Профілактичні заходи

Для активної імунопрофілактики кору застосовують живу корову вакцину (ЖКВ). Її готують з вакцинного штаму Л-16, вирощеного в культурі клітин ембріонів японських перепелів. В Україні дозволено застосування ЖКВ «Рувакс» (Авентіс-Пастер, Франція), комплексної вакцини проти кору, краснухи і паротиту ММР (Мерк Шарп Доум, США).

Живу корову вакцину прищеплюють дітям, не хворим на кір, з 12-15-місячного віку. Ревакцинацію проводять так само, як і вакцинацію, один раз в 6 років, перед надходженням у школу. Її мета - захист дітей, у яких з тієї або іншої причини імунітет не сформувався. Імунізація не менше 95% дітей забезпечує хороший захисний ефект. Для контролю за станом імунітету населення проводять вибіркові серологічні дослідження. Регіональний комітет ВООЗ для Європи на 48-й сесії (1998) прийняв в якості цілей програму «Здоров'я-21», що передбачає елімінацію кору з Регіону до 2007 р. або раніше. До 2010 р. елімінація захворювання повинна бути зареєстрована і сертифікована в кожній країні.

Пасивну імунопрофілактику проводять введенням противокоревого імуноглобуліну.

Заходи в епідемічному осередку

Хворого госпіталізують за клінічними та епідеміологічними показаннями. Вдома ізоляцію припиняють через 4 дні після появи висипу, а при ускладненнях - через 10 днів. В організованих колективах, де виявлені випадки захворювання на кір, проводять термінову вакцинацію всіх нещепленим і не хворим на кір, а також особам, у яких немає відомостей про захворювання на кір або вакцинації. Пасивна імунізація (одноразове введення імуноглобуліну в перші 5 днів після контакту з хворим) показана дітям до 3 років, вагітним, хворим на туберкульоз та особам з ослабленою імунною системою. У вогнищі інфекції встановлюють медичне спостереження за не болевшими кір з 8-го по 17-й, а для отримали імуноглобулін - по 21-й день. Тривалість роз'єднання дітей дошкільного віку, які не хворіли на кір, становить 17 і 21 дня (у разі введення імуноглобуліну). Щеплені діти і перехворіли роз'єднанню не підлягають. У дитячих установах групи слід ізолювати і розмістити з урахуванням строків роз'єднання. При появі в групі нових випадків захворювання роз'єднання подовжують на строк, який обчислюється з моменту ізоляції останнього хворого. При можливості таку групу переводять на цілодобове перебування.

Джерело: "Інфекційні хвороби і епідеміологія" В. І Покровський, 2007

Узагальнюючи відмінності в клінічних проявах захворювання у дітей і дорослих, можна ще раз наголосити, що перебіг краснухи у дорослих в цілому аналогічно її проявів у дітей. Разом з тим у дорослих більш виражена і тривала симптоматика катарального періоду, захворювання протікає значно важче, висип зазвичай рясніше, її елементи можуть зливатися, що утруднює диференціальну діагностику. Прояв одного з провідних синдромів захворювання - лімфаденопатії - у дорослих відбувається повільно і поетапно; у деяких хворих цей синдром може взагалі бути відсутнім. Частота клінічно вираженою краснухи та безсимптомної інфекції у дітей співвідноситься як 1:1, у дорослих - 1:2.

Диференціальна діагностика

Краснуху диференціюють від кору, скарлатини, экзантем алергічного генезу та ентеровірусних інфекцій.

При краснусі катаральний період не виражений або виражений помірно. Характерні збільшення і болючість лімфатичних вузлів, особливо потиличних і задньошийних. Екзантема розвивається в більшості випадків вже в перший день хвороби і швидко (протягом доби) поширюється по різних ділянках тіла. Особливо типово розташування висипу на спині, сідницях і розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок. У дорослих висип може бути зливний чи відсутніми, що вкрай ускладнює постановку клінічного діагнозу.

У вагітних, які контактували з хворим на краснуху, підозра на це захворювання повинно виникати у всіх випадках, коли навіть мінімальні її клінічні прояви розвиваються у термін від 15-го до 21-го дня після контакту.

Лабораторна діагностика

В гемограмі при краснусі часто виявляють лейкопенію, лімфоцитоз, підвищення ШОЕ. У дорослих іноді виявляють плазматичні клітини. В цілому зміни гемограми схильні до значних коливань в залежності від віку хворого і тяжкості захворювання.

Серологическую діагностику краснухи проводять із застосуванням РГГА, РЗК, ІФА та РІА в парних сироватках з інтервалом не менше 10 днів. Однак результати представляють цінність лише для ретроспективного підтвердження діагнозу. Бажано визначати концентрацію противірусних IgM і IgG. У вагітних ці дослідження, а також постановку реакції бласттрансформації лімфоцитів необхідно проводити для встановлення інфікованості і можливості передачі вірусу плоду. Перше дослідження сироватки крові вагітної, контактировавшей з хворим на краснуху, проводять якомога раніше, але не пізніше 12-го дня після контакту. У цьому разі виявлення антитіл, переважно IgG, говорить про перенесене раніше захворювання й можливість збереження вагітності. Відсутність антитіл у першій сироватці і їх поява в крові (переважно IgM) при повторному дослідженні через 10-12 днів свідчить про активну інфекції з небезпекою ураження плода.

Ускладнення

Ускладнення спостерігають рідко. Серед них найбільш часті пневмонії, отити, артрити, ангіни, рідше виникає тромбоцитопенічна пурпура. Розвиток ускладнень зазвичай пов'язане з приєднанням вторинних бактеріальних інфекцій. Вкрай рідко (переважно у дорослих) спостерігають важко протікають енцефаліти, менінгоенцефаліти і енцефаломієліти. Краснуха у вагітних не має специфічних відмінностей у клінічній картині не становить серйозної небезпеки для майбутньої матері, але плід при цьому піддається великому ризику, оскільки можливе формування різноманітних вад його розвитку і внутрішньоутробних захворювань (катаракти, глухоти, вад серця, мікроцефалії, гепатиту, пневмонії, менінгоенцефаліту, анемії та ін). Можливість народження дитини з синдромом вродженої краснухи при захворюванні жінки на 3-4-му тижні вагітності реалізується в 60% випадків, на 9-12-му тижні - у 15%, на 13-14-го тижня - у 7% випадків.

Лікування

При неускладнених формах призначають симптоматичну терапію; її можна проводити в домашніх умовах. Більшості хворих активних терапевтичних заходів не потрібно. У більш важких випадках застосовують патогенетичні і симптоматичні засоби.

Епідеміологічний нагляд

Відстежують прояви епідемічного процесу, структуру імунного прошарку, виявляють групи ризику по эмбриопатиям (жінок дітородного віку, які не мають антитіла до вірусу краснухи).

Профілактичні заходи

Для специфічної профілактики в ряді країн розроблені і успішно застосовуються живі вакцини, зазвичай включають крім збудника краснухи віруси кору та паротиту. Також існують і моновакцины. Вакцинації підлягають діти у віці 15-18 міс і дівчатка 12-14 років. Широка вакцинопрофілактика дозволила різко знизити захворюваність на краснуху і попередити розвиток вродженої краснухи. У США вакцинацію проти краснухи проводять з 1969 р. За ці роки захворюваність зведена до поодиноких випадків; вроджена краснуха практично повністю відсутня. В Україні зареєстровані та дозволені до застосування наступні зарубіжні вакцини, що містять живі аттенуірований штам вірусу Wistar RA 27/3: паротитно-корова-краснушная вакцина MMR-2 (Мерк Шарп Доум, США), нещодавно зареєстрована вакцина Priorix (Сміт Кляйн Бічем), паротитно-краснушная вакцина RUVAX і краснушная вакцина RUDIVAX (Авентіс-Пастер, Франція).

Для того щоб реально почати боротьбу з краснухою, необхідно вишукати кошти на придбання вакцини. Незважаючи на певні витрати, вони повністю себе окуплять найближчим часом. Відомо, що на 1 долар США, вкладений сьогодні в вакцинацію проти краснухи, припадає 7, 7 долара, які зараз витрачають на боротьбу з цим захворюванням. Економічний ефект подвоюється, якщо застосовувати тривакцину (кір-краснуха-паротит).

Багаторічний досвід показує, що найбільш перспективна програма, що поєднує дворазову імунізацію дітей у віці 12-16 міс та 6 років асоційованою вакциною кір-краснуха-паротит з подальшою ревакцинацією проти краснухи дівчаток-підлітків і жінок дітородного віку. Застосування асоційованої вакцини дозволяє одночасно знизити кількість сприйнятливих до кору підлітків, оскільки більшість з них у віці 6-7 років не отримували другої дози ЖКВ. Те, що з тривакциной деякі підлітки отримають третю дозу ЗПВ або ЖКВ, не повинно викликати побоювань. Це обставина також може підвищити титри антитіл у осіб з «вторинної неефективністю вакцинації».

Моделювання епідемічного процесу при різних схемах вакцинації показало, що вакцинація дітей 2-го року життя зможе придушити передачу краснухи і, отже, суттєво знизити ризик захворювання на краснуху вагітних тільки при охопленні більш 80% підлягають вакцинації. Завдання ліквідації вродженої краснухи повинна стати справою честі органів практичної охорони здоров'я.

Заходи в епідемічному осередку

Хворі на краснуху підлягають ізоляції до 5-го дня з моменту появи висипу. Щодо спілкувалися з ними осіб ніяких обмежувальних заходів не передбачено, карантин на групи дитячих закладів не накладають. В якості екстреної профілактики дітям і вагітним, спілкувавшимся з хворим, вводять противокраснушный імуноглобулін. З метою профілактики вторинних випадків захворювання у вогнищі протягом 72 год з моменту виявлення першого хворого підлягають вакцинації (ревакцинації) наступні категорії осіб (у віці від 12 міс до 35 років) з числа тих, що спілкувалися з хворим:

• не хворіли на краснуху і раніше не щеплені проти неї;
• не хворіли на краснуху і раніше одноразово щеплені проти неї (якщо з моменту щеплення пройшло не більше 6 міс);
• особи з невідомим інфекційних і прививочным анамнезом щодо краснухи.

Вагітних, які перебувають у I триместрі вагітності, ізолюють від хворого на 10 днів від початку захворювання (тимчасовий переїзд на іншу квартиру, переведення на іншу роботу дитячого колективу та ін) і проводять їх серологічне обстеження в динаміці: першу пробу беруть у перші дні контакту, але не пізніше 10-го дня, другий - через 2 тиж після встановлення контакту. При захворюванні жінок в перші 3 міс вагітності рекомендують перервати її. Диспансерне спостереження здійснюють за дітьми з природженою формою інфекції. Спостереження включає регулярні серологічні і вірусологічні дослідження. Заключну дезінфекцію в осередку не проводять.

Джерело: "Інфекційні хвороби і епідеміологія" В. І Покровський, 2007

Розвивається нав'язливий сухий кашель, у дітей він часто стає грубим, «гавкаючим», супроводжується осиплостью голосу і (в ряді випадків) стенотическим диханням. Одночасно розвивається кон'юнктивіт з набряком повік, гіперемією кон'юнктив, ін'єкцією склер і гнійним відокремлюваним. Нерідко вранці повіки злипаються. Хворого дратує яскраве світло. При огляді хворих на кір дітей виявляють одутлість особи, гіперемію слизової оболонки ротоглотки, зернистість задньої стінки глотки. У дорослих ці симптоми виражені незначно, але спостерігають лімфаденопатії (переважно шийних лімфатичних вузлів), прослуховують жорстке дихання, сухі хрипи в легенях. У частини хворих відзначають нетривалий кашкоподібний стілець.

На 3-5-й день стан хворого дещо покращується, знижується лихоманка. Однак через день знову посилюються прояви інтоксикації та катарального синдрому, температура тіла піднімається до високих цифр. У цей момент на слизовій оболонці щік навпроти малих корінних зубів (рідше на слизовій оболонці губ і ясен) можна виявити кардинальний клінічний діагностичний ознака кору - плями Філатова-Коплика-Бєльського. Вони являють собою кілька виступаючі і щільно фіксовані білі плями, оточені тонким обідком гіперемії (вид «манної каші»). У дітей елементи зазвичай зникають з появою висипу, у дорослих можуть зберігатися протягом перших її днів. Дещо раніше плям Філатова-Коплика-Бєльського або одночасно з ними на слизовій оболонці м'якого і частково твердого піднебіння з'являється корова енантема у вигляді червоних плям неправильної форми, величиною з шпилькову голівку. Через 1-2 діб вони зливаються і губляться на загальному гиперемованими тлі слизової оболонки.

В цей же час при наростанні симптомів інтоксикації іноді можна спостерігати диспептичні явища. В цілому катаральний період триває 3-5 днів, у дорослих іноді затягується до 6-8 діб.

Період висипання змінює катаральний період. Характерно поява яскравої плямисто-папульозного висипу, що має тенденцію до злиття і утворення фігур з ділянками здорової шкіри між ними.

• У перший день елементи висипу з'являються за вухами, на волосистій частині голови, потім у той же день виникають на обличчі і шиї, верхній частині грудей.
• На 2-й день висипання висип покриває тулуб і верхню частину рук.
• На 3-ю добу елементи висипу виступають на нижніх кінцівках і дистальних відділах рук, а на обличчі бліднуть.

Спадна послідовність висипань характерна для кору і служить дуже важливою диференційно-діагностичною ознакою. У дорослих висип буває рясніше, ніж у дітей, вона крупнопятнисто-папульозний, часто зливна, при більш тяжкому перебігу захворювання можливе виникнення геморагічних елементів.

Період висипання супроводжує посилення катаральних явищ - нежитю, кашлю, сльозотечі, світлобоязні і максимальна вираженість лихоманки та інших ознак токсикозу. При обстеженні хворих часто виявляють ознаки трахеобронхіту, помірно виражені тахікардію та артеріальну гіпотензію.

Період реконвалесценції (період пігментації) проявляється покращанням загального стану хворих: їх самопочуття стає задовільним, нормалізується температура тіла, поступово зникають катаральні симптоми. Елементи висипу бліднуть і згасають у тому ж порядку, в якому вони з'являлися, поступово перетворюючись у світло-коричневі плями. В подальшому пігментація зникає за 5-7 днів. Після її зникнення можна спостерігати висівкоподібному лущення шкіри, в основному на обличчі. Пігментація і лущення також служать діагностично важливими, хоча і ретроспективними ознаками кору.

У цей період відзначають зниження активності неспецифічних та специфічних факторів захисту (корева анергия). Реактивність організму відновлюється повільно, протягом кількох наступних тижнів і навіть місяців зберігається знижена опірність до різних патогенних агентів.

Мітігірованная кір. Атипова форма, що розвивається у осіб, що отримали пасивну або активну імунізацію проти кору або раніше перехворіли нею. Відрізняється більш тривалим інкубаційним періодом, легким перебігом з мало вираженою або зовсім не вираженою інтоксикацією, скороченим катаральним періодом. Плями Філатова-Коплика-Бєльського найчастіше відсутні. Висип типовим, але висип може виникнути одночасно по всій поверхні тулуба і кінцівок або мати висхідну послідовність.

Абортивну кір також відноситься до атипових форм захворювання. Починається як типова форма, але переривається через 1-2 дні від початку хвороби. Висип з'являється лише на обличчі та тулубі, підвищення температури тіла спостерігають зазвичай тільки в перший день висипань.

Також зустрічають субклінічні варіанти кору, виявляються тільки при серологічному дослідженні парних сироваток крові.

Диференціальна діагностика

Кір слід диференціювати від краснухи, скарлатини, псевдотуберкульозу, алергічних (лікарських та ін) дерматитів, ентеровірусних інфекцій, сироваткової хвороби та інших захворювань, що супроводжуються появою шкірних висипань.

Кір відрізняє комплекс основних клінічних проявів у катаральному періоді: інтоксикація, нежиті рясними виділеннями, нав'язливий грубий, «гавкаючий» кашель, осиплість голосу, виражений кон'юнктивіт з набряком повік, ін'єкцією судин склер і гнійним відокремлюваним, фотофобія, поява кардинального клінічного діагностичного ознаки - плям Філатова-Коплика-Бєльського на 3-5-й день хвороби. Потім виникає яскрава плямисто-папульозна екзантема, має тенденцію до злиття. Дуже важливою диференційно-діагностичною ознакою, характерним для кору (за винятком мітигованого), є спадна послідовність висипань.

Лабораторна діагностика

В гемограмі при неускладненій кору відзначають лейкопенію або нормоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз, поява плазматичних клітин, збільшення ШОЕ. У дорослих можливі нейтрофілія, лімфопенія і анеозінофілія. Виділення вірусу з носоглоткових змивів та постановку серологічних реакцій (РГГА, РЗК і РН в парних сироватках) у клінічній практиці застосовують рідко, оскільки їх результати мають ретроспективний характер.

Ускладнення

Найбільш часте ускладнення кору - пневмонія. Ларингіти і ларинготрахеобронхиты у дітей молодшого віку можуть вести до розвитку помилкового крупа. Зустрічають стоматити. Менінгіти, менінгоенцефаліти і поліневрити частіше спостерігають у дорослих, ці стани звичайно розвиваються в періоді пігментації. Найбільш грізним, але, на щастя, рідкісним ускладненням (частіше у дорослих) буває коровий енцефаліт.

Лікування

Неускладнені форми частіше лікують вдома. Госпіталізують хворих з тяжкими та ускладненими формами, а також за епідеміологічними показаннями. Тривалість постільного режиму залежить від ступеня інтоксикації і її тривалості. Спеціальної дієти не потрібно. Етіотропна терапія не розроблена. З інтоксикацією борються призначенням великої кількості рідини. Проводять догляд за порожниною рота і очі. Виключають подразнюючу дію прямого сонячного і яскравого штучного світла. Також призначають антигістамінні та симптоматичні препарати. Існують повідомлення про позитивний ефект інтерферону (лейкинферона) при призначенні в ранні терміни хвороби дорослим хворим. У деяких випадках, при важкому і ускладненому перебігу кору, можливе призначення антибіотиків. При коровий енцефаліт необхідно застосовувати великі дози преднізолону під прикриттям антибактеріальних препаратів.

Епідеміологічний нагляд

В умовах спорадичної захворюваності важливі активний і систематичний збір, аналіз і оцінка необхідної інформації, постійний обмін нею між усіма зацікавленими службами та відомствами. Насамперед епідеміологічний нагляд включає відстеження широти охоплення щепленнями, імунологічний контроль привитости і захищеності дітей. Ретроспективний і оперативний аналізи захворюваності спрямовані на виявлення факторів ризику захворюваності населення. Один з принципів епідеміологічного нагляду за кором - використання класифікації випадків цієї інфекції.

• Випадок гострого захворювання, при якому відзначено один або кілька типових клінічних ознак кору, класифікують як «підозрілий».
• Випадок гострого захворювання, при якому виявлені клінічні ознаки, відповідають стандартним визначенням» випадки кору, і епідеміологічна зв'язок з іншим підозрілим або підтвердженим випадком даної хвороби класифікують як «ймовірний».
• Випадок кору, класифікований як «підозрілий» або «вірогідний», після лабораторного підтвердження діагнозу реклассифицируют як «підтверджений».

Вибіркові серологічні обстеження спрямовані на отримання відомостей про імунологічної структурі різних соціально-вікових груп населення. Необхідно також аналізувати інформацію про біологічної активності окремих серій ЖКВ. В останні роки в зв'язку з перспективою ліквідації кору в глобальному масштабі з'явилася потреба здійснення вірусологічного моніторингу за «дикими» штамами збудника кору.

У перші дні захворювання пневмонія при Ку-лихоманці протікає з незначними клінічними проявами (відсутність кашлю, мокротиння, болю в грудній клітці, задишки, притуплення перкуторного звуку і вологих хрипів). Проте вже в цей період можна спостерігати значні зміни в легенях при рентгенологічному обстеженні. При інших формах захворювання його слід відрізняти від грипу, черевного тифу і паратифів, гострого і підгострого бруцельозу, безжелтушного лептоспірозу і сепсису.

Лабораторна діагностика

В гемограмі у багатьох хворих виявляють лейкопенію з нейтропенією, лімфо - і моноцитоз, помірне збільшення ШОЕ. Основу специфічної діагностики складають серологічні методи: РА, РЗК, МФА та ін. У практичній діяльності переважно застосовують РЗК в парних сироватках крові; специфічність цієї реакції досить висока. Діагностичні титри АТ (1:16-1:32) з'являються не раніше кінця 2-ї або 3-му тижні хвороби.

Ускладнення

Завдяки специфічної етіотропної терапії в даний час ускладнень практично не спостерігають. При важкому перебігу хвороби в окремих випадках можуть розвинутися плеврит, риккетсиозный ендокардит, менінгоенцефаліт, пієлонефрит, панкреатит.

Лікування

В якості засобів етіотропної терапії застосовують тетрациклін (тетрациклін по 1, 2-1, 6 р/добу, доксициклін по 200 мг/добу) або левоміцетин в дозі 2 г/добу всередину. Найбільш ефективно парентеральне введення комбінації тетрацикліну з левоміцетином по 0, 9 і 1, 5 г/добу відповідно. Тривалість курсу лікування визначає клінічний ефект препаратів і в середньому становить 8-10 днів. Вкорочення курсу або зниження доз препаратів сприяє виникненню рецидивів. Тривало зберігаються рентгенологічні зміни в легенях не є показанням до пролонгування етіотропної терапії. Одночасно проводять дезінтоксикаційну терапію, призначають десенсибілізуючі та нестероїдні протизапальні препарати (індометацин, бутадіон, ортофен, диклофенак та ін). При тяжких затяжних і хронічних формах додатково призначають глюкокортикоїди (преднізолон по 30-60 мг/добу, дексаметазон по 4-5 мг/добу).

Епідеміологічний та епізоотологічний нагляд

Здійснюють у вогнищах обох типів; включають спостереження за захворюваністю людей і тварин, постійне відстеження масштабів циркуляції збудника і контроль за дотриманням загальних санітарних правил.

Профілактичні заходи

Основа профілактики Ку-лихоманки - ветеринарно-санітарні заходи. Різноманітність джерел інфекції і шляхів передачі значно ускладнює організацію і проведення профілактичних заходів. Певне значення мають протикліщове обробка пасовищ, охорона тваринницьких господарств від заносу в них збудників. У неблагополучних по Ку-лихоманці господарствах забороняють введення в господарство та виведення з нього тварин, вживання м'яса вимушено забитих тварин. Молоко з неблагополучних господарств можна вживати тільки в кип'яченому вигляді. Отелення (окоты) підозрілих на захворювання Ку-лихоманкою тварин проводять в окремих приміщеннях з подальшим знищенням посліду, мертвонародженого плоду і ретельної дезінфекцією приміщення та інвентарю. До догляду за хворими тваринами допускають тільки перехворіли або вакцинованих осіб. Групи ризику (тваринники, робітники м'ясокомбінатів, ветеринари, робітники з обробки сировини тваринництва та ін.) підлягають активній імунізації живою вакциною.

Заходи в епідемічному осередку

Хворого госпіталізують, виписку здійснюють після клінічного одужання. В осередку проводять поточну та заключну дезінфекцію з застосуванням хлорвмісних засобів. Екстрену антибиотикопрофилактику серед осіб, що були в вогнищі інфекції, проводять призначенням 0, 2 г доксицикліну 1 раз на добу або 0, 3 г рифампіцину 2 рази на добу курсом 10 днів.

Джерело: "Інфекційні хвороби і епідеміологія" В. І Покровський, 2007

Лікування

При вісцеральному лейшманіозі застосовують препарати пятивалентной сурми (солюсурьмін, неостибозан, глюкантим та ін) у вигляді щоденних внутрішньовенних вливань в наростаючих дозах починаючи з 0, 05 г/кг Курс лікування становить 7-10 днів. При недостатній клінічній ефективності препаратів призначають амфотерицин В по 0, 25-1 мг/кг повільно внутрішньовенно в 5% розчині глюкози; препарат вводять через день курсом до 8 тижнів. Патогенетичну терапію і профілактику бактеріальних ускладнень проводять за загальновідомими схемами.

У випадках шкірного лейшманіозу на ранній стадії захворювання проводять обколювання горбків розчинами мепакрина, мономіцину, уротропіну, сульфату берберін; застосовують мазі і примочки з використанням цих коштів. При сформованих виразках призначають внутрішньом'язові ін'єкції мономіцину по 250 тис. ОД (дітям по 4-5 тис. ОД/кг) 3 рази на добу, курсова доза препарату становить 10 млн ОД. Можна проводити лікування аминохинолом (по 0, 2 г 3 рази в день, на курс - 11-12 г препарату). Застосовують лазерне опромінення виразок. Препарати пятивалентной сурми і амфотерицин В призначають лише у важких випадках захворювання.

Препарати вибору: антимонил глюконат натрію по 20 мг/кг в/в або в/м 1 раз на добу курсом на 20-30 днів; меглумин антимониат (глюкантим) по 20-60 мг/кг глибоко в/м 1 раз на добу курсом на 20-30 діб. При рецидиві захворювання або недостатньої ефективності лікування слід провести повторний курс ін'єкцій протягом 40-60 днів. Ефективно додаткове призначення алопуринолу по 20-30 мг/кг/добу в 3 прийому всередину.

Альтернативні препарати при рецидивах захворювання та резистентності збудника: амфотерицин В по 0, 5-1, 0 мг/кг в/в через день або пентамідин в/м 3-4 мг/кг 3 рази на тиждень курсом на 5-25 тижнів. При відсутності ефекту хіміотерапії додатково призначають людський рекомбінантний у-інтерферон.

Хірургічне лікування. За показаннями проводять спленектомія.

Епідеміологічний нагляд

Включає заходи, аналогічні таким при інших хворобах з трансмісивним механізмом передачі інфекції.

Профілактичні заходи

Боротьбу з тваринами-носіями лейшманій проводять організовано і в широких масштабах тільки при зоонозном шкірному і вісцеральному лейшманиозах. Здійснюють дератизаційні заходи, благоустрій населених місць, ліквідацію в них пустирів і звалищ, осушення підвальних приміщень, обробку інсектицидами житлових, подвірних і тваринницьких приміщень. Рекомендовано застосування репелентів, механічних засобів захисту від укусів москітів.

Після виявлення й лікування хворих людей знешкоджують джерело інвазії. У невеликих колективах проводять хіміопрофілактику призначенням хлоридину (піріметаміну) протягом епідемічного сезону. Імунопрофілактику зоонозного шкірного лейшманіозу проводять живою культурою промастигот вірулентного штаму Major L. у межэпидемический період серед осіб, що виїжджають в ендемічні вогнища, або неімунних осіб, які проживають в цих вогнищах.

Заходи в епідемічному осередку

Госпіталізацію хворих здійснюють тільки за клінічними показаннями. Дезинфекцію не проводять. Щодо контактних осіб екстрену профілактику і роз'єднання не проводять.

Джерело: "Інфекційні хвороби і епідеміологія" В. І Покровський, 2007

У печінці гіпертрофія зірчастих ендотеліоцитів (купферовских клітин) призводить до здавлення і атрофію гепатоцитів, розвитку интерлобулярного фіброзу. Розвивається атрофія пульпи селезінки (іноді з некрозами та інфарктами) і зародкових центрів лімфатичних вузлів. Порушення кістковомозкового кровотворення призводять до анемії. Розвивається кахексія.

Утворені антитіла виявляють слабовыраженную захисну активність, так як більша частина лейшманій паразитує внутрішньоклітинно або локалізована в гранулемах. При цьому утворюються високі титри ауто-антитіл, що вказує на розвиток імунопатологічних процесів. На цьому тлі виникають вторинні інфекції, формуються явища амілоїдозу нирок, гіпохромній анемії.

У реконвалесцентів розвивається стійкий гомологичный імунітет.

Клінічна картина

У відповідності з особливостями клініки, етіології і епідеміології лейшманіози підрозділяють на наступні види.

Вісцеральний лейшманіоз (кала-азар)

1. Зоонозні: середземноморсько-середньоазіатський (дитячий кала-азар), східно-африканський (лихоманка дум-дум), шкірно-слизовий лейшманіоз (лейшманіоз Нового Світу, носоглотковий лейшманіоз).
2. Антропонозний (індійський кала-азар).

Шкірний лейшманіоз

1. Зоонозних (сільський тип хвороби Боровського, пендинская виразка).
2. Антропонозний (міський тип хвороби Боровського, ашхабадская виразка, багдадський фурункул).
3. Шкірний та шкірно-слизовий лейшманіоз Нового Світу (еспундія, хвороба Бреди).
4. Ефіопський шкірний лейшманіоз.

Вісцеральний середземноморсько-азіатський лейшманіоз.

Інкубаційний період. Варіює від 20 днів до 3-5 міс, в окремих випадках до 1 року і більше. У дітей раннього віку і рідко у дорослих задовго до загальних проявів хвороби виникає первинний афект у вигляді папули.

Початковий період захворювання. Характерні поступовий розвиток слабкості, зниження апетиту, адинамія, блідість шкірних покривів, невелике збільшення селезінки. Незначно підвищується температура тіла.

Період розпалу. Зазвичай починається з підйому температури тіла до 39-40 °С. Лихоманка приймає хвилеподібний або неправильний характер і триває від декількох днів до декількох місяців зі зміною епізодів високої температури і ремісій. В окремих випадках температура тіла протягом перших 2-3 міс буває субфебрильною або навіть нормальною.

При огляді хворих визначають полилимфаденопатию (периферичних, перибронхіальних, мезентеріальних та інших лімфатичних вузлів), збільшення і ущільнення печінки і навіть більшою мірою селезінки, безболісні при пальпації. У випадках розвитку бронхаденита можливий кашель, часті пневмонії вдруге-бактеріального характеру.

У міру перебігу захворювання стан хворих прогресивно погіршується. Розвиваються схуднення (аж до кахексії), гіперспленізм. Ураження кісткового мозку ведуть до прогресуючої анемії, гранулоцитопенії та агранулоцитозу, іноді з некрозом слизових оболонок порожнини рота. Нерідко виникають прояви геморагічного синдрому: крововиливи в шкіру і слизові оболонки, кровотечі з носа, ШЛУНКОВО-кишкового тракту. Фіброзні зміни у печінки призводять до портальної гіпертензії з набряками та асцитом, чому сприяє прогресуюча гіпоальбумінемія.

Внаслідок гіперспленізму та високого стояння діафрагми серце дещо зміщується вправо, тони його стають глухими, розвиваються тахікардія та артеріальна гіпотензія. Ці зміни поряд з анемією і інтоксикацією призводять до появи і наростання ознак серцевої недостатності. Можливі діарея, порушення менструального циклу, імпотенція.

Термінальний період. Спостерігають кахексію, падіння м'язового тонусу, витончення шкіри, розвиток безбілкових набряків, різку анемію.

Захворювання може виявлятися в гострій, підгострій та хронічній формах.

• Гостра форма. Зрідка зустрічається у маленьких дітей. Розвивається бурхливо, без лікування швидко закінчується летальним результатом.
• Підгостра форма. Зустрічають більш часто. Характерні важкі клінічні прояви, що тривають 5-6 міс.
• Хронічна форма. Розвивається найбільш часто, нерідко протікає субклінічно і латентно.

При вісцеральному антропонозном лейшманіоз (індійський кала-азар) у 10% хворих через кілька місяців (до 1 року) після терапевтичної ремісії на шкірі з'являються так звані лейшманоиды. Вони являють собою дрібні вузлики, папіломи, еритематозні плями або ділянки шкіри зі зниженою пігментацією, у яких містяться леишмании протягом тривалого часу (роками і десятиліттями).

Шкірний зоонозних лейшманіоз (пендинская виразка, хвороба Боровського). Зустрічають в тропічних і субтропічних країнах. Інкубаційний період варіює від 1 тижня до 1, 5 міс, в середньому становить 10-20 днів. У місці вхідних воріт з'являється первинна лейшманиома, спочатку представляє собою гладку папули рожевого кольору діаметром 2-3 мм. Розміри горбка швидко збільшуються, при цьому він іноді нагадує фурункул, але безболісний або слабо болюче при пальпації. Через 1-2 тижнів у центрі лейшманиомы починається некроз, що нагадує головку гнійника, а потім утворюється болюча виразка до 1-1, 5 см в діаметрі, з підритими краями, потужним обідком інфільтрату і рясним серозно-гнійним або сукровичным ексудатом; Навколо неї часто формуються дрібні вторинні горбки, так звані «горбки обсіменіння», також изъязвляющиеся і при злитті утворюють виразкові поля. Так формується послідовна лейшманиома. Лейшманиомы частіше локалізуються на відкритих частинах тіла, їх кількість варіює від одиниць до десятків. Утворення виразок у багатьох випадках супроводжує розвиток безболісних лимфангитов і лімфаденітів. Через 2-6 міс починаються епітелізація виразок та їх рубцювання. Загальна тривалість захворювання не перевищує 6-7 міс.

Дифузно-инфильтрирующий лейшманіоз. Характеризується вираженою інфільтрацією і потовщенням шкіри з великою зоною поширення. Поступово інфільтрат розсмоктується без сліду. Дрібні виразки спостерігають лише у виняткових випадках; вони заживають з утворенням ледь помітних рубців. Цей варіант шкірного лейшманіозу зустрічають дуже рідко у літніх людей.

Туберкулоідний шкірний лейшманіоз. Іноді спостерігають у дітей і молодих осіб. Він відрізняється утворенням навколо рубців або на них дрібних горбків. Останні можуть збільшуватися і зливатися один з одним. У динаміці захворювання вони зрідка виразкуватись; у подальшому виразки загоюються з рубцюванням.

Шкірний анпгропонозный лейшманіоз. Відрізняється тривалим інкубаційним періодом в декілька місяців чи навіть років і двома основними особливостями: повільним розвитком і меншою вираженістю шкірних поразок.

Диференціальна діагностика

Вісцеральний лейшманіоз слід відрізняти від малярії, тифо-паратифозними захворювань, бруцельозу, лімфогранулематозу, лейкозу, сепсису. При встановленні діагнозу використовують дані епідеміологічного анамнезу, що свідчать про перебування хворого в ендемічних вогнищах захворювання. При обстеженні хворого необхідно звернути увагу на тривалу лихоманку, полилимфаденопатиго, анемію, схуднення, гепатолієнальний синдром зі значним збільшенням селезінки.

Прояви шкірного зоонозного лейшманіозу диференціюють від схожих місцевих змін при лепрі, туберкульозі шкіри, сифілісі, тропічних виразках, эпителиоме. При цьому необхідно врахувати фазність освіти лейшманиомы (безболісна папула - некротичні зміни - виразка з підритими краями, ободком інфільтрату і серозно-гнійним ексудатом - утворення рубця).

Лабораторна діагностика

В гемограмі визначають ознаки гіпохромної анемії, лейкопенію, нейтропенію та відносний лімфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопенію, значне підвищення ШОЕ. Характерні пойкилоцитоз, анізоцитоз, анизохромия, можливий агранулоцитоз. Відзначається гіпергаммаглобулінемія.

При шкірному лейшманіозі збудники можуть бути виявлені в матеріалі, отриманому з горбків або виразок, при вісцеральному - в мазках і товстих краплях крові, забарвлених по Романовському-Гімзе, значно частіше (95% позитивних результатів) - в мазках пунктатів кісткового мозку. Культуру збудника (промастиготы) можна отримати посівом пунктату на середу NNN. Іноді для виявлення лейшманій проводять біопсію лімфатичних вузлів і навіть печінки і селезінки. Широко застосовують серологічні реакції - РЗК, ІФА, РНІФ, РЛА та ін., біологічні проби на хом'яках або білих мишах. У період реконвалесценції позитивної стає шкірна проба з лейшманином (реакція Монтенегро), застосовувана тільки при епідеміологічних дослідженнях.

Ускладнення і прогноз

Запущений лейшманіоз можуть ускладнювати пневмонії, гнійно-некротичні процеси, нефрит, агранулоцитоз, геморагічний діатез. Прогноз важких та ускладнених форм вісцерального лейшманіозу при несвоєчасному лікуванні часто несприятливий. При легких формах можливе спонтанне видужання. У випадках шкірного лейшманіозу прогноз для життя сприятливий, але можливі косметичні дефекти.