Носова кровотеча – поширена проблема. У більшості випадків вона лише створює певні незручності, але по суті не є хворобою. Однак у деяких випадках воно може вказувати на наявність захворювання.

У дітей і молодих людей носові кровотечі зазвичай починаються в перегородці носа, розташованої в передній частині носа і розділяє носові ходи.

У людей середнього віку і літніх джерелом носової кровотечі може бути як носова перегородка, так і більш глибокі відділи носа. Остання причина носових кровотеч є менш поширеною. Такі кровотечі бувають пов'язані з затвердіння артерій (атеросклероз) або підвищеним артеріальним тиском. Починаються вони спонтанно і часто важко лікуються. При такому кровотечі потрібно допомога фахівця.

Допомога при носовій кровотечі:

• Сядьте прямо і нахиліться вперед. Зберігаючи вертикальне положення, ви зменшуєте тиск крові в носових венах. Це сприяє припиненню кровотечі. Нахил вперед дозволяє уникнути заковтування крові, що може призвести до подразнення шлунка.
• Затисніть ніс пальцями. Великим і вказівним пальцями притисніть крила носа до перегородки. Дихайте ротом. Продовжуйте затискати ніс протягом 5-10 хв. Цей прийом дозволяє притиснути кривавий ділянки носової перегородки і часто допомагає зупинити кров.
• Для попередження повторного кровотечі не рекомендується колупати в носі або сякатися. Не рекомендуються також нахили вперед протягом декількох годин після зупинки кровотечі. Голова повинна залишатися вище рівня серця.
• При повторній кровотечі: енергійно висякаєтеся, щоб звільнити носові ходи від згустків крові, і зросіть обидві ніздрі протинабрякову назальним спреєм (афрін, нео-синефрин та ін) Затисніть ніс описаним вище способом і викличте лікаря.

Негайно зверніться за медичною допомогою, якщо:

• Кровотеча триває більше 20 хвилин
• Носова кровотеча виникло після падіння або травми голови, включаючи удар кулаком в обличчя (що може призвести до перелому носа).

При частих носових кровотечах

Якщо у вас часто йде кров з носа, запишіться на прийом до лікаря. Можливо, вам буде потрібно каутеризация (припікання) посудини, з яким пов'язана ця проблема. Каутеризацией називається метод лікування, при якому посудину припікають за допомогою електричного струму, нітрату срібла або лазера. Іноді лікар вирішує покласти в носовий хід спеціальну кровоспинну марлю або надувний балон з латексу, що дозволяє притиснути судину, що кровоточить і зупинити кровотечу.

Зверніться до лікаря і в тому випадку, якщо у вас бувають носові кровотечі на тлі прийому антикоагулянтів – аспірину або варфарину (кумадина). Лікар може порекомендувати уточнення дозування цих препаратів.

Киснева терапія з допомогою носової трубки (канюлі) може підвищувати ризик носової кровотечі. Для зменшення кровотечі змазувати носові ходи мастильних речовиною на водній основі і приймайте заходи до зволоження повітря у приміщенні.

У практиці ургентної медичної допомоги (за винятком травм) ниркова коліка по частоті займає 2-е місце після гострого апендициту. Ниркову кольку слід розглядати як виражений больовий синдром, який виникає внаслідок раптового порушення відтоку сечі, підвищення всередині лоханочного тиску і порушення внутрипочечной гемодинаміки.

Ниркова коліка може бути обумовлена:

1. гостро виникаючим механічним перешкодою, що порушують пасаж сечі;
2. запальним процесом в чашково-мискової системи;
3. гемодинамічними порушеннями в нирці, викликають ішемію, артеріальну і венозну гіпертензію, тромбоемболічні процеси в ниркових судинах;
4. алергічними реактивними явищами в слизовій оболонці верхніх сечових шляхів;
5. спастичними явищами у верхніх сечових шляхах, що виникають рефлекторно при холециститі, апендициті, інфаркті міокарда, під час менструального циклу та ін

Причинами ниркової кольки можуть бути: сечокам'яна хвороба (у 57, 5% хворих), порушення мінерального обміну (14, 5%), пієлонефрит (у 12 %), нефроптоз (у 10 %), гідронефроз (у 2 %), аномалії розвитку (3, 5%), пухлини нирок і миски (у 1, 5%), постлучевих стриктури сечоводу (біля 1 %), захворювання передміхурової залози (у 2 %), периуретерит (у 0, 5 %), туберкульоз сечостатевої системи, проростання пухлиною сечового міхура гирла сечоводу, лейкози. Причину ниркової коліки часто встановити не вдається (до 38% випадків).

В нирці на боці ураження розвивається внутрилоханочная гіпертензія до 150 мм вод.ст. при нормі 15 мм вод.ст., пошкоджуються форниксы. З'являються форникальные рефлюкси, які викликають экстравазацию сечі за межі чашково-мискової системи в нирковий синус, паранефральну клітковину. Надалі це призводить до педункулиту, склерозу жирової клітковини біля воріт нирки, венної ниркової гіпертензії. Крім того, виникає спазм судин нирки та її ішемія, венозний і лімфатичний стаз в ній, знижуються клубочкова фільтрація і ефективний нирковий плазмоток. У контралатеральної нирки також знижуються клубочкова фільтрація і ефективний нирковий плазмоток, пригнічується діурез.

Приступ ниркової кольки починається найчастіше раптово після тряскої їзди, фізичної напруги, але може виникнути і в стані повного спокою (вночі). Хворі скаржаться на сильний приступообразную біль у поперековій ділянці, иррадиирующие в пахову область, статеві органи, стегно. Біль носить ріжучий характер, періодично загострюється. Хворі ведуть себе неспокійно, кидаються в ліжку в пошуках полегшує біль положення. Біль супроводжується почастішанням позивів до сечовипускання і різями в сечівнику. У сечі нерідко виявляють макрогематурію, часто - мікрогематурії. Нерідкі скарги на нудоту і блювоту, повторні позиви на дефекацію. Внаслідок сильного болю може виникнути шоковий стан (бліде обличчя, холодний піт, слабкий і частий пульс). Інтенсивність ниркової коліки залежить від викликав її фактори і стану нервової системи пацієнта. Деякі з наведених ознак можуть бути стертими або навіть відсутнім.

Частота виявлення окремих симптомів та зміни лабораторних показників при ниркової коліки наступна:

1. Больовий синдром - 100%:
   1. біль в поперековій області - 93 %;
   2. біль у черевній області - 7 %.
2. Позитивний симптом поколачивания по XII ребру - 87, 8 %:
   1. різко позитивний - 65, 3 %;
   2. слабоположительный - 22, 5 %.
3. Біль в поперековій області без іррадіації - 18 %.
4. Біль з типовою іррадіацією - 36 %.
5. Біль з атиповою іррадіацією - 46%:
   1. в черевну порожнину - 39 %;
   2. в грудну порожнину і плече - 7 %.
6. Дизурія - 45, 4 %.
7. Нудота - 56 %.
8. Блювота - 41 %.
9. Підвищення артеріального тиску на 10-30-50 мм рт.ст. - 92, 6%, підвищення скроневого артеріального тиску - 80 %.
10. Підвищення температури тіла до 38 °С (протягом 2 - 3 днів) - 38 %.
11. Гематурія - 23 %, при наявності каменів у сечоводах - 41 %.
12. Лейкоцитурія - 40, 2 %.
13. Лейкоцитоз 7×10⁹/л - 14×10^е/л - 47 %.
14. Збільшення ШОЕ (до 20-50 мм/год).
15. Підвищення рівня сечовини у крові - 17, 8 %.

Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу та огляду хворого. При цьому звертають увагу на колір шкірних покривів і слизових оболонок, положення хворого в ліжку, колір і прозорість сечі. Пальпують всі органи сечостатевої системи. Нирки пальпують в положенні хворого лежачи на спині, на боці і у вертикальному положенні. Визначають їх положення, рухливість, ступінь болючості. Постукування по XII ребру виробляють обережно. Дуже уважно слід пальпувати живіт і органи черевної порожнини (напруга м'язів живота, симптом Щоткіна-Блюмберга та ін.). Виконують рутинні аналізи крові і сечі. Після цього з допомогою УЗД вивчають нирки, сечовий міхур (якщо він наповнений), органи черевної порожнини. Оглядовий знімок і дані екскреторної урографії в більшості випадків дозволяють поставити правильний діагноз. На оглядовому знімку при нирковій коліці виражений пневматоз кишок на стороні ниркової коліки, нерідко виявляють сколіоз хребта увігнутістю в бік ураженої нирки, посилення тіні поперекової м'язи па цій стороні. Тінь ураженої нирки нерідко більш щільна, ніж протилежної. При набряку видно «ореол розрядження» навколо нирки. Іноді визначається тінь, яка може свідчити про наявність конкременту в проекції чашково-мискової системи або сечоводу. Конкремент візуально може не визначатися з-за пневматоза кишок. При невеликих розмірах конкременту він не видно, так як «прикритий» кістками тазу або ребром.

На екскреторних урограмах відсутні сліди рентгеноконтрастної речовини в чашково-мисковій системі та сечоводі на стороні ниркової коліки. Нефрограмма на цій стороні посилена (так звана біла нирка), що свідчить про хорошою функції форникального апарату нирки. При погіршенні функції цього апарату виявляють значно розширені чашково-мискову систему і сечовід до місця перешкоди. Важливо не пропустити подвоєння нирки (нирок). Якщо добре вузли контрастуються чашково-мискова система та сечоводи з цистоидным будовою з обох боків, то діагноз ниркової кольки виключають. У сумнівних випадках використовують блокаду сім'яного канатика або круглої зв'язки матки за Лорину-Епштейна (0, 5 % розчином новокаїну).

При нирковій коліці блокада знімає біль, а при гострому апендициті та інших захворюваннях вона не дає ефекту. Для уточнення діагнозу у неясних випадках використовують хромоцистоскопию. Індигокармін не виділяється брунькою на стороні ниркової коліки за винятком випадків подвоєння нирки.

У деяких хворих нирковою колькою протікає атипово з болем у животі. Схожу з нирковою колькою клінічну картину можуть дати наступні захворювання: гострий апендицит, кишкова непрохідність, печінкова колька, гострий аднексит, позаматкова вагітність, попереково-крижовий радикуліт, люмбаго, гострий панкреатит, проривна виразка шлунка. Добре відомо, що помилкову апендектомію виробляють в 30 % і більше випадків. Сімейний або будь-який інший лікар у разі неясною клінічної картини ниркової коліки зобов'язаний терміново госпіталізувати хворого в урологічне відділення.

Лікування. Починати лікування вдома при високій температурі тіла в сумнівних випадках, при наявності гематурії неприпустимо. Можна лише ввести спазмолітики. В стаціонарі призначають спазмолітики (найчастіше но-шпу, атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат, папаверину гідрохлорид, галидор, спазмоверин, спазмолитин, еуфілін та ін.), знеболюючі (баралгін, максиган, триган Е, трамадол, анальгін, фентаніл, новокаїн, дроперидол, промедол і ін.), різні літичні суміші, які водять внутрішньом'язово, а у важких випадках і внутрішньовенно. Широко застосовують теплові процедури - грілку, мішечок з піском, сидячі ванни (температура води 38 - 39 °С, 15-20 хв), лежачі ванни без покриття водою ділянці серця (температура води 37 - 38 °С, 15 - 20 хв). Теплові процедури протипоказані особам похилого віку, при наявності серцево-судинної недостатності, макро - або мікрогематурії, пухлини будь-якої локалізації. Рідше застосовують новокаїнові блокади (сім'яного канатика, паранефральну, внутритазовую, внутрішньошкірну і ін.). Широке поширення отримали ігло-рефлексотерапія, електропунктура. При неефективності зазначених заходів застосовують катетеризацію сечоводу або внутрішнє стентування катетером-стентом. При наявності дрібних конкрементів в сечоводі широко застосовують різні фізіотерапевтичні методи лікування (діадинамічні струми, ультразвукову терапію, звукову стимуляцію, вібраційну терапію). При безуспішності консервативної терапії необхідно вдатися до хірургічного лікування. Показаннями до термінової операції є:

1. ниркова коліка з розвитком гострого гнійного пієлонефриту;
2. обтураційна анурія;
3. ниркова коликя при єдиній нирці;
4. наявність великого обтуруючих каменю.

Після операції рекомендується санаторно-курортне лікування (Трускавець, Східниця та ін).

Пернициозно-анемічна кома є ускладненням перніциозної анемії. Вона розвивається на тлі наростаючої анемії, прогресуючої слабкості, сонливості, нерідко - психічних розладів (галюцинаторні, маніакальний, депресивний синдроми тощо) внаслідок швидкої анемізації, що призводить до гіпоксії та ішемії головного мозку. Спостерігаються різка блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, зниження артеріального тиску, блювання, тахіпное, втрата свідомості, мимовільне сечовипускання. Рефлекси на кінцівках, зі слизових оболонок і корнеальна відсутні.

У периферичній крові виявляють гиперхромную анемію, макроцитоз, мегалоцитоз, тромбоцитопенію.

Невідкладна допомога включає парентеральне введення 500 - 1000 мкг ціанокобаламіну (вітаміну В₁₂), серцевих глікозидів (0, 5 - 1 мл 0, 05% розчину строфантину К, 0, 5-1 мл 0, 06% розчину корглікону внутрішньовенно, 1 мл 0, 025 % розчину дигоксину), переливання еритроцитарної маси.

Гемолітична кома розвивається найчастіше у хворих гемолітичною анемією в період гемолітичного кризу. Вона описана також при гемолітичній жовтяниці, лейкозі, отруєння грибами, переливанні несумісної крові та ін. Внаслідок гіпоксії і порушення мікроциркуляції розвивається гіпоксія головного мозку. Початок коми раптове. З'являється озноб, значно підвищується температура тіла. Спостерігаються проливний піт, іноді блювота, тахікардія, задишка, колапс. Розвиваються акроціаноз, анурія, судоми, менінгеальний синдром, потім - м'язова атонія.

У периферичній крові виявляють підвищений вміст непрямого білірубіну і сироваткового заліза, іноді - вільного гемоглобіну, азотемію. Визначається уробилинурия.

Невідкладна допомога. Хворого негайно госпіталізують в гематологічне відділення. Показано переливання еритроцитарної маси. Вводять реополіглюкін (400 - 800 мл), при тромботичних ускладненнях - 10 000 ОД гепарину внутрішньовенно. При анурії з вираженою гіперкаліємією проводять гемодіаліз.

При великому закритому пневмотораксі (якщо середостіння зміщене) необхідно провести пункцію плевральної порожнини і подальшу аспірацію повітря з неї. Підшкірна емфізема, що іноді виникає при пневмотораксі, зазвичай не вимагає надання невідкладної допомоги. При виражених симптомах клапанного пневмотораксу і наростанні порушень дихання та серцевої діяльності показано пункція плевральної порожнини товстої короткою голкою типу Дюфо і відсмоктування повітря шприцом до отримання негативного тиску. Якщо цього не вдається досягти, то голку фіксують ниткою до грудної клітки й залишають її під пов'язкою або ж з'єднують з дренажною трубкою. Вільний кінець дренажної трубки необхідно занурити в пляшку з водою. При значному гемотораксу слід відсмоктати кров з плевральної порожнини і призначити інгаляцію кисню. У важких випадках одночасно проводять комплексну протишокову терапію.

При відкритому пневмотораксі, що спостерігається у хворих з ножовими і вогнепальними пораненнями грудної клітини, важливо якомога раніше закрити рану грудей герметизуючої (оклюзійної) пов'язкою. На рану накладають велику марлеву (в кілька шарів) серветку і заклеюють її липким пластиром. Постраждалим підшкірно вводять 3 мл 1 % розчину етимізол або 2 мл 20 % розчину камфори або 2 мл кордіаміну, 1 мл 2 % розчину промедолу. Транспортувати хворого слід в положенні напівсидячи. Для боротьби з шоком, а також при порушеннях дихання доцільно провести вагосимпатичну блокаду за Вишневським на боці ураження. При пораненнях грудної клітки на рану після очищення оточуючих тканин від забруднення накладають асептичну пов'язку, підшкірно вводять 0, 5 мл правцевого анатоксину і 3000 МО протиправцевої сироватки. При пораненнях серця і легенів (або при підозрі на них) на рану грудної клітини накладають пов'язку і негайно госпіталізують хворого в лежачому стані в стаціонар для проведення екстреного хірургічного втручання.

Госпіталізація. Хворих з ушкодженнями грудної клітки необхідно госпіталізувати в хірургічний або травматологічний стаціонар, за винятком хворих з неускладненими переломами ребер, яких можна направляти у травматологічний пункт чи хірургічне (травматологічного) відділення поліклініки. Екстреної госпіталізації підлягають хворі з пораненнями серця і легенів, травматичним клапанним або відкритим пневмотораксом, а також хворі з медиастиналыюй емфіземою.

Гостра ниркова недостатність - це раптове різке порушення всіх внутрішньониркових процесів: гемо - і гідродинаміки, клубочкової фільтрації, канальцевої секреції і реабсорбції, в результаті чого порушується гомеостаз і розвиваються гиперазотемия, глибокі порушення водно-електролітного обміну, ацидоз, артеріальна гіпертензія, анемія. Найважливішою умовою успішного лікування хворих з гострою нирковою недостатністю є її рання діагностика, яку проводять з урахуванням полиэтиологии цього захворювання. Умовно виділяють такі етіологічні чинники гострої ниркової недостатності:

1. преренальные (шок, синдром тривалого роздавлювання, ендогенна інтоксикація, масивна втрата рідини та електролітів, тромбоемболія ниркових артерій, інфаркт нирки);
2. ренальную (пефротоксикозы при отруєнні солями важких металів, чотирьоххлористим вуглеводнем, хлораміном, деякими видами грибів, фосфором; інфекції - пієлонефрит геморагічна лихоманка, лептоспіроз, септичний аборт, анаеробна інфекція, гострий гломерулонефрит; токсико-алергічні ураження;
3. субренальиые (обтурація каменями сечоводів, перев'язка сечоводів у ході гінекологічних операцій, проростання пухлини в сечовід, передавливайие сечоводів пухлинами ззовні).

В клінічному перебігу гострої ниркової недостатності розрізняють кілька стадій:

1. I стадія - початкова (симптоматика, обумовлена прямим впливом етіологічного фактора);
2. II стадія - олігоанурічна (олігурія або повна анурія, гиперазотемия, метаболічний ацидоз, гіперкаліємія, різкі зрушення кислотно-основного стану, що проявляються токсичним міокардитом і плевропневмонією, нерідко уремічний набряк легенів, ерозивний гастроентероколіт, печінкова недостатність, полисерозные ураження кісток і суглобів, ураження ЦНС);
3. III стадія - відновлювальна:
   1. фаза раннього діурезу - клініка така ж, як і в II стадії;
   2. фаза поліурії і відновлення концентраційної здатності нирок - нормалізуються всі геморенальные константи, відновлюються функції дихальної і серцево-судинної систем, травного каналу, апарату опори та руху, ЦНС;
4. IV стадія - одужання - анатомо-функціональне відновлення ниркової діяльності до початкових параметрів.

Діагностика гострої ниркової недостатності починаючи з II стадії, ніяких труднощів не викликає і базується на клінічних проявах і даних лабораторних, біохімічних та рентгенологічних досліджень, що дозволяють оцінити глибину і динаміку ниркових порушень і ураження всіх органів і систем. Найважливіше завдання клініцистів будь-якого профілю - діагностувати I стадію гострої ниркової недостатності.

Травматичний і геморагічний шок характеризуються класичною клінікою, описаної ще Н.І. Пироговим. При опіковому шоку хворі кричать від болю, спостерігаються масивна плазмопотеря, згущення крові, токсикоз. При гемотрансфузионном шоці з'являються біль у поперековій ділянці, озноб, субіктеричність склер і шкіри, розвивається внутрішньосудинний гемоліз.

Для бактериемического (бактеріотоксичного) шоку характерні приголомшливі озноби, гектіческая лихоманка і профузний піт, високий лейкоцитоз.

При анафілактичному шоці з'являються шкірний свербіж, висипання, покашлювання, бронхоспазм, знижується артеріальний тиск, у крові виявляють еозинофілію.

Масивна втрата рідини та електролітів викликає зневоднення, позаклітинне дегідратацію, гіпокаліємію, судоми.

Нефротоксикозы проявляються рясною блювотою, болем у животі, проноси, появою чорної облямівки на яснах. Розвивається клініка гострого гастроентероколіту. У сечі виявляють клітини дистрофічно змінених канальцевого епітелію.

Гострий двосторонній пієлонефрит характеризується приголомшливими ознобами, високим лейкоцитозом, гектичною лихоманкою, інтенсивної ниючим болем в поперековій області, дизурією, лейкоцитурією, бактеріурія.

При гострому гломерулонефриті виникає біль в поперековій області, відзначаються гематурія (вилужені еритроцити), циліндрурія, протеїнурія і диспротеинурия, розвивається гіпертензивний синдром, набряки.

Клініка септичного аборту схожа з такою при бактериемическом шоці. Крім того, виникають переймоподібний біль в животі, ознаки ДВЗ-синдрому, причому спостерігається відмінна особливість - уражаються шкірні судини (некротичні ділянки в області крил і спинки носа, губ, щік, мочок вух, нігтьових фаланг), у більшості жінок розвивається маткова кровотеча.

При гострому уростазе (субренальиые етіологічні чинники гострої ниркової недостатності) першим і кардинальним ознакою є ниркова коліка.

У початковій стадії гострої ниркової недостатності призначають наступний комплекс невідкладних лікувальних заходів:

1. Протишокову терапію.
2. Трансфузійної дезінтоксикаційну терапію (до обмінних переливань крові, введення антидотів, внутрішньовенного краплинного введення концентрованих розчинів глюкози).
3. Промивання шлунка і кишок 5 % розчином натрію гідрокарбонату при ендогенних та екзогенних інтоксикаціях і отруєннях.
4. При септичних станах, якщо уродинаміка сечовивідних шляхів збережена, застосовують як мінімум два антибактеріальних препарати в дозах, що враховують ступінь порушень функції нирок.
5. При обтураційній анурії показана катетеризація сечоводів, а при безуспішності спроб її здійснення - термінова, за життєвими показаннями операція - дренування нирки і за показаннями її декапсуляція.
6. У всіх випадках призначають кардіо - і вазотоники, спазмолітики, діуретики, анаболічні препарати.

Рання діагностика гострої ниркової недостатності і адекватні невідкладні заходи, здійснені в початковій її стадії, у 25 - 30 % випадків припиняють подальший розвиток гострої ниркової недостатності. Якщо цього не вдається досягти, і гостра ниркова недостатність прогресує, показано застосування методів внепочечного очищення крові.

Існує багато способів зупинити гикавку. Вважається, що накопичення діоксиду вуглецю в крові зупинить гикавку. Це трапляється у випадку затримки дихання. Якщо повторно порушити блукаючий нерв, який передає сигнал в мозок, гикавка припиняється автоматично.

Методи зупинки гикавки:

• Затримайте дихання.
• Швидко випийте склянку води.
• Понюхайте розчин нашатирного спирту або карбонату амонію з додаванням запашної речовини.
• Висуньте мову.
• Спробуйте покласти чайну ложку цукру на корінь язика, де розташовані рецептори кислоти.

Наступні кроки

При звичайній гикавці, досить домашнього лікування. В більш серйозних ситуаціях, лікар може призначити хлорпромазин або фенітоїн. Хірургічне блокування діафрагмального нерва використовується в рідкісних випадках і при гострій необхідності.

Коли варто звернутися до лікаря

Зверніться до лікаря, якщо вам не вдається зупинити гикавку більше 3 годин. Надзвичайні ситуації при гикавці трапляються досить рідко, однак, якщо гикавка супроводжується сильним болем у животі і отхаркиванием крові, негайно зверніться за допомогою.

Перспектива

У здорових людей напади гикавки проходять без ускладнень і наслідків.

Аналізи і обстеження

Діагноз грунтується на фізичному обстеженні. В лабораторних аналізах, зазвичай немає необхідності.

Порушення ритму і провідності серця можуть суттєво обтяжувати перебіг багатьох захворювань, а також часто представляють безпосередню загрозу для життя хворого. Пароксизми аритмії, виникнувши одного разу, в більшості випадків повторюються, що призводить до значного зниження працездатності і нерідко до інвалідизації. Своєчасна діагностика та ефективне лікування пароксизмальних тахіаритмій дозволяє значно полегшити стан хворих, попередити важкі ускладнення.

Наджелудочковые пароксизмальні тахікардії. Наджелудочковые пароксизмальні тахікардії об'єднують групу порушень ритму, при яких ектопічний водій ритму локалізується над загальним стовбуром пучка Гіса. Розрізняють синусно-предсердную, иредсердную і передсердно-шлуночкову вузлову суправентрикулярні тахікардії. У більшості випадків вони мають подібну электрокардиографическую картину і їх точна діагностика без спеціального дослідження утруднена. При постановці діагнозу в таких випадках обмежуються загальним формулюванням: надшлуночкові пароксизмальна тахікардія.

Послідовність заходів щодо купірування пароксизму надшлуночкової тахікардії.

1. Лікування може починатися з проведення вагусних проб (масаж каротидного синуса, проба Вальсальви).
2. Внутрішньовенно струминно ввести изоптин - 10 мг в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 2 хв. При відсутності ефекту через 10 хв можна ввести повторно 5 - 10 мг цього препарату.
3. Внутрішньовенно струминно ввести дигоксин (0, 5-1, 0 мг) в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 4-5 хв.
4. Внутрішньовенно струминно ввести дизопірамід (по 100-150 мг або 2 - 3 ампули) в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 4 - 5 хв.
5. Внутрішньовенно ввести анаприлін (5 мг) в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози протягом 5 хв.
6. Внутрішньовенно повільно протягом 3 - 5 хв ввести кордарон в дозі 5 мг/кг у 20 мл 5 % розчину глюкози.
7. Внутрішньовенно ввести протягом 4 - 5 хв новокаїнамід - 10 мл 10% розчину.

При відсутності ефекту від медикаментозної терапії проводять електричну дефібриляцію або часту стимуляцію передсердь.

Миготлива аритмія

Серед пароксизмальних порушень ритму миготлива аритмія є найбільш поширеною. Ця форма аритмії характеризується наявністю дуже часті (понад 350 за 1 хв) і нерегулярних передсердних імпульсів, що дезорганізують діяльність передсердь і призводять до аритмічним скорочень шлуночків.

До ЕКГ-ознаками миготливої аритмії відносять:

1. відсутність зубця Р;
2. безладні передсердні коливання (хвилі F) з частотою понад 350 за 1 хв;
3. різна тривалість інтервалів між шлуночковими комплексами.

Для купірування нападу миготливої аритмії вводять наступні препарати:

1. Новокаїнамід - по 10 мл 10 % розчину в 10 мл 5 % розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно
   протягом 3 - 5 хв під контролем артеріального тиску.
2. Ритмилен - по 100 -150 мг в 20 мл ізотонічного розчину внутрішньовенно протягом 4 - 5 хв.
3. Хінідин - всередину в порошках по 0, 2 г через кожні 2 год до купірування аритмії, максимальна добова доза - 1, 8 р.

Ефективність антиаритмічних препаратів зростає після введення панангина або поляризующей суміші. Якщо миготливу аритмію не вдається усунути за допомогою лікарських препаратів або пароксизм швидко призводить до важких порушень гемодинаміки (аритмічна колапс, набряк легень), то проводять электроимпульсную терапію.

Недоцільно купірувати аритмію у наступних категорій хворих:

1. з різким збільшенням серця, особливо лівого передсердя;
2. погано переносять аптиаритмические препарати;
3. з синдромом слабкості синусно-передсердного вузла (втрати свідомості у момент купірування нападу);
4. з активним міокардит, ендокардит, тиреотоксикозом;
5. з частими нападами, які не вдається попередити за допомогою антиаритмічних препаратів.

У цих випадках показане лікування серцевими глікозидами (дигоксин), що забезпечують уражень ритму шлуночків і за рахунок цього нормалізацію гемодинаміки.

Тріпотіння передсердь

Тріпотіння передсердь - це пароксизмальна тахікардія, що характеризується правильним ритмом скорочення передсердь з частотою близько 250 - 300 в 1 хв і наявністю в більшості хворих передсердно-шлуночкової блокади, що забезпечує більш рідкісний ритм шлуночків.

До ЕКГ-ознаками тріпотіння передсердь відносять:

1. наявність у II стандартному або правих грудних відведеннях «пилкоподібної форми хвиль тріпотіння (хвиль F);
2. у більшості випадків одна хвиля переходить в іншу, тому изоэлектрические інтервали між ними відсутні;
3. хвилі мають частоту понад 220 за 1 хв і характеризуються однаковою висотою і шириною;
4. у більшості хворих реєструють неповну передсердно-шлуночкову блокаду, ступінь якої постійно змінюється;
5. шлуночкові комплекси зазвичай мають нормальну тривалість.

Купірування пароксизму тріпотіння передсердь включає наступне:

1. Лікування зазвичай починають із застосування серцевих глікозидів (швидкий метод насичення). Дигоксин вводять внутрішньовенно крапельно по 0, 5 мг 2 рази на добу бажано з препаратами солей калію. В результаті дигіталізації збільшується ступінь передсердно-шлуночкової блокади і поліпшуються показники гемодинаміки. Зазвичай через 3 - 4 дні відновлюється синусовий ритм.
2. При відсутності ефекту від застосування серцевих глікозидів призначають хінідин - по 0, 2 г через кожні 2 год до Досягнення максимальної добової дози 1, 8 р.

Якщо тріпотіння передсердь не вдається ліквідувати за допомогою лікарських препаратів або пароксизм швидко призводить до зниження артеріального тиску і розвитку серцевої недостатності, то проводять электроимпульсную терапію.

Тріпотіння передсердь важче піддається медикаментозному купіруванню, ніж інші форми підшлункових тахікардії. У зв'язку з цим в лікуванні цього порушення ритму широко

застосовується часта чреспищеводная електростимуляція передсердь, ефективність якої сягає 70 - 80%.

Пароксизмальна шлуночкова тахікардія

Шлуночковою тахікардією називають 3 і більше імпульсу поспіль шлуночкового походження з частотою ритму більше 100 в 1 хв. Напади шлуночкової тахікардії значно частіше, ніж напади над-шлуночкової тахікардії, ускладнюються серцевою недостатністю (набряком легень) і кардіогенним шоком, а також нерідко переходять у фібриляцію шлуночків. Тому встановлення правильного діагнозу і вибір ефективної терапії набувають особливо важливого значення при цьому порушення ритму серця.

До ЕКГ-ознаками шлуночкової тахікардії відносять:

1. тривалість шлуночкового комплексу більше 0, 14 с;
2. значно розширені шлуночкові комплекси переважно позитивні або переважно негативні у всіх грудних відведеннях;
3. поява під час тахікардії нормальних або майже нормальних по тривалості шлуночкових комплексів (передсердні «захоплення» або зливні комплекси);
4. при реєстрації внутрипищеводной ЕКГ виявляють наявність передсердно-шлуночкової дисоціації (зубці Р реєструють незалежно від шлуночкових комплексів);
5. однакова форма шлуночкових комплексів та зареєстрованих поза нападу шлуночкових екстрасистол;

Купірування нападу шлуночкової тахікардії. При першому пароксизмі тахікардії, а також при інфаркті міокарда лікування шлуночкової тахікардії слід починати з призначення лідокаїну. Препарат вводять внутрішньовенно струминно у дозі 100 - 150 мг протягом 3 - 4 хв у 20 мл ізотонічного розчину. При відсутності ефекту від застосування лідокаїну призначають такі препарати:

1. Етмозин - по 100 - 150 мг (4-5 мл 2, 5 % розчину) в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно струминно протягом 4 - 5 хв.
2. Кордарон - по 5 мг/кг у 20 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно струминно протягом 4 - 5 хв.
3. Новокаїнамід - по 10 мл 10 % розчину в 10 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно протягом 4 - 5 хв.
4. Ритмилен - по 100 - 150 мг в 20 мл ізотонічного розчину або 5% розчину глюкози внутрішньовенно протягом 4 - 5 хв.

Для лікування шлуночкової тахікардії можна застосовувати мекситил, аймалін, анаприлін, орнід, ритмонорм. Якщо пароксизм тахікардії ускладнюється гострою серцевою недостатністю або кардіогенним шоком, то найбільш ефективною і безпечною є електроімпульсна терапія.

Фібриляція шлуночків

Фібриляція шлуночків - це аритмичные, некоординовані, дуже часті (понад 300 в 1 хв) неефективні скорочення окремих груп волокон міокарда. Найбільш частою причиною фібриляції шлуночків є гостра коронарна недостатність - інфаркт міокарда. Переважна більшість випадків раптової смерті при ІХС обумовлено розвитком цієї фатальної форми аритмії. Викид крові в аорту і легеневу артерію при фібриляції шлуночків із-за неефективності їх скорочень практично припиняється. Артеріальний тиск знижується, кровотік переривається, і якщо він не поновлюється протягом 4 - 5 хв, то настає біологічна смерть. У перші 10 с після зупинки серця порушується свідомість, а потім з'являється рідкісна агональное подих, зникає пульс на великих артеріях, зіниці розширюються і не реагують на світло.

К ЕКГ-ознаками фібриляції шлуночків відносять:

1. нерегулярні, неоднакової форми і амплітуди хвилі фібриляції. Частота їх становить понад 300 в 1 хв;
2. комплекс QRS, сегмент S-T і зубець Т не диференціюються;
3. изоэлектрическая лінія відсутня.

Своєчасно розпочаті реанімаційні заходи (у перші 4 - 5 хв) можуть забезпечити відновлення життєво важливих функцій організму. Незалежно від механізму зупинки кровообігу перші лікувальні заходи однакові і включають проведення зовнішнього масажу серця і ШВЛ. Потім після реєстрації ЕКГ проводять дефібриляцію. Якщо після проведення дефібриляції ритм серця не відновлюється і на електрокардіограмі зберігається мелковолновая фібриляція шлуночків, то у великі вени (підключичну, яремну) вводять 0, 5-1 мл 0, 1 % розчину адреналіну гідрохлориду і 1 мл 0, 1 % атропіну сульфату в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Передбачається, що під дією адреналіну гідрохлориду дрібні хвилі фібриляції перетворюються в крупні, які легко купіруються наступними розрядами дефібрилятора максимальної потужності. У зв'язку з тим, що при зупинці кровообігу дуже швидко розвивається метаболічний ацидоз, негайно починають внутрішньовенну інфузію натрію гідрокарбонату в дозі 0, 5 мг/кг (7, 5% розчин) через кожні 8-10 хв реанімації до відновлення серцевої діяльності.

Якщо правильно проведені реанімаційні заходи протягом 60 хв не приводять до відновлення роботи серця, фактично немає надії на пожвавлення. Їх проведення, як правило, припиняють.