Сєров Ст. Н.

З 1992 р. після дослідження Вопе оформилося поняття синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ). Ще у висловлюваннях І.І. Мечникова вказувалося на запалення, особливо його судинний компонент, як на універсальну захисну реакцію. В той же час І.І. Мечников відзначав можливість не тільки захисного ефекту від запального синдрому, але і від ушкоджувального впливу на органи і системи хворого. В даний час показано, що ССЗВ виникає при всіх екстремальних станах – політравми, тяжких інфекціях, cruch–синдромі, важкої гіпертонії, панкреотите, тяжких операціях і ін. Деталі синдрому системної запальної реакції стали більш зрозумілі після визначення цитокінів і виявлення їх функції. До теперішнього часу відомі етапи розвитку синдрому системної запальної відповіді можливої бактеріальної транслактации, поліорганної недостатності. Вивчено вплив синдрому системної запальної відповіді на гемостаз, розвиток тромбофилического стану. Однак прояви синдрому системної запальної відповіді стосовно до різних медичних напрямках вивчені недостатньо. У лікувальній тактиці поки що не отримали відображення в достатній мірі патофізіологічні зміни, що відбуваються в процесі ССЗВ. У 80–ті роки, вивчаючи особливості акушерського сепсису і перитоніту після кесарева розтину, ми виявили високий рівень ендотоксину і визначили його динаміку в залежності від клінічного перебігу патологічного процесу. В подальшому було виявлено підвищення ендотоксину при гестозу. Вміст ендотоксину в крові підвищувався паралельно наростанню тяжкості гестозу та проявів поліорганної недостатності. У той же час визначення фактора некрозу пухлини – одного з прозапальних цитокінів показало, що його зміст змінюється паралельно ендотоксину. Подібні закономірності були виявлені при масивних акушерських кровотечах, особливо при синдромі поліорганної недостатності. Вивчаючи зміни ендотоксину при гострому запальному процесі органів малого тазу, ми змінили лікувальну тактику при деяких екстремальних станах в акушерстві. Суттєві результати були отримані при включенні в комплексну терапію плазмаферезу. Дискретний плазмаферезприменялся залежно від ступеня поліорганної недостатності в режимі плазмообмена і від особливостей порушень гемостазу. Плазма замінювалася оксиэтилированным крохмалем і донорської плазмою у співвідношенні 1:1. При гострому або підгострому ДВС співвідношення змінювалося – більше вводилося свіжозамороженої плазми. Використання плазмаферезу в поєднанні з хірургічним лікуванням, антибіотиками та інфузійної терапією у хворих акушерським сепсисом, у тому числі септичний аборт, дозволило з н з і т ь л е т а л ь ніс т ь в 4 р а з а. Ще більш переконливі результати у породіль з масивними акушерськими кровотечами. Еферентні методи – плазмаферез, гемо– і плазмосорбция у великій групі дозволили не допустити материнської смертності. Плазмаферез у комбінації з оксиэтилированными крохмалями у вагітних з важким гестозом надавав хороший лікувальний ефект і дозволив у 76% хворих пролонгувати вагітність на 2-3 тижні. Перинатальна смертність знизилася в 1, 5 рази. Поряд з клінічним поліпшенням після плазмаферезу знижувався титр ендотоксину (табл. 1) З таблиці 1 видно, що при фізіологічній вагітності невеликий рівень ендотоксину визначається, в той час як без вагітності ендотоксин не виявляється. Залежно від тяжкості гестозу рівень ендотоксину змінюється, а після плазмаферезу – знижується. Отже, при фізіологічній вагітності простежуються елементи синдромної запальної реакції. Спільно з І.Д. Медвинским синдром системної запальної відповіді вивчався на прикладі гестозу. Про стан досліджуваних систем судили на підставі визначення кількості циркулюючих у периферичній крові эндоцитов, концентрації цитокінів – інтерлейкіну 1 і 6, фактора некрозу пухлини, концентрації білків гострої фази, фактора Виллербранда та фібронектину у 450 вагітних з гестозом різного ступеня важкості та у 35 – з фізіологічним перебігом гестації. Проводилося також морфологічне вивчення русла плацент і зразків замороженої крові. Величини всіх досліджуваних параметрів достовірно перевищували аналогічні показники здорових невагітних жінок. Перевищення концентрації інтерлейкінів, найбільш ранніх маркерів ССЗВ, досягають 36-50% при фізіологічній вагітності з першого триместру. Отже, вже при неускладненій вагітності мають місце ознаки ССЗВ. Відсутність достовірних відмінностей у вмісті ендотеліоцитів, фактора некрозу пухлини та білків гострої фази вказує на те, що вдалося зареєструвати ранній прояв ССЗВ, коли деякі цитокіни вже надійшли в кров, але внаслідок малої агресивності агента ендотеліальна функція збережена і процес зупинився на цій фазі. У міру прогресування вагітності відзначалось достовірне збільшення в периферичній крові вільних ендотеліоцитів, всіх трьох видів цитокінів, а у 2 і особливо в 3 триместрі достовірно зростала концентрація білків «гострої фази» запалення. По мірі зростання тяжкості гестозу концентрація цитокінів збільшувався у 5-7 разів. Виняток становило зміст «острофазных білків». Ми прийшли до висновку, що на початку ССЗВ ос н ов у р е а кци і сос т а вл я е т а к тив ація цитокін ами ма крофа гов, тромбоцитів і гормон а ріс т а. Розвиток реакції регулюється взаємодією цитокінів та їх антагоністів. При невеликій агресивності ініціюючого агента (легкі ступені гестозу, фізіологічна вагітність) активність цитокінів врівноважується їх антагоністами і процес зупиняється на цій фазі. При переважанні активності цитокінів (важкий гестоз) процес прогресує, в крові зростає вміст острофазных білків і цитокінів. При важкому гестозу в 3 триместрі вагітності залишається незмінною або знижується концентрація інтерлейкіну (в 1, 6 разів) і неухильно зростає фактор некрозу пухлини та вміст ендотоксину. При важкому гестозу відзначені зміни в эндотелиоцитах – вакуолізація протоплазми і маргинация хроматину ядра. При важких ступенях гестозу (прееклампсія, еклампсія) ССЗВ може перейти в III стадію, що характеризується генералізацією медіаторних реакцій і виникненням поліорганної недостатності. На всіх етапах ССЗВ простежувалося зміна гемостазу, II і III стадії характеризувалися підгострим ДВЗ синдромом. Ми вважаємо, що тромбофилическое стан під час вагітності завжди пов'язані з ССЗВ. Наші дослідження показали, що при нормальній вагітності реєструється ССЗВ, що залишається компенсиров даними. Однак при генетичних аномаліях, антифосфоліпідному синдромі, гіпертонічної хвороби, діабет, метаболічному синдромі та іншої екстрагенітальної патології синдромная запальна реакція набуває генералізований характер, і проявляється тромбофилическим станом з можливими подальшими ускладненнями. Особливо важко ССЗВ протікає при найбільш важких акушерських ускладненнях – масивних кровотечах, сепсисі, гестозу. Досить переконливі дані отримані нами спільно з Н.М. Пасман, А.Н. Бурухиной в групах хворих з критичними станами – після масивних акушерських кровотеч було 39 хворих, з еклампсією та прееклампсією – 48, з сепсисом – 32 жінки і септичним шоком – 10. У групі реанімаційних хворих реєструвався эндотоксикоз вкрай важкого ступеня. Відзначалася глибока лімфопенія, зниження процентного вмісту СД3+ Т лімфоцитів та їх субпопуляцій (СД4+ і СД8+), функціональної активності Т–клітин і значне зниження DR–моноцитів (нижче 30%). У всіх хворих реєструвалася поліорганна недостатність. В комплекс інтенсивної терапії використовувався среднеобъемный дискретний плазмаферез (з видаленням 50% ОЦП) в поєднанні з екстракорпоральної імунотерапії ронколейкином 2. Лікування було розраховане на подолання иммунопализиса, що виник внаслідок хаотичної вироблення прозапальних і протизапальних цитокінів. В результаті лікування зростав рівень фактора некрозу пухлини, DR–позитивних моноцитів, абсолютної кількості Т–клітин, імунорегуляторного індексу і продукції ІЛ–2. У всіх хворих критичні стани на фоні комплексної терапії з включенням плазмаферезу та імунотерапії протягом 3-7 діб регрессировали. Лікування початкових стадій ССЗВ проводиться комплексно і залежить від тієї патології, на тлі якої розвивається системна запальна реакція, що є общебиологическим захисним механізмом. Використовуються антибіотики, гепарин, низькомолекулярні гепарини, інфузійна терапія та ін. Спільно з Л.Н. Іллєнко ми провели роботи з ентеро– та гемосорбції при неважких формах гестозу. В якості сорбенту застосовувався гідрогель метилкремнієвої кислоти по 15 г 3 рази в день з 20 тижня вагітності протягом 6 тижнів по 3 тижні з 2–тижневою перервою. Він має високу біосумісність, найбільш активно сорбує середньомолекулярні токсичні метаболіти. Препарат не всмоктується з кишечнику, зберігає адсорбційні властивості і здатний зв'язувати в травному тракті сечовину, купити креатин та ін. метаболіти обміну. Отримані дані представлені в таблиці 2. В контрольній групі проводилося лікування гестозу загальноприйнятими методами без сорбційної терапії. В основних групах поряд із зменшенням ендотоксину отримані позитивні клінічні результати. Вагітність була закінчена благополучно, в той час як у кожної 4 жінки в контрольній групі у зв'язку з ускладненням гестозу вагітність довелося перервати достроково. Вивчення синдрому системної запальної відповіді в акушерстві та гінекології ще тільки починається. Однак на підставі полученныхфактов можна прогнозувати розвиток важкого гестозу, тромбофіліческіх станів і провести профілактичне лікування. Уявлення про ССЗВ дозволяють рекомендувати суттєві доповнення в лікуванні хворих з найбільш важкими ускладненнями в акушерстві. Еферентні методи лікування, сорбційна терапія, імунокорекція, що застосовуються в залежності від стадії ССЗВ, безсумнівно, будуть сприяти удосконаленню лікування. У той же час знання про ССЗВ дозволяють зрозуміти роль вогнища інфекції, як ініціатора повторних епізодів цитокинового каскаду, значення антибактеріальної терапії на тлі «просунутого» ССЗВ, роль інгібіторів надмірної кількості цитокінів, застосування антіендотоксінових сироватки при сепсисі та ін. ССЗВ є універсальною захисної общебиологической реакцією. Нерідко після екстремального впливу ССЗВ набуває автономне патологічний перебіг, коли збудники інфекції, імунні стресори, масивна крововтрата втрачають специфічність і набувають загальні риси, що ведуть до поліорганної недостатності і загибелі хворого. Знання закономірностей розвитку ССЗВ дозволяють удосконалювати лікувальний процес і тактику ведення пацієнтів. Список літератури Ви можете знайти на сайті http://www.rmj.ua

Література 1. В. Н. Сєров, Н.М. Пасман, А. Н. Бурухина Синдром системної запальної реакції при критичних станах в акушерській клініці. Матеріали IY форуму «Мати і дитя» 2002 р, стор 534-536 2. В. Н. Сєров, Н.М. Пасман, А. Н. Бурухина – Значення еферентних методів терапії критичних станів в акушерсько–гінекологічній клініці. Матеріали Y Російського форуму «Мати і дитя», стор 197–198 3. Л. Н. Юрченко, В. А. Черешнєв, О. Ю. Гесев, В. Д. Медвинский, Ст. Н. Сєров, Н.А. Царегородцева – Системне запалення та система гемостазу у акушерської патології. Єкатеринбург, 2004 р.

Ст. Лучшев, докт. мед. наук, професор

М. Шахмарданов, канд. мед. наук

РГМУ, Москва

З настанням літньо - осіннього сезону віком тане захворюваність гострими кишковими інфекціями. Об'єктивних причин цьому багато. Найбільш значимі з них — оптимальний для росту патогенної та умовно патогенної флори температурний режим, збільшено споживання населенням харчових продуктів, а також продуктів, які не мають відповідних сертифікатів, у тому числі в місцях неконтрольованої торгівлі з рук. Крім того, відзначається погіршення санітарно-технічного стану підприємств, що займаються виробництвом та реалізацією продуктів харчування. У структурі гострих кишкових інфекційних захворювань на частку харчових токсикоінфекцій (ПТІ) припадає понад 60% всіх випадків.

Торкаючись епідеміологічних аспектів ПТІ, слід зазначити, що джерелами інфекції є хворі, бактеріоносії, а також тварини, птахи, риба. При цьому найбільше значення мають працівники харчових виробництв та прирівняні до них особи. Фекально-оральний механізм передачі збудника, що реалізується при ПТІ тільки харчовим шляхом. Це пов'язано з тим, що неодмінною умовою розвитку клініки ПТІ є надходження в організм великої кількості збудника (або його токсину), попередньо розмножився (накопиченого) в харчовому продукті. Слід зазначити, що джерелом інфекції можуть бути люди, які беруть участь у приготуванні їжі, у яких є інфіковані пошкодження або хвороби шкіри (наприклад, стафілококові ураження шкіри). Збудник заноситься, як правило, вже готові до вживання продукти.

У відповідності з класифікацією розрізняють 2 варіанти перебігу ПТІ: гастритический і гастроэнтеритический. По тяжкості процесу розрізняють легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг.

ПТІ характеризується коротким інкубаційним періодом (у середньому від одного до декількох годин) і гострим початком.

Клінічні прояви ПТІ укладаються в два основних синдроми: інтоксикації та гастроінтестинальний.

Синдром інтоксикації характеризується підвищенням температури, нудотою, головним болем, втратою апетиту, слабкістю, нездужанням, тахікардією, гіпотонією. Інтенсивність і тривалість симптомів інтоксикації визначається, з одного боку, збудником, що викликав захворювання, з іншого — його кількістю, що надійшли в організм. Зокрема, інтенсивними і тривалими явища інтоксикації бувають при ПТІ стафілококової етіології, коли в їжу вживали несвіжі кондитерські вироби, що містять креми.

Гастроінтестинальний синдром при гастрітіческом варіанті перебігу ПТІ обмежується проявами гострого гастриту і характеризується нудотою, блювотою (нерідко багаторазової), болями в епігастральній області. При гастроентерітіческом варіанті перебігу хвороби гастроінтестинальний синдром поряд з симптомами гострого гастриту має клінічні прояви ентериту. Для останнього характерними симптомами є болі в животі, по ходу тонкої кишки, спастичного характеру, частий рясний кашкоподібний або водянистий стілець калової забарвлення без патологічних домішок.

Традиційно розбирається в клініці гострих кишкових діарейних захворювань синдром дегідратації не характерний для ПТІ, оскільки, не дивлячись на рясний стілець і блювоту, просто не встигає розвинутися. Втрати рідини макроорганизмом при ПТІ в абсолютній більшості випадків не перевищують рівень I-II ступеня за класифікацією в. І. Покровського (1978 р.).

Діагностика ПТІ ґрунтується на наявності в анамнезі типових епідеміологічних (вживання в їжу продуктів, що швидко псуються або прострочених продуктів) і клінічних (гостре розвиток хвороби після короткого інкубаційного періоду з вираженими проявами інтоксикації та гастроінтестинального синдрому) даних. Етіологічна бактеріологічна діагностика при спорадичній захворюваності визнається недоцільним внаслідок можливого виявлення великої кількості мікробів (стафілококи, стрептококи, клостридії, клебсієли, протей та ін) і порівняно тривалого періоду їх росту на поживному середовищі, коли верифікація діагнозу відбудеться тільки після одужання хворого.

Питання ж терапії ПТІ представляють інтерес для медичних працівників не тільки з причини широкого поширення зазначеної патології, але і у зв'язку з обмеженими показаннями до госпіталізації. Так, в стаціонарному лікуванні потребують хворі з тяжкими та середньотяжкими формами ПТІ, а також особи декретованих груп (які беруть участь у приготуванні та реалізації харчових продуктів і прирівняні до них). Лікування решти можна проводити вдома. Обсяг лікувальної допомоги при ПТІ залежить від форми і тяжкості захворювання, наявності та характеру супутніх хвороб.

Лікування

Обов'язковим компонентом корекції діяльності травної системи є лікувальне харчування, що припускає призначення хворим столів №№ 4, 2. Основне цільове призначення дієти при ПТІ — забезпечення повноцінного харчування в умовах порушення кишкового травлення, послаблення запального процесу і нормалізація функції кишківника. Їжа не повинна надавати дратівливу дію на кишечник. Бажаний дробовий (5-6 разів у день) прийом їжі.

В медикаментозній терапії хворих ПТІ можна виділити наступні основні напрямки.

Етіотропна терапія. Складність призначення етіотропних препаратів хворим з ПТІ полягає у відсутності можливості ідентифікації збудника і, тим більше, визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів. Можна рекомендувати застосування препаратів, що володіють широким спектром антибактеріальної активності:

1. Фуразолідон — похідне нітрофурану. Активний щодо грамнегативних і деяких грампозитивних мікроорганізмів. Одна з особливостей препарату — повільний розвиток стійкості до нього мікроорганізмів, він ефективний відносно ряду бактерій, резистентних до антибіотиків і сульфаніламідів. Среднетерапевтическая доза фуразолідону становить 0, 1 4 рази на добу. Його слід обережно призначати пацієнтам з вираженими порушеннями функцій нирок.

2. Эрсефурил (нифураксозид) — протимікробний препарат широкого спектру дії, похідне нітрофурану. Активний відносно грампозитивних (стафілококи, стрептококи, клостридії) і грамнегативних (кишкова паличка, шигели, сальмонели, клебсієли, энтеробактеры, кампилобактеры, цитробактеровы та ін) мікроорганізмів. Перевагою эрсефурила є мінімальна негативна дія на представників нормальної кишкової мікрофлори. Эрсефурил призначається по 0, 2 4 рази на добу.

3. Інтетрікс — похідне оксихинолинов, протимікробний препарат з широким спектром активності, призначається по 1-2 капсули 3-4 рази на добу.

4. Комплексний иммуноглобулиновый препарат (КВП) виробництва МНИИЭиМ їм. Р. Н. Габричевского (р. Москва) — препарат донорської крові, що містить антитіла до багатьох інфекційних агентів і, насамперед, до ентеробактерій. У зв'язку з цим КВП не тільки володіє імуномодулюючим ефектом, але і впливає безпосередньо на віруси і бактерії. Призначається по 1 стандартній дозі вранці за 30 хвилин до їжі протягом 5 діб. Препарат рекомендується хворим, які мають супутні імунні порушення (реконвалесценти після тривалих важких захворювань інфекційної і неінфекційної природи, гінекологічні хворі, вагітні групи ризику та ін).

5. Полівалентні бактеріофаги: интести-бактеріофаг рідкий, пиобактериофаг — широкий спектр фагів, що входять до складу препаратів (фаголизаты стафілококів, стрептококів, клебсиелл пневмонії, ешерихій, протеев та ін), дозволяє їх призначати у відповідності з інструкцією по застосуванню в якості пробної терапії при ПТІ.

6. Ентерол — препарат, до складу якого входять лікувальні дріжджі, надають протимікробну дію, що обумовлено антагонистическим ефектом відносно патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів: клостридій, стафілококів псевдомонад та ін Підвищує місцеву імунний захист внаслідок підвищеної продукції секреторного імуноглобуліну А та інших імуноглобулінів. Знижуючи активність аденілат-циклази в клітці, ентерол тим самим пригнічує один з найважливіших механізмів розвитку діареї. Ентерол призначається по 1-2 капсули 2 рази на добу.

Слід пам'ятати про те, що розвиток будь-якої гострої кишкової диарейной інфекції супроводжується порушеннями в якісному і кількісному складі нормальної мікрофлори кишечника. Зазначені порушення супроводжуються зростанням умовно патогенних бактерій. Тому обґрунтуванням до призначення антибактеріальних препаратів хворим з ПТІ може також служити необхідність проведення селективної деконтамінації кишечника.

Патогенетична терапія. Адекватна патогенетична терапія будується з урахуванням вираженості клінічних синдромів і повинна бути спрямована на ліквідацію інтоксикації, корекцію водно-електролітних втрат, нормалізацію функції шлунково-кишкового тракту.

Для корекції водно-сольового балансу при середньотяжкому і особливо тяжкому перебігу хвороби потрібно регідратаційна терапія полиионными сольовими розчинами «Квартасоль, «Хлосоль», «Ацесоль», «Лактосоль». Ці препарати вводяться внутрішньовенно, як правило, при декомпенсованому зневодненні (III-IV ступеня), а також хворим з блювотою незалежно від ступеня зневоднення. У розрахунку на 1 л води (вода апирогенная стерильна дистильована) розчин «Квартасоль» містить натрію хлориду 4, 75 г, натрію ацетату 2, 6 г, натрію гидрокабоната 1 г, калію хлориду 1, 5 г; розчин «Хлосоль» — натрію хлориду 4, 75 г, натрію ацетату 3, 6 г, калію хлориду 1, 5 г; розчин «Ацесоль» — натрію хлориду 5 г, натрію ацетату 2 г, калію хлориду 1 г; розчин «Трисоль» — натрію хлориду 5 г, натрію гідрокарбонату 4 г, калію хлориду 1 р. Кристалоїдні розчини поряд з усуненням дефіциту електролітів надають дезінтоксикаційний ефект. Обсяг та швидкість введення визначаються клінічним станом хворого.

Поліпшення стану хворого, припинення блювоти є показаннями до заміни парентеральної терапії на пероральну. Пероральне введення сольових розчинів проводиться також хворим з легким перебігом хвороби при відсутності блювоти. Для цього використовують глюкозо-сольові розчини «Регідрон», «Глюкосалан», «Цитроглюкосалан», що містять електроліти і глюкозу, поліпшує їх всмоктування в кишечнику. Приготувати зазначені розчини можна і в домашніх умовах, так як вони не вимагають дотримання стерильності і не містять у своєму складі складних речовин. Так, в 1 літрі води (кип'яченою) в розчині «Глюкосалан» міститься натрію хлориду 3, 5 г, натрію гідрокарбонату 2, 5 г, калію хлориду 1, 5 г, глюкози 20 р.

З детоксикаційної метою хворим ПТІ слід також призначати ентеросорбенти.

1. Карболонг — порошок з активованих кісточкових вугілля. Здатний адсорбувати токсичні речовини, що утворюються в результаті життєдіяльності умовно патогенної мікрофлори, гази, алкалоїди та ін

2. Поліфепан у вигляді нерозчинного порошку темно-коричневого кольору без запаху і смаку володіє високою здатністю сорбувати бактерії, токсини екзогенної та ендогенної природи, алергени.

3. Смекта — лікарський засіб природного походження, що володіє протективного дією відносно слизової оболонки кишечника і вираженими адсорбирубщими властивостями. Препарат володіє високою зв'язуючу здатність і видаляє з організму патогенні бактерії, ротавіруси, жовчні кислоти.

4. Ентеродез володіє подібно гемодезу дезінтоксикаційними властивостями. У сполученні з сорбітом носить назву энтеросорб. Препарати мають виражені комплексоутворювальні властивості.

Призначення названих препаратів сприяє також очищенню організму від умовно патогенних бактерій.

Відомо, що ПТІ із середньотяжким і тяжким перебігом часто супроводжуються вираженими змінами складу кишкової мікрофлори. Спостерігається різке зниження або повне зникнення представників нормальної мікрофлори — біфідо - і лактобактерій, змінюється кількість кишкової палички, з'являються ешерихії з зміненими біохімічними властивостями, відзначається зростання умовно патогенної миклофлоры в асоціаціях. Це сприяє обваження клінічних проявів, пролонгування періоду реконвалесценції, більш тривалому збереженню синдрому кишкової диспепсії. Тому корекцію складу кишкової мікрофлори при ПТІ слід розглядати як важливий розділ патогенетичної терапії.

Показаннями до призначення препаратів-пробіотиків є: декомпенсовані порушення кишкової мікрофлори (III і IV ступеня); компенсовані і субкомпенсированные порушення мікрофлори з клінічними проявами дисбактеріозу.

В даний час існує декілька груп препаратів-пробіотиків:

- монокомпонентні, що містять живі бактерії, що відносяться до представників нормальних симбіонтів, або самоэлиминирующиеся антагоністи (біфідумбактерин, лактобактерин, колібактерин, ентерол, бактисубтил, біоспорин, споробактерин);

- полікомпонентні (біфілонг, бифацид, аципол, лінекс);

- комбіновані (біфідумбактерин-форте, біфіліз);

- рекомбінантні (субалін).

Особливе місце займають продукти обміну нормальних симбіонтів — хілак форте, лактулоза, нормазе, які сприяють зростанню представників нормальної мікрофлори.

Коротка характеристика найбільш широко вживаних і доступних населенню препаратів-пробіотиків.

1. Біфідосодержащіе препарати. Біфідумбактерин сухий порошок біфідобактерій для приготування розчину для прийому всередину; містить лиофилизированную в середовищі культивування мікробну масу живих біфідобактерій, що мають антагоністичну активність проти широкого спектру патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів кишечника і тим самим нормалізують мікрофлору кишечника. Біфідумбактерин-форте — ліофільно висушена мікробна маса живих біфідобактерій, іммобілізованих на сорбенті (косточковый активоване вугілля). Його терапевтичний ефект обумовлений заселенням кишечника біфідобактеріями, які иммобилизованном стані забезпечують високу локальну колонізацію слизових оболонок, що сприяє більш швидкому відновленню нормофлори кишечника. Біфіліз — поєднання біфідобактерій і лізоциму.

2. Лактосодержащие препарати. Лактобактерин — ліофілізат живих лактобактерій у середовищі культивування, що володіє антагоністичною активністю відносно шигел, ентеропатогенних ешерихій, гемолітичного стафілокока і протея. Ацилат — суміш антагоністично активних лактобактерій

3. Полікомпонентні препарати-пробіотики. Аципол — складається з суміші живих активних штамів ацидофільних лактобацил і інактивованих прогріванням кефірних грибків. Лінекс — ліофілізовані біфідобактерії, лактобактерин та фекальний ентерокок. Бифацид — сухий біопрепарат, який містить комплекс живих штамів біфідобактерій і ацидофільних лактобактерій.

Вибір препарату для корекції мікрофлори визначається в кожному конкретному випадку індивідуально в залежності від характеру і глибини порушень мікроекології кишки. Більшість препаратів-пробіотиків рекомендується призначати від 5 доз 3 рази на добу після закінчення етіотропної терапії протягом не менше 7 діб.

Повторне дослідження стану мікрофлори кишки рекомендується проводити не раніше ніж через 4-5 днів після відміни препаратів-пробіотиків.

У наших спостереженнях у хворих, які отримували пробіотики, погіршення у складі мікрофлори у вигляді наростання умовно патогенних представників не зафіксовано. У відповідні строки у хворих, які їх не отримували, відзначалося збільшення кількості гемолітичних ешерихій в 20% випадків, умовно патогенних ентеробактерій — в 13, 3%, стафілококів — у 3, 3%, ентерококів — до 10%, грибів роду Candida — в 13, 3%.

Прийом пробіотиків сприяв елімінації з кишечника цих мікроорганізмів і зростанню вмісту біфідо - і лактофлори.

Оцінюючи зміни кишкової мікрофлори, можна зробити висновок, що поліпшення зареєстровано у 86% хворих приймали препарати, що містять біфідобактерії, у 68% — лактобактерії, у 23% — не брали пробіотики. Погіршення складу кишкової мікрофлори після прийому цих препаратів не зафіксовано, в той час як у 26% хворих, які не отримали зазначених препаратів, склад кишкової мікрофлори після закінчення антибактеріальної терапії погіршився (див. діаграму).

Доцільність призначення пробіотиків диктується наступними спостереженнями: 1) прийом препаратів перешкоджає росту умовно патогенних бактерій в кишечнику хворих, у той час як у 20% пацієнтів, що не приймали зазначені препарати у динаміці відзначається наростання умовно патогенних мікроорганізмів у кишечнику; 2) призначення пробіотиків, що містять біфідо - і лактобактерії, сприяє витісненню умовно патогенної флори у хворих ПТІ; даний факт підтверджується існуючими даними про антагоністичної активності біфідобактерій і лактобацил; 3) більш сильний ефект у покращенні кишкового мікробіоценозу проявляється у комбінованих препаратів-пробіотиків; 4) прийом пробіотиків сприяє підвищенню рівня біфідо - і лактобактерій в кишечнику хворих аж до його нормалізації.

Симптоматична терапія. Для корекції травної функції застосовуються ферментні препарати: мезим форте, фестал, панзинорм та ін Входять до складу препаратів панкреатичні ферменти полегшують перетравлювання білків, жирів, вуглеводів, що сприяє їх більш повному всмоктуванню в кишечнику. Препарати стимулюють виділення власних ферментів підшлункової залози, шлунка і тонкого кишечника, призводять до поліпшення функціонального стану шлунково-кишкового тракту. Ферментні препарати приймаються під час їжі по 1-2 драже 4 рази в день протягом усього захворювання, особливо у осіб із супутньою патологією шлунково-кишкового тракту.

У гострому періоді хвороби при наявності виражених спастичних болів у животі слід призначати спазмолітики: но-шпу, папаверин, платифілін та ін.

На закінчення хочеться ще раз підкреслити, що лікування хворих ПТІ повинно проводитися під контролем кваліфікованого лікаря-фахівця, бути комплексним і враховувати індивідуальні особливості організму хворого.

Стаття опублікована в журналі "Фармацевтичний вісник

Сєров Ст. Н.

З 1992 р. після дослідження Вопе оформилося поняття синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ). Ще у висловлюваннях В. І. Мечникова вказувалося на запалення, особливо його судинний компонент, як на універсальну захисну реакцію. У той же час В. І. Мечников відзначав можливість не тільки захисного ефекту від запального синдрому, але і від ушкоджувального впливу на органи і системи хворого. В даний час показано, що ССЗВ виникає при всіх екстремальних станах - політравми, тяжких інфекціях, cruch-синдромі, важкої гіпертонії, панкреотите, важких операцій і ін. Деталі синдрому системної запальної реакції стали більш зрозумілі після визначення цитокінів і виявлення їх функції.

До теперішнього часу відомі етапи розвитку синдрому системної запальної відповіді можливої бактеріальної транслактации, поліорганної недостатності. Вивчено вплив синдрому системної запальної відповіді на гемостаз, розвиток тромбофилического стану. Однак прояви синдрому системної запальної відповіді стосовно до різних медичних напрямках вивчені недостатньо. У лікувальній тактиці поки що не отримали відображення в достатній мірі патофізіологічні зміни, що відбуваються в процесі ССЗВ. У 80-ті роки, вивчаючи особливості акушерського сепсису і перитоніту після кесарева розтину, ми виявили високий рівень ендотоксину і визначили його динаміку в залежності від клінічного перебігу патологічного процесу. В подальшому було виявлено підвищення ендотоксину при гестозу. Вміст ендотоксину в крові підвищувався паралельно наростанню тяжкості гестозу та проявів поліорганної недостатності. У той же час визначення фактора некрозу пухлини - одного з прозапальних цитокінів показало, що його зміст змінюється паралельно ендотоксину. Подібні закономірності були виявлені при масивних акушерських кровотечах, особливо при синдромі поліорганної недостатності. Вивчаючи зміни ендотоксину при гострому запальному процесі органів малого тазу, ми змінили лікувальну тактику при деяких екстремальних станах в акушерстві. Суттєві результати були отримані при включенні в комплексну терапію плазмаферезу. Дискретний плазмаферезприменялся залежно від ступеня поліорганної недостатності в режимі плазмообмена і від особливостей порушень гемостазу. Плазма замінювалася оксиэтилированным крохмалем і донорської плазмою у співвідношенні 1:1. При гострому або підгострому ДВС співвідношення змінювалося - більше вводилося свіжозамороженої плазми. Використання плазмаферезу в поєднанні з хірургічним лікуванням, антибіотиками та інфузійної терапією у хворих акушерським сепсисом, у тому числі септичний аборт, дозволило знизити летальноть в 4 рази.

Ще більш переконливі результати у породіль з масивними акушерськими кровотечами. Еферентні методи - плазмаферез, гемо - і плазмосорбция у великій групі дозволили не допустити материнської смертності. Плазмаферез у комбінації з оксиэтилированными крохмалями у вагітних з важким гестозом надавав хороший лікувальний ефект і дозволив у 76% хворих пролонгувати вагітність на 2-3 тижні. Перинатальна смертність знизилася в 1, 5 рази. Поряд з клінічним поліпшенням після плазмаферезу знижувався титр ендотоксину (табл. 1) З таблиці 1 видно, що при фізіологічній вагітності невеликий рівень ендотоксину визначається, в той час як без вагітності ендотоксин не виявляється. Залежно від тяжкості гестозу рівень ендотоксину змінюється, а після плазмаферезу - знижується. Отже, при фізіологічній вагітності простежуються елементи синдромної запальної реакції. Спільно з І.Д. Медвинским синдром системної запальної відповіді вивчався на прикладі гестозу. Про стан досліджуваних систем судили на підставі визначення кількості циркулюючих у периферичній крові эндоцитов, концентрації цитокінів - інтерлейкіну 1 і 6, фактора некрозу пухлини, концентрації білків гострої фази, фактора Виллербранда та фібронектину у 450 вагітних з гестозом різного ступеня важкості та у 35 - з фізіологічним перебігом гестації. Проводилося також морфологічне вивчення русла плацент і зразків замороженої крові. Величини всіх досліджуваних параметрів достовірно перевищували аналогічні показники здорових невагітних жінок. Перевищення концентрації інтерлейкінів, найбільш ранніх маркерів ССЗВ, досягають 36-50% при фізіологічній вагітності з першого триместру. Отже, вже при неускладненій вагітності мають місце ознаки ССЗВ. Відсутність достовірних відмінностей у вмісті ендотеліоцитів, фактора некрозу пухлини та білків гострої фази вказує на те, що вдалося зареєструвати ранній прояв ССЗВ, коли деякі цитокіни вже надійшли в кров, але внаслідок малої агресивності агента ендотеліальна функція збережена і процес зупинився на цій фазі. У міру прогресування вагітності відзначалось достовірне збільшення в периферичній крові вільних ендотеліоцитів, всіх трьох видів цитокінів, а у 2 і особливо в 3 триместрі достовірно зростала концентрація білків "гострої фази" запалення. По мірі зростання тяжкості гестозу концентрація цитокінів збільшувався у 5-7 разів. Виняток становило зміст "острофазных білків". Ми прийшли до висновку, що на початку ССЗВ основу реакци і становить активація цитокін ами ма крофа гов, тромбоцитів і гормон а ріс т а.

Розвиток реакції регулюється взаємодією цитокінів та їх антагоністів. При невеликій агресивності ініціюючого агента (легкі ступені гестозу, фізіологічна вагітність) активність цитокінів врівноважується їх антагоністами і процес зупиняється на цій фазі. При переважанні активності цитокінів (важкий гестоз) процес прогресує, в крові зростає вміст острофазных білків і цитокінів. При важкому гестозу в 3 триместрі вагітності залишається незмінною або знижується концентрація інтерлейкіну (в 1, 6 разів) і неухильно зростає фактор некрозу пухлини та вміст ендотоксину. При важкому гестозу відзначені зміни в эндотелиоцитах - вакуолізація протоплазми і маргинация хроматину ядра. При важких ступенях гестозу (прееклампсія, еклампсія) ССЗВ може перейти в III стадію, що характеризується генералізацією медіаторних реакцій і виникненням поліорганної недостатності. На всіх етапах ССЗВ простежувалося зміна гемостазу, II і III стадії характеризувалися підгострим ДВЗ синдромом. Ми вважаємо, що тромбофилическое стан під час вагітності завжди пов'язані з ССЗВ. Наші дослідження показали, що при нормальній вагітності реєструється ССЗВ, що залишається компенсиров даними. Однак при генетичних аномаліях, антифосфоліпідному синдромі, гіпертонічної хвороби, діабет, метаболічному синдромі та іншої екстрагенітальної патології синдромная запальна реакція набуває генералізований характер, і проявляється тромбофилическим станом з можливими подальшими ускладненнями. Особливо важко ССЗВ протікає при найбільш важких акушерських ускладненнях - масивних кровотечах, сепсисі, гестозу. Досить переконливі дані отримані нами спільно з Н.М. Пасман, А.Н. Бурухиной в групах хворих з критичними станами - після масивних акушерських кровотеч було 39 хворих, з еклампсією та прееклампсією - 48, з сепсисом - 32 жінки і септичним шоком - 10. У групі реанімаційних хворих реєструвався эндотоксикоз вкрай важкого ступеня. Відзначалася глибока лімфопенія, зниження процентного вмісту СД3+ Т лімфоцитів та їх субпопуляцій (СД4+ і СД8+), функціональної активності Т-клітин і значне зниження DR-моноцитів (нижче 30%). У всіх хворих реєструвалася поліорганна недостатність. В комплекс інтенсивної терапії використовувався среднеобъемный дискретний плазмаферез (з видаленням 50% ОЦП) в поєднанні з екстракорпоральної імунотерапії ронколейкином 2.

Лікування було розраховане на подолання иммунопализиса, що виник внаслідок хаотичної вироблення прозапальних і протизапальних цитокінів. В результаті лікування зростав рівень фактора некрозу пухлини, DR-позитивних моноцитів, абсолютної кількості Т-клітин, імунорегуляторного індексу і продукції ІЛ-2. У всіх хворих критичні стани на фоні комплексної терапії з включенням плазмаферезу та імунотерапії протягом 3-7 діб регрессировали. Лікування початкових стадій ССЗВ проводиться комплексно і залежить від тієї патології, на тлі якої розвивається системна запальна реакція, що є общебиологическим захисним механізмом. Використовуються антибіотики, гепарин, низькомолекулярні гепарини, інфузійна терапія та ін. Спільно з Л.Н. Іллєнко ми провели роботи з ентеро - та гемосорбції при неважких формах гестозу. В якості сорбенту застосовувався гідрогель метилкремнієвої кислоти по 15 г 3 рази в день з 20 тижня вагітності протягом 6 тижнів по 3 тижні з 2-тижневою перервою. Він має високу біосумісність, найбільш активно сорбує середньомолекулярні токсичні метаболіти. Препарат не всмоктується з кишечнику, зберігає адсорбційні властивості і здатний зв'язувати в травному тракті сечовину, купити креатин та ін. метаболіти обміну. Отримані дані представлені в таблиці 2. В контрольній групі проводилося лікування гестозу загальноприйнятими методами без сорбційної терапії.

В основних групах поряд із зменшенням ендотоксину отримані позитивні клінічні результати. Вагітність була закінчена благополучно, в той час як у кожної 4 жінки в контрольній групі у зв'язку з ускладненням гестозу вагітність довелося перервати достроково. Вивчення синдрому системної запальної відповіді в акушерстві та гінекології ще тільки починається. Однак на підставі полученныхфактов можна прогнозувати розвиток важкого гестозу, тромбофіліческіх станів і провести профілактичне лікування. Уявлення про ССЗВ дозволяють рекомендувати суттєві доповнення в лікуванні хворих з найбільш важкими ускладненнями в акушерстві. Еферентні методи лікування, сорбційна терапія, імунокорекція, що застосовуються в залежності від стадії ССЗВ, безсумнівно, будуть сприяти удосконаленню лікування. У той же час знання про ССЗВ дозволяють зрозуміти роль вогнища інфекції, як ініціатора повторних епізодів цитокинового каскаду, значення антибактеріальної терапії на тлі "просунутого" ССЗВ, роль інгібіторів надмірної кількості цитокінів, застосування антіендотоксінових сироватки при сепсисі та ін. ССЗВ є універсальною захисної общебиологической реакцією. Нерідко після екстремального впливу ССЗВ набуває автономне патологічний перебіг, коли збудники інфекції, імунні стресори, масивна крововтрата втрачають специфічність і набувають загальні риси, що ведуть до поліорганної недостатності і загибелі хворого. Знання закономірностей розвитку ССЗВ дозволяють удосконалювати лікувальний процес і тактику ведення пацієнтів.

Література

В. Н. Сєров, Н.М. Пасман, А. Н. Бурухина Синдром системної запальної реакції при критичних станах в акушерській клініці. Матеріали IY форуму "Мати і дитя" 2002 р, стор 534-536 2. В. Н. Сєров, Н.М. Пасман, А. Н. Бурухина - Значення еферентних методів терапії критичних станів в акушерсько-гінекологічній клініці. Матеріали Y Російського форуму "Мати і дитя", стор 197-198 3. Л. Н. Юрченко, В. А. Черешнєв, О. Ю. Гесев, В. Д. Медвинский, Ст. Н. Сєров, Н.А. Царегородцева - Системне запалення та система гемостазу у акушерської патології. Єкатеринбург, 2004 р.