Ст. Лучшев, докт. мед. наук, професор

Завідувач кафедри тропічної медицини та епідеміології РГМУ

А. Бронштейн, докт. мед. наук,

Професор, тропічної медицини та епідеміології РГМУ

Шахмарданов, канд. мед. наук,

Доцент, тропічної медицини та епідеміології РГМУ

С. Жаров, канд. мед. наук, доцент,

Кафедра інфекційних хвороб, тропічної медицини та епідеміології РГМУ

З настанням періоду літніх відпусток збільшують їх ст ється потік людей, які вирушають у туристичні поїздки в країни з тропічним кліматом. Але щоб відпочинок за кордоном не був затьмарений хворобою, слід знати про заходи профілактики найбільш поширених захворювань, зі збудниками яких можлива зустріч. У разі ж появи первинних симптомів хвороби слід вчасно розпізнати їх. Сьогодні мова піде про малярії.

Етіологія. Малярія — це паразитарне захворювання з гострим, а іноді затяжним перебігом, що характеризується наявністю гарячкових приступів, збільшенням печінки, селезінки, розвитком анемії.

Збудники малярії відносяться до роду Plasmodium. P. vivax, збудник триденної малярії, широко поширений в країнах Азії, Океанії, Південної і Центральної Америки. P. ovale (овале-малярія) — збудник малярії типу триденної; його ареал в основному обмежений Екваторіальної Африки, окремі випадки зареєстровані на островах Океанії і в Таїланді. P. malariae — збудник чотириденної малярії і P. falciparum — збудник тропічної малярії, широко поширені в Екваторіальній Африці, а також в деяких країнах Азії, Океанії, Південної і Центральної Америки.

Інфікування малярією відбувається при укусі людини комарами роду Anopheles, який є переносником збудника, а сам комар заражається, харчуючись кров'ю хворого малярією або носія статевих форм малярійного плазмодія. Поширеність малярії має переважно вогнищевий характер. Стійкі вогнища малярії склалися в районах з тропічним і субтропічним кліматом. Це пов'язано з тим, що статевий розвиток малярійного плазмодія, що відбувається в організмі комара, можливо при температурі від 16°С до 30°С. А выплод комарів роду Anopheles вимагає наявності чистих, малопроточних, добре прогріваються водойм.

Клінічні прояви. Малярія характеризується періодом гострих нападів лихоманки (первинна атака), змінюються безлихорадочным періодом. У частині нелікованих чи недостатньо лікованих хворих лихоманка через 7-14 і більше днів протягом 2-3 місяців після припинення первинної атаки поновлюється (ранні рецидиви).

Після інкубаційного періоду різної тривалості (від 1 до 6 тижнів в залежності від виду збудника) у неімунних хворих може відзначатися продромальний період, який характеризується познабліваніем, головним болем, субфебрилітетом, нездужанням, міалгія, іноді проноси (при тропічній малярії). Слід пам'ятати, що при триденній і овалі-малярії можлива тривала інкубація (10-14 місяців), що пов'язано з наявністю в клітинах печінки «сплячих» форм паразита - гипнозоитов.

Малярійний напад (пароксизм) протікає зі зміною фаз: приголомшливий озноб, жар, піт. У фазу ознобу шкіра бліда, холодна, шорстка («гусяча») з ціанотичним відтінком. Озноб триває від 10-15 хвилин до 2-3 годин і супроводжується дуже швидким підйомом температури (до 39-40°С і вище). Посилюється головний і м'язовий біль, з'являється спрага, іноді блювання, марення. Особа гиперемировано, шкіра суха, гаряча на дотик, тахікардія. Це стадія спека. Через кілька годин жар змінюється профузним потовиділенням, температура тіла критично падає до субнормальних цифр. Самопочуття поліпшується, але залишається слабкість.

В цілому малярійний пароксизм триває 6-12 годин, а при тропічній малярії — до доби і більше. Після нападу настає період апірексіі. Він триває 48 годин при триденної малярії і 72 години — при чотириденної (рис. 1, 2). При тропічній малярії пароксизм настає в різний час доби і може виникати навіть 2 рази в день, що пояснюється наявністю в крові декількох генерацій паразитів, що розвиваються по різному «графіком».

Після 2-3 нападів виявляється збільшення і болючість селезінки і печінки, причому при первинної малярії спленомегалія зазвичай буває помірно вираженою, а при рецидивах і реинфекциях печінка і селезінка різко збільшені і щільні, при цьому ступінь збільшення селезінки завжди більше, ніж печінки. За рахунок масового розпаду еритроцитів розвивається гемолітична анемія, гіпербілірубінемія. Шкіра і слизові оболонки стають блідо-жовтого кольору. У разі прогресування хвороби відзначається наростання слабкості, анемізації.

Запідозрити малярію у хворого дозволять дані епідеміологічного анамнезу (перебування хворого в ендемічних з малярії регіоні), типові клінічні прояви — наявність чергуються малярійних пароксизмів, збільшення печінки і селезінки. Верифікація діагнозу проводиться мікроскопією товстої краплі та мазка крові хворого, в якій виявляються паразити.

Лікування. Протималярійні препарати діляться на тканинні шизонтоциды (впливають на тканинні форми паразита) і гематоциды (впливають на эритоцитарные форми паразита). Вибір препарату залежить від збудника малярії і цілей застосування. Успіх лікування малярії в значній мірі визначається своєчасністю та правильністю вибору препарату.

Для лікування гострих проявів малярії призначають гематоциды.

При виявленні P. vivax, P. ovale, P. malariae призначають препарати з групи 4-аминохинолинов (хлорохін, нивахин, амодиахин та ін). Найбільш поширений препарат хлорохін (делагіл) призначають по наступній схемі: в 1-е добу 10мг/кг підстави (перша доза) та 5 мг/кг підстави (друга доза) з інтервалом 6 годин, на 2-е і 3-е добу — по 5мг/кг Всього на курс 25мг/кг підстави. Є окремі повідомлення про резистентності штамів P./vivax до хлорохіну в Бірмі, Індонезії, Папуа-Новій Гвінеї та в Вануату. У цих випадках лікування слід проводити хініном, мефлохіном або фансидаром.

Хінін сульфат призначається в дозі 10мг/кг з подальшим прийомом препарату в тій же дозі через 8 годин, далі по 10мг/кг один раз на добу протягом 7-10 днів. Якщо приймання хініну per os неможливий(наприклад при багаторазовому блюванні), перша доза хініну призначається внутрішньовенно. Якщо внутрішньовенне введення також неможливо, проводять внутрішньом'язові ін'єкції хініну з дотриманням запобіжних заходів у зв'язку з ризиком розвитку абсцесів.

Мефлохін призначається одноразово дорослим у дозі 15мг/кг підстави, дітям — в менших дозах. Мефлохін не повинен призначатися раніше ніж через 12 годин після останньої дози хініну. Таблетки мефлохіну рекомендується запивати великою кількістю рідини. Жінки дітородного віку повинні утримуватися від вагітності, використовуючи надійні протизаплідні засоби протягом усього часу прийому препарату, а також протягом 2 місяців після його прийому останньої дози.

Фансидар (в 1 таблетці міститься 25 мг піріметаміну і 500 мг сульфадоксина) приймають одноразово: дорослі — 3 таблетки, діти 8-14 років — 1-2 таблетки, 4-8 років — 1 таблетку, від 6 тижнів до 4 років — 1/4 таблетки. Фансидар володіє і гамонтотропным ефектом, тобто впливає на статеві клітини малярійного плазмодія, циркулюючі в крові.

Щоб повністю вилікувати (попередження віддалених рецидивів) від малярії, спричиненої P. vivax або P. ovale, по закінченні курсу гематоцидных препаратів застосовують тканинної шизонтоцид — примахіном. Препарат призначають протягом 14 днів в дозі 0.25 мг/кг підстави на добу. Штами P. vivax, резистентні до примахину, зустрічаються на островах Тихого океану і в країнах Південно-Східної Азії. У цих випадках можна рекомендувати приймати примахіном в дозі 0.25 мг/кг на добу протягом 21 дня. Прийом примахина може викликати розвиток внутрішньосудинного гемолізу у пацієнтів з дефіцитом ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД) еритроцитів. Таким хворим при необхідності можна призначати альтернативну схему лікування примахіном: 0.75 мг/кг на добу 1 раз на тиждень протягом 8 тижнів. Примахіном також має гамонтотропным ефектом.

При виявленні у хворого P. falciparum у випадках нетяжкого перебігу та відсутності прогностично несприятливих показників препаратами вибору є мефлохін, фансидар і галофантрин.

Галофантрин призначається 3 рази на день з інтервалом 6 год у дозі 8мг/кг на прийом; курс лікування — одну добу. При відсутності мефлохіну і галофантрина, наявності протипоказань до них або виявленої резистентності призначають хінін у комбінації з антибіотиками (тетрациклін, доксициклін). Тетрациклін призначають спочатку в дозі 1.5 мг/кг, через 6 годин-5 мг/кг, далі протягом 7 діб по 1.5 мг/кг на добу. Доксициклін призначається по 1.5 мг/кг одноразово протягом 7 діб. Лікування хініном в таблетках проводиться за тією ж схемою, яка описана вище.

При лікуванні тропічної малярії зі злоякісним перебігом» (важкий перебіг з розвитком ускладнень) застосовують хінін у вигляді повільних внутрішньовенних (протягом 4 годин) крапельних вливань. У цих випадках рекомендується починати лікування з дози хініну 20 мг на 1 кг маси тіла, в подальшому використовувати дозу 10 мг/кг В якості рідини, що вводиться, застосовують 5% розчин глюкози. Інтервал між внутрішньовенними краплинними вливаннями хініну — 8 годин. Добова доза хініну не повинна перевищувати 30 мг/кг. Така терапія проводиться до виходу хворого з важкого стану, після чого переходять на його пероральне введення. Якщо у хворого розвивається гостра ниркова недостатність, добова доза хініну зменшується до 10 мг/кг, через кумуляції препарату.

В якості альтернативного методу лікування цієї форми тропічної малярії, насамперед, у районах, де відзначається резистентність до хініну (зокрема, в деяких районах Південно-Східної Азії), можна використовувати похідні артемизинина для парентерального (внутрішньом'язового або внутрішньовенного) введення, призначаються протягом 7 днів (по 25 мг/кг у перший день і 12.5 мг/кг у наступні дні) у комбінації з однією дозою мефлохіну. У тих випадках, коли пероральне або парентеральне введення препаратів неможливо ( наприклад, при лікуванні важкої малярії в польових умовах або у дітей раннього віку), можна використовувати артемизинин у формі ректальних супозиторіїв (RectocapO). RectocapO у хворих на тропічну малярію не дає повного паразитоцидного ефекту, але запобігає летальний результат і дає час для транспортування хворого в клініку.

Хворі зі злоякісним перебігом тропічної малярії повинні бути терміново госпіталізовані в спеціалізоване відділення, що має обладнання для гемодіалізу. Лікування ускладнень тропічної малярії проводять на тлі противомалярийной терапії за загальними принципами.

Профілактика. Виїжджають в ендемічні з малярії регіони необхідно з'ясувати, чи є небезпека зараження малярією в конкретному районі, куди планується поїздка на який сезон припадає найбільший ризик зараження і який спектр резистентності збудника малярії до антималярийным препаратів.

Під час перебування в місцях, де поширена малярія, слід приймати заходи по захисту від укусів комарів: спати в кімнатах, де вікна і двері затягнуті сіткою або сітчастим пологом, бажано просоченим інсектицидом; з сутінків до світанку одягатися так, щоб не залишати відкритими руки і ноги; відкриті ділянки тіла обробляти репелентом, особливо залишаючись на відкритому повітрі у вечірній і нічний час.

Профілактичний прийом протималярійних препаратів рекомендується людям, які виїжджають в осередки середньої і високої ендемічності. Неимунные жінки не повинні відвідувати райони, ендемічні з малярії, у період вагітності.

В даний час препаратом вибору для профілактики малярії там, де відзначається резистентність збудника до хлорохіну (делагілу), є мефлохін. Мефлохін рекомендується приймати 1 раз в тиждень по 250 мг протягом всього перебування у вогнищі, але не більше 6 місяців. При прийомі мефлохіну можливі побічні реакції: нудота, серцебиття, головний біль, синусова брадикардія. Зрідка відзначаються судоми, психози, сильне запаморочення. Протипоказаннями до застосування мефлохіну є вагітність, психічні захворювання, одночасний прийом препаратів з групи b-блокаторів і антагоністів кальцію. У день прийому мефлохіну не слід водити транспортні засоби.

Галофантрин для профілактики малярії не застосовують у зв'язку з можливим розвитком тяжких побічних реакцій, пов'язаних з порушеннями ритму серця.

В тих осередках, де зберігається чутливість збудників P. falciparum до хлорохіну, і в осередках триденної малярії можна з метою профілактики використовувати хлорохін в комбінації з прогуанилом (для дорослих — 300 мг підстави хлорохіну 1 раз в тиждень і 200 мг прогуанила щодня). Протипоказаннями до профілактичного застосування хлорохіну є його непереносимість, епілепсія, псоріаз.

Препарати слід приймати до виїзду у вогнище, а також протягом усього періоду перебування у вогнищі (в сезон, коли існує ризик зараження) і ще 4 тижні після виїзду з вогнища. Для виявлення можливих побічних реакцій на прийом мефлохіну цей препарат рекомендується починати приймати за 2-4 тижні до виїзду в осередок малярії, хлорохін — за 1 тиждень до виїзду.

Отже, людям, які планують виїзд в регіон, де поширена малярія, ми можемо рекомендувати наступне:

- застосовувати заходи захисту від укусів комарів;

- приймати препарати для профілактики малярії до виїзду у вогнище, протягом усього періоду перебування у вогнищі в сезон, коли існує ризик зараження, і протягом 4 тижнів після повернення;

- дізнатися про можливі побічні реакції при прийомі протималярійних препаратів та протипоказань до їх застосування;

- познайомитися з симптомами малярії і бути готовими до можливого зараження, незважаючи на прийом препаратів для профілактики малярії; з'ясувати, хто з місцевих лікарів має досвід лікування малярії; забезпечити себе препаратами для термінового самостійного лікування (необхідно мати препарати для трьох курсів лікування малярії при перебуванні у осередку протягом 6 місяців);

- завжди мати при собі препарати на випадок, якщо надання термінової медичної допомоги неможливо;

- пацієнтам, які брали профілактично 300 мг хлорохіну (підстави) на тиждень протягом 2 років, двічі на рік обстежуватися в офтальмолога для виявлення змін у сітківці (при появі змін слід замінити хлорохін іншим препаратом).

Слід підкреслити, що універсальні рекомендації, що враховують всі фактори і умови перебування у вогнищі, навряд чи можуть бути розроблені. Ми навели лише основні моменти, які слід враховувати в конкретних ситуаціях.

Стаття опублікована в журналі "Фармацевтичний вісник"

Зав. відділенням - Панасюк Юрій Олексійович, Панасюк Андрій Володимирович

ДУ "РКБ" Психіатричне відділення. 3300, MD, Молдова, р. Тирасполь вул. Миру, 33, ГУ "РКБ"

Вживання спиртних напоїв прийняло настільки повсюдний і широкий розмах, що вже неможливо обмежитися допомогою тільки людям з розвиненою залежністю. Допомога і підтримка необхідна безлічі людей на всіх етапах і при всіх формах споживання алкоголю. Таку підтримку людині можна надавати, маючи знаннями і вміннями з нової міждисциплінарної галузі, що отримала назву «алкогольна екологія».

Алкогольна екологія — це захист людини від деструктивного, руйнівного дії спиртних напоїв на організм, модифікація картини сп'яніння, уповільнення розвитку залежності, подолання залежності від спиртного.

Метою алкогольної екології є досягнення дисциплінованого, оптимально дозованого вживання спиртних напоїв, посилення позитивних ефектів алкоголю і максимально можливе зменшення його шкідливого впливу на людину. Займаючись алкогольної екологи - їй, ми прагнемо до мінімізації шкідливих наслідків споживання алкоголю, до оптимізації його вживання, до споживання чистих і якісних напоїв, до допомоги людям з алкогольними проблемами. [5]

В алкогольній екології можна виділити її соціальні, біологічні та психологічні аспекти. Алкоголізм і наркоманія є биопсихосоциальными захворюваннями. Це означає, що хвороба фізично руйнує ваше тіло (біо), впливає на розум (психо) і серйозно змінює ставлення хворого з людьми, розвалюючи сім'ю і опускаючи його на дно життя (соціо).

Всі спроби повної заборони алкоголю в усі історичні епохи виявлялися в кращому випадку безуспішними, а часто шкідливими для суспільства. Так, «сухий закон» у США привів до формування організованої злочинності. Спроба різкого обмеження алкоголю в СРСР призвела до небаченого зростання пияцтва і алкоголізму, а також наркоманії і токсикоманії.

Алкогольна екологія ставить перед собою задачу оптимізації відносини людини зі спиртними напоями. В цьому її відмінність від клінічної наркології, яка по-справжньому цікавиться тільки вже хворою людиною і всім пацієнтам зазвичай пропонує повне утримання від спиртного.

До біологічного аспекту алкогольної екології відносяться, зокрема, вроджена переносимість алкоголю і генетична схильність до розвитку залежності.

До психологічного аспекту алкогольної екології відноситься алкогольне поведінка людини: система дозволів та заборон при взаємодії з алкоголем, здатності психологічно налаштовувати себе на певні форми поведінки і обмеження. Це особливо важливо в нашій горілчаної алкогольної субкультури, де широко вживається найбільш небезпечний спиртний напій. А адже горілка дає не тільки агресивні форми сп'яніння. Швидше за інших напоїв вона викликає і формування залежності, патологію внутрішніх органів, передчасне старіння і смерть людини. [5]

Безпечне кількість алкоголю визначити важко, вказується, що можна рекомендувати до 24 г чистого алкоголю чоловікам і до 16 р жінкам на добу. У разі перевищення цих доз потрібно 2 дні утримуватися від спиртного. [8]

При перерахунку даних доз на поширені спиртні напої виходить наступне:

Допустимі дози алкоголю на добу, мл

Горілка, Коньяк Вина Сухі вина Пиво

Чоловіки 75 150 300 495

Жінки 50 100 200 330

Добова доза міститься в кожному з наведених напоїв. Більшість інших фахівців критикує наведені дози, називаючи їх занадто низькими. Втім, кожен з них дуже обережний у кількісному позначенні безпечних доз. Важливо, щоб людина, що вживає алкоголь, уникав інших токсичних продуктів.

Можна назвати провісники розвитку залежності від алкоголю і окремі симптоми захворювання, які існують ізольовано і не складаються в картину захворювання.

Несприятливою ознакою вважається яскравість спогадів про знайомство зі спиртними напоями. Вірніше, спогади про перший в житті значимому вживанні алкоголю.

Насторожує перехід зі слабких алкогольних напоїв на міцні. Так, перевагу горілки вин і пива є несприятливим.

Важливий так званий симптом бажаність алкоголізації, зосередженість на випивці, коли людина постійно налаштований на вживання алкоголю.

Мають значення і труднощі відмовитися від спиртного. Зокрема, коли пропонують випити, коли почалася підготовка до застілля, і особливо коли вже почалося саме застілля.

Серед провісників можна назвати запізнювання феномену насичення, коли мала кількість алкоголю викликає замість очікуваної ейфорії зниження настрою або навіть дисфорію. Доза збільшується, і відчуття насичення алкоголем приходить пізніше, ніж зазвичай. У зв'язку з цим збільшується тривалість сп'яніння за 4-6 годин до 10-12 годин. Провісником є і ейфорія на високих дозах алкоголю.

Важливо відзначити, що переносимість алкоголю — характеристика мінлива. При частому вживанні переносимість може протягом місяця зрости в 2-3 рази, а потім при повній відмові від спиртного протягом декількох тижнів знову повернутися до колишніх показників. Це ж відноситься і до захисного блювотного рефлексу на передозування. Даний рефлекс при регулярному споживанні спиртних напоїв пригнічується досить швидко.

Провісником є і симптом обрушення дози. Це особливий стан, коли звично який випиває людина, збільшуючи дозу, довгостроково відчуває себе тільки трошки охмелевшим. Він продовжує випивати. І раптом, як осяяння, він усвідомлює, що абсолютно п'яний.

Встановлено, що у людей, що п'ють без явищ залежності від алкоголю, відзначається як би періодичне вискакування окремих симптомів. До них, зокрема, відносяться алкогольні палімпсести, що проявляються у вигляді втрати пам'яті у стані сп'яніння середнього ступеня вираженості. Пам'ять втрачається на окремі епізоди, тоді як на все інше зберігається. До таких же симптомів відносяться алкогольні амнезії, коли в стані сп'яніння середнього ступеня вираженості з пам'яті повністю зникають спогади з якогось моменту і до засипання.

За В. Б. Альтшулеру (1994), «нормальне» потяг до алкоголю характеризується психологічною зрозумілістю і ясністю мотивації. Перед вживанням алкоголю відзначаються забарвлене позитивними емоціями переживання як у хворих, так і у здорових. У хворих часто приєднується відчуття провини, тривога, каяття. Люди із залежністю вживають спиртне всупереч всьому, незважаючи на негативні наслідки, до яких належать: порушення родинних, дружніх та інших соціальних зв'язків; порушення трудового статусу; конфлікт із законом; розлади здоров'я; похмілля...

За Н.Н. П'ятницькій (1994), для початкової ланки при будь-якій залежності типові чотири характеристики: ейфорія, перевагу конкретного препарату, регулярність прийому, згасання первинного ефекту. [5]

Алкогольна екологія — це особлива область, прикордонна між наркологією, психотерапією та екологією людини, яка тільки починає розвиватися. Число фахівців в даній області поки дуже невелика. Ближче інших до алкогольної екології стоять психотерапевти і лікарі-наркологи. Особливо ті з них, хто навчений психотерапії та нетрадиційних методів лікування. Інтенсивний розвиток алкогольної екології дозволить зберегти і розвинути здоров'я багатьох тисяч наших співгромадян. [5]

Психотерапія в даний час вважається основним методом лікування хворих на алкоголізм. [3] Основною тенденцією розвитку психотерапії алкоголізму на сучасному етапі, як відзначають Гузиков, Ерышев, є її еволюція від гетеро - і аутосуггестивных впливів, спрямованих на вироблення відрази до алкоголю, від роз'яснює терапії в групах до глибокого аналізу особистості хворого, системи його ціннісних відносин, що має своєю метою підвищення соціально-психологічної адаптації пацієнта і в результаті цього – відмова від вживання алкоголю.

Раніше психотерапією алкогольної залежності в основному займалися наркологи, використовуючи "особливі методи": імплантацію, кодування та інші.

Лікарі практикують такі методи, часто обіцяють вилікувати "буквально за один сеанс". На іншому кінці цієї терапевтичної території обіцянки скромніше, шлях довше, робота кропотливее і інша мета: досягти відсутність страху поразки. Тепер, сучасна психотерапевтів алкоголізм і залежність взагалі перестали здаватися окремо існуючими проблемами і захворюваннями. Стало очевидно, що вони "течуть" і "витікають" з безлічі людських труднощів, невдач і неустройств, породжуючи свої ілюзії притулку, захисту, почуття безпеки, якими можуть стати їжа, алкоголь, наркотики і навіть робота. [1]

Великий досвід, заснований на точному статистичному обліку, накопичений у США за другу половину XX століття, переконливо показав, що методи засновані на навіюванні, не здатні вилікувати хворих з хімічною залежністю. Можна впроваджувати в підсвідомість хворого ідею про тверезе життя, але оскільки вона не буде схвалена центром задоволеності, цей господар поведінки вичистить з підсвідомості шкідливу для нього ідею.

Сугестивні методики, найчастіше, дозволяють лише на короткий період часу переконати хворого в тому, що він хворий і потребує лікування, саме в цей період обов'язково приміщення хворого в клініку з подальшою реабілітацією на амбулаторному етапі. Для цієї мети за кордоном успішно використовується "12 крокова програма". В останнє десятиліття В Москві, Санкт-Петербурзі та ін. з'явилися інтенсивні клінічні реабілітаційні програми, прикладом такої є медцентр "Кундала".

Ефективність групової психотерапії при алкоголізмі тісно пов'язана з сімейною психотерапією, що виступає у якості важливого доповнення до неї і проводиться зазвичай з самого початку лікування хворого (психотерапія подружніх пар, у групах жінок, чоловіки яких страждають алкоголізмом, та ін). При цьому завдання сімейної психотерапії – виявлення основних конфліктів подружжя, реконструкція сімейних відносин, адаптація сім'ї до режиму тверезості, зміцнення установок хворого на тверезість.

Раціональна психологічна корекція повинна будуватися на підставі вивчення мотивації адиктивної поведінки та факторів, що цій поведінці сприяють. Без знання мотивації і сприяючих факторів найбільш відомий метод профілактики – санітарне просвітництво – може виявитися дієвим. [4]

Відомо, що люди з наркотичною залежністю мають неадекватну, спотворену реакцію не тільки на вживання наркотику, але і на утримання від його вживання. Ці симптоми, що виникають в період тверезості, можуть проявитися в будь-який час у ході одужання. [7]

Незважаючи на усвідомлення, особливо в медичних колах, того, що зловживання наркотичними речовинами та алкоголем широко поширені і мають важкі наслідки, серйозне занепокоєння викликає нездатність навіть досвідчених лікарів виявити ці порушення або, виявити їх, проводити ефективне лікування. Часто лікарі налаштовані надто песимістично з приводу ефективності лікування, рецидиви наркоманії розглядаються ними як несприятливий результат лікування, тоді як при інших порушеннях вони вважаються закономірними ознаками розвитку хвороби. [6]

Зрив і одужання дуже тісно пов'язані, як голка з ниткою. Ви не можете одужати від алкоголізму, не відчуваєте схильності до зриву. Схильність до зриву – це нормальна і природна частина процесу одужання, і тут нема чого соромитися.

Іноді залишкові розлади (до речі, неминучі у всіх) у період тверезості робляться сильнішими, і людина стає дисфункціональним (простіше кажучи, внутрішньо не керованим і неадекватним в мисленні), навіть якщо він не вживає алкоголю або наркотиків. У групах само - і взаємодопомоги товариства Анонімних Алкогольников такі випадки дисфункції називають "сухим запоєм". [7]

Можна перервати синдром зриву до настання серйозних наслідків, усвідомивши попереджувальні ознаки зриву, які людина відчував при кожному зриві. Це називається плануванням профілактики зриву, а простіше кажучи, - серйозної усвідомленої турботою про самому собі. Це абсолютно необхідно навчитися робити, бо ніхто інший за Вас цього не здатен зробити. [7]

Література:

1. Цитренбаум Ч., Кінг М., Коен У. Гіпнотерапія шкідливих звичок. – М.: Незалежна фірма "Клас", 1998 р.
2. Джонсон Ст. Як змусити наркомана або алкоголіка лікуватися. – М.: Ст. Секачов, 2000.
3. Психотерапія /Під редакцією Б. Д. Карвасарского – СПБ: Изд. "Пітер", 2000 р.
4. Личко А. Е., Битенский В. С. Підліткова наркоманія: Посібник – Л.: Медицина, 1991.
5. Макаров Ст. Ст. Вибрані лекції з психотерапії. – М.: "Академічний проект", Єкатеринбург: Ділова книга", 1999.
6. Л. С. Фрідман, Н.Ф. Флемінг, Д. Х. Робертс, С. Е. Хайман (ред.) Наркологія. Пер. з англ. – М.; СПБ.: "Видавництво БІНОМ" – "Невський Діалект", 1998.
7. Корольов К. Ю. Як уникнути алкогольного зриву. – М: Изд-во Інституту Психотерапії, 2000.
8. Р. Д. Лоуренс, П. Н. Бенит. Клінічна фармакологія. М: "Медицина", 1993, т. 1.

К. м. н. А. О. Буеверов, к. м. н. М. В. Маєвська, академік РАМН, професор В. Т. Івашкін

ММА імені В. М. Сєченова

Алкогольна хвороба печінки (АБП), поряд з вірусними гепатитами, по праву належить до числа найбільш актуальних проблем сучасної гепатології в першу чергу в силу своєї найширшої поширеності. Так, у США ускладнення АБП служать причиною смерті 13 000 чоловік щорічно.

Зв'язок вживання алкоголю з розвитком цирозу печінки вперше встановлено M. Baillie в 1793 р. Незважаючи на відкриття в останні десятиліття різноманітних етіологічних чинників ураження печінки, на сьогоднішній день одним із провідних серед них залишається алкоголь. При цьому слід враховувати, що не у всіх осіб, які зловживають спиртними напоями, розвивається ураження печінки: частота виявлення у них цирозу на розтині не перевищує 1015%, в той час як у 1/3 зміни печінки взагалі відсутні.

Більшість дослідників сходиться на думці, що ризик ураження печінки значно збільшується при вживанні більш 80 г чистого етанолу на день протягом не менше 5 років. Разом з тим дана доза може розглядатися, як критична, ймовірно, переважно по відношенню до чоловіків. Для жінок, незважаючи на очевидно більшу чутливість до алкоголю, подібний показник зазвичай не вказується, хоча деякі автори називають безпечної дозу 20 г етанолу в день.

Розвиток АБП не залежить від типу спиртних напоїв, отже, при розрахунку добової дози алкоголю у конкретного хворого необхідно враховувати не тільки загальну концентрацію етанолу. Постійне вживання алкоголю більш небезпечно, тому ризик АБП нижче у осіб, що вживають спиртні напої з перервами не менше двох днів на тиждень.

Слід відзначити невідповідність понять ｫАБПｻ і ｫалкоголизмｻ, так як останній термін застосовується в наркології для позначення стану, що характеризується психічною та фізичною залежністю від алкоголю. Більш того, за даними A. D. Wodak і співавторів, у більшості хворих АБП спостерігається слабко виражена залежність від алкоголю. У них рідко виникає важкий похмільний синдром, що дозволяє їм вживати спиртні напої у великих кількостях протягом багатьох років.

Фактори, що сприяють розвитку АБП

1. Стать. Жінки більш чутливі до токсичної дії алкоголю, що певною мірою можна пояснити меншою активністю алкогольдегідрогенази, що обумовлює більш активне печінковий метаболізм етанолу.

2. Певну роль відіграє генетичний поліморфізм метаболизирующих етанол ферментів (див. нижче).

3. Харчування. Етанол порушує кишкову абсорбцію і депонування поживних речовин, а також призводить до зниження апетиту за рахунок високої власної калорійності. В результаті виникає хронічний дефіцит білка, вітамінів і мінералів.

4. Інфекція гепатотропними вірусами. Інфікування вірусами гепатитів В і С, нерідко спостерігається у осіб, що зловживають алкоголем, веде до прогресування ураження печінки.

5. Підвищення токсичності ксенобіотиків (див. нижче).

Метаболізм алкоголю

85% етанолу окислюється цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой (АДГ) шлунка та печінки до ацетальдегіду (1). Ацетальдегід, у свою чергу, за допомогою печінкового мітохондріального ферменту альдегидегидрогеназы (АлДГ) піддається подальшому окисленню до ацетату через стадію ацетилСоА (2). В обох реакціях в якості коферменту бере участь никотинамиддинуклеотид (НАД), який, приєднуючи протон, відновлюється до НАДｷН.

(1) Етанол + НАД+ Ацетальдегід + НАДｷН + Н+

(2) Ацетальдегід + НАД+ + СоА АцетилСоА + НАДｷН + Н+

Відмінності в швидкості елімінації алкоголю в значній мірі обумовлені генетичним поліморфізмом ферментних систем. АДГ кодується п'ятьма різними локусами на хромосомі 4. Переважання найбільш активного ізоферменту АДГ2, частіше зустрічається у представників монголоїдної раси, служить причиною підвищеної чутливості до спиртних напоїв, що проявляється тахікардією, пітливістю, гіперемією особи. У разі продовження вживання алкоголю ризик розвитку ураження печінки у них вище внаслідок посиленого утворення ацетальдегіду.

АлДГ кодується чотирма локусами на чотирьох різних хромосомах. У 50% китайців і японців основний ізофермент АлДГ2 знаходиться у формі аномального алелю АлДГ2ｷ2, що служить причиною накопичення ацетальдегіду, що веде до аналогічних наслідків.

1015% етанолу метаболізується в мікросомах гладкого ендоплазматичного ретикулуму мікросомальної этанолокислительной системою (МЕОС). Входить у систему цитохром Р450 2Е1 бере участь у метаболізмі не тільки алкоголю, але і ряду лікарських препаратів, у тому числі парацетамолу (ацетамінофену). При підвищеному навантаженні на МЕОС вона проявляє властивості самоіндукції, що в значній мірі обумовлює підвищення толерантності до алкоголю на певному етапі хронічного зловживання спиртними напоями. Посилена робота МЕОС веде до підвищеного утворення токсичних метаболітів ліків, що може з'явитися причиною ураження печінки при застосуванні навіть терапевтичних доз медикаментів.

Механізми ушкодження печінки

Токсична дія ацетальдегіду. Ацетальдегід, що утворюється в печінці під впливом АДГ, так і МЕОС, зумовлює значну частину токсичних ефектів етанолу. Основні з цих ефектів наведено нижче:

• посилення перекисного окислення ліпідів;
• порушення электроннотранспортной ланцюга в мітохондріях;
• придушення репарації ДНК;
• порушення функції мікротрубочок;
• освіта комплексів з білками;
• стимуляція продукції супероксиду нейтрофілами
• активація комплементу;
• стимуляція синтезу колагену.

Одним з найважливіших гепатотоксичних ефектів ацетальдегіду, який проявляється в результаті посилення перекисного окислення ліпідів і формування стійких комплексних сполук з білками, є порушення функції важливого структурного компонента клітинних мебран фосфоліпідів. Це веде до підвищенням проникності мембран, порушення трансмембранного транспорту, функціонування клітинних рецепторів і мембраносвязанных ферментів.

Освіта ацетальдегидбелковых комплексів порушує полімеризацію тубуліну мікротрубочок, що проявляється в патоморфологічної феномен, що носить назву алкогольного гіалину або тілець Меллорі. Зважаючи на те, що мікротрубочки беруть участь у внутрішньоклітинному транспорті і секреції білків, порушення їх функції веде до затримки білків і води з формуванням балонної дистрофії гепатоцитів.

На експериментальних моделях показано, що придушення репарації ДНК при хронічному вживанні етанолу веде до посилення апоптозу програмованої смерті клітин.

Порушення ліпідного обміну. Окислення етанолу обумовлює підвищена витрата коферменту НАД+ і збільшення співвідношення НАДｷН:НАД. Останнє призводить до зрушення вправо реакції:

(3) Дегидроацетонфосфат + НАДｷН + Н+ Глицеро3 фосфат + НАД+

Наслідок підвищеного синтезу глицеро3фосфата посилення естерифікації жирних кислот і синтезу тригліцеридів, що служить початковим етапом розвитку гіперліпідемії та жирової дистрофії печінки. Поряд з цим, наростання концентрації НАДｷН супроводжується зниженням швидкості окислення жирних кислот, що також сприяє їх відкладенню в печінці.

Порушення функції мітохондрій. Хронічне вживання алкоголю сприяє зниженню активності мітохондріальних ферментів і роз'єднання окислення і фосфорилювання в электроннотранспортной ланцюга, що, в свою чергу, призводить до зменшення синтезу АТФ. У ролі безпосередніх ｫвиновниковｻ зазначених порушень виступають ацетальдегід і жирні кислоти. Розвиток микровезикулярного стеатозу печінки, одного з найбільш важких ускладнень АБП, пов'язують з пошкодженням ДНК мітохондрій продуктами перекисного окиснення ліпідів.

Підвищення клітинного редокспотенциала. Збільшення співвідношення НАДｷН:НАД веде до повышеному синтезу лактату з пірувату, який обумовлює розвиток лактатацидозу, найбільш різко вираженого при важких формах гострого алкогольного гепатиту.

Гіпоксія і фіброз. Висока потреба гепатоцитів в кисні обумовлює прогресуюче зменшення концентрації останнього в печінковій часточці від зони 1 (оточення портальної венули і печінкової артеріоли) до зони 3 (оточення печінкової венули). Отже, гепатоцити, локалізовані в зоні 3, найбільш схильні наслідків гіпоксії фіброзу та некрозу. Більш того, максимальна кількість цитохрому Р450 2Е1, у складі МЕОС який бере участь у метаболізмі етанолу, виявляється саме в зоні 3.

Механізми этанолиндуцированного фиброгенеза до кінця не розшифровані, однак встановлено, що при АБП формування цирозу може відбуватися саме шляхом прогресування фіброзу в відсутність вираженого запалення. Важлива ланка фиброгенеза активація цитокінів, серед яких особлива увага приділяється трансформирующему фактору росту (TGFb), під впливом якого відбувається трансформація жиронакапливающих клітин Іто в фібробласти, що продукують переважно колаген 3 типу. Іншим стимулятором коллагенообразования служать продукти перекисного окислення ліпідів.

Імунні механізми. Реакції клітинного і гуморального імунної відповіді не тільки грають істотну роль в пошкодженні печінки при зловживанні алкоголем, але і в значній мірі можуть пояснити випадки прогресування захворювання печінки після припинення вживання спиртних напоїв. У той же час виражені імунологічні зсуви у хворих АБП в більшості випадків обумовлені іншими причинами, ніж безпосереднє дію етанолу (зокрема, інфекцією гепатотропними вірусами).

Участь гуморальних механізмів проявляється насамперед у підвищенні рівня сироваткових імуноглобулінів, переважно за рахунок IgA, і відкладення IgA стінки печінкових синусоидов. Крім того, в невисокому титрі виявляються сироваткові антитіла до компонентів ядра і гладкій мускулатурі, а також антитіла до неоантигенам (алкогольного гиалину і ацетальдегидбелковым комплексів).

Відображенням клітинних механізмів служить циркуляція цитотоксичних лімфоцитів у хворих гострим алкогольним гепатитом. CD4 і CD8лимфоциты виявляються також у запальних печінкових інфільтратах, поряд з підвищеною мембранною експресією молекул HLA I і II класів. У ролі антигеновмишеней в даному випадку, очевидно, також виступають продукти взаємодії метаболітів етанолу і клітинних структур. Це підтверджується кореляцією кількості ацетальдегидбелковых комплексів у біоптатах печінки з параметрами активності захворювання.

У хворих АБП виявляють підвищені концентрації сироваткових прозапальних цитокінів: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ТNF, які беруть участь у взаємодії імунокомпетентних клітин. Крім того, ТNFa і ИЛ8 (фактор хемотаксису нейтрофілів) через стимуляцію продукції активних форм кисню і оксиду азоту викликають пошкодження клетокмишеней, обумовлюючи картину поліорганної недостатності при гострому алкогольному гепатиті. На стадії цирозу як потужного стимулятора перерахованих цитокінів приєднується бактеріальний ендотоксин, в надлишкових кількостях проникає в системну циркуляцію завдяки підвищеній проникності кишкової стінки.

Морфологічна характеристика АБП

Жирова дистрофія (стеатоз печінки). Жирові включення локалізуються переважно в 2 і 3 зон печінкової часточки; в більш важких випадках жир розподіляється дифузно. У більшості випадків включення мають великі розміри (макровезикулярный стеатоз). Микровезикулярный стеатоз асоційований з ушкодженням мітохондрій, тому при ньому спостерігається зменшення кількості мітохондріальної ДНК в гепатоцитах.

Алкогольний гепатит. При розгорнутій картині гострого алкогольного гепатиту гепатоцити знаходяться в стані балонної і жирової дистрофії; практично обов'язкова присутність останньої послужило приводом для введення терміна ｫалкогольный стеатогепатит. Тільця Меллорі представляють собою при фарбуванні гематоксилинэозином пурпурнокрасные цитоплазматичні включення, що складаються з конденсованих проміжних микрофиламентов цитоскелета. Тільця Меллорі характерні для алкогольного ураження печінки, однак можуть зустрічатися і при гепатитах іншої етіології. Є в тій чи іншій мірі виражений фіброз з перисинусоидальным розташуванням колагенових волокон. Типовою ознакою є лобулярная інфільтрація поліморфноядерними лейкоцитами з ділянками фокального некрозу. В різній мірі виражений внутрішньопечінковий холестаз.

Цироз в початковій стадії зазвичай мікронодулярний. Формування вузлів відбувається відносно повільно внаслідок інгібуючої дії алкоголю на регенерацію печінки. У ряді випадків ознак вираженого супутнього запалення не спостерігається, що дозволяє припустити можливість розвитку цирозу через стадію перивенулярного фіброзу. Характерно посилене відкладення заліза в печінці, обумовлене багатьма причинами: підвищеним всмоктуванням в кишечнику, високим вмістом заліза в деяких спиртних напоях, гемолізом, портокавальным шунтуванням. На пізніх стадіях цироз нерідко набуває рис макронодулярного, що асоційовано з підвищенням ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

Основні клінічні форми

Стеатоз печінки у багатьох хворих протікає безсимптомно і випадково виявляється при обстеженні. В інших випадках пацієнти вказують на анорексію, дискомфорт і тупий біль в правому підребер'ї або епігастрії, нудоту. При пальпації печінка збільшена, гладка, з заокругленим краєм. Біохімічні показники без істотних відхилень від норми, при УЗД виявляється характерна гиперэхогенная структура паренхіми печінки. У складних випадках діагноз підтверджено гістологічно.

Гострий алкогольний гепатит. Виділяють латентну, жовтяничним, холестатичну і фульмінантну форми. Необхідно пам'ятати, що гострий алкогольний гепатит часто розвивається після важкого запою у хворих з вже існуючим цирозом печінки, що обумовлює підсумовування симптоматики і значно погіршує прогноз.

Латентна форма, як випливає з її назви, не дає самостійної клінічної картини і діагностується підвищення трансаміназ у хворого, що зловживає алкоголем. Для підтвердження діагнозу потрібно біопсія печінки.

Жовтянична форма зустрічається найчастіше. У пацієнтів відзначаються виражена слабкість, анорексія, тупий біль у правому підребер'ї, нудота, блювота, діарея, схуднення, жовтяниця; остання не супроводжується свербінням. Приблизно у половини хворих спостерігається реміттірующая або постійна гарячка, часто досягає фебрильних цифр. Печінка збільшена майже у всіх випадках, ущільнена, з гладкою поверхнею (при цирозі горбиста), болюча. Виявлення вираженої спленомегалії, асциту, телеангіоектазій, пальмарной еритеми, астериксиса свідчить про наявність фонового цирозу. Часто розвиваються супутні бактеріальні інфекції: пневмонія, сечова інфекція, спонтанний бактеріальний перитоніт, септицемія.

Холестатична форма спостерігається у 513% випадків і супроводжується вираженим свербінням, жовтяницею, знебарвлення калу, потемніння сечі. При наявності пропасниці і болю в правому підребер'ї клінічна картина схожа з отстрым холангітом.

Фульмінантний гепатит відрізняється швидким прогресуванням симптоматики: жовтяниці, геморагічного синдрому, печінкової енцефалопатії, ниркової недостатності. Смерть настає зазвичай в стані печінкової коми.

Мелкокапельная жирова дистрофія мало відрізняється по клінічній картині від важкого алкогольного гепатиту. Крім печінкової недостатності, причинами смерті можуть з'явитися жирова емболія легенів і гіпоглікемія.

Лабораторні показники. Характерний нейтрофільний лейкоцитоз, досягає 1520x109/л, підвищення ШОЕ до 4050 мм/год. Зміни червоної крові зазвичай проявляються макроцитозом. Білірубін підвищується переважно за рахунок прямої фракції, досягаючи особливо високих показників при холестатичною формою (до 18 мг%). Активність трансаміназ зростає помірно (зазвичай не більше 6 норм), при цьому співвідношення АСТ:АЛТ перевищує 2. Багаторазово підвищується активність глутамілтранспептидази, при холестатичної формі разом з лужною фосфатазой. Зазвичай значно підвищена концентрація IgA. При наявності цирозу і важкому перебігу алкогольного гепатиту наростають біохімічні ознаки печінкової недостатності.

Для визначення тяжкості гепатиту найчастіше використовується т.зв. коефіцієнт Мэддрей, обчислюваний як 4, 6 x (різниця між протромбіновим часом у хворого і в контролі) + сироватковий білірубін в ммоль/л У хворих із значенням цього коефіцієнта більше 32 ймовірність летального результату у поточну госпіталізацію перевищує 50%.

Хронічний алкогольний гепатит виділяється не всіма авторами, однак, на наш погляд, діагностика цієї клінічної форми АБП доцільна у хворих з нерізко вираженим цитолітичним і иммуновоспалительным синдромом, а також гістологічними ознаками гепатиту при відсутності ознак цирротической трансформації.

Цироз. Як зазначалося вище, формування цирозу у хворих АБП може відбуватися без стадії вираженого запалення, і нерідко діагноз встановлюється тільки при появі симптомів декомпенсації. Диспепсичний синдром, що з'явився на ранніх стадіях, зберігається і посилюється. При об'єктивному дослідженні звертають увагу виражена гепатомегалія при помірному збільшенні селезінки, яскраві телеангіектазії, гінекомастія. Асцит з'являється у середньому раніше, ніж при вірусному цирозі. Енцефалопатія може носити змішаний характер. Постановці правильного діагнозу допомагає мультиорганное поразку, властиве хронічної інтоксикації етанолом.

Діагностика

Найважливіше завдання діагностики АБП ретельний збір алкогольного анамнезу. Враховуючи схильність пацієнтів приховувати зловживання спиртними напоями, для практичного застосування запропоновано анкети, з яких найбільшою популярністю користується CAGE (абревіатура складена за ключовими словами запитань англійською мовою):

Чи відчували Ви коли-небудь необхідність скоротити вживання спиртних напоїв?

Чи дратує Вас, коли оточуючі критикують Ваше зловживання спиртними напоями?

Чи відчуваєте Ви почуття провини після прийому алкоголю?

Чи важко Вам прокинутися на наступний день після прийому алкоголю?

Кожному позитивному відповіді на питання присвоюється 1 бал. 2 і більше набраних балів вказують на приховану пристрасть до алкоголю.

При об'єктивному дослідженні слід звертати увагу на т. зв. ｫалкогольные стигмыｻ, до яких відносяться розширення судин носа і склер, збільшення привушних залоз, атрофія м'язів плечового пояса, яскраві судинні зірочки, гінекомастія, контрактура Дюпюітрена, атрофія яєчок, чутлива гепатомегалія. Мультиорганное поразку у алкоголіків включає периферичну полинейропатию, енцефалопатію, міокардіодистрофії, хронічний панкреатит, нефропатию та інші нозологічні форми.

Лабораторні показники, характерні для АБП, наведені вище. Активність глутамілтранспептидази звичайно істотно перевищує активність трансаміназ; особливе діагностичне значення має її різке зниження на тлі абстиненції. В останні роки в якості нового маркера алкогольної інтоксикації запропоновано безуглеводистый трансферрин, підвищення концентрації якого в крові відбувається при регулярному прийомі 60 м і більше етанолу на добу.

Біопсія підтверджує наявність ураження печінки і дозволяє у багатьох випадках підтвердити його алкогольну етіологію. Серйозні труднощі виникають при диференціальній діагностиці з неалкогольним стеатогепатитом, що розвивається на тлі ожиріння, діабету, илеоеюнального шунтування, тривалого парентерального живлення, хвороби Вільсона, абеталипопротеинемии, прийому аміодарону, ніфедипіну, естрогенів.

Лікування

Першою і обов'язковою умовою є повне припинення вживання алкоголю, без чого прогресування захворювання майже неминуче. У багатьох випадках виконання лише цієї умови призводить до зворотного розвитку патологічних змін у печінці. При наявності наркологічних показань бажано включення пацієнта в одну з програм соціальної реабілітації алкоголіків.

Дієта. Враховуючи знижений нутритивный статус зловживають алкоголем осіб, важливим компонентом лікування є адекватне надходження поживних речовин. Енергетична цінність дієти повинна бути не менше 2000 калорій на добу, з вмістом 1 г білка на 1 кг маси тіла і достатньою кількістю вітамінів (у складі продуктів або мультивітамінних препаратів). При анорексії застосовується ентеральне зондове або парентеральне харчування. При легких і середньо формах АБП певний ефект можуть дати анаболічні стероїди.

Кортикостероїди. Метааналіз 13 рандомізованих плацебоконтрольованих досліджень продемонстрував клінічну ефективність кортикостероїдів у хворих важким алкогольним гепатитом: 4недельный курс метилпреднізолону в дозі 32 мг на добу майже вдвічі знижує летальність хворих протягом 1 місяця при значенні коефіцієнта Мэддрей > 32. Вплив стероїдної терапії на виживаність зберігається протягом року і нівелюється протягом 2 років, що пов'язано переважно з прогресуванням фонового цирозу печінки.

Есенціальні фосфоліпіди отримали найбільше поширення для лікування хронічних форм АБП. Механізми їх дії досить різноманітні і включають, крім відновлення структури клітинних мембран, нормалізацію молекулярного транспорту, ділення і диференціювання клітин, стимуляцію активності різних ферментних систем, антиоксидантні та антифибротические ефекти. На тлі застосування фосфоліпідів швидше купіруються ｫсиндром правого підребер'я і диспепсичний синдром, нормалізуються розміри печінки, знижується активність трансаміназ і глутамілтранспептидази.

Panos та співавтори (1990) повідомили про результати плацебоконтролируемого дослідження 104 хворих гострим алкогольним гепатитом, в якому виживаність у групі, що одержувала есенціальні фосфоліпіди, була істотно вище, ніж у контрольній (69% і 49% відповідно).

Пропілтіоурацил зменшує гипоксическое пошкодження печінки, що виникає на фоні хронічної алкогольної інтоксикації, що спонукало до спроб використання його для лікування АБП, в основному на стадії цирозу. Отримані дані про поліпшення біохімічних показників і прогнозу переважно у хворих, які припинили або скоротили вживання спиртних напоїв.

Є вказівки на поліпшення клиникобиохимической і гістологічної картини на тлі застосування у хворих АБП урсодезоксихолевої кислоти, що, ймовірно, пов'язано не тільки з її антихолестатическим ефектом, але і з придушенням секреції прозапальних цитокінів. Отримані дані про підвищення виживаності хворих компенсованим і субкомпенсована цирозом при застосуванні Sаденозилметионина.

При розвитку цирозу основні зусилля повинні бути зосереджені на профілактику та лікування його ускладнень (кровотечі з варикозних вен стравоходу, асциту, печінкової енцефалопатії). В якості умови для виконання трансплантації печінки більшістю центрів розглядається не менш ніж 6-місячне абстиненція, хоча, за останніми відомостями, достовірні відмінності за виживаності в посттрансплантационном періоді між пацієнтами, що продовжують і припинили прийом алкоголю, відсутні.

Прогноз

Прогностичне значення при АБП має переважно швидкість розвитку і прогресування цирозу, за винятком випадків тяжкого гострого алкогольного гепатиту, прогностичні критерії якого викладено вище. Алкогольний цироз розвивається зазвичай повільно, і прогноз при ньому значно краще, ніж при інших формах цирозу. Так, серед осіб, які вживають близько 160 г етанолу в день, цироз формується в середньому через 21 рік. Природно, що істотний вплив на прогноз надає припинення або продовження вживання алкоголю після встановлення діагнозу АБП. До несприятливих гістологічним прогностичними ознаками відносяться внутрішньопечінковий холестаз і перивенулярный фіброз.

Найгірший прогноз у хворих з гострим алкогольним гепатитом, який розвинувся на тлі цирозу: середня летальність серед госпіталізованих хворих досягає 50%. Істотно погіршує виживаність хворих АБП супутня інфекція вірусами гепатитів В і С, в тому числі за рахунок підвищення ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

Наявність жирової дистрофії печінки на виживаність хворих не впливає, однак при продовженні прийому алкоголю є висока ймовірність прогресування захворювання з усіма витікаючими наслідками.

Література:

1. Буеверов А. О. Місце гепатопротекторів в лікуванні захворювань печінки. Бол. орг. пищевар. 2001; 3 (1): 1618.

2. Досягнення в лікуванні хронічних захворювань печінки із застосуванням есенціальних фосфоліпідів. Матеріали симпозіуму 12 квітня 1997 р. Під ред. В. Т. Івашкіна. 1997; 10 с.

3. Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease. Clin. Perspect. in Gastroenterol. 1999; Sept.Oct.: 25763.

4. Achord J. L. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a metaanalysis adjusting for confounding variables. Gut 1995; 37: 1138.

5. Bosron W. F., Ehrig T., Li T. K. Genetic factors in alcohol metabolism and alcoholism. Sem Liver Dis 1993; 13: 12638.

6. Chedid A., Mendenhall C. L., Moritz T. E. Cellmediated hepatic injury in alcoholic liver disease. Gastroenterology 1993; 105: 25460.

7. French S. W., Неш J., Shitabata P. et al. Pathology of alcoholic liver disease. Sem Liver Dis 1993; 13: 15464.

8. Lieber C. S. Alcohol and the liver: 1994 update. Gastroenterology 1994; 106: 108599.

9. Mioni D., Burra P., Pujatti A. et al. Carbohydrate deficient transferrin (CDT) levels in alcohol abusers with and without severe liver disease. Gut 1997; 43(1): A181.

10. Orrego H., Blake J. E., Blendis L. M. et al. Longterm treatement of alcoholic liver disease with propylthiouracil. Part 2: Influence of dropout rates and of continued alcohol consumption in a clinical trial. J Hepatol 1994; 20: 3439.

11. Plevris N. J., Hayes P. C., Bouchier I. A. D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991; 3: 6536.

12. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system// 10 ed., Blackwell Science, 1997, P. 30915.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.