Переломи кісток (продовження... )

Засоби ЛФК призначають з перших днів надходження хворого в стаціонар з метою ліквідації проявів загальної реакції організму на травму, попередження явищ гіподинамії.

Загальні завдання ЛФК:

• підвищення життєвого тонусу хворого;
• поліпшення функції серцево-судинної системи і органів дихання;
• профілактика можливих ускладнень;
• адаптація всіх систем організму до зростаючої фізичної навантаженні.

Приватні завдання ЛФК:

• посилення крово - і лімфообігу в зоні ушкодження (хірургічного втручання) з метою стимуляції регенеративних процесів;
• профілактика гіпотрофії мускулатури і ригідності суглобів.

Протипоказання до призначення засобів ЛФК: загальний важкий стан хворого, обумовлений крововтратою, шоком, інфекцією, супутніми захворюваннями; стійкий больовий синдром; небезпека кровотечі або відновлення кровотечі у зв'язку з рухами; наявність сторонніх тіл поблизу великих судин, нервів та інших життєво важливих органів.

Засоби і форми ЛФК. При виконанні фізичних вправ необхідно виключити можливість появи болю або її посилення - це призводить до рефлекторного напруження м'язів, створює умови, обтяжливі виконання рухів, порушуючи формування рухового навику.

При пошкодженні нижньої кінцівки, що знаходиться на скелетному витягненні або фіксованою гіпсовою пов'язкою, заняття ЛГ включають:

• дихальні вправи (статичні і динамічні);
• вправи для тулуба: легкі полуповороты, підведення (тримаючись руками, наприклад, за балканську раму і т. п.), прогинання, нахили убік і ін.;
• вправи для здорової (симетричної) кінцівки, що сприяють поліпшенню трофіки та мобільності суглобів: активні рухи у всіх суглобах, ізометричні напруження м'язів стегна і гомілки, осьовий тиск на подстопник, захоплення пальцями стопи різних дрібних предметів (олівець, серветки та ін), імітація ходьби по площині ліжку та ін.;
• вправи для ушкодженої кінцівки, що знаходиться на скелетному витягненні:

а) идеомоторные руху: попереджають координаторні порушення взаємин м'язів-антагоністів та інші рефлекторні зміни, зокрема м'язовий гіпертонус (1-я стадія розвитку контрактур);
б) ізометричні напруги м'язів: сприяють профілактиці м'язової гіпотрофії, зниження сили і витривалості м'язів, кращої компресії відламків кістки;
в) дозоване опір (рук методиста ЛФК) при спробі відведення і приведення пошкодженої кінцівки;

• вправи для ушкодженої кінцівки, фіксованого гіпсовою пов'язкою:

а) статичне утримання кінцівки (5-7 сек);
б) відведення і приведення кінцівки (спочатку з допомогою ковзної площині, методиста ЛФК, потім самостійно);
в) ізометричне напруження м'язів стегна і гомілки (5-7 сек);
г) активні рухи у вільних суглобах іммобілізованої кінцівки, спрямовані на активізацію кровообігу, стимуляцію репаративних процесів у зоні ушкодження (операції), профілактику ригідності суглобів;
д) идеомоторные руху для іммобілізованих суглобів і ін.

Перераховані загальні і спеціальні фізичні вправи застосовують комплексно у формі процедур ЛГ і самостійних занять.

При діафізарних переломах, іммобілізованих гіпсовою пов'язкою, призначають курс масажу з 2-й тижні. Спочатку масують здорову кінцівку і відповідні рефлекторні зони, потім сегменти пошкодженої кінцівки, вільні від фіксації.

При використанні скелетного витягнення вже з 2-3-го дня масують здорову кінцівку і рефлекторні зони. На пошкодженій кінцівки проводять позавогнищевий масаж.

Протипоказання до проведення масажу: гострий перебіг травматичного процесу; гнійні процеси в уражених тканинах; пошкодження, ускладнені тромбофлебітом; великі ушкодження м'яких тканин, кісток і суглобів; туберкульоз кісток і суглобів в активній стадії.

В цьому періоді хворі оволодівають навичками самообслуговування, умінням користуватися побутовими приладами. При ушкодженні верхньої кінцівки хворим пропонують трудові операції полегшеного характеру, що утягують в руху суглоби пальців кисті. Полегшені навантаження забезпечуються не тільки підбором трудових операцій (плетіння, в'язання та ін), але і поєднанням роботи пошкодженої і здорової руками.

Постиммобилизационный період починається після зняття гіпсової пов'язки або постійного витягання.

Загальні завдання ЛФК:

• підготовка хворого до вставанням (за умови постільного режиму);
• тренування вестибулярного апарату;
• навчання навичкам пересування на милицях (при ураженні нижніх кінцівок) та тренування опороспроможності здорової кінцівки;
• нормалізація постави.

Приватні завдання ЛФК:

• відновлення функції пошкодженої кінцівки;
• нормалізація трофічних процесів у зоні ушкодження (операції);
• збільшення обсягу рухів у суглобах кінцівки;
• зміцнення м'язів плечового пояса, верхніх і нижніх кінцівок.

Засоби і форми ЛФК. У цьому періоді зростає фізичне навантаження за рахунок збільшення кількості вправ і їх дозування. У заняттях ЛГ використовують дихальні вправи, вправи в рівновазі і координації рухів, вправи статичного жарактера в поєднанні з вправами, спрямованими на розслаблення м'язів, вправи біля гімнастичної стінки і з гімнастичними предметами.

Спеціальні вправи:

• активні рухи у всіх суглобах кінцівки (одночасно і почергово); у перші дні доцільно проводити вправи в полегшених умовах (застосування ковзних площин, роликових візків та ін);
• ізометричне напруження м'язів кінцівки (експозиція 5-7 сек);
• статичне утримання кінцівки (експозиція 5-7 сек);
• вправи з дозованим опором і обтяженням;
• тренування осьової функції.

В перші дні після зняття іммобілізації рекомендується використовувати в заняттях ЛГ полегшені вихідні положення - лежачи на спині, на животі, на боці, потім - сидячи і стоячи. При наявності відповідних показань (виражена слабкість або гіпертонус м'язів, розлади трофіки та ін) рекомендується проведення курсу масажу.

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба (продовження... )

Для попередження розвитку нових позных рефлексів пасивне розтягування доцільно проводити в і. п. лежачи на спині. Після цієї процедури рекомендується накласти на уражені м'язи гарячий компрес. Постізометрична релаксація м'язів: і. п. лежачи на спині. Руки лікаря зафіксовані на горизонтальних гілках нижньої щелепи (перші пальці); другі пальці рук стуляються на потиличному горбі пацієнта (йому пропонується дивитися вгору). У фазі вдиху підняти опущену нижню щелепу (експозиція 5-7 сек). У фазі видиху пацієнт дивиться вниз, рука лікаря повільно опускає його нижню щелепу, пасивно розтягуючи м'язи.

• Скронева м'яз. Активність ТТ, локалізованих у м'язі, як правило, призводить до головного болю, яка може відчуватися в скроневій області, вздовж надочноямкового краю і навіть у всіх зубах верхньої щелепи. М'яз піднімає опущену нижню щелепу. Скорочення її задніх волокон грає роль при втягуванні нижньої щелепи назад і змішуванні її в ипсилатеральную бік.

Методика розтягування м'язи: в. п. сидячи, голова закинута назад, рот фіксується з допомогою клина (циліндра) у максимально відчиненому положенні. Лікар, поступово і безболісно вводячи клин в ротову порожнину пацієнта, виробляє обережне пасивне розтягування м'язи (збільшує відкривання рота). Середня нижня межа максимального відкривання рота для жінок - 45 мм, для чоловіків - 55 мм. Пасивне розтягування м'язи здійснюється так само, як при розтягуванні жувальних м'язів.

Постізометрична релаксація м'язів: і. п. лежачи на спині. Лікар фіксує перші пальці обох кистей на горизонтальних гілках нижньої щелепи, а II-V пальці - на нижніх третинах вертикальних гілок нижньої щелепи ближче до кутів; на фазі вдиху (погляд вгору) пацієнту пропонують відтягнути нижню щелепу - скроневі м'язи виконують ізометричну роботу (експозиція 5-7 сек); на видиху (погляд вниз) лікар ІІ-V пальцями руки зміщує нижню щелепу вперед, пасивно розтягуючи м'язи.

• Медіальний крилоподібний м'яз: її функція - піднімати нижню щелепу, висувати підняту нижню щелепу вперед, зміщувати її в протилежну сторону. Локалізовані в м'язі ТТ викликають відображену біль у зонах ротової порожнини (язик, глотка, тверде небо). Біль посилюється при спробі ширше відкрити рота, жуванні їжі і стискивании зубів.

Методика розтягування м'язи

І. п. сидячи, голова закинута назад. Розтягнення м'яза здійснюється з допомогою клина між різцями (аналогічно вищеописаному методу).

І. п. лежачи на спині; захопивши пальцями нижню щелепу за різці і підборіддя, пацієнт витягає її вперед і опускає максимально вниз. Бічні рухи нижньою щелепою, спрямовані на розтягування латеральної крилоподібні м'язи, використовують і для розтягування медіальної крилоподібні м'язи.

Постізометрична релаксація м'язів: і. п. лежачи на спині, лікар фіксує II-V пальці однієї руки на горизонтальної гілки нижньої щелепи пацієнта, а розкриту долоню другої руки - на тій же половині обличчя; при погляді в сторону пацієнт зміщує нижню щелепу в ту ж сторону, надаючи при цьому дозоване опір руці лікаря, фіксованої на нижній щелепі (експозиція 5-7 сек).

• Латеральний крилоподібний м'яз: її функція - зміщувати нижню щелепу в протилежний бік, висувати її вперед. Локалізовані в м'язі ТТ відображають біль глибоко в скронево-нижньощелепному суглобі. Біль завжди пов'язана з функціональними розладами цього суглоба. Методика розтягування м'язи: і. п. лежачи на спині. Лікар або пацієнт плавно, але з деяким зусиллям направляє рукою нижню щелепу назад, одночасно рухаючи її то в одну, то в іншу сторону (утримуючи при цьому щелепи в розімкнутому стані).
• Постізометрична релаксація м'язів: і. п. лежачи на спині. Лікар фіксує перші пальці рук на горизонтальних гілках нижньої щелепи, а II-V - на поперечних відростках С2-СЗ паравертеб-рально; на вдиху (погляд вгору) лікар пропонує пацієнту висунути нижню щелепу вперед, надаючи при цьому дозоване опір рукою (експозиція 5-7 сек); на видиху (погляд вниз) лікар зміщує нижню щелепу пацієнта тому великими пальцями.

Мімічні м'язи

Гипертонусы виникають у найбільш сильних, товстих частинах мімічних м'язів - місцях прикріплення їх до кісток і по ходу основних м'язів. Існування вплетений, зон перекриттів м'язів у місці гіпертонусу створює умови для поперечної передачі моторного імпульсу на віддалені один від одного і на різні за призначенням м'язи (наприклад, з виличних м'язів на кругову і назад).

• М'яз, сморщивающая брову: функція - зводити шкіру брів до середньої лінії (утворює вертикальні складки в області перенісся). ПІРМ: і. п. лежачи на спині. Лікар I-III пальцями обох кистей відтягує шкіру лоба (над бровами вгору; на вдиху положення фіксується на 5-7 сек, на видиху шкіра разом з м'язом зсувається в бік потилиці.
• Круговий м'яз ока: функція - звужувати очну щілину і розгладжувати поперечні складки в області чола. ПІРМ: і. п. лежачи на спині. Лікар фіксує свої перші пальці на шматочках лейкопластиру (в області виличної і надбрівних дуг), дещо зміщуючи шкіру вгору і вниз; на вдиху пацієнтові пропонується заплющити очі (експозиція 5-7 сек); на видиху - лікар розтягує м'яз руками.
• М'яз, що піднімає верхню губу і крило носа: функція - піднімати верхню губу і підтягувати крило носа. ПІРМ: і. п. лежачи на спині. Лікар I-II пальцями (через марлеву серветку) охоплює верхню губу ближче до кута рота; на вдиху пацієнт імітує посмішку (експозиція 5-7 сек), на видиху лікар руками розтягує м'яз у напрямку донизу.
• Вилична м'яз: функція - відтягує кут рота вгору назовні. ПІРМ: і. п. лежачи на спині. Палець лікаря розташований на шматочку лейкопластиру, наклеєного на кут рота; злегка відтягнувши кут рота вниз і в протилежну сторону, фіксують у цьому положенні; ізометричне напруження м'язи - оскаливание зубів проти дозованого опору руки лікаря (експозиція 5-7 сек); на видиху проводиться розтягування кута рота.
• Щічний м'яз: функція - відтягувати кут рота в бік, двостороннє скорочення розтягує ротову щілину, притискає внутрішню поверхню щік до зубів. ПІРМ: і. п. лежачи на спині. Лікар має перший палець в порожнині рота пацієнта під ділянкою гіпертонусу цих м'язів; злегка відтягнувши щоку, її фіксують натягом на подушечці першого пальця; ізометричне напруження м'язи - тиск щокою на цей палець (експозиція 5-7 сек); під час видиху відбувається розтягнення м'язів.

Прийом ефективний при формується вторинної контрактурі мімічної мускулатури.

• Кругова м'яз рота: функція - звужувати ротову щілину, витягати губи вперед. ПІРМ: і. п. лежачи на спині. Лікар фіксує перші пальці своїх рук над скуловыми дугами; п'яті пальці (попередньо протерши їх спиртом) встановлює в кутах рота пацієнта. На вдиху пацієнт імітує вимова звуку «о» (експозиція 5-7 сек), на видиху лікар розтягує кути рота пацієнта назовні.

Після проведення комплексного лікування хворим показане протягом ночі использоватьлечеб-ві капи (occlusal splint «a night guard»- нічна охорона), виготовлені індивідуально. Їх застосування знижує больові відчуття в суглобі, неприємне відчуття важкості, стомленості у жувальних м'язах, м'язах шиї, нормалізує відкривання рота.

Ампутація нижніх кінцівок

Ампутацією називають усічення кінцівки протягом кістки (кісток). Якщо кінцівку скорочено на рівні суглоба, коли перетинаються тільки м'які тканини, а кістки вичленяються, таке хірургічне втручання називають экзартикуляцией.

Для досягнення оптимальних результатів відновлювального лікування після ампутації нижніх кінцівок вирішальне значення мають три фактори: хороша кукса, відповідний протез і програма реабілітації хворого. Ці фактори тісно взаємопов'язані.

Якість кукси залежить від багатьох факторів.

• Довжина кукси: визначається рівнем травмування кінцівки або локалізацією захворювання (причина ампутації).
• Рівень ампутації: визначає довжину і разом з тим масу залишилися після операції м'язів, що принципово впливає на силу, якою буде розташовувати кукса для управління протезом.
• Післяопераційний рубець: повинен розташовуватися в стороні від місць, що піддаються найбільшому осьовому навантаженні.
• Форма кукси: залежить від хірургічної методики, за допомогою якої вона утворена, та наявності ускладнень при загоєнні. Кращі для відновлення моторики кукси утворені методом фізіологічної ампутації.
• Тренування кукси: забезпечує її готовність сприймати навантаження всієї своєї опорною поверхнею - це гарантує рівномірний розподіл тиску маси тіла на відносно невелику поверхню; ефективно можна тренувати лише куксу правильної форми, з хорошою трофикой, без деформуючих рубців.
• Обмеження обсягу рухів (контрактура) - фактор, що суттєво впливає на правильність ходьби після ампутації.

Велике значення для повного відновлення функції локомоції хворого після ампутації має протез. Рекомендується протез з повноконтактної воронкою, в якому вся поверхню кукси прилягає до стінок протеза, тісно з ними взаємодіючи. Після ампутації кінцівок відбувається перебудова рухових навичок, розвивається компенсаторне пристосування, можливості якого більшою мірою визначаються силою і витривалістю м'язової системи.

Засоби ЛФК відіграють провідну роль як у формуванні кукси, так і в підготовці її до протезування, навчанні користування протезом.

Завдання відновного лікування в ранньому післяопераційному періоді (в середньому 3-4 дні):

• профілактика можливих післяопераційних ускладнень;
• поліпшення крово - і лімфообігу в зоні операції з метою стимуляції процесів регенерації;
• профілактика гіпотрофії м'язів кукси і тугоподвижности в суглобах вище ампутації;
• зменшення больових відчуттів;
• зниження психоемоційних реакцій.

З перших днів після операції заняття ЛГ включають дихальні і общетонизирующие вправи, вправи для суглобів і м'язів здорової кінцівки, ізометричні напруги м'язів (для збережених сегментів кінцівки), руху кукс в полегшених умовах (відведення, приведення).

На 3-й день після операції проводять корекцію кукси положенням.

1. І. п. лежачи на спині, оперована нога випрямлена в колінному суглобі, область якого рекомендується покласти мішечок з піском (для фіксації разогнутого положення ноги).
2. В. п. те ж, кукса фіксована в гіпсовій пов'язці.

Завдання відновного лікування у пізньому післяопераційному періоді (з 3-4-го дня до виписки хворого зі стаціонару):

• зміцнення м'язів плечового пояса і верхніх кінцівок;
• тренування рівноваги і поліпшення координації рухів;
• тренування опороспроможності здорової ноги;
• підготовка кукси до протезування.

З 3-4-го дня при задовільному загальному самопочутті хворого переводять у вертикальне положення. У заняттях широко використовують загальнорозвиваючі вправи, а також спрямовані на поліпшення рівноваги і координації рухів. При односторонній ампутації хворих навчають пересуванню з допомогою милиць, при двосторонній - самостійного переходу в коляску і пересування в ній. Після зняття швів відновне лікування спрямоване на підготовку кукси до протезування.

Для цього необхідно:

• відновити рухливість в проксимальному суглобі;
• нормалізувати м'язовий тонус кукси;
• зміцнити м'язові групи, що виробляють руху в суглобі;
• підготувати вищерозташованих сегменти кінцівки до механічного впливу гільзи, кріплень і тяг протезів;
• поступово підготувати опороздатність кукси;
• удосконалювати м'язово-суглобне почуття і координацію поєднаних рухів;
• удосконалювати форми рухових компенсацій.

У міру зменшення болю, збільшення рухливості в збереженому суглобі в заняття ЛГ включають вправи, спрямовані на зміцнення м'язів кукси. Наприклад, при ампутації гомілки слід зміцнювати м'язи-розгиначі колінного суглоба, при ампутації стегна, м'язи-розгиначі і відводять м'язи. У розвитку м'язово-суглобового почуття і координації рухів має значення не стільки сама вправа, скільки методика його виконання. Так, відведення ноги в тазостегновому суглобі можна використовувати для збільшення рухливості в ньому (вправи ізотонічного характеру), для розвитку м'язової сили (вправи з обтяженням, опором, ізометричного характеру), для тренування м'язово-суглобового почуття (точне відтворення заданого обсягу руху без зорового контролю).

Після ампутації нижніх кінцівок можуть розвинутися дефекти постави: центр ваги переміщується в бік збереженої кінцівки, що викликає зміни в напрузі нервово-м'язового апарату, внаслідок цього відбувається нахил таза в ту сторону, де відсутня опора, - це положення зберігається і при користуванні протезом. Нахил таза в свою чергу тягне за собою викривлення хребта у фронтальній площині. При ампутації обох кінцівок для збереження рівноваги необхідно компенсаторне збільшення фізіологічних вигинів хребта.

Фізичні вправи як засіб активної корекції усувають дефекти постави шляхом зміцнення розтягнутих м'язів на стороні опуклості і розтягування контрагированных м'язів на увігнутій стороні деформації. Зміцнення м'язів черевної стінки і сідничних м'язів зменшує нахил тазу і змінює ступінь сколіотичної установки хребта. Враховуючи перевантаження здорової кінцівки, зокрема стопи, слід вводити в заняття ЛГ вправи, спрямовані на зміцнення м'язів стегна, гомілки і стопи (в. п. лежачи, сидячи і стоячи). До тренування опорної функції кукси приступають на 2-3-й день після зняття швів: спочатку проводять легкі масажні поплескування і погладжування кукси, потім хворий і. п. сидячи на ліжку імітує осьову навантаження на площину ліжка, виконує імітацію ходьби, проводить самомасаж кукси (її опорної поверхні). Після постачання протезами нижніх кінцівок хворого навчають ходьби.

Фізіотерапія

Завдання фізіотерапії - надання знеболюючого, антиспазматичної і дегидратирующего дії, зниження гіпертонусу м'язів, посилення кровообігу (підтримання протягом усього періоду утворення кісткової мозолі глибокої активної гіперемії), профілактика гіпотрофії м'язів і тугоподвижности в сусідніх суглобах і поліпшення загального стану хворого.

Методи фізіотерапії в період іммобілізації

• ЕМП УВЧ на область перелому, доза слаботепловая (8-10 хв щодня). Застосування цього методу не викликає значного нагрівання металевого стержня (при металлоостеосинтезе); ніяких вогнищ некрозу в кістковій тканині не спостерігається. При скелетному витягненні або лікуванні апаратом Ілізарова застосовують УВЧ-терапію на симетричну область здорової кінцівки, теплової дозою, потужність 40-60 Вт. Призначають з 1-2-го дня після травми.
• ВЧ-терапія (13, 6 мГц - індуктотермія) і низькочастотне (50 Гц) магнітне поле: трофічну і нормалізує нервову збудливість дія - зменшується посттравматичний набряк, знижується больовий синдром. Призначають на 4-5 добу після травми.
• Методики світлолікування: інфрачервоне і ультрафіолетове опромінення кінцівки. Тепловий ефект інфрачервоного опромінення викликає гіперемію тканин в області перелому, тим самим покращуючи трофіку і прискорення розсмоктування продуктів розпаду з вогнища крововиливу, зменшуючи спазм м'язів в області травми, надаючи знеболюючий ефект. Курс 7-10 процедур. УФ-промені, впливаючи на організм рефлекторну і фотохімічна дія, сприяють регуляції мінерального обміну, підвищення імунологічних властивостей організму. Курс - 6-8 процедур.
• Лікарський електрофорез: рефлекторну і гуморальну вплив постійного струму і фармакологічних засобів, необхідне в період відкладення солей в білкову матрицю (при цьому важлива роль належить іонам кальцію і фосфору).

Методи фізіотерапії в постиммобилизационном періоді

• Інфрачервона лазерна терапія на область перелому: імпульсний режим випромінювання, частота 10-15 Гц, щодня.
• Пелоїдотерапія: терапевтичний ефект за рахунок попередження розвитку стійких иммобилизационных контрактур і нервнорефлекторных порушень. Грязьові аплікації (40 - 42°С): курс - 15-20 процедур; аплікації парафіну чи озокериту (50-55°С): через день з поступовим збільшенням тривалості процедури до 30-40 хв.
• Електростимуляція м'язів: імпульсні струми низької частоти. Метод спрямований на відновлення м'язового тонусу, поліпшення кровообігу в зоні перелому, стимуляцію репаративних процесів. Частота коливань 50-80 Гц.
• Лазерне опромінення: сприяє збільшенню енергетичного потенціалу клітини, активізації імунокомпетентної системи та гуморальної специфічної імунологічної захисту. Терапевтичний ефект за рахунок комбінованого використання інфрачервоного і ультрафіолетового лазерних випромінювань. Тривалість впливу 8-12 хв при щільності випромінювання 1-2 мВт/см2.

Масаж, надаючи знеболюючу дію, покращує функцію суглобів, зв'язкового апарату і м'язів, прискорює процеси регенерації, попереджає розвиток сполучнотканинних зрощень, м'язових контрактур і гіпотрофії.

Масаж після переломів кісток

• Масаж паравертебральних зон: при переломах кісток верхньої кінцівки спинномозкових сегментів Th6-Тhl, С7-СЗ; при переломах кісток нижньої кінцівки - S5-S1, L5-L1, Тh12-Th11.
• Масаж здорової кінцівки:
  а) погладжування і розминання м'язів;
  б) масаж сегмента, розташованого симетрично ураженого (основні прийоми).
• Масаж ураженої кінцівки:
  а) отсасывающий масаж (спочатку масажують сегменти вище місця перелому, потім зону ушкодження і дистальні відділи кінцівки (без прийому вібрації);
  б) при локалізації ушкоджень на нижніх кінцівках масаж сідничних м'язів, гребенів клубових кісток, області кульшового суглоба і сідничного горба, струс тазу;
  в) при локалізації ушкоджень на верхніх кінцівках масаж дельтоподібних м'язів, області лопатки, плечового суглоба і акроміально-ключичного зчленування.

Масаж при контрактурах і тугоподвижности суглобів

• При контрактурах суглобів верхніх кінцівок проводять масаж паравертебральних зон Th6-Thl, C7-СЗ; прийоми: погладжування, розтирання, розминка і вібрація.
• При контрактурах суглобів нижніх кінцівок проводять масаж паравертебральних зон: S5-SI, L5-L1, Тh2-Тh11; прийоми: погладжування, розтирання, розминка і вібрація. Масаж сідничних м'язів.
• Масаж уражених контрактурою суглобів: масаж розтягнутих і ослаблених м'язів (основні прийоми). Для підвищення збудливості м'язів рекомендується стимуляція у вигляді швидко повторюваних розтягувань і наступних стиснень м'язи в поздовжньому напрямку, стабільна безперервна вібрація та вібраційне погладжування, поплескування і стегание.
• Масаж вкорочених контрактурою м'язів: щипцеподібне погладжування, розтирання (колоподібне), штрихування, пиляння. Особливу увагу приділяють вібраційного масажу при стійких згинальних контрактурах міогенного походження: сильні короткочасні багаторазово повторювані вібрації знижують нервову збудливість, полегшуючи усунення згинальної контрактури.
• Особливо ретельно масажують області прикріплення сухожиль, сухожильні піхви і суглобові сумки в місцях, найбільш доступних для масажу.

Масаж при вивихах суглобів

• При вивихах у ліктьовому, променево-зап'ястковому суглобах і суглобах пальців кисті масаж призначають через 3-4 (після вправлення), в плечовому - через 7-10, у колінному - через 10-12 днів.
• В перші дні проводять масаж тільки м'язів, а потім і області суглоба.
• Після вправлення стегна (при наявності витягнення) до масажу приступають на 6-7-й день. Масажують область тазу і всю нижню кінцівку.
• При хірургічному втручанні з приводу звичного вивиху масаж призначають з 10-го дня після операції.

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба (продовження... )

Приклади вправ

1. Вправи при зміщенні нижньої щелепи вправо (I тип зсуву): в. п. - фізіологічний спокій нижньої щелепи, губи відкриті, лівий лікоть спирається на поверхню столу, ліва частина підборіддя розташовується на лівій руці. Нижньою щелепою хворий з силою тисне на ліву руку, а рукою, не зміщуючи її в бік, - на щелепу (експозиція 7-10 сек). Ізометричне напруження чергується з максимально можливим розслабленням м'язів: при фіксації голови руками щелепу «вільно висить» (експозиція 30 сек).
2. Вправи при бічному зміщенні нижньої щелепи ліворуч - ті ж, але з іншого боку.
3. Вправи для усунення бокового зміщення нижньої щелепи: з допомогою дзеркала слід контролювати середню лінію нижньої щелепи. Кінчик язика щільно притиснутий до лівих верхніх бічних зубів. Хворий повільно відкриває рот без відхилення нижньої щелепи (до легкого болю). Амплітуду відкривання рота на кожному занятті поступово збільшують. Якщо через 1-2 дні досягнуто відкривання рота по середній лінії, то в подальшому проводять відкривання рота при зміщенні щелепи вправо (вліво). Вправи повторюють до тих пір, поки не буде досягнуто відкривання по середній лінії.
4. Вправи при зміщенні нижньої щелепи назад (дистальне зміщення, II тип). При відсутності достатнього переднього змішування нижньої щелепи (суглобова голівка при максимальному відкриванні рота на схилі суглобового горбка, а не у його вершини) виконують вправи для посилення висунення нижньої щелепи. Вихідне положення - лікті хворого на поверхні столу, нижня щелепа спирається на обидві руки і з максимальною силою (для контролю дивлячись у дзеркало) переміщається вперед без відкривання рота до легкого болю. Рекомендується чергувати повільне відкривання рота з швидким. Після десяти таких рухів виконують вправи, спрямовані на розслаблення м'язів.
5. Вправи при зміщенні нижньої щелепи вперед (медіальне зміщення, III тип) і надмірних протрузивных її рухах. Нерідко причина надмірних протрузивных рухів нижньої щелепою - гостра травма м'яких тканин суглоба (надмірне відкривання рота, вживання твердої їжі та ін), що викликає рефлекторне зміщення нижньої щелепи вперед (суглобова головка відходить від пошкоджених тканин). Хворий звикає відкривати рот, починаючи з переміщення нижньої щелепи вперед, що веде до розтягування зв'язок суглоба, які перестають стримувати передні руху суглобової головки. Вона проскакує через передній полюс диска - з'являється суглобової шум. Цьому може сприяти і підвищення тонусу зовнішньої крилоподібні м'язи, смещающей диск кпереди, що нерідко відбувається при дисфункціях суглоба.

Відсутність в м'яких тканинах суглоба еластичних волокон призводить до того, що після розтягування вони не повертаються в початкове положення, в області диска утворюються складки. Через деякий час після появи суглобового шуму спостерігаються болі вранці, може відкривання рота. Це можна пояснити тим, що після первинного розтягування тканин суглоба під час розмови і їжі стрибкоподібні переміщення суглобової головки призводять до додаткової травми м'яких тканин суглоба. В результаті частих травм, які не встигають компенсуватися, виникають больові відчуття і обмеження при відкриванні рота.

На основі механізму клацання суглоба В. С. Рубінів розробив методику відновлювальної терапії. При наявності тільки клацання в суглобі рекомендується виконувати дозовані вправи відкривання рота без руху. Пацієнт долонею виробляє тиск з таким розрахунком, щоб через суглобну голівку воно передалося на задню частину диска - до основи суглобової ямки. У цьому випадку тренуються м'язи-антагоністи зовнішньої крилоподібні м'язи - задні пучки скроневої м'язи, власне жувальна і двубрюшная.

Ізометричні вправи: в. п. - прочинені губи, язик піднятий, його кінчик торкається м'якого неба. Середню лінію контролюють за допомогою дзеркала. Нижню щелепу слід відсунути назад (не опускаючи і не зміщуючи в сторону). Хворий як би прагне дістати до неба нижніми передніми зубами. При цьому лікар визначає напругу задніх волокон скроневої м'язи над зовнішнім слуховим проходом і кпереди від нього. Це напруга повинна бути однаково сильним з обох сторін. Виникає шум у вухах, дзвін. Потім протягом 20 сек виконують вправи, спрямовані на розслаблення м'язів (в. п. - хворий чолом спирається на обидві долоні, ліктями - на поверхню столу; нижня щелепа вільно «висить»).

Коли хворий займається миогимнастикой, не рекомендується надмірно відкривати рот (суглоб не повинен більше клацати! ), відкушувати і жувати тверду їжу, співати. При зевании слід підтримувати рукою підборіддя. 6

Вправи для перебудови типу відкривання рота

Хворий зміщує нижню щелепу назад, в цьому положенні відкриває рот без передніх і бічних зсувів. Тяга нижньої щелепи при цьому постійно спрямована тому, клацання відсутні. Тренування слід продовжувати до тих пір, поки рот не стане відкриватися швидко, без клацань і бічних рухів.

Інактивація тригерних пунктів (точок)

Стоматологи першими виявили м'язовий компонент в краниомандибулярном больовому синдромі, який часто пов'язаний з порушенням функції скронево-нижньощелепного суглоба. Відомо, що в нормі м'язи не містять ТТ, у них немає ущільнень і тяжів, вони безболісні при пальпації, не дають судомних реакцій і не відображають біль при здавленні. Відновлення нормальної архітектоніки м'язів можливе лише при усуненні гіпертонусу - інактивації ТТ. Це досягається поєднанням ПІРМ з дозованим розтягуванням ураженої м'язи в певному напрямі та послідовності.

Під впливом ПІРМ відбувається:

• усунення фасциально-м'язової ригідності;
• нормалізація показників перекисного окислення ліпідів;
• усунення периферичного вогнища болю (ТТ);
• освіта афферентной імпульсації;
• відновлення нервово-м'язових зв'язків.

Методика розтягування м'язи: релаксація; стабілізація; пасивне розтягування. Метод доповнюють: масаж, ішемічна компресія, ПІРМ та ін.

Жувальні м'язи

Жувальна м'яз: її функція - підйом нижньої щелепи і змикання щелеп. Крім того, глибокі волокна «втягують» нижню щелепу. Основний симптом ураження жувальної м'язи - біль. У багатьох випадках скронево-нижньощелепові симптоми пов'язані з порушенням координації і посиленим спазмом (напругою) жувальних м'язів, а не з порушенням у самому суглобі. При локалізації ТТ в поверхневій частині м'язи обмеження відкривання рота (тризм) виражене сильніше, ніж при локалізації ТТ в глибокій її частини.

Ступінь обмеженості відкривання рота визначають з допомогою тесту на прикусування трьох пальців. У нормі при повністю відкритому рте між нижніми і верхніми різцями повинні проходити складені разом проксимальні міжфалангові суглоби II, III, IV пальців.

Методика розтягування м'язи: для інактивації ТТ в м'язі пацієнт повинен максимально відкрити рот (вихідне стан м'яза); лікар вводить в рот клин чи клиноподібної форми циліндр, який у міру розтягування м'язи просувається вглиб. І. п. пацієнта - сидячи, голова закинута назад, лікар підтримує її рукою, що дозволяє редукувати позное рефлекторне напруження в жувальних м'язах. Пасивне розтягування м'язи пацієнт проводить сам: він фіксує II-III пальці в області нижніх різців, а I пальцем захоплює підборіддя і плавно тягне нижню щелепу вперед і вниз до повного відкривання рота. Таке пасивне розтягування ефективно в тих випадках, коли статичний розтяг за допомогою вставки між зубами не призводить до позитивного результату.