Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит (РА) - аутоімунне ревматичне захворювання, для якого характерні симетричний ерозивний артрит (синовіт) та широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.

Основні прояви РА: неухильно прогресуюче ураження суглобів (постійний біль, деформація, порушення функції) і внутрішніх органів, що призводить до втрати працездатності та скорочення тривалості життя, що багато в чому пов'язане з високим ризиком супутніх захворювань (інфекції, атеросклеротичне ураження судин, артеріальна гіпертензія, остеопорозные переломи кісток тощо), розвиток яких патогенетично пов'язаний з хронічним генералізованим ревматоїдним запаленням.

Поступове зникнення хряща і заміна його грануляційною тканиною ведуть до розвитку фіброзного, а пізніше і кісткового анкілозу. Деформації суглобів в основному пов'язані з хронічним запаленням навколосуглобових тканин, капсули суглобів, зв'язок, сухожиль і м'язів.

З перших проявів захворювання пацієнти значно менше рухаються, поступово занурюючись у стан крайньої гіпокінезії. Частіше на початку захворювання уражаються проксимальні міжфалангові, п'ястно-фалангові, плюснефаланговие, променезап'ясткові і колінні суглоби. При огляді відзначають припухлість суглобів, при пальпації - болючість і гіпертермію шкіри над ними. Активні і пасивні рухи в суглобах обмежені і болючі. Зміни в м'язовій тканині при РА тісно пов'язані з впливом гі покинезии - наслідки ураження суглобів та кардіо-респіраторної системи, а також з процесами, що відбуваються в нервово-м'язовому апараті. З одного боку, це проявляється атрофією, з іншого - підвищенням напруги в спокої скелетних м'язів, функціонально пов'язаних з ураженим суглобом. На початку захворювання такі зміни носять рефлекторний і функціональний характер, в подальшому довгостроково існуючий гіпертонус може сприяти порушенню трофіки параартикулярных м'язів. Наслідок цього - м'язові атрофії та дистонії з утворенням спастичних скорочень м'язових пучків, порушення мікроциркуляції, м'язовий біль.

У разі ураження суглобів кисті формується «ревматоїдная кисть»: гіпотрофія міжкісткових м'язів на тилі кисті, обумовлена зниженням їх функціональної активності, рідше - прямим поразкою (міозит); латеральне відхилення пальців, деформації пальців типу «пуговичной петлі» (згинальна контрактура проксимального і перерозгинання дистального міжфалангових суглобів) або «шиї лебедя» (згинальна контрактура дистального і перерозгинання проксимального міжфалангового суглобів); різке хворобливе замикання пальця в результаті появи ревматоїдних вузликів в сухожиллях м'язів згиначів пальців.

У деяких хворих з РА спостерігається ураження скронево-нижньощелепного суглоба: в ньому поступово розвивається обмеження рухливості, і пацієнт не може широко відкрити рот.

Часта скарга - біль і скутість у шийному відділі хребта при відсутності схильності до анкилозуванння міжхребцевих суглобів і розвитку синдесмофитов. Іноді розвиваються підвивихи хребців, зокрема підвивих в атлантоосевом зчленуванні з-за розм'якшення і стоншування поперечної зв'язки атланта. Підвивихи інших шийних хребців можуть призвести до подразнення сцинного мозку. У легких випадках це проявляється лише втомлюваністю при ходьбі, парастезиями, в більш важких - порушенням чутливості і руховими розладами аж до тетраплегії.

При ураженні кульшових суглобів рано починається атрофія чотириголового м'яза стегна. Дефігурація суглоба пов'язана з випотом у порожнину суглоба та/або з потовщенням періартикулярних тканин. Фіброзні зміни капсули, сухожиль м'язів, що прикріплюються в області колінного суглоба, можуть призводити до формування згинальних контрактур.

Дуже часте явище при РА-артрит плюснефалангових суглобів і, як наслідок, - молоточковидної деформація пальців, підвивихи голівок плюсневих кісток за напрямом до підошви стоп, відхилення пальців в зовнішню сторону. В результаті цих змін формується плоскостопість, виникають хворобливі «натоптиші», hallux valgus з бурситом в області I плюснефалангового суглоба. Комплекс таких змін називають «ревматоїдної стопою». Часто спостерігається артрит гомілковостопних суглобів. Стійкий їх артрит може призвести до варусної деформації стопи.

В основі більшості позасуглобових проявів РА лежить ревматоїдний васкуліт, при якому вражені головним чином судини середнього і дрібного калібру.

Клінічні ознаки ревматоїдного ураження внутрішніх органів (серця, легень, нирок) зустрічаються нечасто, проте гіпокінезія, яка супроводжує захворювання будь-яких суглобів, сприяє зниженню функції кардіо-респіраторної системи та фізичних можливостей всього організму. З невеликими порушеннями гемодинаміки у хворих можуть протікати ендокардити з подальшим формуванням вад серця, міокардиту і перикардиту.

* Ревматоїдне ураження легень характерно наступною патологією: дифузний фиброзирующий альвеоліт (частіше в нижніх відділах легень), вузликове ураження легеневої тканини, легеневий васкуліт. Серозіти (частіше плеврит, перикардит), як правило, адгезивні, виявляються лише при рентгенологічному дослідженні (помірно виражений спайковий процес).

Найбільш серйозне вісцеральне прояв РА - амілоїдоз нирок, який розвивається через багато років хвороби приблизно у 10% хворих з РА.

При складанні плану лікування та виборі реабілітаційних програм враховують стадію і перебіг захворювання, наявність вісцеральної патології, ступінь порушення функції серцево-судинної, дихальної і рухової систем.

Функціональна недостатність (ФН) опорно-рухового апарату:

• 0 - відсутня;
• I - професійна працездатність збережена;
• II - професійна працездатність втрачена;
• III - втрачена здатність до самообслуговування.

Лікувальну фізкультуру при РА призначають з метою відновлення повної або часткової функції суглобів, корекції порушень рухового стереотипу, профілактики м'язових атрофії і контрактур суглобів.

1-й період лікування (гостра стадія). ЛФК доцільно починати в ексудативної стадії захворювання при деякому зменшенні гострих проявів (в середньому на 3-6-й день від початку медикаментозного лікування).

Завдання ЛГ в гострому періоді: підтримка функції зовнішнього дихання і кровообігу; попередження утворення згинальних контрактур; збереження функціонально вигідного положення кінцівок.

Схема занять лікувальною фізкультурою при ревматоїдному артриті у 1-му періоді (гострий період захворювання)

Саногенетіческіе механізми при патології нервової системи

Глибоке розуміння саногенетических механізмів при патології нервової системи - запорука успішності реабілітаційних заходів. Саногенетіческіе механізми спрямовані на пристосування (адаптацію) до навколишнього середовища на якісно новому рівні, якщо в організмі був або є патологічний процес.

Як показав багаторічний досвід клінічного і експериментального вивчення патології нервової системи, саногенетіческіе механізми, які в тісному взаємозв'язку і взаємозумовленості забезпечують пристосувальний ефект, а в патології - відновлення порушених функцій, особистого і соціального статусу хворих, - це реституція, регенерація, компенсація та імунітет.

Реституція - процес відновлення діяльності оборотно пошкоджених структур. При патології нервової системи реституційні зміни відбуваються в нервових клітинах, нервових волокнах і структурних елементах нейродистрофически змінених органів та тканин. Реституційні механізми здійснюються в основному завдяки проникності і збудливості мембран, нормалізації внутрішньоклітинних окислювально-відновних процесів, активації ферментних систем, наслідок цього - нормалізація біоенергетичної та білково-синтезуючої діяльності клітинних структур і відновлення провідності по нервових волокнах і синапсах. При реституції в нейронних і волокнистих структурах має місце покращення біоенергетичного постачання, нормалізація процесів проникності клітинних мембранах, посилення біосинтетичною, зростання пластичної та функціональної здібностей.

Активації морфологічно збережених, але функціонально бездіяльних структур, що знаходяться в стані глибокої депресії, значною мірою можуть сприяти фізичні фактори та засоби ЛФК, які:

• підсилюють розсмоктування деструктивних тканин, інфільтратів, гематом, рубців та спайок;
• стимулюють метаболізм в денервированных м'язах, нормалізують м'язовий тонус, відновлюють функції тазових органів;
• підвищують захисні сили організму.

Відомо, що при використанні фізичних вправ в якості лікувального чинника у м'язах посилюється ресинтез глікогену і білків, утилізація азоту, споживання кисню. Тренування пасивними і активними рухами - це потужні аферентні і еферентні стимули, що сприяють растормаживанию нейронів у зоні функціональної асинапсии і розвитку нових шляхів передачі імпульсів.

Важливим досягненням останніх років в реабілітації стало усвідомлення ролі феномена «learned non-use» («розучився використовувати»). Цей термін має відношення до анатомічно сохранным нервових ланцюгах, вимкненим після тривалого періоду бездіяльності. Подібно м'язам, які гипотрофируются, якщо не беруть участі в рухах, нервові ланцюги втрачають свої функції. Але, як показали дослідження, це оборотний процес: з допомогою інтенсивних тренувань (фізичних вправ) можна відновити функції нервових ланцюгів навіть після десятиліть паралічу.

Останнім часом активно розвиваються методики корекції рухів шляхом багатоканальної функціональної електричної стимуляції м'язів у точній відповідності з природною програмою їх збудження і скорочення в руховому акті. В якості джерела біологічного зворотного зв'язку (БЗЗ) використовується кут згинання в одному з суглобів кінцівки, де існує тісна кореляція з параметрами біоелектричної активності м'язів в нормі. Багато апарати електростимуляції з'єднують з пристроями для проведення відновлювального лікування (наприклад, велотренажером).

Справжнє відновлення функцій, наприклад, після інсульту, можливо лише в перші 6 міс. Забезпечується воно «розгальмовуванням» функціонально неактивних нервових клітин, в тому числі в зоні ішемічної напівтіні», і обумовлено зникненням набряку, покращенням метаболізму нейронів, відновленням діяльності синапсів.

Регенерація - це структурно-функціональне відновлення цілісності пошкоджених тканин і органів внаслідок зростання і розмноження специфічних елементів тканин. Як один з саногенетических механізмів регенерація має важливе значення у відновних процесах при патології нервової системи, при цьому відбувається:

• регенерація елементів нервової тканини;
• регенерація тканин (епітеліальної, сполучної, м'язової, шкірної, кісткової та ін) в нейродистрофически змінених органах.

Ці процеси відносяться до репаративної регенерації, яка розглядається як наслідок інтенсифікації фізіологічної регенерації з певним її видозміною під дією різних патогенетичних факторів. При патології нервової системи репаративної регенерації схильні різні тканини, які за основним типом регенерації підрозділяють на три групи:

а) з клітинної регенерацією (епітеліальна, сполучна, кісткова та ін. тканини);

б) з клітинної та внутрішньоклітинної регенерації (м'язова і гліальна тканини, вегетативна нервова система);

в) тільки з внутрішньоклітинної регенерації (гангліозні клітини ЦНС).

Можна припустити, що при патології ЦНС внутрішньоклітинні регенеративні зміни гангліозних клітин визначають можливість посилення розгалуження закінчень і дендритів збережених невронов, що і супроводжується реиннервацией структур і функціональним відновленням.

Деякі фізичні фактори здатні прискорити зростання провідників у зоні ушкодження спинномозкових структур (наприклад, при спінальній травмі), чинити вплив на напрямок росту аксонів.

Імпульсна провідність поліпшується під впливом електрофорезу антихолінестеразних засобів, біо - і нейростимуляторів (прозерину, галантаміну та ін). Встановлено активний вплив постійного струму на регенерацію нервових волокон. Можливо, це пов'язано з тим, що гальванізація хребта викликає іонний збудження, схоже з процесом поширення нервового імпульсу.

Підвищення концентрації біологічно активних речовин у зоні впливу підсилює біосинтез. Під впливом інтерференційних струмів, що активуються процеси регенерації нервової та кісткової тканин. При цьому підвищується діяльність тканинних ферментів, нормалізується метаболізм білків і нуклеїнових кислот.

Регулярна експлуатація синапсу методом ритмічного збудження нерва і скорочення його електричним струмом підтримує робочий тонус м'язи і сприяє регенерації нервового волокна, що іннервує цей м'яз. Під впливом засобів ЛФК відбуваються виражені гуморальні зрушення з активацією гормонів, ферментів, іонів кальцію та калію.

Пасивні і активні рухи супроводжуються аферентними і эфферентними імпульсами і сприяють регенерації тканин в осередку ураження. У той же час треба пам'ятати, що інтенсивне, виснажливе збудження веде до відкладення аміаку в нервової тканини, змінює обмін білків в бік катаболізму, викликає структурні перебудови білкових молекул, знижує рівень глікогену та АТФ у мозкових структурах.

Компенсація - процес, що поєднує складні і різноманітні реакції за функціональним заміщення або відшкодування втрачених або недостатніх функцій. П. К. Анохін (1975) сформулював загальне теоретичне положення про принципи компенсаторних реакцій організму, серед яких:

• сигналізація дефекту;
• прогресивна мобілізація механізмів;
• безперервне зворотне афферентирование компенсаторних пристосувань;
• санкционирующая афферентация;
• відносна стійкість компенсаторних пристосувань.

Ці принципи можуть бути застосовані до компенсаторним процесам, що розвиваються при ураженні різних органів, зокрема при інсульті. Так, парез або параліч нижньої кінцівки викликає порушення рівноваги і ходьби. Це тягне за собою зміну сигналізації від рецепторів вестибулярного апарату, проприоцепторов м'язів, рецепторів шкіри кінцівок і тулуба, а також від зорових рецепторів (принцип сигналізації дефекту). В результаті переробки цієї інформації в ЦНС функція певних моторних центрів і м'язових груп змінюється таким чином, щоб відновити в тій чи іншій мірі рівновагу і зберегти можливість пересування, хоча і у зміненому вигляді. По мірі збільшення ступеня ушкодження сигналізація про дефект може наростати, тоді в компенсаторні процеси втягуються нові області ЦНС і відповідні їм м'язові групи (принцип прогресуючої мобілізації запасних компенсаторних механізмів). Надалі, по мірі ефективної компенсації або усунення самого поразки, склад афферентного імпульсного потоку, що надходить у вищі відділи нервової системи, змінюється, відповідно вимикаються певні відділи цієї функціональної системи, що раніше брали участь у компенсаторної діяльності, чи включаються нові її компоненти (принцип зворотного аферентації етапів відновлення порушених функцій). Збереження досить стабільного анатомічного дефекту після одужання буде давати про себе знати певною комбінацією аферентації, що надходять у вищі відділи нервової системи, які на цій основі забезпечать освіта стабільної комбінації тимчасових зв'язків і оптимальну компенсацію, т.е. мінімальну кульгавість при даному ураженні (принцип санкціонує аферентації).

Компенсація, як і будь-яка інша довготривала адаптаційна реакція, може проходити чотири основні стадії.

• Стадія термінової компенсації: компенсаторна гіперфункція специфічної компенсуючої функціональної системи, виражений синдром стресу. Якщо інші пристосувальні реакції ураженого організму швидко ліквідують функціональний дефект, то компенсаторні процеси обмежуються цією стадією.
• Перехідна стадія від термінової компенсації до довготривалої: поєднання компенсаторної гіперфункції і синдрому стресу з активацією синтезу нуклеїнових кислот і білків в клітинах специфічної компенсуючої функціональної системи і формуванням системного структурного сліду. У міру розвитку цієї стадії функціональний дефект, викликаний поразкою, синдром стресу, дефіцит енергії в клітинах компенсуючої системи поступово ліквідуються.
• Стадія стійкої довготривалої компенсації: ліквідація або значне зменшення функціонального дефекту, наявність сформованого структурного сліду в компенсуючої функціональній системі і мінімальна активація синтезу білка в клітинах цієї системи, необхідна для оновлення збільшується маси структур.
• Стадія функціональної недостатності може розвиватися при великому початковому функціональному дефекті, а також в результаті додаткових уражень організму.

На цій стадії відбувається перехід компенсаторного процесу в декомпенсацію за рахунок двох основних механізмів:

• при великій гіпертрофії ріст клітин незбалансований і супроводжується виборчим відставанням маси структур, відповідальних за іонний транспорт, енергозабезпечення та використання енергії для здійснення фізіологічної функції;
• після тривалого періоду гіперфункції та гіпертрофії нервової системи, ендокринних залозах і виконавчих органах може розвинутися своєрідний комплекс локального зношування: зниження синтезу нуклеїнових кислот і білків, порушення оновлення структур, загибель частини клітин і розвиток органного склерозу.

Формування компенсаторних процесів при будь-якому ураженні організму багато в чому залежить від його попереднього стану і може бути стимульовано різними факторами. Наявність у людини різноманітних рухових навичок і розвиток їх у процесі тренувальних занять сприяють компенсації при ураженнях нервової системи. У осіб, тренованих фізичними навантаженнями, компенсація протікає більш досконало.

Е. А. Hasratyan виділяє три види впливу кори, що сприяють компенсаторної перебудови нижчих відділів ЦНС:

• спадний вплив кори, що визначає збудливість і лабільність, тонус і працездатність підкіркових центрів;
• безусловнорефлекторная діяльність кори, що забезпечує досконалість здійснення безумовних рефлексів;
• условнорефлекторная діяльність кори, її здатність утворювати нові умовні рефлекси, за допомогою яких досягається найбільш досконала компенсація.

Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури дозволяє виділити три можливі структури, які забезпечують компенсацію функцій у хворих з ураженням нервової системи:

• збережені елементи пошкодженої структури;
• структури, близькі у функціональному відношенні;
• додаткові структури і механізми.

Замісні механізми з залученням цих трьох структур нерідко виступають співдружніх в компенсаторному акті, однак більш ймовірно, що їх послідовне включення. Компенсація функцій при різних ураженнях нервової системи може стати чинником, що закріплює відновлювальні механізми, що виникають у зв'язку з реституцією і регенерацією, або основним фактором відшкодування або заміщення втрачених функцій. Клінічне значення процесу компенсації у відновленні порушених функцій велике, оскільки на відміну від процесу реституції компенсаторні механізми можуть протікати протягом значно більш тривалого часу і вдосконалюватись під впливом фізичного тренування.

Компенсація порушених функцій - це активний процес, в ході якого організм людини використовує складний комплекс різних, найбільш доцільні в даній ситуації реакцій, що забезпечують найбільшу ступінь керованості сегментами тіла з метою оптимальної стратегії і тактики у взаємовідносинах із зовнішнім середовищем.

У процесі функціональної перебудови, спрямованої на компенсацію порушених функцій, нервова система проявляється як єдине ціле за допомогою рефлекторних механізмів різної складності, що замикаються відповідно на різних її рівнях:

а) вегетативні ганглії;

б) інтегративно-координаторный апарат спинного мозку;

в) анализаторно-координаторный апарат різних аналізаторів;

г) система аналізаторів.

У хворих з патологією нервової системи компенсаторні механізми проходять, з точки зору О. Р. Когана та ін. (1988), наступні етапи: включення, формування, вдосконалення і стабілізацію.

Період включення починається безпосередньо після ушкодження мозку. Ймовірно, ініціальний його момент - це відсутність відповідної аферентації в розташовані вищі відділи ЦНС як специфічними, так і неспецифічними провідними шляхами.

• Формування компенсації фізіологічно пов'язано з пошуком моделі компенсаторного механізму, необхідного для заміщення даної порушеної функції. Організм людини на відміну від робота здійснює активне вирішення такого завдання не методом «проб і помилок», а шляхом прогнозування ймовірного і потрібного майбутнього, в зв'язку з чим в компенсаторний механізм відразу ж включаються ті системи, які з найбільшою ймовірністю і доцільністю зможуть компенсувати даний структурно-функціональний дефект.
• Період вдосконалення компенсаторних механізмів найбільш тривалий і продовжується протягом всього відновного та резидуального періодів. Тривала тренування компенсаторних механізмів (пересування з допомогою милиць, маніпулятивна діяльність, контроль сечовипускання тощо) може забезпечити достатню компенсацію втрачених функцій, проте на певній стадії подальше вдосконалення складних рефлекторних механізмів вже не призводить до істотної зміни, тобто настає стабілізація компенсації.
• У період стабілізації компенсації відбувається динамічно стійке врівноваження організму людини з певними структурно-функціональним дефектом у зовнішньому середовищі. Необхідна умова стійкості компенсацій, що виникають при патології нервової системи, - регулярна тренування та використання компенсаторних механізмів (пересування з допомогою милиць, палички, самостійно, самообслуговування, виробнича діяльність та ін).

Тісний взаємозв'язок і взаємообумовленість основних саногенетических механізмів (реституції, регенерації та компенсації) забезпечують певну ступінь відновлення фізіологічних функцій організму і пристосування людини до навколишнього середовища з виконанням відповідних функцій (трудова діяльність, навчання, спілкування, само - і взаимообслуживание та ін). На відновлення саме цих основних саногенетических процесів повинні бути спрямовані реабілітаційні заходи, щоб сприяти стимуляції реституційних, регенеративних і компенсаторних механізмів відновлення структури і функції у хворих з ураженням нервової системи.

Асиметрична постава

Для корекції асиметричної постави, як правило, використовують симетричні вправи, наприклад, «Рибку» з изометрическим напругою м'язів спини (при його виконанні небажана зайва гіперекстензія). В їх основі лежить принцип мінімального біомеханічного впливу на кривизну хребта. Під час виконання таких вправ обов'язково збереження серединного положення тіла, при якому ослаблені м'язи на стороні вигину хребта працюють з більшим навантаженням, ніж більш напружені м'язи на вигнутій дузі викривлення, де відбувається помірне розтягування м'язів і зв'язок. Так, фізіологічно перерозподіляючи навантаження, симетричні вправи ефективно забезпечують вирівнювання сили м'язів спини та ліквідацію асиметрії м'язового тонусу, тим самим зменшуючи патологічну кривизну хребта у фронтальній площині. Ці вправи прості і не вимагають врахування складних біомеханічних умов роботи деформованої скелетно-м'язової системи, що знижує ризик помилкового застосування.

У терапії даного дефекту постави використовують також асиметричні вправи, що створюють м'язову тягу в напрямку, протилежному викривлення (вправа «Стрільба з лука» з обтяженням гумовим амортизатором забезпечує вирівнювання хребта в грудному відділі у фронтальній площині).

Велике значення при корекції дефектів постави має регулярне (хоча б один раз в тиждень) проведення тестів для оцінки сили груп м'язів, що забезпечують правильність положення тіла в просторі. Позитивна динаміка оцінок при виконанні цих тестів є одним з найважливіших об'єктивних критеріїв методично правильного проведення занять з корекції дефектів постави.

Оцінку статичної силової витривалості м'язів спини проводять на підставі часу утримання на вису верхньої половини тулуба в положенні лежачи на животі (у нормі 1-2 хв). Витривалість м'язів живота оцінюють за часом утримання прямих ніг під кутом 45° в положенні лежачи на спині (40-60 сек). Динамічну силову витривалість м'язів живота оцінюють за допомогою тесту: піднімання тулуба в сід з положення лежачи на спині з зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами (15-20 сєдов за 1 хв).

Тест загального характеру: згинання і розгинання рук в упорі лежачи (15-20 віджимань від підлоги за 1 хв). Цей тест використовують для оцінки сили м'язів рук і плечового поясу, проте при правильному його проведення великі вимоги пред'являють до м'язів всього тіла, у тому числі забезпечує «м'язовий корсет». Масаж при порушеннях постави Найбільш часті стану при дефектах постави, вимагають комплексної цілеспрямованої терапії, включаючи масаж: слабкість і гіпотрофія м'язового і зв'язкового-суглобового апаратів, гіпертонус окремих м'язових груп, деформація різних відділів хребта, больовий синдром, опущення внутрішніх органів, низький життєвий тонус, знижена фізична і психічна працездатність.

Завдання масажу: поліпшення загального обміну речовин, крово - і лімфообігу в м'язах усього тіла і місцях переходу їх у сухожилля, пом'якшення больового синдрому, зменшення стомлюваності при заняттях фізичною культурою і спортом, пасивна корекція хребта, загальне зміцнення м'язового апарату, зниження тонусу різних груп постуральних м'язів, поліпшення функціонального стану дихальної, нервової та інших систем, підвищення фізичної та психічної працездатності, поліпшення психоемоційного стану хворого.

Показання до призначення масажу: всі види порушень постави в будь-якій стадії.

Область масажу. Порушення постави - досить загальний стан, пов'язане із змінами у всьому ОДА, тому масаж при даній патології практично загальний: охоплює тулуб, пояса нижніх і верхніх кінцівок, шийний відділ, голову. Проте різний характер порушень в ОДА диференціює характер масажу. Обов'язкова чітка діагностика стану м'язового апарату: виявлення ослаблених м'язів і перерозтягнутих, напружених і укорочених, наявність тригерних точок, больових синдромів. Все це вимагає застосування лише індивідуалізованих процедур масажу. Більшу частину локальних порушень зазначають в м'язах, що забезпечують правильне положення хребта і нижніх кінцівках, тому основна увага спрямована на масаж цих областей.

Три варіанти масажу при порушеннях постави

• Загальний масаж: 1-2 рази на тиждень, тривалість 30-40 хв.
• Локальний масаж: спрямований на м'язи і суглоби, на які падала основне навантаження при виконанні спортивних і лікувально-гімнастичних вправ; при наявності сегментарних зон (зазвичай попереково-крижова область) - вплив на них. Такий масаж можна проводити щодня протягом 15-20 хв.
• Попередній масаж - готує нервово-м'язовий і зв'язково-суглобної апарати пацієнта до фізичних вправ, забезпечуючи тим самим можливість застосування фізичних навантажень більшої інтенсивності і тривалості; тривалість 5-10 хв. Використання змащувальних речовин (тальку, масел) не рекомендується: на їх тлі важко проводити прийоми сегментарного і точкового масажу, ішемічної компресії та інших методик, вимагають чіткої діагностики стану м'язів, інших поверхневих тканин, характеру змін до них в ході масажу.

Застосовують всі прийоми масажу: погладжування, розтирання, розминання, вібрацію, але строго диференційовано, залежно від стану м'яких тканин тіла. При вкороченні, гіпертонусі м'язів основний акцент роблять на їх розслаблення. Виконують погладжування (прямолінійне, поперемінне, спиралевидное і граблеподібне по міжреберних проміжків на грудній клітці), розтирання. З прийомів розминання в основному використовують розтягнення в різних його варіантах, як доповнення - лабільна і стабільна ніжна вібрація напружених м'язів (можлива механічна вібрація), а також прийоми сегментарного масажу (вгвинчування, зсув) і гальмівного точкового масажу.

Для активації розтягнутих, ослаблених м'язів використовують різні варіанти погладжування, розтирання. Прийоми розминання тут більш різноманітні (одинарне, подвійне кільцеве, циркулярний і т. д.), їх проводять зі значною інтенсивністю. Вібраційні прийоми проводять також інтенсивно з включенням ударних прийомів і грубої вібрації. Завершує обробку ослаблених м'язів точковий масаж за тонізуючої методикою.

Для активації загальних обмінних процесів більшу увагу приділяють разминанию і переривчастої вібрації великих м'язових груп.

З допомогою прийомів погладжування, розтирання і непрерывистой вібрації ретельно опрацьовують місця переходу м'язів у сухожилля, апоневрози, місця прикріплення м'язів до кісткової тканини, міжм'язові простори. З-за слабкого кровопостачання ці ділянки найбільш сильно страждають при виконанні фізичних вправ. Для поліпшення функціонування дихальної системи опрацьовують дихальні м'язи та м'язи живота. Курс лікування - 10-15 процедур. Через 1, 5-2 міс курс масажу можна повторити.

Фізіотерапія при порушеннях постави

Певну роль у лікуванні порушень постави відіграють засоби фізичної терапії. За основу можна взяти рекомендації, представлені в розділі про лікування сколіозу. При порушеннях постави для зміцнення «м'язового корсету», що забезпечує стабілізацію хребта, частіше проводять симетричну электромиостимуляцию м'язів спини і передньої черевної стінки (виняток - асиметрична постава, при якій ЕМС близька по структурі до використовуваної при лікуванні сколіозів). Для корекції супутніх деформацій, крім паравертебральних, впливають на м'язи, що зближують і фіксують лопатки, сідничні, гомілки, стопи та ін. (вибирають індивідуально). Порівняно зі сколіозами можливо застосування більшої кількості методик мануальної терапії, в тому числі мобілізаційних та маніпуляційних впливів на хребет. Хворим показане санаторно-курортне лікування на морському узбережжі із застосуванням в якості лікувальних засобів морських купань, аеро - та геліотерапії, мінеральних ванн, гідротерапії, теплових процедур (лікувальні грязі, озокеритові та парафінові аплікації).

ЛФК при лікуванні дефектів постави

Виправлення дефектів постави пов'язано з необхідністю поліпшення загального фізичного розвитку, що включає в себе харчування, режим дня, дотримання гігієни праці та навчання, цілеспрямоване використання засобів ЛФК.

Завдання ЛФК при лікуванні дефектів постави: корекція наявного дефекту постави (виправлення кута нахилу тазу, порушень фізіологічної кривизни хребта, положення грудної клітки, живота, лопаток і голови), супутніх деформацій, розвантаження хребта і збільшення його рухливості, підвищення силової витривалості м'язів всього тіла, зміцнення «м'язового корсету», зокрема, вироблення м'язово-суглобового відчуття і на підставі цього формування і закріплення навику правильної постави, поліпшення функції кардіореспіраторної системи (тренування загальної витривалості), фізичного розвитку, зміцнення і оздоровлення всього організму; нормалізація психоемоційного статусу хворого.

Засоби ЛФК. Для вирішення поставлених завдань використовують весь арсенал засобів ЛФК: фізичні вправи - загальнозміцнюючі, спеціальні, спортивно-прикладні, дихальні, ігри, механотерапію. Активно використовують природні фактори природи і масаж.

Завдання загальнозміцнюючих вправ, відповідних віку і фізичної підготовленості пацієнта: поліпшення загального фізичного стану, підвищення загального рівня витривалості, зміцнення ОДА, у тому числі створення «м'язового корсету», розвиток координації і почуття рівноваги. Поступово вводять спеціальні вправи, основним - коригуючі, в яких рухи кінцівок і тулуба спрямовані на виправлення різних деформацій: зміна кута нахилу таза, нормалізацію фізіологічних вигинів хребта, забезпечення симетричного положення плечового і тазового поясів, голови, зміцнення м'язів черевної стінки і спини. Вкрай важливий при цьому вибір вихідного положення, яке визначає строго локалізовану дію вправ, що забезпечує максимальне розвантаження хребта по осі, оптимальне поєднання ізометричної напруги і розтягування, виключення впливу кута нахилу тазу на тонус м'язів.

Ефективний засіб загальнозміцнюючого характеру при порушеннях постави - лікувальне плавання. Воно рекомендується всім пацієнтам, незалежно від тяжкості деформації, перебігу захворювання та виду лікування. Певні стилі плавання (наприклад, батерфляй при крилоподібних лопатках) можуть бути вправами спеціальної спрямованості. Все більшу популярність при лікуванні порушень постави набуває аквааеробіка, сприяє розвитку функції кардіореспіраторної системи, силової витривалості м'язового корсета і корекції хребта в умовах його розвантаження в водної середовищі. Важливий елемент терапії - формування навику правильної постави.

Методист ЛФК роз'яснює пацієнту характеристики нормальної постави, допомагає скорегувати її, сприяючи створенню нового стереотипу м'язово-суглобових відчуттів і просторової орієнтації. Сприяють цьому тренування перед дзеркалом із зоровим самоконтролем, взаємоконтроль хворих, періодичний контроль положення тулуба у стіни. Закріплення навику правильної постави триває при виконанні різних вправ: загальнорозвиваючих, на координацію і рівновагу, при яких обов'язково зберігається правильне положення тазу, грудної клітки, голови, плечового пояса. Широко використовують ігри, правила яких передбачають дотримання гарної постави (ігри з безперервним правильним утриманням постави, прийняттям правильної постави за сигналом або завданням).

Особливості методики ЛФК при дефектах постави. Виправлення різних порушень постави - процес тривалий. Заняття повинні проводитися не рідше 3-х разів на тиждень в залі ЛФК поліклініки. В домашніх умовах обов'язково щоденне виконання комплексу вправ коригувального характеру. В кабінетах ЛФК заняття общеразвивающей і коригуючої гімнастикою проводять, як правило, груповим методом (10-15 осіб) тривалістю близько 1 ч. На початкових етапах лікування фізичні вправи виконують переважно у положенні лежачи на спині, животі, на боці, стоячи в упорі на колінах - це дозволяє протягом заняття підтримувати правильне положення всіх сегментів тіла, в подальшому - в положенні стоячи і при ходьбі.

У початковому періоді таких занять (1-1, 5 міс) підбирають індивідуалізовані комплекси спеціальних і загальнорозвиваючих вправ, виробляють уявлення про правильну поставу, гігієни праці та навчання. В основному періоді (2-3 міс) вирішують весь комплекс лікувальних завдань. На заключному етапі (1-1, 5 міс) роблять акцент на навчанні пацієнтів самостійно виконувати фізичні вправи в домашніх умовах (при дефектах постави це необхідно протягом практично всього життя) і самомасаж. Крім вправ, спільних при всіх порушеннях постави, необхідно виконувати специфічні вправи для корекції конкретного дефекту.