У травматології та ортопедії застосовуються основні методи дослідження, про яких детально розказано тут. Серед додаткових методів дослідження, які застосовуються вибірково диагностами в ряді випадків, актуальні рентгенографія, УЗД, радіонуклідне дослідження та інші методи, про яких буде детально розписано нижче.
Рентгенографія
Радіонуклідне дослідження
Ультразвукове дослідження (сонографія)
Електрофізіологічні методи дослідження
Лабораторні дослідження
Пункція, біопсія
Рентгенографія
Рентгенологічне дослідження стало основним стимулом розвитку остеології та артрології. Проводиться воно з метою діагностики (оглядова, прицільна, контрастна, пошарова), так і для спостереження в динаміці за якістю лікування.
У травматології оглядовою рентгенографією визначають точну локалізацію і вид перелому кісток, характер зміщення уламків, наявність вільних відламків (в суглобі) і рентгеноконтрастних сторонніх тел. Правильність репозиції кісткових уламків, оцінка репаративного процесу і зрощення кісток неможливі без періодичного рентгенологічного контролю за двома взаємно перпендикулярними проекціями. Використовують ще спеціальні укладки – такі проекції, з допомогою яких на рентгенограмі виводять кістка в потрібну площину (наприклад, перелом човноподібної кістки, розрив міжгомілкового синдесмозу тощо).
Щоб рентгенологічне дослідження було повноцінним, необхідно дотримувати наступні технологічні умови:
1. Пошкоджена або підозріла захворюваннями ділянка повинна бути в центрі знімка.
2. При пошкодженнях і захворюваннях диафизов довгих кісток рентгенограма повинна захоплювати один з суглобів пошкодженої кістки, розміщених вище або нижче ушкодження.
3. Якщо зламана одна з кісток двохкостного сегмента (гомілки, передпліччя), що супроводжується зміщенням відламків по довжині (укороченням), слід зробити знімок всього сегмента пошкодженої кінцівки, охоплюючи обидва суглоба.
4. Рентгенівські знімки роблять в двох взаємно проекціях (передньозадній і бічній). При особливих показаннях виникає потреба в рентгенографії в косою чи іншій проекції.
5. При пошкодженнях і захворюваннях хребта рентгенограма повинна захоплювати крім ураженого суміжні здорові хребці, що лежать вище і нижче місця пошкодження (мінімум за два хребця).
6. При деяких захворюваннях і пошкодженнях кісток і суглобів (ранні форми кістково-суглобового туберкульозу, гематогенного остеомієліту, початкові стадії дистрофічних процесів) для порівняльної оцінки змін, важко виявляються, потрібно робити знімок хворого і симетричної здорової ділянки кістки (суглоба). Порівняльні знімки в передньозадній проекції найкраще робити на одній плівці, розмістивши трубку посередині між хворим і здоровим стороною. Профільні знімки на обох плівках виконують, дотримуючись однакових технічних умов (відстань, прояви тощо).
7. Якість знімків повинно бути бездоганним.
8. Одне з основних умов отримання якісного знімка – правильне положення хворого.
Широке застосування отримала рентгеноскопія з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП), який значно посилює рентгенівське зображення, завдяки чому вдається зменшувати дозу опромінення хворого і медперсоналу. Використовується цей спосіб, якщо є необхідність тривалого рентгенологічного контролю (при остеосинтезі перелому шийки стегнової кістки), визначення функції хребта або патологічної рухливості між хребцями (остеохондроз, підвивих тощо).
Щоб уточнити місце ураження кістки і запобігти проекційні неточності, проводять прицільну рентгенографію (одного хребця, метафіза трубчастих кісток), а в разі необхідності виявлення структури кісткової тканини, використовують рентген, який дозволяє проекційно збільшувати досліджуваний ділянку в кілька разів.
Незамінним методом у діагностиці пухлин, глибоко залягають, деструктивних процесів у кістках та інших патологічних вогнищ є томографія – метод пошарового рентгенологічного дослідження. Щоб виявити найменшу за розміром патологічну зміну, крок томографирования повинен бути від 3 до 5 мм. Томографію проводять в бажаної проекції (прямий, косий, бічний). Використовуючи симульгантну касету, серія рентгенограм (5-6) слід одномоментно. Цей метод дозволяє визначати розмір патологічного вогнища, глибину його залягання, співвідношення з навколишніми тканинами.
Комп'ютерна томографія ґрунтується на принципі побудови рентгенографічного зображення органів і тканин за допомогою ЕОМ. Крім високоякісного пошарового зображення досліджуваної ділянки за допомогою комп'ютерної томографії можна визначати (з відтворенням на екрані дисплея цифрових показників) розміри і щільність патологічного вогнища, порівнюючи їх з показниками здорового прилеглої тканини. Якщо потрібно, на екрані можна отримувати зображення ділянки цікавить у збільшеному вигляді. Все це фіксується в відеокасеті, і при бажанні відтворюється на плівці або на фотопапері для лікаря.
Переваги даної томографії: висока чутливість, що дозволяє віддиференціювати тканини з їх щільністю та різницею з точністю до 0, 6% (на звичайній томограмі тільки 10-20%); можливість відразу ж визначити в цифрових показниках розміри і щільність патологічного вогнища на різних рівнях, а також його співвідношення з навколишніми тканинами.
Стереорентгенографию застосовують для визначення просторового положення і взаємовідносини патологічного вогнища, сторонніх тіл, уламків тощо
Щоб визначити ступінь функціональних можливостей хребта, використовують кинорентгенографию – стрічку з серією рентгенограм, зроблених під час руху хребта. Із-за дефіциту обладнання ці методи ще не отримали широкого застосування у практиці охорони здоров'я.
Контрастна рентгенографія досить широко використовується при патології суглобів (контрастна артрографія), слизових сумок (бурсография), різного походження та ін Щоб відрізнити внутрішньосуглобові патологічні зміни від пошкодження меніска, вільного тіла, «суглобової миші», швартується і облітерації порожнини (звуження перешийка суглобової капсули і зрощення кульшової западини при вродженому вивиху стегна, дефекти хряща тощо), застосовують газ (кисень, повітря, вуглекислий газ) і розчини контрастних речовин (кардиотраст, веротраст). Контрастну речовину вводять через пункційну голку зі шприца при суворому дотриманні правил асептики. Не слід використовувати кисень з кисневої подушки навіть при пропусканні його через ватно-марлевий фільтр або банку Боброва з антисептиком.
Кількість потрібного кисню залежить від індивідуального об'єму порожнини суглоба, тому вводять його до больового відчуття розпирання. При введенні контрастної речовини і коли є синовіальна рідина, не обов'язково підсмоктувати її з суглоба. Але перед введенням газу це зробити необхідно, щоб попередити утворення піни і виникнення на рентгенограмі артефактів.
Враховуючи подразнюючу дію на синовіальні мембрани контрастних речовин, особливо що містять йод, з можливим виникненням синовіту, після рентгенографії доцільно їх відсмоктати або зробити це перед операцією. Однак інформативність контрастною артрографії при пошкодженні менісків невелика – від 40 до 60%. Значно більша інформативність при подвывихах і вроджених вивихах стегна.
Досить точну інформацію дає фістулографія за умови введення контрастного розчину під тиском. Для цього голкою проколюють гумову пробку (з флакона антибіотика), яка добре прилягає до шкіри і герметизує.
При введенні контрастної речовини в навколосуглобових сумку або кісту виявляють її форму, розміри, наявність перетинок сращиваемых з суглобовою капсулою і т. п.
Найбільш складною технічно технологією є дискографія. При дискографії хворого кладуть так, щоб усунути або зменшити фізіологічний лордоз. Пальпаторно визначають відповідний міжостистими проміжок і роблять позначку. Під місцевою анестезією голкою для спинномозкової пункції проколюють м'які тканини до хребетного каналу. Голку обережно проводять через обидві тверді оболонки спинного мозку і задню поздовжню зв'язку, впираються в фіброзне кільце міжхребцевого диска. Після певного зусилля проколюють фіброзне кільце і «провалюються» область ядра. Точне визначення місця знаходження кінчика голки контролюють рентгенологічно в бічній проекції.
Радіонуклідне дослідження
На початку 40-х років XX ст. Маршак і Марінеллі повідомили про використання в діагностиці пухлин радіоактивного фосфору. Метод радіонуклідної діагностики ґрунтується на принципі диференційованого розподілу радіоактивного індикатора в здорової та патологічно зміненої тканини. Створено багато органотропных радіоактивних фармакологічних препаратів, що використовуються в клінічній діагностиці: натрію йодид-131-для дослідження щитовидної залози, колоїдне золото-198 - для печінки, неогидрин-203 - для нирок і т. д. останнім часом розробляються туморотропные препарати, які вибірково поглинаються пухлиною.
У діагностиці патологічних змін (пухлин) в кістках використовують остеотропные радіоактивні сполуки фосфору, позначені технецій, стронцієм, кальцієм і т. д.
Є дві групи методів радіонуклідної діагностики:
1) контактна бета-радіометрія і радиоавтография, які дозволяють визначати диференційоване поглинання радіоактивного індикатора здорової та патологічно зміненою тканиною;
2) радіонуклідне сканування і автофлюороскопия для візуалізації диференційованого розподілу ізотопу в органах і тканинах.
Сканограма дає інформацію про форму, розміри, функціональної активності та структурі досліджуваної ділянки тканини.
На сканограммах або сцинтиграммах патологічний осередок зображується у вигляді ділянок підвищеного або зниженого накопичення радіоактивного препарату порівняно зі здоровою ділянкою або на тлі гиперкоицентрации препарату.
Ультразвукове дослідження (сонографія)
Останнім часом почали використовувати ультразвукову діагностику у ортопедотравматологической практиці. Принцип роботи діагностичної ультразвукової апаратури полягає в реєстрації ультразвукових хвиль, що відбилися від кордону двох середовищ з різною акустичною щільністю. Цей метод дає можливість реєструвати ехосигнали від кордонів органів і тканин, які незначною мірою різняться за акустичної щільності.
Враховуючи простоту дослідження і практичну нешкідливість ультразвукової індикації порівняно з рентгенографією, цей метод застосовується для раннього виявлення дисплазії кульшового суглоба та вродженого звиху стегна та іншої патології апарату опори та руху.
Електрофізіологічні методи дослідження
Визначення електропровідності нерва. У клініці використовується електродіагностика збудження і скорочення скелетних м'язів за допомогою гальванічного струму. Ці дослідження проводять при травмах нервових стовбурів. Так, при переломі плечової кістки з пошкодженням променевого нерва визначають його електропровідність, коли є або відсутнє скорочення м'яза – розгинача кисті. Сутність скорочення м'язи вказує на важку травму нерва, потребує невідкладної операції – ревізії його виводу між уламків, відновлення цілості й остеосинтезу відламків. Якщо збережена електропровідність нерва, проводять консервативне лікування (можливо відновлення його функції).
Електроміографію використовують для визначення функціонального стану м'язів при різних ортопедичних захворюваннях, ступеня їх дегенерації, рубцювання тощо
Під час руху певної групи м'язів або однієї м'язи з допомогою накладок (срібні пластинки) або працюючи електродів (голка) автоматично записують на миографы їх електричну активність. Правильно трактувати особливості електричної активності досліджуваних м'язів при патології можна тільки порівнюючи отриману миограму зі стандартними показниками електроміографії здорової людини.
Реовазографія – це один з найбільш інформативних методів кількісної оцінки інтенсивності кровотоку, кровонаповнення та еластичності судин кінцівок.
Дослідження проводять за допомогою двоканального електрокардіографа і підключеного до нього чотириканального реографа (РГ-4-01). Одночасно з реовазографией проводять запис ЕКГ у II відведенні. Реєстрація хвиль на паперовій стрічці з сіткою часу проходить зі швидкістю 50 мм / с. Як правило, проводять поздовжню реовазографию, фіксуючи на шкірі певної ділянки кінцівки два електрода на відстані 10-15 см один від одного. Після запису вираховують амплітуду хвиль, калибровый сигнал, довжину анакроты і катакроты, реографический індекс. Отримані дані порівнюють з вікової нормограммой здорової людини.
Полярографія – метод визначення напруги кисню в крові, тканинах і порожнини суглобів. Використовують його в основному при судинній патології і в артрології.
Після визначення індивідуальної чутливості електрода, для запису полярографічний кривий на полярографія (ЛП-7), вколюють один (платиновий) електрод у досліджуваний ділянку тіла, а другий (хлоркальцієвій, щоб замкнути коло) влаштовують на шкірі будь-якої ділянки тіла. Запис полярограми йде на пересувній паперовій стрічці в умовах нормального дихання та кисневого навантаження (інгаляції О2) для визначення швидкості та ступеня насичення тканин, а також за допомогою проби джгута для визначення швидкості і ступеня утилізації кисню тканинами.
Оксигемометрия – найбільш простий спосіб визначення насичення крові киснем. На мочці вуха накладають кліпсу – датчик, з'єднаний з оксигемометром, на шкалі якого є цифрові показники.
Электротермометрию і термографію використовують для діагностики запальних процесів, пухлин, порушення кровообігу та інших патологічних змін з боку апарату опори та руху.
З допомогою электротермометра визначають рівень локальної температури шкіри.
Перевага цього методу в тому, що датчик электротермометра можна прикладати на будь-яку ділянку тіла і негайно отримувати на шкалі показання температури.
Термографія полягає в реєстрації зображення на екрані тепловізора ділянок тіла з підвищеною або пониженою температурою. Термограф перетворює невидиме інфрачервоне (теплове) випромінювання з поверхні тіла у видиме на екрані електронно-променевої трубки. Це зображення документації можна відтворити в кольорі на фотопапері.
Переваги цього методу – одночасно видно значну поверхню тіла з різними температурними показниками і локальною гіпертермією в області патологічного вогнища.
Термографічне кольорове зображення можна отримати також за допомогою нашкірного застосування кристалів холестерину, але це занадто громіздкий метод, і тому на практиці вона не застосовується.
Артроскопическое дослідження проводять для діагностики патологічних змін у колінному суглобі, порожнину якого забезпечує достатнє поле зору. Показанням до артроскопическому дослідження вважають ті випадки, коли діагноз не вдається встановити іншими методами дослідження, зокрема контрастною рентгенографією.
При обстеженні користуються спеціальними артроскопами (фірми «Карл Шторц», Німеччина, «Ватанабе», Японія) з оптичною системою освітлення, пристроєм для пневмо - або гідравлічного роздування і промивання суглоба, фотоблоком для документування виявленої патології і набором допоміжних інструментів для біопсії, менискектомии, моделювання хряща т. д.. Артроскопічну діагностику застосовують не тільки при патології колінного суглоба, але і інших суглобів.
Артроскопію проводять під наркозом або місцевою анестезією 1% розчином новокаїну в умовах суворого дотримання правил асептики (хірург готується до операції). Артроскоп можна вводити в суглоб через передньоверхний доступ (верхній заворот), так і через передньонижній - збоку від наколінка. Найменш травматичними є передньолатеральну доступи, де немає м'язів, і не виникає кровотечі. Але якщо потрібно оглянути латеральний відділ суглоба, то краще користуватися переднемедиальным доступом.
Після введення артроскопа суглоб роздувають киснем або закисом азоту під тиском 3, 8-6, 2 кПа (50-80 мм рт. ст.). У разі окровавливания оптики або крововилив у суглоб його промивають розчином новокаїну або фізіологічним розчином проточною способом.
Артроскопом вдається оглянути синовіальну мембрану поворотів суглоба, суглобові хрящі, меніски, схрещені зв'язки і крилоподібні складки. Безперечно, візуальна діагностика патологічних змін в суглобі є найбільш достовірною. Крім того, за допомогою артроскопії можна взяти тканину на цитологічне або гістологічне дослідження.
Після артроскопії може виникнути гемартроз, підшкірна емфізема, реактивний синовіт, не вимагають спеціального лікування.
Лабораторні дослідження
Більшість хворих, що звертаються за медичною допомогою, потребують всебічного обстеження з проведенням аналізів крові, сечі та інших екскретах організму, а також реакцій і проб, специфічних для деяких захворювань.
При важких травматичних пошкодженнях, токсикозі важливо з'ясувати ступінь втрати крові, для чого визначають об'єм циркулюючої крові, гематокрит, кількість еритроцитів і вміст гемоглобіну в крові, записують коагулограму.
При запальних процесах і деяких пухлинах перевіряють відхилення від норми кількості клітин крові (лейкоцитів, лімфоцитів і ін), ШОЕ і т. д. Для деструктивних процесів характерна наявність С-реактивного протеїну. Біохімічними дослідженнями визначають кількісні показники крові – білок, глюкозу, залишковий азот, електроліти, гормони, ферменти і т. д.
При гнійно-некротичних процесах і остеомієліті обов'язково проводять бактеріологічне дослідження ранового вмісту для визначення характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків. Достатньо інформативні дані отримують цитологічним дослідженням відбитків з ран, пунктатів.
У травматологоортопедичных хворих досліджують імунореактивності організму. Для уточнення діагнозу туберкульозу проводять реакції Пірке і Мапту, бруцельозу – Бюрне, сифілісу – Вассермана т. д. При ревматоїдному поліартриті використовують неспецифічну серологическую реакцію Волера-Роуза.
Лабораторні дослідження – один з найважливіших допоміжних методів обстеження хворих. Вони допомагають уточнити діагноз, оцінити загальний стан організму хворого і перебіг патологічного процесу в динаміці.
Використання електронно-обчислювальних машин (ЕОМ). Широкі можливості ЕОМ знайшли сьогодні применениеи в медицині. Електронно-обчислювальні машини здатні не тільки до вирішення розрахункових завдань, але і до логічним діям. Це призвело до винаходу нових засобів обробки різної інформації. Інтенсивно розробляється і вдосконалюється п'яте покоління комп'ютерної техніки, володіє властивостями штучного інтелекту, тобто здатна вирішувати завдання, властиві тільки розумній істоті (мовні системи).
Є базові та індивідуальні комп'ютери (мікро ЕОМ серій «СМЗВМ», «Електроніка», іноземних фірм), що мають алгоритмічно повну систему команд і широко використовуються на практиці.
Застосування комп'ютерної техніки в травматології та ортопедії:
1. Управління травматологоортопедической службою на всіх рівнях (держави, області, району, лікарні).
2. Моделювання лікувально-профілактичної роботи травматологоортопедической служби.
3. Накопичення, систематизація, зберігання і відтворення інформації (інформаційно-довідкові системи) з травматології та ортопедії.
4. Створення діагностичних систем і систем прогнозування.
5. Створення експертних систем (якості лікування хворих, роботи медичних працівників і т. д.).
6. Застосування у навчальному процесі – програмування навчання, перевірка знань.
7. Використання у наукових дослідженнях – реєстрація і аналіз матеріалу.
Існує декілька проблемно-орієнтованих мов програмування з певним набором слів і правилами їх використання, які полегшують програмування. Частіше користуються мови ФОРТРАН, Паскаль (математик Блез Паскаль) і БЕИСИК. Мови БЕИСИК і ПАСКАЛЬ прості і легкі, якщо порівнювати з ФОРТРАН, але останній мову все ж залишається найпоширенішим.
В ЕОМ слід вносити тільки достовірні дані. У зв'язку з цим різні схеми (алгоритми рішення) та програми повинні складати висококваліфіковані фахівці однією мовою (українською). Шифрують тексти програми і вносять їх на магнітний диск або стрічку, як правило, програмісти.
Для більш точної діагностики захворювання або травми можна вводити безліч ідентифікаторів (симптомів) або за необхідності, шифруючи їх довільно. Представлені на малюнку дані тільки демонструють принцип складання та побудови схеми.
Програми потрібні для того, щоб задавати для мікро-процесора послідовність дій, які він повинен виконувати для конкретної задачі. Тому в програму закладають абсолютно все, що необхідно робити, і точно крок за кроком, як це повинно відбуватися.
Пункція, біопсія
Пункція є діагностичною і лікувальною. Її виконують під місцевою анестезією ін'єкційною голкою широкого діаметру для відсмоктування з порожнини суглоба чи тканини ексудату, крові і т. д.. Пункційний матеріал досліджують візуально (макроскопічно) (колір, каламутність, щільність, осад), мікроскопічно (цитологічне) (характер і кількість клітин, мікроорганізмів і т. д.), біохімічно (кількість і якість білка, цукру, ферментів тощо), бактеріологічно (характер мікрофлори та чутливість її до антибіотиків), на відповідні реакції (Волер-Роуза).
Діагностичну пункцію іноді називають пункційної біопсією. Термін «пункційна біопсія» повинен вживатися в тих випадках, коли мова йде про прижиттєве взяття для морфологічного дослідження тканинного матеріалу, а не рідини.
Пункційну біопсію проводять для діагностики характеру пухлинного, деструктивного або запального процесу в м'яких тканинах, кістках або суглобах.
Ексцизійна біопсія – це взяття одного або декількох шматочків тканини для гістологічного дослідження.
Тотальна біопсія – хірургічне видалення всього паталогічного вогнища з наступним морфологічним дослідженням його. Іноді ексцизійна біопсія може бути також лікувальним засобом.
Трепанобіопсія використовується для діагностики характеру пухлинного процесу в кістках. За допомогою спеціальної трубчастої фрези висвердлюють в кістки стовпчик, який витягують разом з трубкою (керн). Отриманий матеріал досліджують гістологічно.
