Принципи обов'язкового медичного страхування та їх сутність

Фонди обов'язкового медичного страхування – це самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи

Згідно із Законом «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» основними завданнями фондів є:

• акумулювання фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування,
• забезпечення фінансової стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення,
• забезпечення загальності обов'язкового медичного страхування громадян і досягнення соціальної справедливості та рівності усіх громадян у системі обов'язкового медичного страхування.

Діяльність Федерального фонду обов'язкового медичного страхування регулюється Статутом, затвердженим постановою Уряду

Діяльність Територіальних фондів обов'язкового медичного страхування здійснюється відповідно до Положення про територіальному фонді обов'язкового медичного страхування, затвердженим постановою Верховної Ради РФ.

Територіальні фонди ОМС виконують роль центральної фінансуючої організації страхової медицини. Вони вступають у правові та фінансові відносини або з громадянами (фізичними особами), або з підприємствами, установами, організаціями (юридичними особами, страхувальниками), страховими організаціями, а так само об'єктами охорони здоров'я. При цьому територіальні фонди контролюють обсяг і якість наданої медичної допомоги.

В даний час в Росії робиться спроба переходу від державної (бюджетної) системи фінансування медичної допомоги до фінансування через систему обов'язкового медичного страхування.

Важливим чинником є створення основи системи ОМС на рівні суб'єкта РФ, що дозволить врегулювати взаємовідносини «центру» і « регіонів» щодо розподілу повноважень у системі охорони здоров'я, а не територіальному рівні здійснювати вирівнювання фінансових коштів територій, необхідних для реалізації програм ОМС.

Основний зміст проведених в охороні здоров'я перетворень полягає у створенні медичних послуг при дотриманні принципу солідарності та задоволення потреби громадян медичної допомоги.

Загальні відомості про обов'язкове медичне страхування

У світовій практиці організації медико-санітарного обслуговування склалися основні системи економічного функціонування охорони здоров'я: державна, страхова і приватна.

Державна система заснована на принципі прямого фінансування лікувально-профілактичних установ і гарантує безкоштовну медичну допомогу.

В основу страхової системи закладено принцип участі громадян, підприємств або підприємців у фінансуванні охорони здоров'я безпосередньо або через посередництво страхових медичних організацій.

Приватна медицина в даний час представлена частнопрактікующимі лікарями, клініками і лікарнями, що перебувають в індивідуальній власності. Їх фінансування здійснюється за рахунок платного медичного обслуговування пацієнтів.

Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи.

Систему медичного страхування доцільно розглядати у двох аспектах.

У найбільш широкому сенсі медичне страхування являє собою систему громадської охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування з спеціальних страхових фондів. При цьому охорона здоров'я громадян фінансується «знизу». Страхові фонди утворюються за рахунок різних джерел фінансування: коштів державного бюджету, внесків підприємств, підприємців та працюючих.

У вузькому значенні це процес надходження фінансових ресурсів та їх витрачання на лікувально-профілактичну допомогу, дає гарантію отримання цієї допомоги, причому її обсяг і характер визначаються умовами страхового договору.

Говорячи про систему медичного страхування, необхідно розрізняти добровільне і обов'язкове медичне страхування, оскільки останнє є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості у отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування регулюється Законом РФ «ПРО медичне страхування громадян у Російській Федерації» є частиною державної політики і системи соціального страхування. Основною програмою ОМС є Базова програма ЗМС, яка розробляється Міністерством охорони здоров'я РФ, узгоджується Міністерством фінансів РФ, Федеральним Фондом ОМС і затверджується Урядом. Базова програма включає в себе первинну медико-санітарну допомогу, стаціонарне та відновне лікування, здійснюється за рахунок коштів ОМС і реалізується на основі договорів, що укладаються між суб'єктами обов'язкового медичного страхування.

Медична допомога в рамках базової програми надається громадянам на всій території Російської Федерації відповідно до договорами обов'язкового медичного страхування.

В якості суб'єктів медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державне дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням. Завдання, функції, права та обов'язки страхової медичної організації, її фінансування та фінансова діяльність визначена документом "Положення про страхових медичних організаціях, що здійснюють обов'язкове медичне страхування", затвердженим постановою Ради Міністрів – Уряду Російської Федерації від 11 жовтня 1993р. №1018.

Страхова медична організація включає в себе наступне:

• проводить розрахунки та оплачує медичні послуги лікувально-профілактичних установ,
• реалізує безпосередній контроль за обсягом та якістю медичного обслуговування,
• захищає права і інтереси своїх клієнтів,
• забезпечує видачу та облік страхових полісів

Взаємовідносини між страхувальником і страховою медичною організацією реалізується через страхові внески. По обов'язковому медичному страхуванню вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, що покривають витрати на виконання програм ОМС і забезпечують рентабельну діяльність СМО.

Обов'язкове медичне страхування будується на системі договорів між суб'єктами страхування, що відображають права, обов'язки і відповідальність сторін. Пацієнт отримує можливість вибору незалежного захисника своїх інтересів при отриманні медичної допомоги.

Кожному застрахованому або страхувальнику в порядку, встановленому договором ОМС, страхової медичної організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. На території РФ діє страховий поліс обов'язкового медичного страхування єдиного зразка.

Страховий поліс - це документ, який гарантує людині надання медичної допомоги в рамках ОМС або ДМС. Якщо людина з якоїсь причини не може отримати поліс особисто, він може бути отримана іншою особою на підставі довіреності, завіреної за місцем проживання.

При втраті поліса безкоштовно видається дублікат.

При отриманні поліса громадян зобов'язані ознайомити з програмою ОМС, її умовами, обов'язками страхових компаній, медичних установ, їх відповідальністю, а також з правами та обов'язками громадян по збереженню і зміцненню здоров'я.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку.

Історія розвитку медичного страхування в Росії

Розвиток і формування системи обов'язкового медичного страхування в Росії проходило в кілька етапів.

1 етап. З березня 1861 по червень 1903

У 1861 р. був прийнятий перший законодавчий акт, що вводив елементи обов'язкового страхування в Росії. У відповідності з цим законом при казенних гірничих заводах засновувалися товариства, а при товариствах - допоміжні каси, в завдання яких входило: видача посібників з тимчасової непрацездатності, а також пенсій учасникам товариства та їх сім'ям, прийом вкладів і видача позичок. Учасниками допоміжної каси при гірських заводах стали робітники, які сплачували в касу встановлені внески (в межах 2-3 відсотків заробітної плати). У 1866 р. був прийнятий Закон, який передбачає створення при фабриках і заводах лікарень. Згідно з цим Законом до роботодавців, власникам фабрик і заводів пред'являлася вимога мати лікарні, число ліжок в яких обчислювалася за кількістю робітників на підприємстві: 1 ліжко на 100 працюючих.

2 етап. З червня 1903 - по червень 1912 року

Особливе значення в становленні обов'язкового медичного страхування в Росії мав прийнятий в 1903 р. Закон \"Про винагороду громадян, потерпілих внаслідок нещасного випадку, робітників та службовців, а рівно членів їх сімейств на підприємствах фабрично-заводської, гірничої та гірничозаводської промисловості\". За цим Законом роботодавець ніс відповідальність за шкоду, заподіяну здоров'ю при нещасних випадках на виробництві, передбачалася обов'язок підприємця і скарбниці виплачувати винагороду потерпілим або членам їх сімей у вигляді допомог і пенсій.

3 етап. З червня 1912 по липень 1917 року

У 1912 р. III Державною Думою було зроблено чимало для соціального оновлення країни, в тому числі 23.06.1912 р. був прийнятий Закон про страхування робітників на випадок хвороби та нещасних випадків. У грудні 1912 р. була створена Рада у справах страхування. У січні 1913 р. у Москві і Санкт-Петербурзі відкрилися Присутствія по справах страхування. З червня-липня 1913 р. були створені лікарняні каси на багатьох територіях Російської Імперії. У січні 1914 р. почали з'являтися страхові товариства по забезпеченню робітників при нещасних випадках. За Законом 1912 р. лікарська допомога за рахунок підприємця виявлялася учаснику лікарняної каси у чотирьох видах:

• Первісна допомога при раптових захворюваннях і нещасних випадках.
• Амбулаторне лікування.
• Родопоміч.
• Лікарняний (коечное) лікування з повним утриманням хворого.

4 етап. З липня 1917 по жовтень 1917 року

Після Лютневої революції 1917 р. до влади прийшов Тимчасовий уряд, який з перших кроків своєї діяльності початок реформи у сфері обов'язкового медичного страхування (Новела від 25.07.1917 р), що включають наступні основні концептуальні положення:

Розширення кола застрахованих, але не на всі категорії працюючих (оскільки одномоментно це технічно було зробити неможливо, були виділені категорії застрахованих).

Надання права лікарняним касам об'єднуватися, при необхідності, загальні каси без згоди підприємців і Страхового присутності (окружні, міські лікарняні каси).

Підвищені вимоги до самостійним лікарняним касам за кількістю учасників: у них повинно було бути не менше 500 осіб.

Повне самоврядування лікарняних кас працюючими, без участі підприємців.

Тимчасовим урядом були прийняті чотири законодавчі акти по соціальному страхуванню, у яких серйозно переглядалися і виправлялися багато недоліків Закону, прийнятого III Державною Думою в 1912 р.

5 етап. З жовтня 1917 по листопад 1921 року

Радянська влада розпочала свою діяльність з реформи соціального страхування з Декларації Народного комісара праці від 30 жовтня (12 листопада) 1917 р. про введення в Росії \"повного соціального страхування\". Основні положення Декларації були наступні:

• поширення страхування на всіх без винятку найманих робітників, а також на міську і сільську бідноту;
• поширення страхування на всі види втрати працездатності (на випадок хвороби, каліцтва, інвалідності, старості, материнства, вдівства, сирітство, безробіття);
• покладання всіх витрат за страхуванням на підприємців і держава;
• відшкодування повного заробітку в разі втрати працездатності і безробіття;

Проведені Радянським Урядом реформи сприяли здійсненню повного соціального страхування на засадах повної централізації. Логічним продовженням розпочатої політики злиття наркомздравовской і страхової медицини стало прийняття Декрету від 31.10 1918 р., яким було затверджено \"Положення про соціальне забезпечення трудящих\". У новому Положенні термін \"страхування" був замінений на термін \"забезпечення\". Це відповідало концепції Радянського Уряду про те, що через рік після Жовтневої революції капіталізм вже ліквідовано і Росія стала \"соціалістичної" і, отже, капіталістичний інститут соціального страхування повинен був поступитися своє місце соціалістичного інституту соціального забезпечення. Зміст Декрету від 31.10 1918 р. повністю цього відповідало. 19.02.1919 р.В.І. Ленін підписав Декрет"Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному Комісаріату охорони Здоров'я", в результаті чого всі лікувальна справа передавалося Народному Комісаріату охорони Здоров'я і його відділам на місцях. Таким чином, цим Декретом касова медицина скасовувалася. Результати такої реформи на перших порах в справі боротьби з інфекційними захворюваннями були достатньо переконливими. Значно знизився рівень захворюваності соціальними хворобами (туберкульоз, сифіліс і ін.), дитяча смертність і т.д.

Що входить в поліс обов'язкового медичного страхування?

Програма державних гарантій надання громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги визначає медичні послуги, які повинні надаватися за рахунок бюджетів усіх рівнів (федерального, регіонального, міського) та коштів ОМС.

У Програмі держгарантій визначені захворювання, лікування яких має проходити безкоштовно, якщо у вас є медичний поліс:

• інфекційні та паразитарні хвороби;
• новоутворення;
• хвороби крові, кровотворних органів і окремі порушення, що залучають імунний механізм;
• хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин;
• психічні розлади та розлади поведінки;
• хвороби нервової системи;
• хвороби ока та його придаткового апарату;
• хвороби вуха та соскоподібного відростка;
• хвороби системи кровообігу;
• хвороби органів дихання;
• хвороби органів травлення;
• хвороби шкіри та підшкірної клітковини;
• хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини;
• хвороби сечостатевої системи;
• вагітність, пологи, післяпологовий період і аборти;
• окремі стани, що виникають у перинатальний період;
• вроджені аномалії (вади розвитку), деформації і хромосомні порушення;
• симптоми, ознаки та відхилення від норми, виявлені при клінічних і лабораторних дослідженнях;
• травми, отруєння та інші наслідки впливу зовнішніх причин.

Яку допомогу передбачає Програма держгарантій?

• швидка медична допомога;
• амбулаторно-поліклінічна допомога, включаючи проведення заходів щодо діагностики та лікування захворювань у поліклініці, вдома і на денному стаціонарі (медикаментозне забезпечення при амбулаторному лікуванні не входить в програму ОМС).

Стаціонарна допомога при:

• гострих захворюваннях і загостреннях хронічних хвороб, отруєннях, травмах, потребують інтенсивної терапії, цілодобового медичного спостереження та ізоляції за епідеміологічними показаннями;
• патології вагітності, пологах і аборти;
• плановій госпіталізації з метою проведення лікування і реабілітації, що потребують цілодобового медичного спостереження, у стаціонарах, відділеннях і палатах денного перебування.

Платні послуги

Перелік видів медичної допомоги, за які в державних медичних установах з громадян може стягуватися плата, визначені наказом Комітету з охорони здоров'я за Вашим місцем проживання. Цей перелік повинен бути вивішений на видному місці в кожному медичному закладі. У нього входять:

• додаткові побутові та сервісні послуги, перебування в палаті підвищеної комфортності, індивідуальний пост, догляд і додаткове харчування, телефон, телевізор у палаті тощо).Госпіталізація на спеціально виділені ліжка (понад держзамовлення);
• лікування і обстеження за супутнього захворювання при відсутності загострення, не впливає на ступінь тяжкості перебігу основного захворювання;
• обстеження, лікування, спостереження на дому (крім випадків, коли пацієнт за станом здоров'я та характером захворювання не в змозі відвідати медичний заклад або коли допомога на дому надається в рамках організації стаціонарів на дому);
• анонімні медичні послуги (крім випадків, передбачених законодавством РФ і (за винятком обстеження на СНІД);
• медична допомога особам, які не мають права на отримання безкоштовної медичної допомоги за Територіальною програмою держгарантій;
• медичні послуги із застосуванням дозволених альтернативних технологій і способів лікування, витрати на надання яких не включені в стандартну вартість лікування за рахунок коштів відповідних бюджетів або коштів ОМС;
• проводяться в порядку особистої ініціативи громадян (тобто без напрямків з поліклініки) консультації фахівців, медичний огляд і проведення експертиз, медичне забезпечення приватних заходів;
• діагностичні обстеження, процедури, маніпуляції, консультації, проведені на дому (крім осіб, які за станом здоров'я та характером захворювання не можуть відвідати медичний заклад);
• проведення профілактичних щеплень за бажанням громадян, за винятком щеплень, які виконуються за державними програмами;
• санаторно-курортне лікування (за винятком лікування дітей і лікування в спеціалізованих санаторіях);
• косметологічні послуги;
• гомеопатичне лікування;
• зубне протезування (за винятком осіб, яким воно передбачено чинним законодавством);
• лікування сексологічній патології;
  1 2 Наступна »
  
  
  

Сутність медичного страхування в Росії

Статтею 1 Закону РФ від 28.06.1991 N 1499-1 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" (далі - Закон N 1499-1) визначено, що медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Медичне страхування здійснюється у двох видах:

• обов'язкове (ОМС)
• добровільне (ДМС).

ОМС є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості у отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.

На відміну від обов'язкового ДМС здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. При цьому добровільне медичне страхування може бути як колективним, так і індивідуальним.

В якості суб'єктів медичного страхування, згідно ст. 2 Закону N 1499-1, виступають:

• громадянин;
• страхувальник;
• страхова медична організація;
• медичний заклад.

Страхувальниками при ОМС є:

• органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування (для непрацюючого населення);
• організації, фізичні особи, зареєстровані як індивідуальних підприємців, приватні нотаріуси, адвокати, фізичні особи, які уклали трудові договори з працівниками, а також виплачують за договорами цивільно-правового характеру винагороди, на які згідно з законодавством РФ нараховуються податки в частині, що підлягає зарахуванню в ФОМС (для працюючого населення).

Страхувальниками при ДМС виступають:

• окремі громадяни, які мають громадянської дієздатністю;
• підприємства, що представляють інтереси громадян.

Страхові медичні організації - юридичні особи, які здійснюють медичне страхування і мають державне дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.

Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи (ЛПУ), науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу, а також особи, здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно. Медичні установи, що здійснюють свою діяльність на підставі договорів зі страховими медичними організаціями, що отримують відповідну плату за надання застрахованим медичної допомоги та інших послуг. При цьому згідно ст. 24 Закону 1499-1 тарифи на медичні та інші послуги при ДМС встановлюються за угодою між СМО і підприємством, організацією, установою чи особою, яка надає ці послуги.

Статтею 4 Закону N 1499-1 встановлено, що медичне страхування здійснюється у формі договору, що укладається між суб'єктами медичного страхування. При цьому дані суб'єкти виконують зобов'язання за укладеним договором відповідно до законодавства РФ. Договір медичного страхування є угодою між страхувальником і страховою медичною організацією, на підставі якого остання зобов'язується організовувати і фінансувати надання застрахованим медичної допомоги певного обсягу і якості або інших послуг за програмами медичного страхування.

Договір медичного страхування повинен містити:

• найменування сторін;
• терміни дії договору;
• чисельність застрахованих;
• розмір, строки і порядок внесення страхових внесків;
• перелік медичних послуг, відповідних програмам обов'язкового чи добровільного медичного страхування;
• права, обов'язки, відповідальність сторін та інші не суперечать законодавству РФ умови.

Договори страхування укладаються відповідно до вимог чинного законодавства (ст. 934, 940, 942-943 ГК РФ). Форма типових договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування, порядок і умови їх укладення встановлюються Радою міністрів РФ. Щодо ДМС така форма затверджена Постановою N 41.

Зверніть увагу: місце і час укладення договору законодавством жорстко не регламентуються. Проте зазначення номера, дати і місця підписання договору в подальшому можуть мати значення при визначенні ряду правовідносин, наприклад, місце проведення судового розгляду в разі виникнення спору за договором.

Договір медичного страхування вважається укладеним з моменту сплати першого страхового внеску, якщо умовами договору не встановлено інше. Розмір страхового внеску на ДМС, у відповідності зі ст. 17 Закону N 1499-1, визначається за згодою сторін.

Слід відрізняти дія страхування (здійснення страхового захисту шляхом страхових виплат при настанні страхових разі) від строку страхування. Строк страхування - це період (календарний строк) дії договору ДМС. Страхування починається з моменту вступу договору страхування в силу, тобто сплати страхувальником страхової премії або першого її внеску, якщо згідно ст. 957 ГК РФ договором не передбачено інше. Завершується страховий захист зазвичай із закінченням строку дії договору або достроково за виконання страховиком своїх зобов'язань перед страхувальником по страхових виплатах у розмірі страхової суми, передбаченої договором.

Моделі системи обов'язкового медичного страхування

Система ОМС дуже багатолика, многофакторна і складна, так як її інфраструктура вбирає величезний спектр політичних, соціальних та економічних проблем, і кожна з цих моделей може мати кілька типів реалізації, залежать від варіантів фінансової взаємодії підсистем, що входять в систему ОМС, наявність зв'язків різного характеру між ними, вплив підсистем на забезпечення державної політики у справі впровадження ОМС. Базисом кожної системи ОМС є порядок руху фінансових коштів від страхувальника в медичні установи на відшкодування витрат останніх за надану медичну допомогу при настанні страхової події.

Законодавчою базою передбачено 3 варіанти руху фінансових коштів:

1. рух фінансового потоку від територіального фонду ОМС через страхові медичні організації в медичні установи;
2. фінансування медичних установ здійснюється через страхові медичні організації і безпосередньо територіальним фондом. Загальність страхування забезпечується філіями територіальних фондів;
3. фінансування медичних установ здійснюється тільки територіальним фондом. Функції страховика виконують філії територіальних фондів ОМС.

Існування різних схем фінансових потоків обумовлено рядом факторів, у тому числі:

• різним ступенем готовності територій до впровадження системи обов'язкового медичного страхування;
• фінансовими можливостями регіонів;
• національно-територіальними особливостями регіонів;
• політичними аспектами регіонів.

Таким чином, рух фінансових потоків зумовлюється функціонально-організаційною структурою системи. Зміна організаційної підсистеми ОМС (територіального фонду надалі) зумовлює рух фінансових коштів за двома варіантами: страхові внески можуть перераховуватися страхувальником на:

• рахунок виконавчої дирекції ТФ
• рахунки філій фонду.

Сформований на різних територіях різний порядок фінансової взаємодії в системі ОМС визначає основу моделі системи ОМС.

У частини суб'єктів РФ в даний час створені моделі системи ОМС, які доцільно поділяють на дві групи:

1. моделі, в структурі яких немає філій ТФ;
2. моделі, в структурі яких філії ТФ є.

Грошові кошти від територіальних фондів на фінансування територіальної програми ОМС можуть перераховуватися на рахунок головного СМО або на рахунки філій.

Першорядна роль у формуванні моделі системи ОМС належить місцем, займаному територіальним фондом в системі ОМС. Іноді фонд втрачає свою самостійність, поступаючись кермо правління страхової медичної організації або органу управління охороною здоров'я.

В таких умовах формування моделі системи ОМС відбувається по типу:

1. фонд
2. орган управління охороною здоров'я
3. страхова медична організація

Здійснюється це через пряму сильну вертикальну зв'язок, що йде від органів влади (адміністрації) території правління територіального фонду, тобто органів уповноважених управляти територіальним фондом.

Найменшою фінансовою стійкістю володіє модель «Орган управління охорони здоров'я», т. к. за рахунок коштів ОМС вирішуються найчастіше проблеми бюджетного фінансування: включення в територіальну програму обсягів і видів медичної допомоги, які повинні фінансуватися з бюджету, придбання дорогого устаткування, транспорту, забезпечення цільових програм, включення в собівартість медичних послуг, що надаються в рамках програми ОМС практично всіх витрат за статтями кошторису.

У 1997 році на територіях 29 суб'єктів РФ ОМС повністю відповідало законодавчої моделі. Ланцюжок фінансового забезпечення суб'єктів вибудовувалася від територіального фонду ОМС через СМО. СМО фінансувалися територіальних фондом за кількістю застрахованих громадян у відповідності з дифференцируемыми подушевыми нормативами. СМО, в свою чергу, робило розрахунок з медичними установами, використовуючи різні способи оплати, контролювала якість медичної допомоги і захист прав застрахованих.

21 суб'єкт РФ використовував змішану модель ОМС. При недостатності СМО філії ТФ також проводить обов'язкове медичне страхування. При цьому забезпечення загальності страхування залишається за філіями територіальних фондів, які фінансують надання медичної допомоги населення.

В 24 суб'єктах РФ функції страховика виконували тільки філії територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.

Іноді на територіях поєднуються елементи тієї чи іншої моделі, формуються інші типи системи ОМС, легітимність існування яких викликає сумніви. Так в окремих територіях Мурманської області спостерігалося роздільне надходження страхових внесків за працююче населення на рахунки ТФ, а платежів на ОМС непрацюючого населення на рахунки органів управління охороною здоров'я, минаючи ТФ і СМО.

У Красноярському краї фінансування амбулаторн6о-поліклінічної допомоги здійснюється СМО, а стаціонарної – ТФ, минаючи СМО. У ряді територій фінансування СМО проводитися не у відповідності з диференційованими подушевыми нормативами, а відповідно з обсягами наданої медичної допомоги населенню, перетворюючи фонд в умовах відсутності належного контролю за обсягами медичної допомоги в дійну корову.

Тому для стабільного функціонування системи ОМС необхідна розробка заходів, спрямованих на посилення впливу Федерального фонду, на дотримання законодавчої бази ОМС при формуванні різних моделей системи ОМС в ході реалізації Закону «Про медичне страхування громадян у РФ», а на територіях необхідний перегляд взаємозв'язків системи ОМС і реорганізація сформованих моделей у відповідності з законодавчою базою.

Розрахунок і використання фонду обов'язкового медичного страхування

В даний час система ОМС стикається з великою кількістю проблем, основними з яких є:

• недостатній тариф страхових внесків;
• неповнота зборів страхових внесків з роботодавців внаслідок неплатежів, а також приховування доходів фізичних, юридичних осіб;
• прямі й непрямі спроби вилучення коштів ОМС (включення страхових внесків в систему федеральних податків, вилучення коштів фондів до бюджету або їх консолідація в бюджети);
• низька зацікавленість громадян у системі ОМС;
• незадовільна координація діяльності державних позабюджетних фондів;
• затримка з прийняттям професійних медичних стандартів, порядку взаєморозрахунків між суб'єктами РФ у системі ОМС.

Ці та інші проблеми ставлять питання про доцільність реформування охорони здоров'я.

Новим елементом фінансової системи Росії є державні позабюджетні фонди, що акумулюють кошти, призначені переважно для фінансування соціального розвитку країни та її регіонів. У 1995 році в державні позабюджетні фонди Росії надійшло 32307, 9 млрд. рублів, а, наприклад, в Новосибірській області величина позабюджетних фондів склала 170млрд. руб., їх частка в загальній величині ВВП – 19, 9%.

Основні дохідні джерела державних позабюджетних фондів – затверджені законодавством цільові федеральні податки, сплата яких обов'язкове для широкого кола господарюючих суб'єктів – юридичних і фізичних осіб. Хоча позабюджетні фонди призначені для вирішення тих же проблем, що й бюджет, порядок їх утворення і використання істотно відрізняється. З одного боку, позабюджетні фонди, основу яких становить заробітна плата, є більш надійними в порівнянні з бюджетом. З іншого боку, бюджетні витрати знаходяться під пильною увагою суспільства, обговорення бюджету відбувається в загальній полеміці аж до вимог відставки уряду, в той час як позабюджетні фонди, цілком порівнянні з бюджетом, витрачаються стихійно і безконтрольно. Така ситуація призвела до того, що з'явилася спокуса об'єднати їх з бюджетними коштами. І хоча питання використання позабюджетних коштів та їх територіальне перерозподіл впливають на загальний хід соціально-економічного розвитку Росії, механізм використання позабюджетних фондів практично відсутня.

У всіх економічно розвинених країнах проблеми фінансування охорони здоров'я приділяється найпильнішу увагу. Це пояснюється тим, що, по-перше, у шкалі цінностей здоров'я розглядається як найголовніше благо; по-друге, ростуть самі витрати на охорону здоров'я, тому що з появою нових хвороб і пошуком методів лікування зростає обсяг науково-дослідницької роботи та профілактичних заходів; по-третє, прогрес медичної науки неможливий без витрат на обладнання, дорогу діагностику, підготовку кадрів. Можна сказати, що рівень розвитку медицини і якість надаваних нею послуг багато в чому визначаються тими коштами, які виділяються на її потреби.

У нашій країні протягом багатьох десятиліть панував принцип залишкового фінансування охорони здоров'я, так і якість надаваних послуг часто не залежало від фінансування. Прийняття Закону РФ « ПРО медичне страхування громадян РФ» означало відмову від залишкового принципу фінансування охорони здоров'я та формування фінансових ресурсів для розвитку цієї галузі на стадії розподілу вартості продукту і включення витрат на охорону здоров'я в собівартість продукції.

Впровадження системи ОМС розширює права громадян на вибір лікувальних установ і лікаря, дозволяє більш ефективно використовувати кошти охорони здоров'я. Законом визначено, що обов'язкове медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення, що забезпечує всім громадянам Росії рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, наданої за рахунок коштів, в обсягах і на умовах відповідних програм ОМС. Кожен регіон здійснює перехід до обов'язкового медичного страхування в силу свого розуміння проблеми і самостійно обирає конкретну схему такого переходу. Філії територіального відділення ОМС Управління охороною здоров'я на місцях Територіальний фонд ОМС Страхова медична організація Пацієнт Стаціонари охороною здоров'я на місцях Амбулаторно-поліклінічні заклади

Територіальний фонд ОМС є основним організаторським ланкою. Він здійснює реєстрацію платників, збір, облік та контроль за надходженням страхових внесків та платежів, що забезпечує загальність медичного страхування на місцевому рівні. Фонд фінансує медичну допомогу населенню через страхові медичні організації і через свої філії.

Доходи територіальних фондів обов'язкового медичного страхування складаються, в цілому,:

• страхові внески за працююче населення. Страховий тариф становить 3.6% від фонду оплати праці і визначається федеральним законом. 0.2% вищеназваного страхового внеску направляються у Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування;
• платежів з бюджетів суб'єктів Федерації на страхування непрацюючих громадян здійснюються з регіонального та муніципального (або районного) бюджетів охорони здоров'я;
• доходів від використання тимчасово вільних коштів;
• інших надходжень; а витрати з:
• фінансування територіальних програм ОМС;
• фінансування окремих заходів з охорони здоров'я;
• утримання територіальних фондів та їх філій;
• податків;
• інших витрат.

У зв'язку із запровадженням обов'язкового медичного страхування встала проблема визначення розміру страхових тарифів і обсягу страхових фондів ОМС. Правильно розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стійкість страхових операцій. На сьогоднішній день найбільш розроблений лише механізм формування фонду обов'язкового медичного страхування. Визначені платники внесків – роботодавці, підприємці без утворення юридичної особи, громадяни, що займаються приватною практикою, і громадяни, які використовують працю найманих робітників. Оподатковуваною базою є нарахована оплата праці по всіх підставах, включаючи понаднормову роботу, роботу у вихідні і святкові дні, оплату за сумісництво. Ставка страхових внесків становить 3, 6 %, в тому числі 0, 2 % надходить у федеральний фонд та 3, 4% залишається на місцях. Внески на непрацююче населення повинні робити місцеві влади.

Тарифна ставка, що лежить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається з сукупності нетто ставки і навантаження. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки закладена вартість курсу лікування і вірогідність настання страхового випадку. Ймовірність звернення в лікувальні установи та виклику швидкої допомоги була вивчена на основі п'ятирічної статистики та експертної оцінки.

Ймовірність звернення в медичні установи на одного звернувся в рік складає в амбулаторії і поліклініки - 0, 65, в стаціонар - 0, 34, швидку допомогу - 0, 11.

Зазначена ймовірність характерна для медичних установ системи Головного медичного управління р. Москви і базується на даних Бюро медичної статистики р. Москви.

Ризикова нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, призначену на покриття ризику. Вона розглядається як функція, похідна від ймовірності реалізації ризику настання страхового випадку в часі, величина її дорівнює добутку страхової суми (вартість курсу лікування) на ймовірність настання страхового випадку.

Слід зазначити, що ризикова надбавка призначена для формування запасного фонду. Це тимчасово вільні кошти, їх можна використовувати як кредитні ресурси на засадах зворотності в кінці тарифного року. Ризикова нетто-ставка і ризикова надбавка складають сукупну нетто-ставку.

Друга частина страхового тарифу, навантаження, становить 30% брутто-ставки і включає витрати на превентивні заходи – 5%, витрати на ведення справ страхової компанії – 10%. Прибуток в структуру тарифної ставки ОМС не закладається.

Превентивні витрати призначаються для проведення оздоровчих, фізкультурних заходів, спрямованих на зміцнення здоров'я, оздоровлення виробничої та побутової сфери серед застрахованих по ОМС. Витрати на превентивні заходи повинні відповідати затвердженим нормативам для фінансування превентивних заходів.

Витрати на ведення справ поділяються на організаційні, ліквідаційні, управлінські та інші види.

Структура брутто-ставки визначає економічну стійкість страхової компанії.

При виділенні асигнувань на ОМС необхідно диференціювати тарифні ставки в залежності від статевовікового складу страхувальників, враховуючи відмінності в потребі медичної допомоги.

Кожен регіон самостійно розробляє та затверджує тарифи на медичні послуги. При цьому заробітна плата в тарифі на конкретну послугу при однакової складності не залежить від категорії стаціонару. Тарифи на послуги, які не ввійшли в клініко-статистичні групи, розраховуються додатково. Тарифи навіть не передбачають витрат на ремонт обладнання, не кажучи вже про фінансування розвитку матеріально-технічної бази охорони здоров'я. Лише невелика частина лікарень і поліклінік обладнані сучасною апаратурою, 38 % амбулаторно-поліклінічних установ знаходяться в непристосованих приміщеннях, що не мають сучасних діагностичних центрів, кабінетів фізіотерапії і т. д. і ще дуже багато невирішених питань