають протоковой рак in situ та лобулярный рак in situ. Проточний рак in situ (проліферація злоякісних епітеліальних клітин в молочних протоках) зазвичай візуалізується при мамографії завдяки наявності кальцифікатів. Діагноз підтверджується при аспіраційної або эксцизионной біопсії. Лікування полягає в хірургічній эксцизии всіх микрокальцификатов в широких межах здорових тканин.

Лобулярный рак in situ являє собою проліферацію злоякісних епітеліальних клітин в частках молочних залоз. Освіта при таких захворюваннях зазвичай не пальпується і не візуалізується при мамографії і часто виявляється на біопсії з іншого приводу утворення, але має 20% ризик подальшого розвитку інвазивного раку молочної залози. Лікування полягає в локальній эксцизии.

Інвазивний рак молочної залози

Інвазивний рак молочної залози включає інвазивний протоковой рак (найбільш частий — 70% випадків раку молочної залози), інвазивний лобулярный рак (10% випадків), хвороби Педжета соска молочної залози (1-3%), запальний рак — найбільш агресивний (1-4 %).

Стратегія лікування раку молочної залози включає наступні положення:

1. Стандартом лікування інвазивного раку молочної залози є радикальна мастектомія. У деяких випадках можливе виконання лампектомии і променевої терапії, супроводжується подібними результатами.

2. Визначення стану лімфовузлів є найважливішим прогностичним фактором. Всі пацієнтки підлягають дисекції пахвових лімфовузлів з ураженої сторони, незалежно від методу лікування — мастектомія або лампектомии з променевою терапією.

3. Визначення стану гормональних рецепторів у тканині молочної залози. Зазвичай гормон-рецептор-позитивні пухлини є высокодифференцированными, мають менш агресивний клінічний перебіг, низьку частоту рецидивів і слабку проліферативну здатність. Крім того, пухлини з наявністю гормональних рецепторів відповідають на гормональну терапію. Отже, наявність рецепторів естрогенів і прогестерону в пухлині супроводжується більш сприятливим прогнозом.

4. Визначення типу ад'ювантної терапії в залежності від гормон-рецепторного статусу та стану лімфовузлів. Метою ад'ювантної терапії є контроль мікрометастазів після видалення первинної пухлини шляхом мастектомії або лампектомии і променевої терапії.

При відсутності ураження лімфовузлів зазвичай при наявності непальпирующейся пухлини <1 см, низький ризик рецидивів і ад'ювантна терапія зазвичай не виконується. Пацієнтки високого ризику (з великими анэуплоидными, естроген-рецептор-негативними пухлинами) отримують ад'ювантну хіміотерапію (в пременопаузальном віці) або тамоксифен (в постменопаузі при естроген-рецептор-позитивному стані).

При ураженні лімфовузлів пацієнток пременопаузального віку мають високий ризик рецидивного захворювання і отримують ад'ювантну хіміотерапію незалежно від стану гормональних рецепторів. Найбільш типовою комбінацією хіміопрепаратів є циклофосфамід (З), метотрексат (М) і 5-фторурацил (Р). Тамоксифен додатково призначають естроген-рецептор-позитивним пацієнтам, у пременопаузі.
При ураженні лімфовузлів гормон-рецептор-позитивним пацієнткам постменопаузального віку призначають тамоксифен. При ураженні лімфовузлів і гормон-рецептор-негативному стані пацієнткам у постменопаузі проводять поліхіміотерапію.

Лікування метастатичного або рецидивуючого раку молочної залози

Естроген-рецептор-негативні пацієнтки отримують поліхіміотерапію, яка включає доксорубіцин (адріаміцін) (А), і вінкристин (V), додатково до циклофосфаміду (З), метотрексату (М) та 5-фторурацилу (Р). Відповідь на хіміотерапію має місце у 75% випадків, хоча вона є тимчасовою (6-8 міс). Виживаність хворих не перевищує 1, 5-2 року після рецидиву.

Естроген-рецептор-позитивні пацієнтки мають більший ефект від призначення гормональної, ніж хіміотерапії. Одним з варіантів лікування для жінок у пременопаузі є оофоректомия або призначення антагоністів гонадотропін-рилізинг-гормонів (аГнРГ); хворим в постменопаузі зазвичай призначають тамоксифен або хіміотерапію.

Прогноз. Найбільш істотним прогностичним фактором виживання хворих на рак молочної залози є стадія захворювання під час діагностики. Так, прогноз для хворих з I стадією становить 80%, II — 60%, III — 30% і є мінімальним при IV стадії захворювання. При наявності у естрогенових і прогестеронових рецепторів прогноз поліпшується. У жінок в пременопаузі захворювання має більш агресивний перебіг порівняно з пацієнтками в постменопаузі. Інші прогностичні фактори включають стан лімфовузлів, розмір пухлини, гістологічний тип, наявність ядерної атипії, експресії онкогенів і швидкість проліферації.

Моніторинг хворих після лікування раку молочної залози має проводитися кожні 3 місяці протягом 1 року, кожні 4 місяці протягом 2 років і кожні 6 міс — у подальшому. Контрольну мамографію зазвичай виконують через 6 міс після лікування. Рутинна рентгенограма грудної клітки і кісток сьогодні витісняються клінічним моніторингом метастатичного захворювання (сухий кашель, диспное, біль у кістках і тілі, плеврит тощо). Кожні 6 міс виконують тест на ураження кісток (ЛФ) і оцінюють функціональний стан печінки. Пацієнтки, які отримували тамоксифен, повинні проходити обстеження щодо вагінальних кровотеч унаслідок можливого розвитку раку ендометрія (біопсія ендометрію).

Прогноз щодо виживання пацієнток, які завагітніли після лікування раку молочної залози, не погіршується. Вживання оральних контрацептивів також не погіршує стану хворих. Вважають, що замісна гормональна терапія істотно не впливає на виживаність хворих після лікування раку молочної залози, але істотно зменшує ризик і наслідки остеопорозу. Однак мають місце випадки рецидивуючого раку молочної залози у пацієнток, які отримували замісну гормональну терапію після лікування раку молочної залози.

Оперативне піхвове розродження включає застосування акушерських щипців, вакуум-екстракцію або в дуже рідкісних випадках, плодоразрушающіе операції. Вибір методу оперативного вагінального розродження залежить від акушерської ситуації, переваг і досвіду лікаря.

• Акушерські щипці
• Вакуум-екстракція плода
• Плодоразрушающіе операції

Показаннями до оперативного вагінального розродження є:

1) уповільнення ІІ періоду пологів («слабкість потуг»);

2) необхідність швидкого розродження;

3) сильна втома («виснаження») матері.

Акушерські щипці

Акушерські щипці застосовуються з XVII ст. і призначені для допомоги народженню голівки плода тягнуть рухами, або тракції. Акушерські щипці мають 2 гілки, які накладаються на голівку плоду. Кожна гілка має верхню частину ложку щипців, середню — замок та нижню — рукоятку. Вага щипців не перевищує 500 г, загальна довжина — 35 см Довжина ложки дорівнює 20 см, ручки з замком — 15 див.

На кінці кожної гілки (ложки) щипців є віконце, оточене ребрами. Кожна ложка щипців має головну і тазову кривизну. Найбільша відстань між ложками щипців відповідає біпаріетальному діаметру головки плоду. Замок виготовлений таким чином, що на лівій ложці є поглиблення, в яку входить права ложка. Внутрішні краю рукоятки при змиканні ложок щипців щільно прилягають один до одного; зовнішні мають виступи для пальців хірурга. Між замком та ручкою на зовнішніх краях щипців є виступи — гачки Буша, які є опорою для пальців хірурга під час тракций.

Операція накладення щипців проводиться за умови:

• наявності відповідного досвіду хірурга;
• повного розкриття шийки матки;
• розриву плодових оболонок;
• місцезнаходження головки в положенні 2 і нижче (у вузькій частині порожнини тазу («порожнинні» щипці) або у виході таза — «вихідні», або типові щипці);
• впевненості в передлежанні та позиції плода: передній або задній вид потиличного передлежання; лицьове передлежання);
• клінічному відповідності між розмірами голівки плоду і тазу матері;
• спорожнення сечового міхура і прямої кишки;
• адекватне знеболювання.

Операція накладання акушерських щипців складається з 4 процесів:

1) введення і розміщення ложок щипців;

2) замикання щипців;

3) пробна тракція і витягання голівки плоду;

4) зняття щипців.

Накладення вихідних щипців. Лікар повинен переконатися в тому, що голівка плоду знаходиться на тазовому дні та її стрілоподібний (сагітальний) шов розміщується в прямому діаметрі виходу тазу. Ложки щипців накладають бипариетально, паралельно великим косому розміру голівки плоду.

Перед накладанням щипців хірург робить контрольну фантомний аплікацію їх спереду промежини. Лівою рукою лікар бере за рукоятку ліву ложку щипців, розміщує рукоятку паралельно правому пахову згину матері. Опускаючи її вниз, вводить ложку в ліву сторону тазу, здійснюючи контроль введеними в піхву пальцями правої руки. Вводять ложку так, щоб вона легко ковзала по бічній поверхні середнього пальця правої руки акушера; введено великий палець направляє рух ложки. Ложка лягає на скроні головки. Введену ложку передають асистентові.

Правою рукою беруть праву ложку щипців і вводять її в праву бік тазу, на протилежну тім'яну область голівки плоду. Правильно накладені ложки щипців легко змикаються. Після змикання ложок щипців хірург виконує пробну тракцію. Якщо щипці не зісковзують, починають витягувати голівку плоду. Тракції за головку виконують плавно, при маткових скорочення, поступово збільшуючи силу (імітація перейм) в тому ж напрямку, в якому голівка народжується під час спонтанних пологів. Перерва між тракциями становить 30-60 с. Після 4-5 тракций розмикають щипці, щоб зменшити тиск на голівку плоду.

При передньому виді потиличного передлежання: хірург виконує тракції в напрямку на себе і трохи вгору (горизонтальні тракції), поки потилицю не підійде під симфіз. Після цього моменту направлення тракций міняють — круто вгору. Якщо виведено потиличні горби, щипці знімають в зворотному порядку (спочатку праву, потім ліву ложку) і виводять головку з допомогою ручних прийомів.

Накладення порожнинних щипців. Порожнинні щипці накладають, якщо голівка плода стоїть у вузькій частині порожнини тазу і їй ще потрібно здійснити поворот (але не менш ніж на 45 °). Сагітальний шов головки розміщується в одному з косих діаметрів вузької частини малого тазу. Порожнинні щипці накладають в протилежному косому розмірі для захоплення головки в ділянці тім'яних горбів.

При передньому виді і позиції потиличного передлежання порожнинні щипці накладають в лівому косому розмірі у такому ж порядку, як і при введенні вихідних щипців. Ліву ложку вводять під контролем правої руки в заднебоковой відділ таза і розміщують в області лівої тім'яної пагорба голівки плоду. Праву ложку слід накласти з протилежного боку, в передньо відділ таза, але перешкодою в цьому напрямку є лобкова дуга. Тому використовують спеціальний прийом — «блукання ложки». Спочатку праву ложку вводять у праву половину таза звичайним способом. Потім, під контролем лівої руки, праву ложку переміщують, поки вона не розміститься в області правої тім'яної пагорба. Пересування ложки здійснюють обережним натисканням ІІ пальця лівої руки на її нижнє ребро. Якщо ложки щипців лягли бипариетально на голівку плоду і розміщені в лівому косому діаметрі вузькій частині порожнини малого тазу, то спочатку виконують пробне тракцію. Потім здійснюють тракції донизу і кілька кзади.

Під час просування головка разом зі щипцями здійснює обертання проти годинникової стрілки, поки не досягне тазового дна. При цьому активної повинна бути тільки тракція, а ротація щипців здійснюється внаслідок самовільного повороту головки при її просуванні за перебігом родового каналу. При досягненні голівкою тазового дна подальші тракції виконують так само, як і у випадку використання вихідних щипців: спочатку на себе (горизонтально) і трохи вгору, до появи з-під лобкової дуги потиличних горбів; потім — кпереди і круто вгору.

Труднощі при накладенні акушерських щипців можуть бути пов'язані з резистентністю м'язів тазового дна, введенням ложки в складку або склепіння піхви; якщо ложки щипців розташовані не в одній площині; якщо щипці накладені не в косому розмірі тазу через неправильну орієнтацію лікаря. Якщо рукоятки щипців розходяться при спробі їх змикання, це може свідчити про недостатній глибині накладення ложок і можливість важких ускладнень (перелом черепа у плода). Відсутність просування голівки плода може бути обумовлено неправильним напрямком тракций. Зісковзування щипців при їх неправильному накладення становить небезпеку травмування матері і плода.

Ускладненнями при накладенні акушерських щипців можуть бути травми статевих шляхів матері (розриви шийки матки, піхви, промежини, навіть нижнього сегмента матки), травми тазових органів (сечового міхура, прямої кишки), рідко — розриви лобкового симфізу і травми крижово-куприкового суглоба; травми плода (перелом кісток черепа, крововилив у мозок, парез лицьового нерва, травми обличчя, гематома, кефалогематома).

У деяких установах використовують так звані «високі» щипці — при розташуванні голівки у положенні від 0 до 2 і ротаційні щипці (якщо стріловидний шов утворює з прямим діаметром тазу кут> 45 °). Такі операції технічно складні і супроводжуються великою кількістю ускладнень, тому вони не вважаються безпечної акушерської процедурою.

Вакуум-екстракція плода

Вакуум-екстракцію плода було запропоновано в 1954 Маитзиготом як альтернативу акушерських щипців для зменшення кількості ускладнень оперативного розродження. Протягом вакуум-екстракції внутрішньочерепний тиск менше, ніж при накладенні акушерських щипців, голівка плода рухається без небезпеки травмування родових шляхів матері.

Вакуум-екстрактор складається з дископодібної чашки діаметром 5-8 см, яка накладається на шкіру голівки плоду паралельно осі тазу і в якій створюється вакуум. Показання вакуум-екстрактора такі ж, як і для накладання акушерських щипців. Вакуум-екстрактор не слід накладати, якщо місцезнаходження головки занадто високо, і позиція плоду не визначена.

Підготовка до операції така, як і при інших піхвових хірургічних втручаннях. Чашку вводять бічною поверхнею в прямому діаметрі виходу тазу правою рукою, потім повертають її поперечний розмір, притискають до голівки плода ближче до малого тім'ячка і починають тракції синхронно з матковими скороченнями і потугами вздовж осі тазу згідно биомеханизму пологів. Після прорізування тім'яних горбів чашку знімають, голівку плоду виводять з допомогою ручних прийомів. Тривалість вакуум-екстракції не повинна перевищувати 30 хв. Ускладненнями вакуум-екстракції є пошкодження шкіри голівки плоду і кефалогематома.

Дискусії за ступенем безпеки різних видів оперативного розродження тривають, але дослідження свідчать про відсутність достовірних відмінностей у наслідки для плода при застосуванні акушерських щипців та вакуум-екстрактора.

Плодоразрушающіе операції

До плодоразрушающим операцій відносяться: краніотомія, клейдотомия, эмбриотомия.
У сучасній акушерській практиці потреба в плодоразрушающих операціях виникає дуже рідко.

Умовами для плодоразрушающих операцій є:

1) повне розкриття маткового зіва;

2) відсутність значного звуження тазу (справжня кон'югату > 7 см);

3) адекватне знеболення (загальний наркоз).

Краніотомія виконується у разі гідроцефалії мертвого плоду з метою зменшення об'єму голівки і полегшення вилучення плоду. Краніотомія полягає в проколюванні голівки плоду перфоратором Феноменова з подальшим стисненням її краниокластом Брауна і витягання плоду за допомогою тракций краниокласта.

Піхву розкривають за допомогою дзеркал, перфоратор Феноменова вводять у піхву під контролем пальця і встромляють в області тім'ячка, проходячи через мозкові оболонки в порожнину черепа. У разі рухливості головки її спочатку захоплюють двузубой щипцями Мюзо. Натискаючи на ручку перфоратора, обертальними рухами розширюють отвір в черепі і виймають перфоратор. Крізь перфорований отвір великий акушерської кюреткой видаляють мозок (эксцеребрация). Після видалення мозку накладають краниокласт Брауна і замикають його за допомогою гвинта. Після повного закриття замку краниокласта починають вилучення плоду.

Клейдотомия. При виникненні ускладнень при витяганні плода (великий плід, звуження тазу) для полегшення операції за допомогою спеціальних ножиць Феноменова розсікають ключиці плода.

Эмбриотомия — розтин плода на частини — виконується для швидкого зменшення розмірів плода (наприклад, при запущеному поперечному положенні) з подальшим витяганням його частинами. Залежно від характеру розміщення плоду виділяють кілька варіантів эмбриотомии:

1) декапітація,

2) перелом хребта; видалення нутрощів.

Після розтину плода та зменшення розмірів його дуже обережно витягують частинами. Головку захоплюють щипцями Мюзо, перфорують і витягають.

Потреби в поживних речовинах протягом вагітності і періоду годування груддю ростуть на 17% (до 2000-2500 ккал / день). Потреба в калоріях збільшується на 300 ккал / день під час вагітності і на 500 ккал / день — під час грудного вигодовування. Рекомендації з оптимального збільшення маси тіла під час вагітності залежать від індексу маси тіла (ІМТ).

• Потреба організму вагітної у вітамінах, мінералах, мікроелементах
• Фізичні вправи і подорожі
• Гігієна вагітних
• Рекомендації по збільшенню маси тіла при одноплодовій вагітності в залежності від індексу маси тіла
• Необхідна енергія, білки, вітаміни і мікроелементи для невагітних, вагітних і годуючих грудьми

Потреба організму вагітної у вітамінах, мінералах, мікроелементах

Білки повинні складати 20% денного харчового раціону, тобто близько 60 г / день, жири — 30%, вуглеводи — 50%. Для додаткового забезпечення організму білками вагітної рекомендують вживати продукти, що містять білок тваринного походження (м'ясо, молоко, яйця, сир, риба). М'ясо також є основним містить залізо продуктом. Але м'ясо може містити багато жиру, це слід враховувати, щоб не допустити надмірного збільшення маси тіла.

Надмірне збільшення маси тіла є фактором ризику розвитку макросомії плода, дистоції плечиків при пологах. З іншого боку, недостатня прибавка маси тіла супроводжується підвищеним ризиком передчасних пологів і низької маси тіла при народженні, затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Молоко і молочні продукти є ідеальною їжею для вагітних, так як містять необхідні речовини в оптимальних співвідношеннях.

Потреба в рідини при вагітності збільшується. Дегідратація може викликати розвиток маткових скорочень, можливо, в результаті дії вазопресину на окситоцин рецептори. Потреба в кальції зростає до 1, 5 г / день. Значна кількість вагітних потребує додаткового застосування заліза; потреба в фолатів зростає з 0, 4 0, 8 мг / день. Прийом фолієвої кислоти є дуже важливим на доконцепционном етапі (0, 4 мг / день), так як дозволяє зменшити ризик вад нервової трубки плода на 50%.

Жінки, хворі на діабет, повинні збалансувати свій харчовий раціон до планованої вагітності, дозволить досягти компенсації захворювання і зменшити ризик несприятливих перинатальних результатів. Пацієнтки, які страждають на фенілкетонурію, повинні протягом 3 міс перед заплідненням застосовувати дієту з обмеженням фенілаланіну, що дозволить зменшити ризик аномалій розвитку плода, включаючи вади серця і мікроцефалії.

При багатоплідної вагітності рекомендується додатковий прийом 300 ккал і 10 г білка додатково на кожен плід.

Найпростіша дієта при вагітності базується на харчовій піраміді, яка включає 6-11 частин злаків, 3-5 частин овочів, 2-4 частини фруктів, 3-5 частин молочних продуктів, 2-3 частини м'яса, бобових або горіхів і 1 частина солодощів. Для збільшення надходжень заліза рекомендують продукти з високим вмістом заліза: м'ясо, печінка, бобові (для вегетаріанців) разом з продуктами, багатими аскорбіновою кислотою (цитрусові, томати).

Фізичні вправи і подорожі

Неускладнена вагітність не є протипоказанням до помірним фізичним вправам. Після першого триместру слід уникати положення на спині (профілактика синдрому нижньої порожнистої вени). Подорожі слід обмежити лише протягом останнього місяця вагітності.

Праця

Згідно з рекомендаціями Асоса, вагітна при відсутності ускладнень може продовжувати працювати до терміну пологів. Після пологів повернення до роботи зазвичай відбувається через 4-6 тижнів. Вагітній слід уникати роботи на виробництвах з небезпекою впливу токсикантів.

Гігієна вагітних

При неускладненій вагітності прийняття ванни вагітної не забороняється. Тільки на останньому місяці вагітності рекомендується душ. Одяг для вагітної має бути комфортним. Слід уникати речей, які стискають тіло, і тісного взуття.

Статеві стосунки при неускладненій вагітності забороняються, якщо в анамнезі не було мимовільних викиднів або передчасних пологів.

Шлунково-стравохідний рефлюкс. Розслаблення стравохідного сфінктера під дією прогестерону і збільшення часу вивільнення шлунка може призводити до нудоти і розвитку рефлюксу. Пацієнткам рекомендують вживати антациди, часто приймати їжу маленькими порціями, уникати положення лежачи протягом 1 год після прийому їжі.

Збочення апетиту (піка, рису) — бажання вагітної є незвичайні речовини — землю, глину, лід, крейда і т. п. Може зустрічатися у сімейному анамнезі. Вагітній слід рекомендувати припинення вживання цих речовин і нормалізацію харчового раціону (достатнє вживання заліза, цинку та інших макро - і мікроелементів).

Запори під час вагітності більш часті і пов'язані з уповільненням часу спорожнення кишечника у зв'язку з тиском матки. Вагітній слід регулювати дієту для підтримки нормальної функції кишечника (харчові волокна, клітковина). Не забороняється прийом м'яких проносних засобів.

Геморой у вагітних є досить частою проблемою, що пов'язано з венозним стазом і компресією нижньої порожнистої вени. Пацієнткам рекомендують симптоматичне лікування з допомогою місцевих анестетиків і кортикостероїдів, збільшення вживання рідини і харчових волокон для попередження запорів.

Біль внизу живота в кінці другого — початку третього триместру при відсутності інших причин (загроза викидня, передчасних пологів) може бути пов'язаний з розтягуванням круглих зв'язок матки в цей період. Рекомендується легкий масаж і знеболюючі препарати.

Біль внизу спини зазвичай з'являється в третьому триместрі у зв'язку зі зміною центру ваги тіла. Легкі фізичні вправи, розтягнення м'язів, можуть сприяти виділенню ендорфінів і зменшення болю. Можна застосовувати легкий масаж, теплі компреси і анальгетики.

Набряки нижніх кінцівок, особливо ввечері, можуть бути наслідком здавлення нижньої порожнистої вени. Рекомендується відпочинок з піднятими нижніми кінцівками (вище рівня серця), положення на боці під час сну. Набряки обличчя або рук, генералізовані набряки вимагають негайного обстеження для виключення можливості прееклампсії.

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок і вульви може бути наслідком розслаблення гладком'язових венозних стінок і зростання внутрішньосудинного тиску. Рекомендують підняте положення нижніх кінцівок і застосування стискаючих еластичних панчох або бинтів.

Куріння під час вагітності супроводжується підвищенням ризику несприятливого результату для плода, передчасних пологів і низької маси тіла дитини при народженні. Алкоголь є потенційним тератогеном, тому кращим рішенням буде відмова від його застосування. Вживання наркотичних речовин призводить до гіпоксії, низької маси тіла при народженні, розвитку абстинентного синдрому у немовлят. Кофеїн не має тератогенних властивостей, тому помірне вживання кави не забороняється під час вагітності.

Медикаменти. Будь-які медикаменти, в тому числі рослинного походження, можуть мати системний ефект і несприятливо впливати на плід, тому під час вагітності їх бажано уникати, якщо немає спеціальних медичних показань для їх застосування.

Рекомендації щодо збільшення маси тіла при одноплодовій вагітності в залежності від індексу маси тіла

Маса тіла до вагітності, кг	Індекс маси тіла, кг/м2	Рекомендована збільшення маси тіла, кг
Низька	< 19, 8	12, 5-18, 0
Нормальна	19, 8-26, 0	11, 5-16, 0
Висока	26, 0-29, 0	7, 0-11, 5
Ожиріння	> 29, 0	<7, 0

Необхідна енергіябілки, вітаміни і мікроелементи для невагітних, вагітних і годуючих грудьми

	Невагітні жінки в залежності від віку					Вагітні жінки	Годують грудьми
	11-14	15-18	19-22	23-50	>51
Енергія, ккал	2400	2100	2100	2000	1800	+300	+500
Білки, г	44	48	46	46	46	+30	+20
Вітамін А, МО	4000	4000	4000	4000	4000	5000	6000
Вітамін Е, МО	12	12	12	12	12	15	15
Аскорбінова кислота, мг	45	45	45	45	45	60	80
Фолієва кислота, мкг	400	400	400	-	-	400	400
Нікотинова кислота, мг	16	14	14	13	12	+2	+4
Рибофлавін, мг	1, 3	1, 4	1, 4	1, 2	1, 1	+0, 3	+0, 5
Тіамін, мг	1, 2	1, 1	1, 1	1	1	+0, 3	+0, 3
Вітамін В6, мг	1, 6	2	2	2	2	2, 5	2, 5
Вітамін В12, мкг	3	3	3	3	3	4	4
Кальцій, мг	1200	1200	800	800	800	1200	1200
Йод, мкг	115	115	100	100	80	125	150
Магній, мг	300	300	300	300	300	450	450
Фосфор, мг	1200	1200	800	800	800	1200	1200
Цинк, мг	15	15	15	15	15	20	25