Нейроендокринна регуляція репродуктивної системи є надзвичайно складною. Всі органи, залучені в репродуктивний процес, мають прямі і зворотні зв'язки:

1) центральна нервова система і надгипоталамические структури мозку;

2) гіпоталамус;

3) гіпофіз;

4) яєчники;

5) матка і інші органи-мішені.

Протягом останніх 3-х десятиліть було отримано багато нової інформації, але дані щодо точного механізму складних нейроендокринних процесів постійно змінюються.

• Гіпоталамус
• Нейротрансмітери
• Нейромодуляторів
• Дія ГнРГ

Гіпоталамус

Гіпоталамічний контроль секреції гонадотропінів гіпофізом здійснюється за допомогою гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ).

Освіта ГнРГ-декапептида кодується геном, локалізованим на короткому плечі хромосоми 8. ГнРГ-рецептори локалізуються в гіпофізі і багатьох органах репродуктивної системи. Нейрони, які секретують ГнРГ, знаходяться переважно в передньому, медиобазальном гіпоталамусі і аркуатных ядрах. По аксонах цих нейронів ГнРГ транспортується до медіального підвищення гіпофіза, де досягає капілярів первинного портального сплетення.

Медіальне підвищення, або воронка, разом з линковым стеблом і задньою часткою гіпофіза утворюють нейрогіпофіз. Ці три компоненти нейрогипофиза утворюють загальну капілярну сітку і мають пряме артеріальний кровопостачання з гіпофізарних артерій. Капіляри медіального підвищення мають фенестрованый епітелій, як і периферичні тканини, що дозволяє пропускати великі молекули. Ці капіляри відрізняються від капілярів головного мозку, отже, медіальне підвищення гіпофіз знаходиться поза гематоенцефалічним бар'єром.

Нервові клітини з гіпоталамо-гіпофізарного тракту секретують ГнРГ безпосередньо в портальну циркуляцію, звідки він переноситься в клітини передньої частки гіпофіза. Медиобазальная частина передньої частки гіпофіза (аденогіпофіз) отримує кров з портальних судин гіпофіза і локалізується близько до основи гіпоталамуса і гіпофізарного стебла. На відміну від нейрогипофиза, аденогіпофіз не має прямого артеріального кровопостачання і отримує кров з портальних судин. Залишаючи аденогіпофіз, судини повертаються до нейрогипофизарному капілярного сплетення, дозволяючи гіпофізарний гормонів брати участь у регуляції секреції ГнРГ медіальним підвищенням.

Додатково до цього основного шляху існують альтернативні шляхи транспорту ГнРГ. Аксони гіпоталамо-линкового тракту можуть переносити ГнРГ прямо до третього шлуночка мозку. Спеціалізовані эпендимальныеклетки — танициты — поширюються з порожнини третього шлуночка в дальню зону медіального підвищення. Якщо ГнРГ потрапляє в третій шлуночок, він транспортується в портальну систему через мікроворсинки таницитов. Отже, ГнРГ виділяється двома шляхами: у великій кількості періодично через гіпоталамо-линкового тракт (циклічне виділення) і в незначній кількості постійно через трансэпендемальную систему (тонічне виділення).

У жінки ГнРГ секретується в пульсаційному режимі і має період напіввиведення 2-4 хв. Амплітуда і частота імпульсів змінюється протягом менструального циклу, частота є більшою у фолікулярній фазі (1 імпульс за 1 год) і меншою в лютеїнової фази (1 імпульс за 2-3 год). Пульсація ГнРГ взаємодіє з секрецією гонадотропінів. Так, при щогодини екзогенному введенні ГнРГ виникає пік секреції гонадотропінів, характерний для овуляторної фази менструального циклу, а при введенні ГнРГ з частотою 5 імпульсів в годину пригнічується секреція гонадотропінів.

При зменшенні частоти введення ГнРГ до 3 імпульсів в годину рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ), або лютропина, зменшується, а рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), або фолитропина, зростає; не виникає овуляторного піку секреції гонадотропінів. Зменшення кількості екзогенного ГнРГ також пригнічує виділення гонадотропінів гіпофізом.

Жінки з ановуляцією і гіпоталамічної аменореєю, а також з аменореєю нез'ясованого походження мають порушення частоти і (або) амплітуди виділення ГнРГ. Отже, контроль епізодичній секреції ГнРГ є дуже важливим для підтримки нормальної овуляторної циклічності. Амплітуда і частота ГнРГ-секреції гіпоталамусом регулюється зворотним зв'язком як з яичниковыми стероїдами — естрадіол і прогестероном, так і з гіпофізарним гонадотропінами гуморальним шляхом. Амплітуда і частота імпульсів ГнРГ регулюється також неврогенным шляхом з допомогою нейротрансмітерів і нейромодуляторов головного мозку.

Нейротрансмітери

Найбільш важливими нейротрансмітерами, які беруть участь в регуляції функції репродуктивної системи, є два катехоламіну: допамін і норепінефріну, а також один индоламин — серотонін. Всі три нейротрансмітера є моноаминами. Допамін і норепінефріну утворюються шляхом конверсії тирозину в середньому мозку. Фермент тирозин-гидроксилаза конвертує тирозин до (3, 4-дигідроксифенілаланін) (сд), який потім декарбоксилируется до допаміну. Важливим коферментом цього процесу є піридоксин. Допамін-оксидаза конвертує допамін в норепінефріну. Норепінефріну потім конвертується в епінефрин шляхом додавання метилової групи за допомогою ферменту метилтрансферази.

Попередником серотоніну є триптофан, який спочатку конвертується у 5-гідроксітріптофан з допомогою ензиму триптофан-гідроксилази, що в свою чергу, декарбоксилируется з утворенням серотоніну. Основним метаболітом серотоніну є 5-гидроксииндолуксусная кислота, яка може бути визначена в сечі.

Серотонін безпосередньо не впливає на виділення ГнРГ, але він сприяє виділенню пролактину, можливо, шляхом стимуляції секреції гіпоталамічного пролактин-рилізинг-фактора.

Внутрішньовенне введення допаміну як у чоловіків, так і у жінок, що призводить до зменшення рівня циркулюючого пролактину і гонадотропінів. Допамін не чинить прямої дії на секрецію гонадотропінів передньою часткою гіпофіза, його дія модулюється шляхом інгібування виділення ГнРГ гіпоталамусом. Хоча точна хімічна структура ендогенного пролактин-інгібуючої гормону ще неясна, вважають, що дофамін грає роль гіпоталамічного інгібітор секреції пролактину.

Вплив нейромедіаторів на секрецію гіпоталамічних гормонів може здійснюватися декількома механізмами. Одним з можливих механізмів є пряма межклеточная взаємодія або мультисинаптическая зв'язок, де нейротрансмітери виділяються термінальними нервами і недеполяризующимии рецепторами гіпоталамічних клітин. Деполяризація відбувається при вивільненні специфічного гормону гіпоталамічними клітинами. Цей специфічний ефект нейротрансмітерів на гіпоталамічні клітини може бути пошкоджений системним призначенням деяких медикаментів. Так, метилдоп блокує синтез допаміну і норадреналіну шляхом інгібування ферменту тирозин-гідроксилази. І резерпін і хлорпромазин діють з норепінефрином, допаміном і серотоніном, зв'язуючись і накопичуючись.

Трициклічні антидепресанти інгібують нейротрансмітери, тоді як такі препарати, як пропранолол, фентоламін, галоперидол діють шляхом блокування рецепторів на рівні гіпоталамуса. Отже, при застосуванні таких медикаментів у пацієнток можуть мати місце галакторея, оліго - і аменорея. Цей клінічний ефект розвивається внаслідок гіперпролактинемії, так і внаслідок порушення секреції ГнРГ.

Нейромодуляторів

Опіоїди. Рецептори до опіоїдних пептидів знаходяться в головному мозку. Виділяють 3 групи опіатів: енкефаліни, ендорфіни (а, р, у) і динорфінів. Р-ендорфін (Р-ЕР) складається з 31 амінокислоти і в 5-10 разів активніше морфіну. Він концентрується переважно в аркуатных ядрах та серединному підвищенні гіпоталамусу, а також в гіпофізі.

р-ЕР виявляють також у плаценті, підшлункової залози, шлунково-кишковому тракті і сім'яної рідини. Концентрація р-ЕР в гіпофізі майже в 1000 разів вище, ніж в гіпоталамусі. Інфузія р-ЕР викликає зростання рівня пролактину і зменшення ЛГ; останній здійснює інгібіторний ефект на ГнРГ-нейрони в гіпоталамусі. Вважають, що опіати пригнічують вивільнення ГнРГ шляхом впливу на синтез катехоламінів, особливо норадреналіну. Периферичний рівень р-ЕР у плазмі крові не відповідає такому в судинах центральної нервової системи (ЦНС).

Введення антагоністів опіоїдів, наприклад, налоксону, дозою 1 мг / год блокує мозкову опіоїдної активність і викликає збільшення ЛГ у пізню фолликулиновую і лютеїнову фазу, але не в ранню фолликулиновую фазу і не у жінок в постменопаузі. Отже, естрогени і прогестерон сприяють зростанню рівня р-ЕР в головному мозку. Зростання рівня р-ЕР може бути пов'язаний із зменшенням пульсації ГнРГ лютеїнової фази.

Простагландини. Рівень простагландинів у гіпоталамусі може модулювати виділення ГнРГ. Призначення простагландину Е2 призводить до значного підйому рівня ГнРГ портальної циркуляції. Більш того, фізіологічна роль простагландинів у регуляції або модуляції секреції ГнРГ доводиться тим, що в експерименті на щурах і овець овуляторний пік ЛГ може бути ліквідована при призначенні аспірину або індометацину, які блокують синтез простагландинів. Дані про вплив інгібіторів простагландинів та інгібіторів-простагландин-синтетази на секрецію гонадотропінів у людини відсутні.

Катехолэстрогены. Катехолэстрогены — складні 2-гидроксиестрадиол і 2-гідрокси естрон, а також їх 3-метоксидериваты присутні в гіпоталамусі в більшій концентрації, ніж простагландини Е1 і Е2. Вважають, що ці речовини можуть діяти як нейромодуляторів шляхом регуляції функції катехоламінів через інактивацію тирозин-гідроксилази і активацію ензиму катехол-О-метилтрансферази. Але даних про те, що катехолэстрогены мають значний вплив на нейромодуляцию репродуктивної функції, недостатньо.

Мозкові пептиди. Численні пептиди можуть діяти як нейротрансмітери, але більшість з них діють на локальному рівні шляхом регуляції аутокринных і паракринных функцій. Хоча синтез і секреція гіпофізарних гормонів контролюються переважно класичною системою гормональних месенджерів, існують також суттєві локальні міжклітинні взаємодії. Мозковим пептидів, які діють як нейротрансмітери, належать нейропептид, ангіотензин II, соматостатин, активін, інгібін, фолистатин і галанін.

Нейропептид Ст. Нейропептид У стимулює пульсационную секрецію ГнРГ і в гіпофізі потенціює відповідь гонадотропінів на ГнРГ. Таким чином, він може сприяти секреції ГнРГ і гонадотропінів. При відсутності естрогенів нейропептид В пригнічує секрецію гонадотропінів. Збільшені рівні нейропептіда У були виявлені в спинномозковій рідині жінок з нервовою анорексією та булімією, тому вважають, що нейропептид є одним з чинників, що зв'язують порушення живлення з порушеннями репродуктивної функції.

Ангіотензин II. Кілька компонентів ренін-ангіотензинової системи присутні в головному мозку. Рецептори ангіотензину II знайдені в декількох типах гіпофізарних клітин. Це дає можливість припустити, що ангіотензин II впливає на секрецію гіпофізарних гормонів шляхом локальної дії. Крім того, в гіпоталамусі ангіотензин II впливає на дію норадреналіну та допаміну щодо вивільнення факторів, що контролюють секрецію гонадотропінів і пролактину.

Соматостатин. Це гіпоталамічний пептид, який пригнічує виділення гормону росту, пролактину і тиреотропного гормону (ТТГ, або тиреотропіну), гіпофізом.

Активін і інгібін. Це пептиди, що утворюються яєчниками і є пептидними представниками сімейства факторів росту-р. Ці пептиди мають протилежну дію на секрецію ФСГ. Інгібін вибірково зменшує виділення ФСГ (але не ЛГ), а активін стимулює синтез ФСГ (але не ЛГ).

Фолистатин — це яєчниковий пептид, який ще називають ФСГ-переважною білком у зв'язку з його дією: пригніченням синтезу і секреції ФСГ, а також відповіді ФСГ на ГнРГ. Фолистатин також пов'язує активін і, таким чином, зменшує його активність.

Галанін. Галанін вивільняється в портальну циркуляцію в пульсаційному режимі і позитивно впливає на секрецію ЛГ.

Дія ГнРГ

Коли ГнРГ досягає передньої частки гіпофіза, що він стимулює секрецію ЛГ та ФСГ одними і тими ж гіпофізарної клітинами. Отже, якщо гіпоталамічний контроль секреції пролактину може бути як переважною (переважно), так і стимулюючим, то гіпоталамічний контроль секреції гонадотропінів є лише стимулюючим. Пептидні гормони, такі як ГнРГ, зв'язують специфічні рецептори на поверхні мембрани клітин-мішеней, на відміну від стероїдних гормонів, що проходять через клітинну мембрану і що з внутрішньоклітинними рецепторами.

Рецептори протеїнових гормонів мають високу молекулярну масу (200 000-300 000 дальтон), і кожен рецептор зв'язується з 1 молекулою протеїну. Поліпептидні гормони, такі як ЛГ, ФСГ і пролактин, хоча і мають деякий ступінь розчинності в рідинах організму, характеризуються низькою розчинністю в ліпідах і тому не можуть швидко проходити через ліпідний бар'єр плазматичних мембран клітин-мішеней.

Після зв'язування протеїнового гормону зі своїм рецептором, комплекс гормон-рецептор проходить через клітинну мембрану для захисту її від інших впливів. Цей процес називається інтерналізації. Крім інтерналізації гормон-рецепторного комплексу, гормональний сигнал може бути перенесений в клітину шляхом трансмембранных сигналів з допомогою продукції внутрішньоклітинних та позаклітинних мембраносвязанных вторинних месенджерів. Коли протеїновий гормон зв'язується зі специфічним рецептором, він активує або пригнічує фермент аденілатциклазу, (вторинний месенджер).

Потім цАМФ активує протеинкиназу в цитоплазмі шляхом зв'язування її регуляторної субодиниці (викликає дисоціацію цієї субодиниці з її катализирующей субодиницею). Коли регуляторна одиниця протеїнкінази звільняється від її катализирующей субодиниці, остання отримує здатність передавати фосфати з аденозинтрифосфату (АТФ) у протеїновий субстрат.

Штучно синтезовані препарати — аналоги (агоністи) ГнРГ — мають велику (15-200 раз) активність і тривалий період напіввиведення (1, 3, 6 год), ніж ГнРГ. Агоністи спочатку стимулюють виділення гонадотропінів (спалах). Цей ефект триває 1-3 тиж. Після того, як ГнРГ-рецептори стають насиченими аналогами, постійно призначаються, стимулюючий ефект періодичного вивільнення ендогенного ГнРГ гіпофіз блокується. Цей процес отримав назву десенситизацію або зворотної регуляції. Цей ефект лежить в основі клінічного призначення аналогів ГнРГ при різних стероїд-гормонозалежних патологічних станах. Перший агоніст ГнРГ люпролид-ацетат був застосований в 1985 для паліативного лікування раку передміхурової залози, а також лікування ендометріозу та міоми матки (3, 75-7, 5 мг 1 раз на місяць).

Зусилля по синтезу антагоністів ГнРГ ускладнюють розвиток алергічної реакції, пов'язаної з вивільненням гістаміну. Клінічне застосування антагоністів ГнРГ фокусується на допоміжних репродуктивних технологіях для зворотної регуляції гіпоталамо-гіпофізарної осі протягом циклу стимуляції яєчників. Нові показання для застосування антагоністів ГнРГ в клінічній практиці, у тому числі для лікування міоми матки, що знаходяться в стадії вивчення.

Близько 90% жінок дітородного віку використовують будь-які методи контрацепції. Але, незважаючи на це, 55% вагітностей є небажаними. Пологами закінчуються близько 43% вагітностей, самовільними викиднями — 13%, медичним (елективні абортами) — 44% вагітностей.

Існують численні методи контрацепції, але жоден з них не має 100% ефективності. Теоретична ефективність дії контрацептивів є дещо більшою, ніж клінічна, що пов'язано з особливостями індивідуального використання цих методів.

• Природні методи контрацепції
• Періодична абстиненція (ритм-метод)
• Перерваний статевий акт
• Лактаційна аменорея
• Бар'єрні методи контрацепції
• Чоловічий кондом (презерватив)
• Жіночий презерватив
• Вагінальна діафрагма
• Цервікальні ковпачки
• Сперміциди
• Внутрішньоматкова контрацепція (спіраль)

Природні методи контрацепції

Природні методи контрацепції включають періодичну абстиненцію, перерваний статевий акт, лактационную аменорею, ритм-метод (симптотермальный, або календарний) і відрізняються тим, що для них використовуються механічні або хімічні бар'єри. Багато сімейні пари з релігійних чи філософських поглядів використовують саме ці методи контрацепції, хоча вони найменш ефективні.

Періодична абстиненція (ритм-метод)

Принцип дії. Ритм-метод — це фізіологічний метод контрацепції, заснований на тому, що фертильність є найбільш імовірною у периовуляторный період, тому саме в цей період рекомендується абстиненція. Цей метод вимагає чіткого контролю менструацій і інструктування пацієнток з фізіології менструації і запліднення і ознак овуляції. Ознаки овуляції визначають за характером цервікального слизу (рідка прозора слиз напередодні овуляції), базальною температурою тіла (підвищення вище 37 ° С постовуляторную фазу), документацією преовуляторных (може бути короткочасна біль, незначні кров'янисті виділення) і передменструальних змін (передменструальний синдром). Ефективність цього методу низька - 55-80%.

Переваги і недоліки. Перевагами методу є відсутність використання екзогенних як механічних, так і хімічних засобів, що важливо для певних груп людей за релігійними або філософськими переконаннями Недоліками є необхідність абстиненції, можливість використання тільки сімейними парами, необхідність навчання методам контролю за овуляцією, використання тільки при регулярних менструальних циклах.

Перерваний статевий акт

Перерваний статевий акт полягає у виведенні статевого члена з піхви перед еякуляцією — один з найстаріших методів контрацепції. Більшість насінної рідини виявляється поза репродуктивного тракту жінки, зменшує шанси фертилизации яйцеклітини.

Ефективність. Частота невдач при застосуванні становить 15-25% випадків, що може бути пов'язано з депозицией насінної рідини в піхву (прееякуляция) до оргазму або депозиції її біля входу в піхву. Недоліками методу є висока частота невдач і необхідність самоконтролю за еякуляцією.

Лактаційна аменорея

Після пологів має місце гіпоталамічна супресія овуляції, викликана грудним вигодовуванням. Продовження періоду грудного вигодовування використовується багатьма сімейними парами як метод контрацепції.

Ефективність. Тривалість періоду гіпоталамічної супресії овуляції протягом періоду вигодовування дуже варіює. У 50% лактуючих жінок овуляції відновлюються через 6-12 міс після пологів, навіть якщо лактація триває. Отже, 15-55% жінок, які годують груддю, можуть завагітніти.

Збільшення ефективності лактаційної аменореї можна досягти при використанні певних принципів:

1) грудне молоко має бути єдиною їжею новонародженого (на першу вимогу і без нічної перерви);

2) тривалість використання цього методу не повинна перевищувати 6 міс. За умови дотримання цих принципів частоту невдач методу лактаційної аменореї можна зменшити до 2%.

Переваги і недоліки. Лактаційна аменорея не впливає на грудне вигодовування. Але низька ефективність при порушенні ритму і характеру годування новонародженого зменшує кількість прихильників цього методу.

Бар'єрні методи контрацепції

Принцип дії бар'єрних методів контрацепції заснований на запобігання попадання сперми в порожнину матки та маткові труби і черевну порожнину.

Чоловічий кондом (презерватив)

Ефективність латексних чоловічих кондомів становить 85-90% і збільшується при чіткому дотриманні правил використання, недопущення витоку сперми перед застосуванням кондома, застосування кондомів зі сперміцидами або при спільному використанні кондомів і сперміцидів.

Переваги і недоліки. Кондом реально захищає від ІПСШ, в тому числі від ВІЛ-інфекції. Недоліками є можливість підвищеної чутливості до латексу, лубрикантів або спермицидам, що входять до складу кондома; необхідність переривання статевого акту і можливе зменшення чутливості.

Жіночий презерватив

Жіночий презерватив виготовлений з поліуретану і має 2 еластичних кільця з обох сторін. Одне кільце вводиться глибоко в піхву, а інше поміщається біля входу в піхву. Ефективність жіночих кондомів дещо менше, ніж чоловічих, і частота невдач становить 15-20%.

Переваги і недоліки. Жіночий презерватив захищає від ІПСШ; контроль за використанням виконується жінками. Недоліками є його велика вартість і великі розміри, необхідність застосування безпосередньо перед статевим актом. Принятливость цього методу контрацепції вище у чоловіків (75-80%), ніж у жінок (65-70%).

Вагінальна діафрагма

Вагінальна діафрагма — округле пристрій з гуми або латексу, оточений еластичним кільцем, який вводиться в піхву безпосередньо перед статевим актом і покриває шийку матки. Діафрагма і сперміциди повинні бути введені у піхву безпосередньо перед статевим актом і залишитися там протягом 6-8 год після статевого акту. Якщо статевий акт відбувається протягом 6-8 год після першого статевого акту, в піхву додатково вводяться сперміциди без видалення діафрагми.

Ефективність. Хоча теоретична ефективність цього методу контрацепції складає 94%, реальна не перевищує 80-85%.

Переваги і недоліки. Побічним ефектом використання діафрагми може бути роздратування сечового міхура, цистит, колонізація мікроорганізмів, у тому числі золотистого стафілокока, що може призвести до розвитку синдрому токсичного шоку. Жінки можуть мати підвищену чутливість до латексу, гуми або спермицидпи. Діафрагма повинна бути підібрана і введена лікарем і замінюється кожні 5 років або при збільшенні чи зменшенні маси тіла> 5 кг. Жінки з тазовими пролапсами не можуть використовувати цей метод контрацепції.

Цервікальні ковпачки

Цервікальні ковпачки — маленькі, м'які гумові чашечки, які надягають безпосередньо на шийку матки для запобігання попадання сперми в порожнину матки. Ковпачки підбираються лікарем і застосовуються разом з сперміцидною гелем. Ефективність використання цервікальних ковпачків подібна вагінальних діафрагм — 80-85%.

Переваги і недоліки. Ковпачок може залишатися на шийці матки протягом 1-2 днів. Але більшість жінок скаржаться на збільшення виділень з піхви після першого дня, незручності при введенні і виведенні ковпачків. Основною причиною невдач є порушення локалізації ковпачків. У зв'язку з цим частота використання цього методу низька, 50-70% жінок відмовляються від його використання після першої спроби.

Сперміциди

Сперміциди можуть бути представлені в різних формах — креми, гелі, супозиторії, пінки і контрацептивні плівки. Найбільш широко застосовуваними сперміцидами є ноноксинол-9 і октоксинол-9. Ці агенти розривають клітинні мембрани сперматозоїдів і також діють як механічний бар'єр перед цервикальним каналом. Сперміциди повинні бути введені у піхву не менш ніж за 30 хв перед статевим актом, для можливості діспергироваться в піхву. Сперміциди можуть використовуватися як окремий метод контрацепції. Але їх ефективність значно збільшується при одночасному застосуванні з презервативами, цервикальными ковпачками, діафрагмами та іншими контрацептивними методами.

Переваги і недоліки. Перевагами є варіабельність форм та дешевизна методу, здатність ноноксинолу-9 зменшувати ризик ураження ЗПСШ, в тому числі передачі ВІЛ-інфекції. Недоліками є можливість побічних ефектів (подразнення піхви і зовнішніх статевих органів), відносно висока частота невдач при окремому застосуванні.

Внутрішньоматкова контрацепція (спіраль)

Внутрішньоматкова спіраль (ВМС) — пластиковий пристрій, яке часто має металевий компонент (мідь, срібло та ін) І вводиться в порожнину матки за допомогою спеціальної канюлі — провідника. Ця спіраль має «вусики», які допомагають здійснювати контроль за локалізацією (можливість экспульсии або міграції) і полегшують видалення ВМС. З метою контрацепції ВМС використовується з 1800 року.

У сучасній практиці найбільш поширені 3 типи ВМС:

1) ВМС з міддю (Мультилоуд, Соррег-Т);

2) ВМС з прогестероном;

3) ВМС з левоноргестрелом (внутрішньоматкова система «Мірена»).

Близько 100 мільйонів жінок у всьому світі використовують ВМС, тобто це один з найпопулярніших методів контрацепції. Зазвичай її використовують пацієнтки з протипоказаннями до застосування оральних контрацептивів, що мають низький ризик ЗПСШ, заміжні, многородящие жінки.

Принцип дії. Механізм дії ВМС остаточно не з'ясований. Вважають, що ВМС приводить в ендометрії стерильний запальний процес, сприяє іммобілізації сперматозоїдів і руйнування їх запальними клітинами. Ця реакція на чужорідне тіло посилюється при додаванні в ВМС міді, прогестерону або левоноргестрелу та ін. ВМС не впливає на овуляцію і не викликає викиднів.

Прогестеронвмісні ВМС збільшують щільність цервікального слизу і викликають атрофічні зміни ендометрія, запобігає імплантації. ВМС також можуть зменшувати рух рідини в маткових трубах, що порушує транспорт яйцеклітини, сперматозоїдів і бластоцисти. Мідь порушує рухливість і капацитация сперматозоїдів.

Левоноргестрелсодержащие ВМС слід вводити протягом перших 7 днів менструального циклу або безпосередньо після переривання вагітності. Мідьвмісні ВМС можна вводити в будь-який день менструального циклу після виключення діагнозу вагітності, а також безпосередньо після аборту або після пологів, або через 6 тижнів після пологів (інтервальний введення ВМС»).

Ефективність ВМС дуже висока. Частота невдач становить 0, 1-2% і є найменшою (0, 1%) при використанні «системи " мірена». Але протягом першого року використання частота невдач може бути дещо більше — до 3%, що пов'язують з недіагностованими экспульсиями або диспозиціями ВМС.

Переваги і недоліки. Побічні ефекти рідкісні, але можуть бути небезпечними і викликати біль, кровотеча, вагітність, экспульсию ВМС, перфорацію і тазову інфекцію. Жінки, що використовують ВМС, мають більший ризик запальних захворювань органів тазу, пов'язаних з контамінацією эдометриальной порожнини при введенні ВМС. Але, з іншого боку, тазові інфекції є рідкісними протягом перших 20 днів після введення ВМС.

Профілактичне введення антибіотиків (доксицикліну або азитроміцину) при введенні ВМС дозволяє запобігти висхідну інфекцію. Перед введенням ВМС обов'язково скринінг на ЗПСШ, особливо гонорею і хламідії. Сучасні прогестинсодержащие ВМС можуть навіть знижувати ризик висхідної інфекції завдяки згущення цервікального слизу.

Частота спонтанних абортів на фоні ВМС досягає 40-50% випадків. При настанні вагітності на фоні ВМС, останню потрібно видалити шляхом ніжною тракції за вусики. Використання ВМС не пов'язано зі збільшенням ризику вроджених аномалій розвитку. Внутрішньоматкова спіраль вводиться лікарем. Це тривалий метод контрацепції. «Мірена» вводиться кожні 5 років, ВМС з прогестероном — щорічно.

ВМС не збільшує ризик позаматкової вагітності, як вважали раніше, а навпаки, має деякий протективный ефект, хоча він менше, ніж при використанні оральних контрацептивів. «Мірена» і прогестеронвмісні ВМС мають лікувальний ефект по відношенню до дисфункціональним маткових кровотеч у жінок репродуктивного віку.

Пухлиноподібні утворення яєчників зазвичай поділяють на функціональні кісти (ненеопластические процеси) і пухлини (неопластические процеси).

• Патогенез кісти яєчника
• Епідеміологія кісти яєчника
• Симптоми
• Діагностика кісти яєчника
• Лікування

Патогенез кісти яєчника

Функціональні кісти виникають в нормально функціонуючому яєчнику у відповідь на фізіологічні процеси, які в ньому відбуваються. Найбільш часто утворюються в яєчнику фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла і текалютеиновые кісти.

Фолікулярні кісти є найбільш частими функціональними кістами яєчників. Причиною утворення фолікулярної кісти є відсутність розриву фолікула протягом процесу його дозрівання. Фолікулярні кісти варіюють за розмірами від 3 до 8 см, зазвичай вони є безсимптомними і односторонніми. Великі фолікулярні кісти можуть пальпуватися при гінекологічному бімануальному дослідженні і ускладнюватися спотворенням придатків матки. Більшість фолікулярних кіст спонтанно регресує протягом 60 днів.

Кісти жовтого тіла також є частими в яєчниках і виникають у ІІ (лютеїнову) фазу менструального циклу внаслідок збільшення (більше 3 см) жовтого тіла або крововилив у жовте тіло (геморагічні кісти жовтого тіла) і не регресують протягом наступних 14 днів. Ці кісти можуть викликати затримку менструації, біль у відповідному нижньому квадранті живота. При розриві кісти жовтого тіла пацієнтки відчувають гостру біль внизу живота. При клінічному дослідженні та ультразвукової виявляють ознаки гемоперитонеума у II фазу менструального циклу.

Текалютеиновые кісти — невеликі двосторонні кісти яєчників, наповнені світлою рідиною солом'яного кольору. Ці кісти виникають внаслідок стимуляції яєчників аномально високим рівнем р-хоріонічного гонадотропіну людини (Р-ХГЛ) і спостерігаються при міхурово заметі, хоріокарцінома, лікуванні кломифеном т. д.

Епідеміологія кісти яєчника

Всіх пухлиноподібних утворень яєчників у жінок репродуктивного віку функціональні кісти складають 75%, пухлини яєчників — 25% випадків. Хоча функціональні кісти яєчників можуть утворюватися в будь-якому віці, вони є найбільш частими в період між пубертатом і менопаузою. В пременопаузі спостерігається посилена стимуляція яєчника гонадотропінами, що також сприяє частому утворенню функціональних кіст. Палять жінки мають дворазове збільшення ризику утворення функціональних кіст яєчників.

Симптоми

Анамнез. Пацієнтки з функціональними кістами яєчників можуть виявляти численні симптоми залежно від типу кісти. Фолікулярні кісти в більшості випадків протікає безсимптомно і лише іноді можуть викликати порушення менструального циклу, збільшення міжменструальних інтервалів або скорочення циклу. Великі фолікулярні кісти можуть викликати гостру тазову біль, диспареунию і перекручування придатків матки.

Кісти жовтого тіла можуть викликати локальну тазову біль, аменорею або затримку менструації. Гострий біль у животі може бути обумовлена геморагічної кістою жовтого тіла (крововиливом в кісту жовтого тіла), спотворенням придатків матки або розривом фолікулярної кісти.

Об'єктивне дослідження. Результати бімануального гінекологічного дослідження варіюють залежно від типу кісти. Щоб диференціювати тип кісти, застосовують ультрасонографічна дослідження. Фолікулярні кісти зазвичай є меншими, ніж 8 см, однокамерними і тонкостінними, з гипоэхогенным однорідним вмістом.

Кісти жовтого тіла можуть бути більшими, ніж фолікулярні, з неоднорідною эхоструктуой, більш твердими і солиднымы при пальпації. Іноді супроводжуються гемоперитонеумом, гострим абдомінальним болем і синдромами подразнення очеревини.

Діагностика кісти яєчника

Після дослідження анамнезу і отримання даних об'єктивного гінекологічного дослідження найважливішу роль у диференціації типу кісти грає ультрасонографія органів малого тазу. За допомогою ультразвукової виявляють точні розміри, локалізацію, структуру кісти, наявність в ній рідини або солідного компонента, що в багатьох випадках визначає характер лікування. Але ультрасонографія не є специфічною у виявленні доброякісного або злоякісного характеру яєчникового освіти.

Пацієнткам з високим ризиком розвитку раку яєчників проводять дослідження в сироватці крові рівня СА-125. Хоча його рівень підвищується при епітеліальних злоякісних пухлинах яєчників, СА-125 не може бути скринінговим тестом у зв'язку з недостатньою чутливістю і специфічністю.

Диференціальний діагноз функціональних кіст яєчників включає:

• ектопічна вагітність,
• запальні захворювання органів таза,
• перекручування придатків матки,
• тубооваріальні абсцеси,
• ендометріоз,
• міому матки (зазвичай субсерозную і на ніжці),
• пухлини яєчників.

Лікування

Лікування пацієнток з функціональними кістами яєчників залежить від характеру кісти та віку хворих. Яєчники або яєчникові пухлиноподібні утворення, пальпуються у постменопаузі і пременопаузі, зазвичай є підозрілими щодо можливої малігнізації і підлягають активному веденню шляхом експлоративною лапароскопії або лапаротомії, оофоректомии або аднексэктомия.

Ведення пацієнток з кістозними утвореннями яєчників

Вік хворих	Розмір кісти, см	Вадение пацієнток
До менархе Репродуктивний Постменопауза	>2 <6 6-8 >8 Пальпирующиеся яєчники	Эксплоративная лапароскопія Спостереження 6-8 тижнів, контроль УЗД Спостереження за однокамерною кістки, експлоративна лапароскопія при багатокамерній або солідної структурі Эксплоративная лапароскопія, яєчникова цистектомія Эксплоративная лапароскопія / лапаротомія, оваріоектомія

У пацієнток в репродуктивному віці наявність кістозних утворень яєчників діаметром > 8 см протягом > 60 днів солідної або складною ультразвукової структури також підозріло за пухлинного процесу і є показанням до діагностичної (експлоративною) лапароскопії або лапаротомії та яєчникової цистектомії.

Пацієнткам репродуктивного віку з кістами діаметром менше 6 см рекомендують спостереження протягом 2 міс (час спонтанної регресії фолікулярних кіст) або як альтернативу призначають лікування оральними контрацептивами протягом 2 міс з метою придушення стимулюючого впливу гонадотропінів на яєчники та кісту і профілактики утворення кіст у майбутньому. Кісти, які не регресують протягом 60 днів під час спостереження або застосування оральних контрацептивів, потребують контрольному ультразвуковому дослідженні і експлоративною лапароскопії, яєчникової цистектомії.

Під непрохідністю піхви і шийки матки подразумевайся аплазія (відсутність частини або всього органа) або атрезія (перегородка протяжністю менше 2 см), що перешкоджає відтоку менструальної крові і надалі статевого життя. Отвір у перегородці визначає свищевую форму атрезії.

Клініка вродженої непрохідності піхви і шийки матки незалежно від форми проявляється, як правило, з початком менструацій і формуванням гематокольпоса (скупчення крові в піхві) або гематометры (скупчення крові в матці). Вади вкрай рідко діагностуються до настання пубертату за відсутності скарг у маленьких дівчаток. Однак у немовлят внаслідок стимуляції вагінальних і цервікальних залоз материнськими естрогенами можливі заповнення і розтягування піхви слизу з утворенням мукокольпоса (флюорокольпоса). Мукокольпос не має характерної симптоматики, складний для діагностики і виявляється випадково при обстеженні дитини з приводу занепокоєння, пов'язаного з сечовипусканням, або об'ємного утворення черевної порожнини, а іноді в зв'язку з асоційованими вадами розвитку. При значному розтягуванні піхви можливі обструкція і гидронефротическая трансформація верхніх сечових шляхів. У підлітковому віці непрохідність піхви і шийки матки призводить до розтягування кров'ю статевих шляхів з гострими, циклічно повторюються болями в животі, з якими дівчатка надходять в хірургічні клініки. При гематокольпосе болі ниючі, а гематометра проявляється спастичними болями, іноді з втратою свідомості.

Клінічні симптоми вродженої атрезії цервікального каналу і аплазії шийки такі ж, як і при відсутності піхви: формується гематометра і можливий рефлюкс менструальної крові через маткові труби в черевну порожнину. В результаті рефлюксу менструальної крові до спастичних болів внизу живота приєднуються симптоми подразнення очеревини.

Свищева (неповні) форми атрезії піхви як в ранньому, так і в підлітковому віці часто супроводжуються висхідною інфекцією і освітою пиокольпоса. Свищева форма атрезії з пиокольпосом супроводжується періодично з'являються гнійними виділеннями, причину яких важко визначити. Нерідко спорожнення пиокольпоса відбувається під час ректально-абдомінального дослідження або спонтанно на фоні протизапальної терапії. Недренирующийся пиокольпос рідко буває ізольованим. Як правило, швидко розвиваються піометра, пиосальпинкс і рефлюкс гною в черевну порожнину. Тоді з'являється клініка «гострого живота», погіршується загальний стан хворого, температура досягає фебрильних значень. Висхідна інфекція розвивається часом настільки швидко, що навіть екстрена кольпотомия не рятує хвору від перитоніту.

Діагностика. Стандартне обстеження при підозрі на непрохідність піхви і шийки матки включає в себе збір анамнезу, оцінку фізичного та статевого розвитку, огляд зовнішніх статевих органів, загальноклінічні та лабораторні дослідження, бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження виділень із статевих шляхів, ректально-абдомінальне дослідження, зондування піхви, УЗД статевої та сечової систем. Як правило, цих досліджень досить для точного визначення варіанту пороку і вибору методу оперативного лікування.

При об'єктивному обстеженні переддень піхви і дівоча пліва виглядають зазвичай. Навіть при тотальній аплазії піхви його переддень збережено і тільки при атрезії дівочої пліви її вид відрізняється від звичайного. При натисканні на передню черевну стінку над лоном дівоча пліва вибухає у вигляді ціанотичний купола в результаті гематокольпоса. Верхній полюс піхви може досягати рівня пупка, при цьому матка розташована високо над входом в малий таз.

Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження виділень із статевих шляхів дає підставу для проведення адекватної антибактеріальної терапії.

Зондування піхви має метою визначення глибини піхви і проводиться одночасно з ректально-абдомінальним дослідженням. Відстань від верхівки купола піхви до дна гематокольпоса дозволяє точно визначити діастаз між відділами піхви, оцінити запаси пластичного матеріалу та намітити план операції. Дистальна частина піхви часто представлена одним передоднем і має глибину близько 1-2 див. Рідше поглиблення за дівочої плівою буває менше 1 див.

УЗД дозволяє достовірно визначити рівень непрохідності піхви або шийки матки лише при гематокольпосе та/або гематометре. Важливими параметрами при цьому є не тільки розмір, але і відстань від дна гематокольпоса до шкіри промежини. При малих розмірах гематокольпоса або його відсутності слід використовувати магнітно-резонансну томографію (МРТ) органів малого таза. У деяких спостереженнях інформативні лапароскопія і вагинография.

Спеціальної підготовки до МРТ не потрібно. Дослідження проводять у положенні пацієнтки на спині у фронтальній, сагітальній і аксіальній проекціях. При атрезиях і аплазиях піхви для уточнення анатомічної будови найбільш інформативна сагітальній проекції, що дозволяє точно визначити діастаз між відділами піхви, розміри гематометры і гематокольпоса. оцінити стан шийки матки.

Дані УЗД та МРТ при свіщевої формі непрохідності піхви можуть відрізнятися в залежності від часу проведення дослідження та ступеня заповнення піхви вмістом. Хибне трактування даних МРТ можлива при спорожненні пиокольпоса.

У порівнянні з УЗД і МРТ в діагностиці норицевих форм атрезії піхви більш інформативна вагинография, яка пов'язана з введенням контрастної речовини в порожнину піхви вище місця обструкції з подальшою рентгенографією.

Діагностика вродженої непрохідності піхви нерідко викликає труднощі, що призводить до помилкового діагнозу і неправильній тактиці ведення. Захворювання часто проявляє себе несподівано, починається з гострих болів у животі, затримки сечі або появу пухлиноподібного утворення в черевній порожнині, які стають причиною необгрунтованої лапаротомії. Багатьом дівчаткам-підліткам з вродженою непрохідністю піхви спочатку виконують апендектомію з приводу підозри на гострий апендицит і лише потім встановлюють правильний діагноз. Це обумовлено різкими болями в животі, часто не залишають у хірурга сумнівів у необхідності екстреної операції. Уникнути невиправданих апендектомія дозволяє УЛЬТРАЗВУКОВЕ дослідження, при якому виявляється гематокольпос.

До тяжких наслідків може призвести невірна діагностика мукокольпоса у дітей. Підозра на пухлину або кісту черевної порожнини провокує хірурга на виконання широкої лапаротомії з видаленням верхнього відділу піхви і шийки матки.

Гостра затримка сечі або домішка гною в сечі (піурія), що зустрічається при свищевого пиокольпосе, вимагає урологічного обстеження.

У зв'язку з гострими болями внизу живота при високій непрохідності піхви нерідко розкривають гематокольпос і евакуюють вміст без подальшої вагинопластики. Таке втручання пов'язане зі значним ризиком ушкодження уретри, сечового міхура і прямої кишки і може призвести до розвитку пиокольпоса, піометри і до перитоніту. Екстрених показань для спорожнення гематокольпоса не існує. Жіночі статеві шляхи мають великі адаптаційні можливості, і знеболюючою терапії (баралгін, максиган) буває достатньо для ослаблення або купірування больового синдрому. Оперативні втручання можуть виконувати тільки висококваліфіковані фахівці, бажано у пацієнток в межменструальном періоді.

Лікування. Усунення перешкоди для відтоку менструальних виділень, відновлення прохідності піхви і шийки матки, збереження анатомічних утворень та реконструкція необхідних ділянок піхви складають зміст і завдання хірургічного лікування.

Пластика піхви виконують згідно з принципами пластичної хірургії.