Протягом пологів необхідний контроль за станом плода. Вислуховування серцевих тонів плода проводять систематично, оцінюючи зміни частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода у відповідь на перейми. Базальна ЧСС плода при його благополучного стану коливається від 110 до 160 уд / хв. Тахікардія плода (ЧСС> 160 уд / хв) може свідчити про гіпоксії плода, анемії або інфекції під час пологів. Брадикардія <90 уд / хв, що триває більше 2 хв, вимагає негайного втручання.

• Зовнішній електронний моніторинг плода
• Внутрішній моніторинг ЧСС плода

Зовнішній електронний моніторинг плода

Зовнішній електронний моніторинг плода у пологах використовується як рутинний інтранатальний тест. Моніторинг несе більше інформації про стан плода, змін ЧСС у відповідь на зовнішні і внутрішні стимули, ніж аускультація серцевих тонів, а також дозволяє їх документально зафіксувати і проаналізувати. Зовнішній токометр має датчик тиску, який знаходиться на животі матері, зазвичай поблизу дна матки. Датчик передає сигнал про зростання тиску під час сутичок, і токометр реєструє скорочення матки. Зовнішній токометр не може вимірювати силу сутичок і використовується переважно для контролю за частотою скорочень матки і ЧСС плода, типу децелераций серцевого ритму плода.

Частота серцевих скорочень плода оцінюється за кількома характеристиками:

1. Базальна частота серцевих скорочень (нормальні коливання від 110 до 160 уд / хв);

2. Варіабельність, або мінливість базального ритму, яка характеризується частотою миттєвих коливань «від удару до удару» (у нормі 3-5 циклів / хв відхилень від базальної частоти) і амплітудою (5-10 уд / хв). Зменшення варіабельності ЧСС плода може спостерігатися під час його сну, при вживанні матір'ю медикаментів, зниження функцій ЦНС плода (аненцефалія), при асфіксії. Монотонний, німий, синусоїдальний ритми є несприятливими;

3. Реактивність або мінливість базального ритму, яка визначається присутністю великих коливань — акцелераций і децелераций (прискорень і уповільнень ЧСС плода протягом не менше 15 с і не > 2 хв з амплітудою не менше 15 уд / хв) у відповідь на перейми (стресовий тест). Реактивної (реактивний стресовий тест) вважається ЧСС плода при наявності не менше 2 акцелераций серцевого ритму з амплітудою не менше 15 уд / хв і тривалістю не менше 15 с протягом 20-хвилинного інтервалу.

Велика увага при інтранатальному моніторинг ЧСС плода приділяється типу, частоті і тяжкості децелераций — уповільнення ЧСС плода протягом не менше 15 с з амплітудою не менше 15 уд / хв. Виділяють 3 прогностичних типи децелераций ЧСС плода:

1. Ранні децелерації починаються одночасно з сутичкою, пік децелераций збігається з піком сутички; децелерації завершуються синхронно з переймами. Цей тип децелераций пов'язують із зростанням тонусу плода вдруге, у відповідь на стиснення голівки плода протягом скорочення матки. Цей тип зазвичай не має прогностичного значення.

2. Вариабельные децелерації можуть виникати в будь-який час і мають більш складну форму. Вариабельные децелерації зазвичай є наслідком стиснення пупкового канатика плода. Вариабельные децелерації, повторювані після маткових скорочень, часто свідчать про обвитті пупкового канатика навколо шиї плода або розміщення пупкового канатика під плічками плоду, що призводить до його стиснення. Вариабельные децелерації є найбільш частим типом децелераций пологів.

3. Пізні децелерації починаються на висоті перейми і повільно повертаються до базального рівня (після закінчення маткового скорочення). Пізні децелерації зазвичай свідчать про недостатність матково-плацентарного кровотоку і вважаються найбільш несприятливими. Пізні децелерації можуть бути передвісником розвитку брадикардії у плода при подальшому прогресуванні пологів, особливо при сильних скорочення матки.

Внутрішній моніторинг ЧСС плода

При сумнівних даних або неможливості проведення зовнішнього моніторингу, застосовують внутрішній моніторингу ЧСС плода, який проводиться з допомогою електрода, що вводиться в шкіру голівки плоду (реєстрація різниці потенціалів при деполяризації серця плода). Цей метод моніторингу є більш чутливим для визначення миттєвої варіабельності «від удару до удару» і надійним (відсутність артефактів при русі плоду). Протипоказаннями до застосування внутрішнього електронного моніторингу є интранатальная інфекція, гепатит В або ВІЛ у матері в анамнезі, тромбоцитопенія плода.

Внутрішньоматковий катетер тиску. Зовнішній токометр реєструє початок і кінець маткових скорочень; його застосування може бути ускладнене у пацієнток з ожирінням. Для визначення тривалості та інтенсивності маткових скорочень використовують внутрішньоматковий лещат катетер. Цей катетер проводиться за передлежачої частина плоду в порожнину матки для вимірювання змін внутрішньоматкового тиску протягом сутички.

Базальное внутрішньоматкове тиск зазвичай коливається в межах 10-15 мм рт. ст. Скорочення матки при пологах призводить до зростання внутрішньоматкового тиску від 20-30 мм рт.ст. на початку пологів, до 40-60 мм рт. ст. в активну фазу пологів. Внутрішньоматкове тиск зазвичай вимірюють в одиницях Монтевідео — середнє значення відхилення внутрішньоматкового тиску від базального рівня — помножене на кількість маткових скорочень протягом 10-хвилинного інтервалу. Використовують також Олександрійські одиниці, вычисляющиеся при множенням одиниць Монтевідео на тривалість кожного маткового скорочення.

Дослідження рН крові шкіри голівки плоду. Якщо інтерпретація ЧСС плода є утрудненою і стан плода є невизначеним, для визначення гіпоксії і ацидемії у плода здійснюють дослідження рН крові, взятої безпосередньо з шкіри голівки плоду.

Кров плоду забирають шляхом здійснення невеликого порізу шкіри його головки з наступним забором крові в капілярну трубку. Результати є задовільними при рН> 7, 25, невизначеними при рН від 7, 20 до 7, 25 і незадовільними (гіпоксія, ацидоз плода) при рН <7, 25. Дослідження слід проводити акуратно, щоб не допустити потрапляння в зразок крові елементів навколоплодових вод (лужна реакція), що може привести до помилкового результату.

Вагітність супроводжується фізіологічними змінами в будь-якій системі організму. Крім того, вона впливає на перебіг захворювань матері, які існували до вагітності. При лікуванні екстрагенітальних захворювань під час вагітності слід приймати до уваги потенційний тератогенний ефект будь-яких медикаментозних засобів.

• Неприборкана блювота вагітних
• Гострий апендицит
• Гострий панкреатит
• Гострий холецистит і холедохолітіаз
• Геморой при вагітності
• Біль у животі
• Травма при вагітності

Неприборкана блювота вагітних

Ранкова нудота і блювання вагітних часто супроводжує ранні терміни вагітності (88% вагітностей) і зазвичай є проявом адаптації шлунково-кишкового тракту до вагітності. Причинами цього стану вважають дію хоріонічного гонадотропіну, тиреотропного гормону або внутрішніх интестинальнsх (кишкових) гормонів. Це стан розглядають як розлад рухомості шлунково-кишкового тракту, що викликає клінічні симптоми цієї проблеми. Незважаючи на нудоту і блювоту, пацієнтки зазвичай зберігають баланс рідини, електролітів і масу тіла. Неприборкана блювота вагітних супроводжується розвитком дегідратації і дисбалансу електролітів.

Лікування і прогноз. У вагітних пацієнток з неприборканою блювотою патологічні симптоми можуть бути присутніми навіть в III триместрі вагітності і, рідко, в пологах. Метою лікування цього ускладнення є підтримання адекватного балансу поживних речовин, води і електролітів, симптоматична терапія нудоти і блювоти.

При розвитку дегідратації і гіпохлоремічний алкалоз пацієнток госпіталізують і проводять внутрішньовенне введення ізотонічних розчинів (фізіологічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, 5% розчин глюкози та ін) і коригують електролітний дисбаланс (панангін, магнію сульфат, аспаркам і т. д.).

Для зменшення нудоти і блювоти використовують антиэметические препарати (метоклопрамід, церукал, аміназин, компазін, Тигани, реглан, фенегран). У важких випадках застосовують дроперидол і зофран. Антиеметики вводять внутрішньовенно, внутрішньом'язово або в супозиторіях. Орального призначення медикаментів намагаються уникати (посилення блювотного рефлексу). У рідкісних випадках пацієнтки у важкому стані вимагають парентерального харчування протягом вагітності. При адекватній регідратації і харчуванні результати вагітності зазвичай хороші.

Гострий апендицит

Гострий апендицит при вагітності зустрічається з такою ж частотою, що і в загальній популяції (1: 1500 пологів). Діагноз апендициту при вагітності може бути ускладнений, особливо в ІІ половині вагітності. Нудота, анорексія, помірний лейкоцитоз можуть сприяти помилкової діагностики. Крім того, апендицит слід диференціювати з гострою гінекологічною патологією (перекручування придатків матки, некроз миоматозного вузла). Так, запізніла діагностика апендициту є у 18% пацієнток в ІІ триместрі і в 75% — в III триместрі. Під час вагітності очеревина передньої черевної стінки пересувається вгору, що може сприяти появі вагального рефлексу і генералізації болю. Апендикс у вагітних зазвичай локалізується в типовому місці. Частота розриву апендикса у вагітних декілька вище (55%), ніж середня. В I половині вагітності може бути виконана лапароскопічна апендектомія.

Гострий панкреатит

Гострий панкреатит ускладнює < 0, 1% вагітностей і розвивається переважно в III триместрі, що пов'язано з підвищенням рівня тригліцеридів у плазмі крові. Групу ризику становлять пацієнтки з холециститом, гіпертензією, алкоголізмом. Ускладнення для матері можуть бути важкими і включають гіпотензію, гіпоглікемію, ацидоз, застійну серцеву недостатність, легеневі крововиливи. Материнська смертність може досягати 10%, перинатальна — 10-40%.

Діагностика базується на наявності нудоти, блювоти, болі в епігастрії, яка поширюється на область спини і стає оперізує. Патогномонічною ознакою є підвищення в крові активності амілази і ліпази, гіпокальціємії, але їх рівень не завжди відповідає тяжкості захворювання.

Лікування включає анальгезію, призначення спазмолітичних засобів, припинення оральної їжі для зменшення секреції підшлункової залози, назогастральное всмоктування, внутрішньовенну гідратацію, антибактеріальну терапію, введення препаратів-інгібіторів фібринолізу (гордокс, контрикал). Потреба в хірургічному лікуванні виникає рідко.

Зазвичай проводять вагінальне розродження з профілактикою кровотечі в пологах.
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки в 20-25% випадків може загострюватися під час вагітності, що супроводжується болем в епігастрії, пов'язаних з вживанням їжі, зменшується після блювоти, вживання лужних розчинів, а також диспептичні розлади (нудота, відрижка, метеоризм). Діагностика базується на даних фіброгастроскопії, дослідження базальної секреції шлунка. Лікування включає призначення відповідної дієти, антацидних і в'язких препаратів, спазмолітиків, холинолитиков.

Гострий холецистит і холедохолітіаз

Гострий холецистит і холедохолітіаз при відсутності ефекту від консервативного ведення (внутрішньовенна інфузійна, антибактеріальна терапія, припинення орального прийому їжі і препаратів) підлягають оперативному лікуванню. Хірургічне лапароскопічне втручання є методом вибору в I половині вагітності. Лапароскопія зменшує операційну травму, маніпуляції з маткою, зменшує відновний період і повернення до звичайної дієти, отже, зменшує ризик передчасних пологів у порівнянні з відкритою хірургією. При загрозі передчасних пологів в післяопераційному періоді рекомендують токоліз р-адреноміметиками.

Оцінку стану плода у разі необхідності оперативного втручання зазвичай проводять безпосередньо до і відразу після оперативного втручання. У III триместрі вагітності післяопераційний догляд і моніторинг рекомендують проводити в акушерському відділенні.

Геморой при вагітності

Геморой при вагітності зустрічається у 1/3 пацієнток. Зростання частоти випадків геморою пов'язане з частими запорами, зростанням венозного тиску в прямій кишці і збільшенням внутриабдоминального тиску. Легкі форми геморою зазвичай піддаються лікуванню при застосуванні дієти з високим вмістом харчових волокон, проносних засобів і гемороїдальних супозиторіїв. У важких випадках виконують перев'язку гемороїдальних судин, а при розвитку тромбозу і стійкого больового синдрому — геморроидэктомию.

Біль у животі

Біль у животі в період різких змін розмірів матки (у II триместрі та після пологів) може бути пов'язаний з такими станами:

• перекручування придатків матки, особливо у разі їх збільшення (пухлиноподібні освіти);
• спайкова кишкова непрохідність (обструкція кишечника внаслідок адгезії після попередніх хірургічних втручань).

Біль у правому верхньому квадранті живота при вагітності слід диференціювати з такими станами:

• важка прееклампсія (нудота, блювання та біль у правому верхньому квадранті живота можуть бути присутніми);
• розрив капсули печінки — катастрофічне ускладнення тяжкої прееклампсії, що може супроводжуватися гострим болем у животі, нудотою, блювотою, лихоманкою. Розрив капсули печінки може призвести до гіпотензії та шоку; діагноз рідко визначається до лапаротомії. Материнська смертність перевищує 60%;
• гостра жирова дистрофія печінки (асоціюється з гетерозиготною дефіцитом довгої ланцюга 3-гидроксиацил-Коа-дегідрогенази, наявністю ураженого гомозиготного плоду). Це рідкісний стан (1: 1000 пологів) супроводжується гострою печінковою та нирковою недостатністю, гіпоглікемією, розвитком коми, геморагічного діатезу і метаболічного ацидозу. Материнська і перинатальна смертність перевищує 25%.

Біль у лівому верхньому квадранті живота може бути асоційована з такими рідкісними станами, як:

1) розрив селезінки— супроводжується гіперволемією і анемією;

2) розрив аневризми селезінкової артерії. Диспозиція селезінкової артерії при вагітності обумовлена зростанням розмірів матки та асоційованих з вагітністю збільшенням селезінки. Навіть при виконанні термінової лапаротомії материнська смертність висока.

При застосуванні загальної анестезії під час вагітності слід враховувати фізіологічні гестационные зміни, які можуть вплинути на перебіг анестезії або сприяти розвитку небажаних реакцій та ускладнень:

1. Збільшення часу спорожнення шлунка і збільшення залишкового (резидуального) обсягу шлунка значно збільшує ризик аспірації вмісту шлунка під час інтубації. Тому необхідно прийом антацидів перед операцією (вони нейтралізують вміст шлунка і сприяють зменшенню тяжкості аспіраційної пневмонії у разі виникнення аспірації). Спорожнення шлунку перед інтубацією запобігає пасивний рефлюкс.

2. Гіперемія призводить до звуження верхніх дихальних шляхів та збільшує ризик травми під час інтубації, тому слід застосовувати невеликі ендотрахеальні трубки діаметром 6-7 мм

3. Зменшення функціональної залишкової ємності легень може зменшувати кисневий резерв, тому навіть короткий період апное призводить до значного зменшення рО2, тому перед інтубацією необхідно проводити інгаляцію 100% кисню. Якщо протягом 30 с інтубації нереалізовані спроби припиняють, і знову проводять масковий інгаляцію 100% кисню перед другою спробою інтубації.

4. Компресія нижньої порожнистої вени збільшеною маткою асоціюється з гіпотензією матері і плода, тому під час оперативного втручання після I триместру вагітності слід рекомендувати диспозицію матки в ліву сторону приблизно на 15 °.

5. Гіперкоагуляція при вагітності збільшує ризик тромбоемболічних ускладнень. Для зменшення ризику тромбозу рекомендується профілактичне периоперативное застосування гепарину (переважно низькомолекулярного) та пневматичної компресії нижніх кінцівок еластичним бинтом або панчохами.

Ризик радіологічних методів дослідження при вагітності залежить від експозиції та обсягу процедури. Якщо доза опромінення не перевищує 10 порад, значного ризику для плода немає. Значні дози радіації асоціюються з мікроцефалією плода і затримкою ментального розвитку.

Травма при вагітності

Травма, незлонамеренная або зловмисна (суїцид, гомицид, домашнє насильство), ускладнює приблизно 1 з 12 вагітностей і є провідною причиною смерті жінок репродуктивного віку. Травма також є провідною причиною неакушерской материнської смертності.

Найбільш частими причинами травми при вагітності в індустріально розвинених країнах є мотоциклетна травма (2/3 випадків), падіння і безпосередній удар у живіт. Життєво небезпечна травма матері (шок, нейротравма з розвитком коми, ургентна лапаротомія за показаннями з боку матері) призводить до загибелі плода в 40-50% випадків. При легких травмах цей ризик не перевищує 1-5%. До 13 тижнів гестації ризик пошкодження плода є невеликим завдяки захисту кісткового тазового кільця.

При тупий травмі живота збільшується ризик передчасного відшарування плаценти, прямої травми плода, розрив матки, шоку і смерті матері. При проникній травмі живота плід може загинути від прямої травми або ушкодження плаценти і пупкового канатика.

Алгоритм дій лікаря при травмі вагітної включає:

1) стабілізацію життєвих функцій пацієнтки (відновлення дихання, зупинку кровотечі, внутрішньовенну трансфузію, нормалізацію гемодинаміки та серцевої діяльності);

2) при стабілізації стану матері подальше дослідження типу травми і оцінка стану плода (анамнез, об'єктивне обстеження, рентгенографія, комп'ютерна томографія, ультразвукове дослідження, визначення гестаційного віку та моніторинг ЧСС плода);

3) оцінка пологової діяльності або показань до розродження (передчасне відшарування плаценти, розрив плодових оболонок);

4) заходи з профілактики та лікування гострої гіпоксії плода (диспозиція матки вліво, інгаляція матері кисню, інфузія для поліпшення матково-плацентарного кровотоку);

5) загальні і додаткові лабораторні дослідження (група крові, резус-фактор, тест Кляйгауера-Бетке для визначення наявності еритроцитів плоду в материнському кровотоку (наявність фетоматеринськои кровотечі). Призначення 300 мг антирезусного імуноглобуліну або більшої дози при наявності більше 30 мл крові плоду в материнському кровотоку. Профілактичне введення антирезусного імуноглобуліну має проводитись не пізніше ніж через 72 год після травми.

Показання до кесаревого розтину під час лапаротомії включають:

1) пошкодження або розрив маткових судин матки, небезпечні для життя матері і плоду; у разі неможливості відновлення розриву виконують гістеректомію;

2) механічна обструкція збільшеною маткою, яка виключає можливість хірургічного лікування;

3) збільшення ризику внутрішньоматкового перебування плоду в порівнянні з ризиком недоношеності;

4) нестабільна тораколюмбальная спінальна травма при наявності зрілого плода;

5) прогресування синдрому ДВЗ крові;

6) шок, який не коригується, і раптова смерть матері (не пізніше ніж через 4-10 хв після припинення дихання та серцевої діяльності).

При симультанном кесаревому розтині слід очікувати збільшення крововтрати під час операції не менш ніж на 500 мл (травма матки і ретроплацентарная гематома). Симультанная гістеректомія супроводжується збільшенням часу операції і збільшенням крововтрати, тому здійснюється у виняткових випадках (неможливість відновлення хірургічної травми без гістеректомії або неможливість ушивання розриву матки, або якщо має місце важка гематома широкої зв'язки матки, або якщо кровотеча не зупиняється при перев'язуванні маткових, яєчникових і гипогастральных артерій).

Внутрішньоутробна смерть плоду не є окремим показанням до кесаревого розтину. Кесарів розтин у цих випадках супроводжується збільшенням ризику коагулопатії, хірургічної травми та інфекції. Травма та перелом кісток тазу не є абсолютним протипоказанням до вагінальних пологів, але у важких випадках робити неможливим піхвове розродження.

Вагінальні пологи не сприяють розходження країв післяопераційної рани після лапаротомії навіть у ранньому післяопераційному періоді.

Опущення матки і піхви має найбільше практичне значення серед аномалій положень статевих органів. У структурі гінекологічної захворюваності на частку опущення та випадіння статевих органів доводиться до 28%. З анатомічної близькості і спільності підтримуючих структур дана патологія часто викликає анатомо-функціональну неспроможність суміжних органів і систем (нетримання сечі, неспроможність анального сфінктера).

Розрізняють наступні варіанти опущення і випадіння статевих органів:

• опущення передньої стінки піхви. Нерідко разом з передньою стінкою піхви опускається, а іноді і випадає частина сечового міхура - цистоцеле (cystocele);
• опущення задньої стінки піхви, яке іноді супроводжується опущенням і випаданням передньої стінки прямої кишки - ректоцеле (rectocele);
• неповне випадання матки: шийка матки або доходить до статевої щілини, або виходить за її межі, при цьому тіло матки залишається в межах піхви;
• повне випадіння матки: уся матка виходить за межі статевої щілини.

При опущення і випадання статевих органів часто відзначається подовження шийки матки (елонгація).

Опущення і випадання статевих органів - поліетіологічне захворювання, в його основі лежать неспроможність м'язів тазового дна і зв'язкового апарату матки, підвищений внутрішньочеревний тиск. Неспроможність м'язів тазового дна сприяють:

• травматичні пологи;
• неспроможність сполучнотканинних структур у вигляді «системної» недостатності, що виявляється грижами інших локалізацій;
• порушення синтезу стероїдних гормонів (естрогенна недостатність);
• хронічні захворювання з порушенням обмінних процесів, мікроциркуляції.

Під впливом одного або декількох перерахованих факторів настає функціональна неспроможність зв'язкового апарату внутрішніх статевих органів і тазового дна. При підвищенні внутрішньочеревного тиску органи починають видавлюватися за межі статевої щілини.

Клініка. Опущення і випадання статевих органів розвиваються повільно. Основним симптомом випадіння матки та стінок піхви є відчуття «чужорідного тіла» у піхву. Поверхня випала частини статевих органів, покрита слизовою оболонкою, піддається ороговіння, стає матовою, схожа на суху шкіру з тріщинами, саднами, а потім і виразками. Надалі хворі скаржаться на відчуття тяжкості і біль внизу живота, попереку, крижах, посилюються під час і після ходьби, при піднятті тяжкості, при кашлі, чханні. Застій крові і лімфи в випали органах призводить до ціанозу слизових оболонок і набряку підлягають тканин. На поверхні випала шийки марки нерідко формується декубитальная виразка.

Випадання матки супроводжується утрудненням сечовипускання, наявністю залишкової сечі, застоєм в сечових шляхах і потім інфікуванням спочатку нижніх, а при прогресуванні процесу і верхніх відділів сечової системи. Тривало існуюче повне випадіння внутрішніх статевих органів може бути причиною гідронефрозу, гидроуретера, обструкції сечоводів.

У кожної 3-ї хворої з пролапсом геніталій розвиваються проктологічні ускладнення. Найбільш часті з них - запори, причому в одних випадках вони є етіологічним чинником захворювання, в інших - наслідком і проявом хвороби.

Діагноз опущення і випадання статевих органів ставлять на підставі даних огляду. При обов'язковому ректальному дослідженні звертають увагу на наявність або вираженість ректоцеле, стан сфінктера прямої кишки.

При виражених порушеннях сечовипускання необхідно провести дослідження сечової системи, за показаннями призначають цистоскопію, екскреторну урографію, уродинамічне дослідження. Показано також УЗД органів малого тазу.

Лікування пацієнток з опущениями і випадіннями статевих органів визначається ступенем опущення внутрішніх статевих органів; наявністю і характером супутньої гінекологічної патології; можливістю і необхідністю збереження або відновлення дітородної, менструальної функцій; особливостями порушення функції товстої кишки і сфінктера прямої кишки, віком хворих; супутньою екстрагенітальною патологією та ступенем ризику хірургічного втручання.

При невеликих опущениях внутрішніх статевих органів, коли вони не досягають присінка піхви, та за відсутності порушення функції сусідніх органів можливе консервативне ведення хворих з призначенням комплексу фізичних вправ.

Іншими причинами кровотеч з матки можуть бути її травми, неповне видалення плацентарної тканини, істинне прирощення плаценти, внутрішньоматкова емболія навколоплідними водами, нейро-ендокринна недостатність, використання потужних утеролитических препаратів, перерозтягання матки при багатоплідній вагітності, вагітність великим плодом, багатоводдя, затяжні пологи.

Досить часто причини пов'язані з хірургічними похибками: поганий гемостаз, не діагностовані розриви шийки матки і піхви, залишки плаценти в матці і т. д. Згадуються випадки, коли зазначені ускладнення годинами лікувалися з діагнозом ДВЗ-синдром. І тільки консультація досвідченого акушера-гінеколога дозволяла їх усунути.

При виникненні кровотечі вдаються до активно-вичікувальної тактики ведення: призначають безперервне введення утеротонічних засобів (окситоцин, простагландини). Проводять: масаж матки, тампонаду внутриматочным балоном, шов по B-Lynch. Якщо консервативні заходи не допомагають, виконується хірургічне втручання – перев'язування магістральних судин матки, гістеректомія.

Застосування утеротоников

Введення утеротоников проводиться згідно рекомендацій акушера-гінеколога. Як правило, доводиться призначати одночасно два і більш препарату – для досягнення максимального ефекту.

Нагадаємо про найбільш часто застосовуваних для цих цілей препарати і схеми їх введення:

• Окситоцин 5 ОД в/в повільно, при необхідності введення можна повторити у тій самій дозі. Подальша в/в інфузія 10 ОД /год протягом 4 годин;
• Метилергометрин при введенні часто спричиняє нудоту, блювання і може спровокувати важку гіпертензію, тому він протипоказаний при прееклампсії. Вводять в/в повільно 0, 1 мг, або в/м 0, 2 мг;
• Простагландину F2 альфа динопрост (Энзапрост) призначають внутрішньовенно краплинно, попередньо розчинивши 0, 005 г препарату в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Введення може супроводжуватися розвитком гіпертензії, легеневої гіпертензії, бронхоспазму. З максимальною обережністю застосовувати у хворих з бронхіальною астмою;
• Мізопростол, аналог простагланди-на Е1, в дозі 800 мкг призначається внутрішньо або під язик, або ректально. Посилює ефекти інших утеротоников;
• Транексамовую кислоту призначають у найбільш ранні терміни після початку кровотечі: 1 г ввести в/в, приблизно за 20 хвилин. Якщо через 30 хвилин кровотеча продовжується, ввести ще 1 г в/в через 20-30 хвилин.

Якщо транексамової кислоти немає, або у пацієнта непереносимість цього ліки, слід призначити апротинін. Апротинін (Контрикал, Гордокс, Трасилол) в дозі 1000000 ОД вводять шляхом внутрішньовенної крапельної інфузії через 0, 5-1 годину. За-тим слід продовжувати введення препарату у вигляді неперервної інфузії протягом 12-24 годин зі швидкістю 150000-250000 ОД/год. У зазначеній дозі апротинін досить ефективно інгібує не тільки фібринолітичну систему крові, але і згортальну, антикоагулянтну систему. У малих дозах (50000-100000 ОД) апротинін не ефективний.

Внутрішньоматкові балони досить ефективні в зупинці кровотечі. Заповнювати їх краще не повітрям, а теплим 0, 9% розчином натрію хлориду. Зонд Блекмора цілком може замінити стандартний внутрішньоматковий балон.

Нетримання сечі - мимовільне виділення сечі з сечовипускального каналу без позивів до сечовипускання. Це явище являє соціальну та медико-гігієнічну проблему. Нетримання сечі може виникнути як в молодому, так і старечому віці і не залежить від умов життя, характеру роботи або етнічної приналежності. Після 40 років кожна 2-я жінка відзначає мимовільне виділення сечі.

Розрізняють кілька видів нетримання сечі у жінок. Найбільш поширені стресове нетримання сечі і нестабільність сечового міхура (гіперактивний сечовий міхур).

Для діагностики та лікування найбільш важкі складні (в сполученні з пролапсом геніталій) і комбіновані (поєднання кількох видів нетримання сечі) форми нетримання сечі.

Стресове нетримання сечі (нетримання сечі при напрузі) - неконтрольована втрата сечі при фізичному зусиллі (кашель, сміх, натуження, заняття спортом тощо), коли тиск в сечовому міхурі перевищує тиск закриття уретри. Стресове нетримання сечі може бути обумовлена дислокацією і ослабленням зв'язкового апарату незміненого сечовипускального каналу і уретровезикального сегмента або недостатність сфінктера уретри.

Клініка. Основна скарга - мимовільне закінчення сечі при навантаженні без позиву на сечовипускання. Інтенсивність втрати сечі залежить від ступеня ураження сфінктерного апарату.

Діагностика полягає у встановленні механізму нетримання сечі вираженості патологічного процесу, оцінці функціонального стану нижніх сечових шляхів, виявлення можливих причин нетримання сечі для вибору методу корекції.

Пацієнток з нетриманням сечі обстежують в 3 етапи.

1-й етап - клінічне обстеження. Стресове нетримання сечі найбільш часто зустрічається у хворих з опущенням та випаданням статевих органів, тому хвору слід оглянути в гінекологічному кріслі, щоб виявити пролапс геніталій, оцінити рухливість шийки сечового міхура при кашльовий пробі або напруженні, стан шкірних покривів промежини та слизової оболонки піхви.

При зборі анамнезу з'ясовують фактори ризику: пологи, особливо патологічні або багаторазові, велике фізичне навантаження, ожиріння, варикозну хворобу, спланхноптоз, соматичну патологію з підвищенням внутрішньочеревного тиску (хронічний кашель, запори), попередні хірургічні втручання на органах малого тазу.

Лабораторні методи обстеження включають в себе клінічний аналіз сечі, посів сечі на флору.

Хворий рекомендується вести щоденник сечовипускання протягом 3-5 днів, зазначаючи кількість сечі, виділеної за одне сечовипускання, частоту сечовипускання за добу, всі епізоди нетримання сечі, число використовуваних прокладок і фізичну активність. Щоденник сечовипускання дозволяє оцінити сечовипускання у звичній для хворої обстановці.

2-й етап - УЗД проводиться не тільки для виключення або підтвердження патології геніталій, але і для дослідження уретровезикального сегмента, а також стану уретри у хворих із стресовим нетриманням сечі. Рекомендується також УЗД нирок.

При абдомінальному скануванні оцінюють обсяг, форму сечового міхура, кількість залишкової сечі, виключають патологію сечового міхура (дивертикули, камені, пухлини).

3-й етап - комбіноване уродинамічне дослідження необхідний для діагностики нестабільності детрузора та уретри, при підозрі на об'єднані розлади, неефективності від проведеної терапії, при рецидиві нетримання сечі після лікування, розбіжності клінічних симптомів і результатів досліджень. Результати комбінованого уродинамического дослідження дозволяють виробити правильну лікувальну тактику і уникнути невиправданих хірургічних втручань.

Лікування. Для лікування стресового нетримання сечі запропоновані численні методи: консервативні, медикаментозні, хірургічні.

Консервативні та медикаментозні методи:

• вправи для зміцнення м'язів тазового дна;
• замісна гормонотерапія в клімактеричному періоді;
• а-симпатоміметики;
• песарії;
• знімні обтуратори уретри.

Хірургічні методи:

• операції при патологічній рухливості шийки сечового міхура:
• операції при недостатності сфінктера сечового міхура.

Консервативні методи лікування можливі при легкому нетриманні сечі або при протипоказаннях до хірургічного лікування.

Нестабільність детрузора або гіперактивний сечовий міхур проявляється неутриманням сечі. Ці пацієнтки не можуть утримати сечу при імперативному (невідкладне) позиві до сечовипускання. При гіперактивному сечовому міхурі також відзначаються прискорене сечовипускання і ніктурія.

Для діагностики гіперактивного сечового міхура застосовують уродинамічне дослідження.

Лікування гіперактивного сечового міхура проводиться антихолінергічними препаратами (дріптан, детрузитол), трициклічними антидепресантами (меліпрамін) і тренуванням міхура. Всім пацієнткам у постменопаузі одночасно проводиться замісна гормонотерапія.

При безуспішних спробах консервативного лікування необхідно вибрати адекватне хірургічне втручання для ліквідації стресового компонента.

Комбіновані форми нетримання сечі (поєднання нестабільності або гіперрефлексії детрузора із стресовим нетриманням сечі) представляють складності у виборі методу лікування. Нестабільність детрузора може бути у хворих у різні терміни після антистресових операцій як новий розлад сечовипускання.