У практиці акушерства і гінекології пошкодження статевих органів поза родового акту спостерігаються досить рідко. Їх класифікують наступним чином:

Незалежно від причини ушкодження для визначення його обсягу потрібне ретельне обстеження в умовах стаціонару, яке включає поряд з первинним оглядом спеціальні методи (ректоскопію, цистоскопію, рентгенографію, ультрасоно - і ЯМР-дослідження та ін).

Різноманітний характер пошкоджень і скарг, безліч варіантів перебігу захворювання в залежності від віку, конституції та інших факторів вимагають індивідуальної лікарської тактики. Знання загальновизнаних тактичних рішень дозволяє лікарю швидкої допомоги на догоспітальному етапі розпочати невідкладні заходи, які потім будуть продовжені в стаціонарі.

Пошкодження жіночих статевих органів, пов'язані із статевим актом. Основним діагностичним ознакою травми зовнішніх статевих органів і піхви є кровотеча особливо небезпечна при пошкодженні печеристих тіл клітора (corpus cavernosus clitoridis). Зрідка причиною кровотечі, що потребує хірургічного гемостазу, може стати розрив м'ясистою перегородки піхви. Зазвичай накладають один або кілька швів на судини, обколюють новокаїном і адреналіну гідрохлоридом. Іноді достатньо короткочасної притиснення судини.

При гіпоплазії зовнішніх статевих органів, їх атрофії у жінок похилого віку, а також при наявності рубців після травм і виразок запального походження розрив слизової оболонки піхви може тривати вглиб, до зовнішніх статевих органів, сечівнику і промежини. У цих випадках для досягнення гемостазу знадобиться накласти хірургічний шов.

Розриви піхви можуть виникнути при ненормальний положенні тіла жінки під час статевого акту, бурхливі статеві зносини, особливо в стані сп'яніння, а також при використанні в пелях насильства сторонніх предметів і т. д. Типовим пошкодженням в подібних обставинах є розрив склепінь піхви.

Лікарі нерідко спостерігають великі пошкодження зовнішніх статевих та суміжних органів. Подібними спостереженнями рясніє судово-медична практика, особливо при обстеженні неповнолітніх, які зазнали зґвалтування. Характерні великі розриви піхви, прямої кишки, склепінь піхви аж до проникнення в черевну порожнину і випадіння кишечника. У деяких випадках пошкоджується сечовий міхур. Несвоєчасна діагностика розривів піхви може призвести до анемії, перитоніту і сепсису.

Пошкодження органів малого тазу діагностують тільки в спеціалізованому закладі, тому при найменшій підозрі на травму хворих госпіталізують у стаціонар.

Пошкодження внаслідок проникнення в статеві шляхи сторонніх тел. Сторонні тіла, введені в статеві шляхи, здатні викликати серйозні порушення. З статевих шляхів сторонні тіла самої різноманітної форми можуть проникнути в суміжні органи, тазову клітковину і черевну порожнину. Залежно від обставин і мети, з якими сторонні тіла були введені в статеві шляхи, характер пошкоджень може змінюватися. Виділяють 2 групи ушкоджуючих предметів:

Перелік обставин і причин пошкоджень статевих шляхів на побутовому рівні може бути значно розширений: від невеликих предметів, часто рослинного походження (квасоля, горох, насіння соняшника, гарбуза та ін), які діти ховають під час ігор, і сучасних вібраторів для мастурбації до випадкових великих предметів, використовуваних у цілях насильства та хуліганських дій.

Якщо відомо, що ушкоджує предмет не мав гострих кінців та різальних країв, і маніпуляції негайно припинені, то можна обмежитися спостереженням за хворий.

Провідні симптоми травми статевих органів: біль, кровотеча, шок, лихоманка, виділення із статевих шляхів сечі і кишкового вмісту. Якщо пошкодження відбулося у позалікарняних умовах, то з двох рішень - оперувати або не оперувати - вибирають перше, оскільки це позбавить хвору від фатальних ускладнень.

Єдино правильним рішенням буде госпіталізація. При цьому через нез'ясованого характеру та обсягу травми навіть при наявності вираженого больового синдрому знеболювання протипоказано.

Багато труднощі, пов'язані з наданням швидкої та невідкладної медичної допомоги при травмі, крововтрати та шоку, можуть бути успішно подолані, якщо в інтересах наступності на етапах медичної евакуації бригада швидкої допомоги, приймаючи рішення про транспортування хворий, передає інформацію про це в стаціонар, куди буде доставлена хвора.

Травма зовнішніх статевих органів і піхви побутового та виробничого характеру, заподіяна яким-небудь гострим предметом. Пошкодження подібного характеру обумовлені різноманітними причинами, наприклад, падінням на загострений предмет, нападом великої рогатої худоби та ін. Відомий випадок, коли під час катання на лижах з гори дівчинка налетіла на пень з гострими сучками. Крім перелому сідничних кісток у неї були множинні поранення органів малого тазу.

Ранящий предмет може проникнути в статеві органи безпосередньо через піхву, промежину, пряму кишку, черевну стінку, пошкоджуючи статеві та суміжні органи (кишечник, сечовий міхур і сечівник, великі судини). Різноманітності ушкоджень відповідає їх багато-симптомность. Істотно, що в однакових умовах у одних потерпілих розвиваються біль, кровотеча, шок, а в інших навіть не виникає запаморочення, і вони самостійно добираються до лікарні.

Основною небезпекою є поранення внутрішніх органів, судин і забруднення рани. Це можна виявити вже при первинному огляді, констатуючи витікання з рани сечі, кишкового вмісту та крові. Однак, незважаючи на великий обсяг пошкодження і залучення артерій, у деяких спостереженнях кровотеча може бути незначним, мабуть, внаслідок розтрощення тканин.

Якщо при огляді на догоспітальному етапі у статевих шляхах виявлено предмет, яким нанесена травма, то його не слід робити, так як при цьому може посилитися кровотеча.

Травми статевих органів, розтрощення. Ці ушкодження можуть зустрічатися, наприклад, при дорожньо-транспортних пригодах. Великі крововиливи, навіть відкриті рани, можуть образовы

тися в тканинах, стиснутых двома переміщаються жорсткими предметами (наприклад, в м'яких тканинах вульви щодо підлягає лонної кістки під дією жорсткого предмета).

Особливістю забитих ран є велика глибина пошкодження при відносно невеликих її розмірах. Загрозу представляють пошкодження кавернозних тіл клітора - джерело сильної кровотечі, яке важко піддається хірургічного гемостазу з-за додаткової крововтрати з місць накладання затискачів, уколів голкою і навіть лігатур.

Тривалий притиснення місця пошкодження до підлеглої кістки може не дати очікуваних результатів, однак до нього все ж вдаються на період транспортування в стаціонар.

Кровотечею може також супроводжуватися спроба досягнення гемостазу шляхом обколювання кровоточивої рани розчином новокаїну і адреналіну гідрохлориду. Слід мати на увазі, що пошкодження зовнішніх статевих органів внаслідок травми тупим предметом частіше спостерігається у вагітних, що, ймовірно, обумовлено посиленим кровопостачанням, варикозним розширенням вен під впливом статевих гормонів.

Під впливом травми тупим предметом можуть виникнути підшкірні гематоми, а при пошкодженні венозного сплетення піхви утворюються гематоми, розповсюджуються в напрямку сідничо-ректального поглиблення (fossa ischiorectalis) і промежини (з однієї або обох сторін).

Великі клітковинні простори можуть вмістити значний обсяг стікала крові. У цьому випадку про крововтраті свідчать розлади гемодинаміки аж до шоку.

Пошкодження зовнішніх статевих органів можуть супроводжувати травмі суміжних органів (політравма), зокрема переломів кісток тазу. У цьому випадку можуть виникати дуже складні поєднані пошкодження, наприклад, розрив сечівника, відрив піхвової трубки від переддвер'я (vestibulum vulvae), часто з пошкодженням внутрішніх статевих органів (відрив матки від склепінь піхви, утворення гематом та ін).

При політравмі уникнути чревосеченія і обмежитися консервативними заходами вдається рідко. Множинний характер ушкоджень - показання до екстреної госпіталізації в хірургічне відділення багатопрофільної лікарні.

Колоті, різані і кульові поранення статевих органів описані при насильницьких діях проти особистості на сексуальному ґрунті. Зазвичай це прості рани з різаними краями. Вони можуть бути поверхневими або глибокими (пошкоджуються внутрішні статеві та суміжні органи). Топографія внутрішніх статевих органів така, що забезпечує їм достатньо надійний захист. Лише під час вагітності статеві органи, виходячи за межі малого тазу, втрачають цю захист і можуть бути пошкоджені поряд з іншими органами черевної порожнини.

Щодо частоти кульових уражень внутрішніх статевих органів вичерпних статистичних даних майже немає, проте в сучасних умовах жінки можуть стати жертвою насильства. Тому такий вид пошкоджень в практиці лікаря швидкої допомоги зовсім не виключений.

Досвід воєнних конфліктів показав, що більшість поранених жінок з пошкодженням органів малого тазу гинуть на догоспітальному етапі від кровотечі та шоку. Кульові поранення не завжди адекватно оцінюють. Завдання полегшується при наскрізному пораненні. При наявності вхідного і вихідного отворів ранового каналу неважко уявити його напрямок і ймовірний обсяг пошкоджень внутрішніх статевих органів. Зовсім по-іншому представляється ситуація, коли є сліпе кульове поранення.

Приймаючи рішення, лікар швидкої допомоги повинен виходити з припущення, що в результаті поранення виникли множинні пошкодження внутрішніх органів, поки не буде доведено протилежне. У зв'язку з цим найбільш доцільна госпіталізація пораненої в багатопрофільний стаціонар з ургентными хірургічним та гінекологічним відділеннями.

Особливо небезпечні кульові поранення при вагітності. Пошкодження матки зазвичай викликають велику крововтрату. Поранену вагітну необхідно госпіталізувати в акушерське відділення багатопрофільної лікарні.

Ектіма звичайна представляє собою глибоку нефолликулярную дермальних пустули.

Етіологія та патогенез. Збудник захворювання - стрептококи, хоча є дані про освіту стафілококових ектім, а також змішаної стрептококково-стафілококової інфекції. Сприяючими факторами є ерозії і расчеси (вхідні ворота інфекції), зниження загальної опірності організму в процесі або після перенесення різних інфекційних захворювань, порушення обміну речовин, хронічний алкоголізм, місцеве порушення лімфо - і кровообігу, гіповітамінози. У дітей сприяючими факторами можуть бути недоїдання і дегідратація.

Клініка і перебіг. Захворювання починається з невеликого бульбашки або околофолликулярной пустули з серозним або серозно-гнійним вмістом, швидко ссыхающимся в м'яку, золотисто-жовтого кольору опуклу скоринку. В більшості випадків диплом складається з декількох шарів і після її відпадання або видалення виявляється виразка круглої або овальної форми з кривавим дном, покритим брудно-сірим нальотом і м'якими набряклими застійно-гиперемованими краями. Через 2-3 тиж. виразка повільно загоюється поверхневим рубцем, навколо якого розташовується зона пігментації. Найбільш часта локалізація - гомілки, але эктимы можуть бути на шкірі стегон, сідниць, попереку в кількості від 1-2 до декількох десятків. Суб'єктивні відчуття незначні (помірна болючість виразок).

Діагноз. Ґрунтується на наявності пухирців пустул, шаруватих кірочок, виразок, розташованих переважно на гомілках, і торпидном перебігу процесу. При імпетиго відсутні виразки і рубці. Для фурункула характерні некротичний стрижень, болючість. У сифілітичних ектім більш щільний інфільтрат підстави і країв виразки при позитивних серологічних реакціях крові. Від колликвативного туберкульозу вульгарна ектіма відрізняється яскравим забарвленням навколишнього її шкіри, набряком, негативними туберкулиновыми тестами.

Рак вульви (зовнішніх статевих органів) є найрідкіснішою локалізацією злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Частота захворювання становить 2, 2-8%, воно частіше зустрічається у жінок старше 60 років. Хоча рак зовнішніх статевих органів можна помітити візуально, більшість хворих поступають в стаціонар з пізніми стадіями захворювання. Перше місце по локалізації раку займають великі статеві губи і клітор, друге - малі статеві губи, третє - бартолиновы залози і сечовипускальний канал.

Виділяють екзофітну форму, коли ракова пухлина має вигляд вузлика, що підноситься над поверхнею; ендофітний - з утворенням кратерообразной виразки з щільними краями; дифузну форму - щільний дифузний інфільтрат.

Рак вульви має виражену злоякісність зважаючи багатства даній області лімфатичними вузлами і особливої будови лімфатичної системи.

Розрізняють 4 стадії розповсюдження раку вульви:

1. I стадія - пухлина до 2 см в діаметрі, обмежена вульвой;
2. II стадія - пухлина більше 2 см в діаметрі, обмежена вульвой;
3. III стадія - пухлина будь-якого розміру, що поширюється на піхву та/або на нижню третину уретри і/або на анус. Є метастази в пахово-стегнові лімфатичні вузли;
4. IV стадія - пухлина будь-якого ступеня поширення з віддаленими метастазами.

Клініка і діагностика раку вульви. Хворі можуть пред'являти скарги на болючу пухлину в області промежини, гнійні або кров'янисті виділення, подразнення або свербіж вульви. При проростанні пухлини в підлеглі тканини (далеко зайшли стадіях) приєднуються болі в крижах, утруднення сечовипускання, кахексія.

Загальноприйнятим і доступним методом діагностики раку вульви є гінекологічне дослідження, яке слід починати з огляду зовнішніх статевих органів (краще через лупу). Пухлина може бути у вигляді горбистої розростання, кровоточить при дотику, у вигляді щільного вузла, плоскою виразки з нерівним дном і валикообразными краями або розростань типу кондилом. Шляхом пальпації визначають консистенцію пухлини, її відношення до підлягає тканин, поширеність процесу.

Огляд за допомогою дзеркал дозволяє оцінити стан слизової оболонки піхви і шийки матки, ректовагинальное дослідження - з'ясувати стан параметральной клітковини.

Велике значення для діагностики раку вульви має цитологічне дослідження мазків-відбитків з поверхні виразок і мазків, виготовлених з зіскрібків з підозрілих ділянок слизової оболонки.

Для уточнення діагнозу та визначення морфологічної структури пухлини рекомендується біопсія з подальшим гістологічним дослідженням. Для правильного вибору місця біопсії застосовують кольпоскопію, вульвоскопию.

При раку вульви доцільна лімфографія з метою визначення стану зовнішніх клубових лімфатичних вузлів. Для виявлення стану оточуючих органів використовують цистоскопію, екскреторну урографію, ректороманоскопію, рентгенографію грудної клітини.

Лікування. Вибір методу лікування залежить від стадії процесу, клінічної форми, віку і загального стану хворої. При I-III стадіях захворювання та загальному хорошому стані хворий застосовують комбінований метод лікування: розширене видалення вульви і пахових лімфатичних вузлів. Через 2-3 тиж після операції значают променеву терапію (рентгенівськими променями або радіоактивними ізотопами). Променева терапія як самостійний метод лікування спільно з хіміотерапією (циклофосфан, блеомицин, ливомицин) використовуються у хворих з і-ІІІ стадіями при протипоказання до хірургічного лікування, а також у хворих з IV мадией захворювання.

Прогноз при раку вульви залежить від того, наскільки своєчасно розпочате лікування і наскільки правильно воно проводилося.

Профілактика ґрунтується на своєчасному виявленні та адекватному лікуванні фонових і передракових процесів вульви.

Остеоартроз - одне з найбільш частих захворювань суглобів дистрофічної («дегенеративною») природи. Страждають частіше жінки похилого віку. Остеоартроз ділять на первинний (ідіопатичний) «вторинний (при інших, наприклад ендокринних захворюваннях). Як видно, остеоартроз являє собою збірне поняття, що об'єднує велику кількість захворювань. Однак суттєвих відмінностей між первинним і вторинним остеоартрозом немає. Найбільш часто уражуються суглоби нижніх кінцівок - тазостегновий, колінний, гомілковостопний, дещо рідше - великі суглоби верхніх кінцівок. Зазвичай процес одночасно або послідовно захоплює кілька суглобів.

Етіологія та патогенез. Для розвитку остеоартрозу мають значення сприятливі фактори - спадкові та набуті. Серед спадкових факторів особливе значення надають генетично детермінованим порушення метаболізму в суглобовому хрящі, особливо порушення катаболізму його матриксу. З придбаних факторів провідну роль відіграє механічна травма.

Класифікація. Керуючись клініко-морфологічними проявами, розрізняють 3 стадії остеоартрозу. В I стадії відзначаються болі в суглобах при навантаженні, рентгенологічно виявляють звуження суглобової щілини, остеофіти. У II стадії болю в суглобах стають постійними, звуження суглобової щілини та розвиток остеофітів при рентгенологічному дослідженні більш виражено. У III стадії поряд з постійними суглобовими болями відзначають функціональну недостатність суглобів у зв'язку з розвитком субхондрального склерозу.

Патологічна анатомія. Макроскопічні зміни при остеоартрозі залежать від стадії його розвитку. У ранній (I) стадії по краях суглобового хряща з'являються шорсткість, разволокнение тканини. Надалі (II стадія) на суглобової поверхні хряща знаходять узури і горби, формуються кісткові розростання - остеофіти. У далеко зайшла (III) стадії хвороби суглобовий хрящ зникає, на кістках зчленувань утворюються вм'ятини, самі суглоби деформуються. Внутрішньосуглобові зв'язки потовщені і розпушені; складки суглобової сумки потовщені, з видовженими сосочками. Кількість синовіальної рідини різко зменшено.

Мікроскопічна характеристика стадій остеоартрозу добре вивчена. В I стадії суглобовий хрящ зберігає свою структуру, поверхневих і проміжних його зонах зменшується вміст глікозаміногліканів. У II стадії в поверхневій зоні хряща з'являються неглибокі узури, по краю яких накопичуються хондроцити, вміст глікозаміногліканів у всіх зонах хряща зменшується. Якщо узури в поверхневій зоні хряща відсутні, то в поверхневих і проміжних зонах збільшується кількість «порожніх лакун», хондроцитів з пикнотичными ядрами. У процес втягується і субхондральна частина кістки. У III стадії остеоартрозу поверхнева зона і частина проміжної зони хряща гинуть, виявляються глибокі узури, досягають середини проміжної зони; в глибокій зоні різко зменшено вміст глікозаміногліканів, збільшено кількість хондроцитів з пикнотичными ядрами. Поразка субхондральної частини кістки посилюється. У всі стадії остеоартрозу в синовіальній оболонці суглобів знаходять синовитразной ступеня вираженості, в синовії знаходять лимфомакрофагальный інфільтрат, помірну проліферацію фібробластів; у результаті синовіту розвивається склероз строми та стінок судин.

Операційний блок - структурний підрозділ лікарні, що складається з операційних та комплексу допоміжних приміщень. Призначений він для проведення хірургічних втручань. Таке об'єднання операційних дає можливість ефективно використовувати операційний комплекс для обслуговування декількох відділень, вільно маніпулювати окремими операційними, допоміжними приміщеннями, оснастити комплекс сучасною апаратурою.

Операційні блоки обладнують в окремому будинку або прибудові, з'єднаними зі стаціонаром критими переходами або коридорами. Найбільш раціональним є розташування операційного блоку у складі окремого лікувально-діагностичного корпусу, безпосередньо прилеглого до палатного корпусу і максимально віддаленого від вертикальних комунікацій (технічних шахт, ліфтів, сміттєпроводів). Вікна операційних орієнтують на північні румби. Операційні блоки поділяють на загальнопрофільні та спеціалізовані (травматологічні, кардіохірургічні, опікові, нейрохірургічні та ін.). До складу приміщень як загальнопрофільних, так і спеціалізованих операційних блоків входять два ізольованих тупикових відділення - септичне і асептичне (операційні з допоміжними і службовими приміщеннями). При розташуванні операційних на різних поверхах септичні операційні обладнують над асептичними.

У центральних районних та міжрайонних лікарнях у сільській місцевості нормами передбачено 1 операційна на 30 ліжок у відділеннях хірургічного профілю, в лікарнях Швидкої медичної допомоги" - на 25 ліжок. Співвідношення септичних і асептичних операційних в операційних блоках загальнопрофільних лікарень повинно бути 1:3, але не менше 1 септичній операційної на операційний блок. При кількості операцій понад 6 рекомендується розгортати диспетчерський пост.

Мінімальна площа операційної загальнохірургічного профілю повинна бути не менше 36 м2. Площа операційної для проведення складних операцій на серці, судинах, трансплантації органів повинна бути не менше 48 м2. Операційні проектують на 1 операційний стіл. Кількість операційних столів і тип операційної в спеціалізованому операційному блоці залежать від типу і потужності структурних підрозділів лікарні.

Стіни операційної повинні бути гладкими, щоб їх було легко мити, зрошувати дезінфекційними розчинами. Для цього їх покривають матовою олійно-воскової фарбою яскраво-сірого або зеленувато-сірого кольору, яка не дає світлових відблисків і сприятливо діє на функцію зорового аналізатора хірурга. Їх дозволено облицьовувати глазурованим кахлем або іншими вологостійкими матеріалами на повну висоту. Поверхня стелі в операційній повинна бути матовою, її покривають олійною фарбою. Покривати підлогу слід водонепроникними легкоочищающимися матеріалами, які можна часто мити дезінфекційними розчинами, вони зручні для транспортування хворих, матеріалів та обладнання. Підлога в операційних, наркозних повинен бути безыскровым, антистатичним.

Післяопераційні палати розташовують в ізольованому відсіку при операційному блоці або у складі відділення анестезіології і реанімації, або ізольовано в складі палатного хірургічного відділення.

Для забезпечення вільної транспортування хворих на каталках ширина дверних прорізів повинна бути не менше 1, 1м, ширина коридору - 2, 8 м. Кожен операційний блок повинен мати самостійну лінію електропостачання. Электромедицинскую апаратуру вибирають по 01-м і 1-м класам електробезпеки.

Для планування операційного блоку принципове значення мають функціональні зони, які відрізняються вимогами до дотримання режиму стерильності і характером медичних маніпуляцій. Виділяють наступні функціональні зони операційного блоку:

1 ) стерильну (приміщення операційних);

2) суворого режиму (група приміщень для підготовки медичного персоналу і хворого до операції, тобто передопераційні, наркозні, апаратні, післяопераційні палати та допоміжні приміщення);

3) обмеженого режиму (приміщення для діагностичних досліджень, стерилізаційна, інструментально-матеріальна, кабінети хірургів та ін);

4) общебольничного режиму.

Операційний блок має 2 входи: для персоналу - через санпропускник і для хворих - через шлюз. Потоки повинні бути розділеними на "стерильний" (вхід для хірургів, операційних сестер) та "чистий" (для доставки хворого, пересування анестезіологів, молодшого і технічного персоналу). Вони не повинні перетинатися

Головні болі - одна з найбільш частих скарг, з якою пацієнти звертаються до лікаря-невропатолога.

Епідеміологічні дослідження показують, що понад 70% населення розвинених країн скаржаться на епізодичні або хронічні головні болі. Однак і ця цифра не відображає дійсного стану речей, так як багато пацієнтів не звертаються до лікарів, займаючись самолікуванням або - у ряді випадків - не бажаючи обстежуватися з-за побоювання виявити більш серйозну патологію. Часто такі хворі, періодично відчуваючи головні болі, не відвідують лікарів, більше половини з них беруть безрецептурні анальгетики, часто при цьому зловживаючи прийомом препаратів. Це призводить до розвитку небезпечних побічних ефектів (шлунково-кишкові порушення, ураження печінки і нирок, алергія).

Головний біль може бути ведучою, а іноді і єдиною скаргою більш ніж 40 різних захворюваннях: неврозах, депресивних станах, гіпертонічної хвороби, артеріальної гіпотонії, ниркової та ендокринної патології, захворюваннях нервової системи, ЛОР-органів, очей і т. д. Проте найпоширенішими формами головного болю є головний біль напруги (70%) і мігрень (25%).

Причини головного болю

Запропоновано багато різних класифікацій головного болю. В літературі підрозділ різних варіантів головного болю йде за чотирма основними напрямками.

1. Головні болі при органічних захворюваннях головного мозку або ліквородинамічних порушеннях.

• головні болі, пов'язані з травмою голови (гострої або хронічної), які можуть бути локалізованими або загальними, погано піддаються лікуванню;
• головні болі при об'ємних освіти головного мозку, при цьому голова зазвичай болить вранці, головний біль може поєднуватися з нудотою, блювотою;
• головні болі при запальних захворюваннях (менінгіт, менінгоенцефаліт та ін).

2. Судинні головні болі.

• мігрень - це стан, при якому з'являються напади сильного пульсуючого головного болю в одній з половин голови. Можливо також поява нудоти, блювання, світло - і звукобоязни. Найчастіше мігренню страждають молоді жінки. Також відомо про спадкову схильність до мігрені.
• головний біль при артеріальній гіпертонії - зустрічаються не так часто, як це прийнято вважати. Тим не менш, частий симптом при підйомі артеріального тиску - важка, давить, пульсуючий біль, яка зазвичай турбує в області шиї і потилиці.

3. Психогенні головні болі.

4. Головні болі, викликані позамозковими причинами

Діагностика

Будь головний біль, яка спостерігається тривалий період, потребує обстеження.

Методи, які можуть допомогти визначити причину болю, включають:

Комп'ютерна томографія головного мозку - дає фахівцеві унікальну можливість побачити об'ємні утворення в порожнині черепа, зони порушення мозкового кровообігу (гострі та хронічні), аномалії розвитку головного мозку, травматичні пошкодження, ознаки гідроцефалії.

Магнітно-резонансна томографія головного мозку і хребта має ще більш широкими можливостями, ніж комп'ютерна томографія. Вона дозволяє бачити структури не тільки головного, але і спинного мозку, істотно допомагаючи в діагностиці пухлин, дрібних і великих вогнищ після інсульту, травматичних уражень, синуситів, гриж міжхребцевих дисків, і ще цілого спектру захворювань, які можуть бути причиною появи головного болю.

Магнітно-резонансна ангіографія - нова унікальна методика, яка дозволяє без введення контрастних препаратів оцінити стан интракранинальных (внутрішньомозкових), экстракранинальных (судин шиї) артерій і вен, виявити їх стенотические зміни, аневризми, артеріо-венозні мальформації.

Моніторування артеріального тиску - метод, який дозволяє виявити приховану артеріальну гіпертонію, встановити особливості коливань артеріального тиску протягом доби і скорегувати терапію для зниження артеріального тиску.

Лабораторні дослідження - дозволяють виявити ознаки інфекції, запалення.

Огляд окуліста - показаний практично у всіх випадках наявності головного болю, оскільки можливі зміни на очному дні, які може побачити тільки окуліст з допомогою спеціальної апаратури, також допомагають встановити дійсну причину головного болю. Крім того, окуліст оцінить стан рефракції, гостроту зору, поля зору.

Іноді може знадобитися консультація отоларинголога, стоматолога для спеціального обстеження.

У разі тривалої головного болю медична клініка " Євролаб рекомендує Вам звернутися до фахівців. Тільки грамотне обстеження кваліфікованим невропатологом допоможе уточнити причини головного болю, поставити діагноз, провести адекватне лікування.

Мігрень - захворювання, обумовлене спадково передається порушенням вазомоторной регуляції, що виявляється нападоподібний, частіше всього однобічної головним болем, супроводжується блювотою, вегетативними порушеннями, іноді минущими неврологічними симптомами.

Тип спадкової передачі - аутосомно-домінантний, обмежений жіночим підлогою. Однак ця закономірність не є абсолютною. Хворіють мігренню і чоловіки, але в 2 рази рідше. Виникає захворювання у віці 18 - 20 років. Пік захворюваності припадає на 30 -35 років (до 80 % випадків). Після 50 років як самостійне захворювання не зустрічається.

Проблема мігрені має велике соціальне значення у зв'язку з великою частотою патології (від 1, 7 до 6, 3% в популяції) і економічним збитком у результаті значного зниження працездатності.

У класифікації комітету з головного болю Міжнародного товариства головного болю виділяються:

1. мігрень без аури - проста мігрень;
2. мігрень з аурою;
3. ускладнена мігрень і ряд інших варіантів.

Для невропатологів і лікарів інших спеціальностей представляє найбільший інтерес класифікація A. M. Вейна і співавторів:

1. проста мігрень, починається без провісників і складова 60 - 72 % у загальній структурі мигреневых нападів;
2. асоційована форма (з попередньою аурою) - офтальмическая, офтальмоплегическая, гемиплегическая, гемипарестетическая, афатическая, вестибулярна, мозочкова, базилярна й інші варіанти;
3. особливі форми (вегетативна, черевна, синкопальная, шийна, пучкова, або кластерна, лицьова).

Мігрень може ускладнюватися ішемічним інсультом, гіпертонічною хворобою. В деяких випадках пізніше з'являються епілептичні припадки. Описані поєднання гіпертонічної хвороби з синдромом Рейно і мігренню, мігрені з синдромом Рейно, мігрені з пролапсом мітрального клапана, мігрені з хворобою Жиля де ля Туретта.

Патогенез мигреневых нападів вивчений не повністю. За останніми даними, початок нападу обумовлено поступово поширюється корковою депресією (4 мм в 1 хв), зумовленої порушенням нейронально-глиального обміну глутаміну, рівень якого в крові підвищується (особливо на початку пароксизму).

Розлади гемоциркуляції вторинні. У зоні зниженого кровотоку відзначаються підвищена агрегація тромбоцитів, виділення вазомоторних речовин, ще більше підсилюють спазм судин і ішемію мозку. Головний біль з'являється у фазі ішемії, наростаючи на етапі вазодилатації. Виражена вазоконстрикція, подальша атонія екстра - та інтракраніальних судин призводять до перивазальному набряку головного мозку та оболонок і розвитку ликворнои гіпертензії. З-за гіпоксії судинної стінки остання стає особливо чутливою до розтягування. Перша фаза - вазоконстрикція - виражена переважно в судинах сітківки та інтракраніальних судинах. Друга фаза вазодилатація - переважає в гілках зовнішньої сонної артерії, а також у скроневих і потиличних артеріях.

У патогенезі мигреневых атак мають значення активація центральних адренергічних і периферичних симпатичних впливів, синдром «обкрадання» через розширення зовнішньої сонної артерії і надходження в неї крові з басейну внутрішньої сонної артерії та внаслідок відкриття артеріовенозних анастомозів.

Дуже велике значення надають гуморальній фактору - вазоактивних речовин (серотонін, катехоламіни, гістамін, простагландини, брадикінін, пептидні кініни), активності моноаміноксидази, зміни вмісту прогестерону і естрадіолу, порушення обміну тиронина (у результаті спадково обумовленої дефіциту тирозинази та моноаміноксидази), придушення активності антиалгогенной системи ендорфінів, дисбалансу допаминовой системи.

Підвищена збудливість системи трійчастого нерва, що зберігається в міжнападний період, може провокувати напад мігрені. У деяких випадках критичною зоною є шийна паравертебрально область.

Мигреневый пароксизм проявляється приступообразно виникає головним болем, найчастіше односторонньою, переважно в очноямково-лобово-скроневій області, що супроводжується гіперестезії до зорових і слухових подразників, нудотою, іноді блювотою.

Тривалість цефалгії - від кількох годин до доби. Характерними особливостями головного болю при мігрені є значна інтенсивність, пульсуючий характер, періодичність.

Вогнищева органічна симптоматика носить минущий характер. У внеприступный період ознак органічного ураження нервової системи немає. Іноді головний біль буває двосторонньою. Особливості різних варіантів асоційованої і ускладненою мігрені відображені у наведених класифікаціях. Особливо необхідно відзначити різноманітну вегетативну симптоматику (серцебиття, Диспное, дифузний гіпергідроз, іноді непритомність, поліурія, біль у руках і ногах, похолодання кінцівок, парестезії), нейропсихические розлади (страх, тривога, емоційна гиперсенситивность, дисмнезия, дисфазия, неврозоподібні і невротичні стигми), у ряді випадків тетаніческіе та епілептичні судоми, зв'язок з менструальним циклом.

Провокуючими факторами можуть бути гострі емоційні стреси, тривале психоемоційне перенапруження, менструація, овуляція, порушення сну, фізичне перенапруження, порушення дієти, прийом деяких медикаментів (пероральних контрацептивів, анальгетиків), гострі запахи сильні світлові і звукові подразники, екстракція зуба, порушення вестибулярної функції, супутні захворювання (синусити, викривлення носової перегородки, поліпи захворювання сполучної тканини, пролапс мітрального клапана), наркоманія, вживання етанолу, харчових продуктів, що містять тирамін, харчових алергенів та ін.

Диференціальну діагностику проводять з интракраниальными пухлинами, абсцесами, енцефалітом з набряком головного мозку; головний біль судинного генезу (аневризми з субарахноїдальним кровооизлиянием, ішемічні інсульти, артеріальна гіпертензія з кризами, церебральний атеросклероз, вазомоторний біль при анеміях, лейкозах і інших захворюваннях крові); цефалгіями гіпоглікемічного генезу; скроневим артеріїту; синдромом Толосы-Ханта; глаукомою; синдром Костена; лицьовими симпаталгиями; невралгією трійчастого нерва та інших черепних нервів; головний біль вертеброгенного характеру; гіпертензійного-гидроцефальными кризами, хронічними епі - і субдуральными гематомами травматичного генезу; психогенної головним болем при іпохондрії, істерії, депресії.

Лікування мігрені включає комплекс заходів, спрямованих на купірування нападу, і превентивну терапію. Ефективність лікування залежить від точної діагностики варіанту мігрені, її патогенезу в кожному конкретному випадку.

Купірування нападу мігрені.

У вазоконстрикторного фазі (в самому початку нападу) рекомендується застосування спазмолітиків (папаверину гідрохлорид, но-шпа, спазмовералгин). На висоті нападу доцільніше використовувати вазоконстриктори (препарати ріжків - ерготаміну гідротартрат, ригетамин, кофетамін, кофергот, дигідроерготамін; до лотів, антагоністи серотоніну - метісергід, або дезерил) та інші патогенетичні засоби, спрямовані на різні гуморальні механізми мигреневого пароксизму. Дуже ефективні ß-адреноблокатори (пропранолол, вазокардин та ін.), изометептен - мукат (мадрин), суматриптан, альфеназон, ацетамінофен, метаклопрамид, седативні, снодійні, транквілізатори, антиагреганти, антигістамінні, анальгетики (індометацин, еффералган, пипрофен, напроксен, диклофенак-натрій, ацетилсаліцилова кислота). При деяких варіантах мігрені призначають дифенін, фенобарбітал, гексамідин, препарати вальироевой кислоти, інтерлейкін, гормональні препарати, дегидратационные препарати, засоби, що впливають на кининовые системи і кислотно-основний стан, нейролептики (галоперидол, триседил, тріфтазін).

Допомагають купірувати напад мігрені змазування скроневої області ментоловим олівцем, маззю «Зірочка», гірчичники на задню поверхню шиї, гарячі ножні ванни, стягування голови косинкою, обколювання зовнішньої скроневої артерії новокаїном, при кластерної мігрені - зрошення носових ходів на стороні болю капсапцином і інгаляції кисню (100 % протягом 10-15 хв через маску).

Лікування мігрені поза нападів (превентивна терапія) насамперед передбачає усунення тригерних факторів - психоемоційного збудження, перевтома, перегрівання, нерегулярного харчування. Рекомендуються дотримання режиму і розпорядку дня, корекція вегетативної дисфункції, комплекс психотерапевтичних методів (аутотренінг та ін).

Профілактична терапія вимагає тривалого застосування різних медикаментозних засобів. Застосовують бета-адреноблокатори (вазокардин, анаприлін і ін), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, флунаризин, німодипін, ніфедипін); антагоністи серотоніну (дезерил, або метісергід; сандомигран, лисенил, ципрогептадину); нестероїдні протизапальні препарати; бензодіазепіни (реланіум, тазепам, руд готель); антидепресанти (амітриптилін), протисудомні засоби (фінлепсин, антелепсин, дифенін). Рідше з профілактичною метою використовують препарати ріжків, агоністи альфа-2-адренорецепторів (клонідин, гемитон, катапресан), ницерголин.

Особливості превентивної терапії деяких варіантів мігрені.

При менструальної мігрені, в патогенезі якої грає роль не тільки порушення співвідношення прогестерон/эстраднол, але і дисбаланс простагландинів і кінінів, лікування починають із застосування нестероїдних протизапальних засобів (за 3 - 6 днів до менструації). При неефективності нестероїдних засобів призначають гестагенні препарати (прогестерон, оксипрогестерону капронат, гормофорт, примолютин-депо). Останні три препарати подовженої дії. Вводять внутрішньом'язово 1 раз за 10 днів до менструації. У «резистентних випадках використовують тестостерону пропіонат (по 0, 05 г 2 рази в день), парлодел або бромкриптин (протипоказаний при синкопальной мігрені і схильності до артеріальної гіпотензії), дановал - інгібітор гонадотропних гормонів.

При базилярній мігрені показано похідні ріжків, пропранолол. Позитивний результат відзначений при використанні дифеніну і гексамидина. Протиепілептичні засоби призначають і при мігрені з пік-хвильовими феноменами на ЕЕГ.

Пучкову головний біль (мигреневая невралгія, гистаминовая цефалгия) лікують в період загострення інгаляціями кисню, препаратами ерготаміну (у вигляді інгаляцій сублінгвально або в свічках). В цілях профілактики призначають верапаміл (препарат першої черги), карбонат літію (препарат другої черги), їх комбінації, метісергід (препарат третьої черги), вальпроат натрію. У деяких випадках методом вибору є селективна радіочастотна термокоагуляція трійчастого нерва.

При хронічній пароксизмальної гемікранія (варіанті пучкової мігрені) ефективний індометацин.

У міжнападний період застосовують гальванічний комір з 5 % розчином кальцію хлориду, сидячі ванни, загальне УФО, ЛФК (при вазопаралитической формі). При переважанні вазоспазму призначають електрофорез 5 % розчину новокаїну, сульфату магнію на синокаротидную зону, а також гальванічні коміри і ендоназальний електрофорез 2 % розчину новокаїну. Ендоназальний електрофорез вітаміну В, показаний у тих випадках, коли є схильність до гіпотензії. Використовують також діадинамічні струми на паравертебральну зону і передню шийну симпатичну ланцюжок, інтерференційні струми, лазеротерапію, голкорефлексотерапію, озокеритові чи грязьові коміри, бальнеотерапію.

При призначенні медикаментозних препаратів і фізіотерапії необхідно враховувати їх побічна дія.

Одним з варіантів ускладненого перебігу мігрені є мигреневый статус - стан, при якому мігреневі напади слідують один за іншим у вигляді серії і не піддаються звичайному лікуванню. Як правило, спостерігаються виражені прояви набряку мозку з виснажливої блювотою.

Терапію мигреневого статусу проводять тільки в стаціонарних умовах, краще всього в палатах інтенсивної терапії.