Переломи надколінка зустрічаються досить часто (у 1-2% випадків всіх переломів кінцівок). Діафізарні переломи кісток гомілки зустрічаються досить часто й становлять близько 30% всіх переломів цього сегмента. Переломи щиколоток трапляються дуже часто, особливо під час ожеледиці. Вони становлять 57% всіх переломів кісток гомілки.
- Переломи надколінка
- Переломи кісток гомілки
- Переломи проксимального кінця кісток гомілки
- Діафізарні переломи кісток гомілки
- Переломи щиколоток
- Пронационно-абдукционный перелом кісточок
- Супинационно-аддукционные переломи щиколоток
Переломи надколінка
Такі переломи виникають, як правило, внаслідок прямої травми від удару по коліну або при падінні на зігнуте коліно. Непрямі відривні переломи трапляються рідко, переважно у дітей і підлітків, в результаті скорочення чотириголового м'яза стегна. Частіше бувають поперечні переломи посередині надколінка або вище, рідше — осколкові. Дуже рідко зустрічаються крайові і поздовжні переломи надколінка.
Ступінь зміщення відламків залежить від ступеня пошкодження власного зв'язкового апарату (волокон сухожилка чотириголового м'яза), який охоплює надколінник і переходить у власну зв'язку, а також міцного бічного фіброзного апоневрозу.
Симптоми. Переломи надколінка — це внутрішньосуглобове пошкодження, яке завжди супроводжується гемартрозом. Колінний суглоб опухлий, шкіра може бути пошкоджена. Хворий тримає ногу у вимушеному положенні — кілька поверненою вбік і зігнутою в коліні. Активно розігнути гомілку і підняти ногу може при непошкодженому зв'язкового апарату, не може (позитивний симптом прилиплої п'яти) — при його розриві і відмінності відламків. Пальпаторно визначають балотування надколінка, а при розходженні уламків — чітку щілина між ними і різкий біль.
Важливо в діагностиці переломів надколінка і рентгенологічне дослідження — визначення кількості уламків і ступеня їх зміщення. При крайових і поздовжніх переломів їх слід диференціювати з вродженими аномаліями. Для цього вдаються до порівняльної рентгенографії другого колінного суглоба, оскільки ця аномалія симетрична.
Лікування. При переломах надколінника без зміщення уламків або при їх розбіжність не більше 3-5 мм, коли клінічно збережений власний зв'язковий апарат, проводять консервативне лікування. Пункція суглоба і вимивання крові повторним введенням через цю ж голку 1% розчином новокаїну дають можливість не тільки усунути біль, але і попередити виникнення внутрішньосуглобових зрощень. Накладають гіпсову пов'язку на кінцівку, розігнуту в коліні, терміном на 3-4 тижні. Після зняття пов'язки призначають комплекс відновної терапії (ЛФК, масаж, теплові процедури). Працездатність відновлюється через 2, 5 міс.
У випадках, коли діастаз між кістковими фрагментами перевищує 5 мм, і є розриви власного зв'язкового апарату, показана відкрита репозиція і зшивання уламків.
Операцію проводять під наркозом. Доступ до надколінка здійснюють через вертикальний розріз тканин або дугоподібний (за Текстор), щоб рубець не був на опорній області. Оголюють і розводять відламки, з порожнини суглоба вимивають згустки крові і можливі шматочки хряща чи кістки. Уламки ретельно зіставляють, стежачи за конгруэнтностью хрящової суглобової поверхні надколінка, і на час зшивання фіксують його кульовими щипцями. Зшивають надколінник лавсановым кисетным швом з надійним прошивкою власної зв'язки і сухожилля чотириголового м'яза стегна або трансосальным П-подібним швом. Для цього в репонированных уламках роблять 2 канали, через які проводять нитку. Після зшивання надколінка знову перевіряють конгруентність суглобових поверхонь і тільки після того відновлюють цілісність власного зв'язкового апарату (накладають вузлові шви). Гіпсову пов'язку застосовують терміном на 4 тижні, а далі лікують так, як при переломах без зміщення уламків надколінка.
При багатоосколкових переломах не рекомендують пателектомию як антифизиологическую операцію, а по можливості наближають і зшивають відламки. Після їх відомості з утворенням неправильної за формою і розміром рами надколінка проводять моделювання його до нормальних розмірів і форми з пластичним закриттям суглобової поверхні за допомогою консервованої твердої мозкової оболонки, фасції і т. д.
Переломи кісток гомілки
Переломи кісток гомілки зустрічаються досить часто (близько 10% усіх переломів) внаслідок прямої і непрямої травми.
Механогенез травми визначає рівень і характер перелому кісток гомілки. Розрізняють переломи:
1) проксимального кінця кісток гомілки (переломи виростків великогомілкової кістки, головки малогомілкової кістки);
2) діафізарні обох кісток гомілки, ізольовані однієї з кісток гомілки;
3) кісточок.
Переломи проксимального кінця кісток гомілки
Переломи виростків великогомілкової кістки виникають переважно внаслідок непрямої травми. Їх механогенез і види такі ж, як і при переломах виростків стегнової кістки. Є переломи виростків великогомілкової кістки без зміщення уламків і з їх зсувом. Слід зазначити, що при важких травмах перелом одного або двох виростків крім їх зміщення супроводжується пошкодженням меніска або зв'язок колінного суглоба, а при пошкодженні латерального виростка переломом головки або шийки малогомілкової кістки, іноді — з пошкодженням малогомілкового нерва.
Симптоми і діагностика. При огляді кінцівка дещо зігнута в колінному суглобі, і вісь її порушена. При переломі медіального виростка гомілку відхилена всередину, при пошкодженні латерального — назовні. При значному зміщенні одного виростка, а тим більше обох, видно деформацію та припухлість в метаэпифизарном ділянці. Пальпаторно визначають локальну болючість, балотування надколінка при гемартрозі, патологічну бічну рухливість в коліні вирівняною ноги. Активні рухи в коліні через біль неможливі.
Рентгенографічно в двох проекціях уточнюють діагноз. У свіжих випадках при переломах виростків дуже важко встановити наявність пошкодження меніска або зв'язок колінного суглоба, тому, як правило, ці пошкодження виявляють після зрощення або під час операції після невдалого консервативного лікування.
Лікування. Лікувальна тактика при переломах виростків великогомілкової кістки така ж, як і при переломах виростків стегнової кістки:
1. Пункція гематоми і введення в порожнину колінного суглоба 50-60 мл 1% розчину новокаїну.
2. Фіксація кінцівки гіпсовою пов'язкою від сідничної складки до кінчиків пальців стопи терміном на 3-4 тижні при переломах без зміщення відростка і з збереженням конгруентності суглобових поверхонь.
3. Репозиція перелому при зміщенні відламків, для чого використовують:
а) одномоментну ручну репозицію (під наркозом) з черезшкірної фіксацією відламків спицями Кіршнера або компрессирующее зустрічними спицями з опорними кульками і накладенням гіпсової пов'язки на 3-4 тижні;
б) репозицію і лікування за допомогою системи скелетного витягання на шині Белера або подушках протягом 5-6 тижнів;
в) операцію при невдалому вправленні консервативними методами.
Операцію проводять під наркозом. Розріз парапателярный з переходом на гомілку і обов'язковим розкриттям порожнини суглоба для ревізії супутніх ушкоджень (меніска, хрестоподібної зв'язки) та візуального відновлення конгруентності суглобових поверхонь. Якщо є компресія виростка, його піднімають долотом до рівня здорового виростків за Ситенка, а утворений кістковий дефект заповнюють трансплантатом. Фіксують відросток болтом із гайкою, проведеної навиліт, або іншим фіксатором. Накладають на 3-4 тижні гіпсову пов'язку. Після зняття цієї пов'язки або скелетного витягу проводять комплексну відновлювальну терапію (ЛФК, масаж, фізіотерапевтичне і бальнеологічне лікування).
Дотримуючись основного принципу лікування внутрішньосуглобових переломів (ранні руху і пізніше навантаження), хворим з переломами виростків великогомілкової кістки не дозволяють взагалі навантажувати ноги до 2, 5 міс. Ходити без милиць дозволяють лише через 3, 5-4 міс. У людей фізичної праці працездатність відновлюється через 5-6 міс.
Діафізарні переломи кісток гомілки
Внаслідок прямої травми виникають поперечні і косопоперечные переломи з чіпами, а УРЧ ударі буфером автомобіля — подвійні переломи кістки гомілки. Косі і спіральні переломи — результат непрямої травми (скручування або удару по осі гомілки), гострий центральний уламок може перфорувати шкіру.
Частіше у дорослих зустрічаються переломи обох кісток гомілки, рідше — одного великогомілкової або малогомілкової кістки. Переломи бувають на різних рівнях: в основному на межі середньої та нижньої третини великогомілкової кістки (найбільш тонкої області), а малогомілкової — трохи вище або на одному рівні. При переломах обох кісток, як правило, бувають всі види зміщення уламків по ширині, довжині, під кутом і ротаційне. У дітей крім звичайних зустрічаються поднадкостничные переломи з кутовим зміщенням відламків.
Симптоми і діагностика. Перелом обох кісток гомілки виявляється просто; положення кінцівки пасивне, рухи через біль неможливі. При огляді видно локальну припухлість, деформацію гомілки через набряк тканин і зміщення відламків, порушення її осі, ротована назовні стопу. Часто під шкірою виступає гострий центральний уламок, від якого може виникнути пролежень. Пальпаторно — локальна болючість, патологічна рухливість і хрускіт відламків.
Ізольований перелом великогомілкової кістки переважно в нижній третині не має значного зміщення відламків, оскільки неушкоджена малогомілкова кістка є розпіркою, тобто внутрішньою шиною. Ще біднішими клінічна симптоматика ізольованих переломах малогомілкової кістки. Масив м'язів не дає можливості її промацати, а при переломі хворі навіть можуть нормально ходити, відчуваючи тільки локальна біль.
Лікування. При переломах диафизов кісток гомілки без зміщення відламків накладають гіпсову окончатую пов'язку від середньої третини стегна, а при переломах верхньої третини кісток гомілки — від сідничної складки до кінчиків пальців стопи строком на 1, 5-2 міс.
Неприпустимо навіть незначне кутове зміщення відламків при поднадкостничных переломах у дітей, так як у міру росту кісток у довжину деформація буде збільшуватися. Також не можна залишати функціонально невигідні кутові зміщення (вальгус, рекурвация) кісток гомілки у дорослих.
При поперечних переломах великогомілкової кістки або обох кісток гомілки зі зміщенням відламків проводять під місцевою анестезією (1% розчином новокаїну) або наркозом одномоментну ручну репозицію з фіксацією кінцівки окончатой гіпсовою пов'язкою при дещо зігнутому коліні (170 °) терміном на 2, 5-3 міс. Але оскільки при такій фіксації виникають тугоподвижность і контрактури в суглобах, особливо в колінному, все частіше використовують апаратні методи фіксації відламків стрижневими компресійно-дистракционными апаратами (Костюка, СКИД тощо), що забезпечують можливість рухів у всіх суглобах кінцівки з перших же днів, що скорочує терміни лікування.
Ізольований перелом малогомілкової кістки фіксують гіпсовою пов'язкою-тутором і дозволяють хворому ходити з допомогою палиці. Працездатність відновлюється через 3-5 тижнів.
Хворих з косими, спіральними і осколковими переломами великогомілкової кістки або обох кісток гомілки, тобто такими, що мають тенденцію до повторного зміщення, а також несвіжими переломами, лікують за допомогою системи скелетного витягнення. Зміщення відламків по довжині усувають витягом спицею Кіршнера (дузі), проведеної через п'яткову кістку, а всі інші зміщення — бічними коригуючими петлями. Індивідуально для кожного хворого дозують вантаж, орієнтуючись на клініко-рентгенологічні ознаки вправляння. Термін перебування на витяганні, як правило, 3-4 тижні, тобто до утворення первинного мозоля. Потім накладають гіпсову окончатую пов'язку від середньої третини стегна до кінчиків пальців строком на 1, 5-2, 5 міс.
Щоб скоротити час перебування хворого в ліжку після вдалої репозиції відламків при косих переломах діафіза, деякі хірурги на 4-5-й день проводить диафиксацию їх за Папом (або фіксацію і компресію за допомогою двох зустрічних спиць з опорними кульками) з наступним накладанням гіпсової пов'язки. У пов'язці хворі ходять на милицях, дозовано навантажуючи кінцівку. Через 3 місяці з дня перелому гіпсову пов'язку знімають. Якщо клінічно і рентгенологічно підтверджують зрощення перелому, то призначають комплекс відновної терапії, збільшують навантаження на ногу. Ходити без милиць дозволяють через 4-4, 5 міс. Працездатність відновлюється через 5, 5-6 міс після травми.
Оперативне лікування з приводу закритих діафізарних переломів кісток гомілки застосовують при таких показань, як і при переломах кісток іншої локалізації.
Під загальною або перидуральною анестезією проводять в основному два види операцій: відкриту репозицію з фіксацією відламків металоконструкціями або накладення компресійно-дистракційного апарата для репозиції і фіксації відламків.
Розрізом по передній поверхні гомілки оголюють відламки і з допомогою однозубих гачків їх репонируют. Для фіксації використовують гвинти, накладні пластинки (Полякова, Воронцова, «АТ»), конструкції з компрессирующее пристроями (Дем'янова, Каплана - Антонова та ін). Менше ускладнень трапляється при застосуванні стержневих фіксаторів (ЦІТО, Кинчера), які вбивають інтрамедулярний з ділянки горбистості великогомілкової кістки, особливо після закритої репозиції відламків на операційному столі.
Інтрамедулярний остеосинтез кістковою пластикою застосовують при апластическом незрощенні і псевдоартрозах великогомілкової кістки. Широке застосування в останні роки отримав при переломах кісток гомілки найбільш надійний апаратний компресійно-дистракційний остеосинтез за допомогою кільцевого апарату Ілізарова, Калнберза, рамкової Ткаченко, стрижневого Гофмана, СКИД т. д.
Переломи щиколоток
Механогенез травми різний. Дуже рідко виникають переломи цієї ділянки внаслідок прямої травми, і тоді вони бувають важкими, навіть відкритими переломовывихами.
Найчастіше переломи щиколоток виникають при непрямій травмі внаслідок підвертання стопи назовні чи всередину, тобто коли бічні рухи стопи виходять за межі фізіологічної норми. При цьому може виникати розтягнення або розрив бічних зв'язок, але частіше бувають переломи щиколоток.
Механізм травми, швидкість реакції людини на підвертання стопи визначають характер і локалізацію ушкоджень.
Пронационно-абдукционный перелом кісточок
Пронационно-абдукционный перелом кісточок — один з найбільш частих видів їх переломів, який має своєрідний механізм травми. При запобіганні вивороту стопи назовні, коли переважає абдукция, різко підвищується тиск надпяточной кістки на латеральну кісточку та перевищує фізіологічну її міцність, кісточка ламається. До того ж напрямок діючої сили визначає напрямок лінії перелому. В даному випадку лінія перелому йде зсередини (від рівня суглобової щілини або вище) назовні і знизу вгору. Але так як стопа під час вивихів стає в положення реверсії, лінія перелому йде ще спереду назад.
Якщо захисна реакція людини нормальна, то цей етап закінчується ізольованим переломом латеральної щиколотки. Якщо ж людина відразу не прореагувала (алкогольне сп'яніння, старість, ожиріння і т. д.), то сила продовжує діяти. Не маючи опори, надпяточной кістка зміщується назовні ще більше і натягує медіальну (дельтоподібного) зв'язку, яка розтягується, розривається або відриває медіальну кісточку (її верхівку або біля основи). Тоді лінія перелому проходить на рівні суглобової щілини. Виникає класичний двокостный перелом (Мальгеня).
У випадках, коли переважає пронація стопи над абдукцией, різко натягується медіальна зв'язка, яка розривається або відриває медіальну щиколотку, і на цьому етапі травма може закінчитися. Якщо дія сили буде продовжуватися, то п'яткова кістка, не дотримуючись медіальної зв'язкою, сильно тисне на латеральну кісточку, фіксовану зв'язками в області синдесмозу, і за принципом важеля призводить до перелому малогомілкової кістки в самому тонкому місці (6-7 см вище синдесмозу). Виникає класичний перелом Дюпюітрена — перелом медіальної кісточки і нижньої третини малогомілкової кістки.
Якщо людина не реагує захистом і на цьому етапі, то тоді кінець периферичного відламка малогомілкової кістки впирається в великогомілкову та під тиском надпяточной кістки розриваються передня і задня межголенные зв'язку. Виникає перелом Дюпюітрена з розривом міжгомілкового синдесмозу і підвивихом стопи назовні.
Під дією значної сили перпендикулярно осі гомілки при навантаженні стопи іноді зустрічається перелом Мезонева. Виникає розрив медіальної зв'язки або відривному перелом медіальної кісточки з розривом синдесмозу, вивихом стопи назовні і переломом малогомілкової кістки средневерхнем ділянці або вище.
Супинационно-аддукционные переломи щиколоток
Супинационно-аддукционные переломи щиколоток трапляються рідше і виникають при повороті стопи всередину по такому ж механогенезу травми, що і пронационно-абрукционный.
Внаслідок супінації і приведення стопи натягується п'ятково-малогомілкова зв'язка, яка розривається або відриває верхівку або основу латеральної щиколотки. Лінія перелому поперечна і розміщується не вище суглобової щілини. На цьому етапі травма може закінчитися тільки ізольованим супінаціонним переломом латеральної щиколотки.
Якщо дія сили буде продовжуватися, то стопа, яка перестала утримуватися латеральної бокової (п'ятково-малогомілкової) зв'язкою, форсовано переміститься всередину, і під тиском надпяточной кістки зламається медіальна кісточка. Виникає класичний двокостный перелом Мальгеня з підвивихом або вивихом стопи.
Під час ходьби, крокуючи, поперемінно переводять стопу в згинання і через перекат в розгинання. В залежності від того, на якій із цих етапів доводиться підвертання стопи і діє максимальна травмуюча сила, крім переломів кісточок можуть виникати переломи переднього або заднього краю суглобового кінця великогомілкової кістки з підвивихом або вивихом стопи назад або вперед.
При подворачивании стопи в вышаге, коли стопа знаходиться в положенні еквінус, тиск надпяточной кістки передається по осі діючої сили як на кісточки, так і на задній суглобової край великогомілкової кістки, у результаті чого він ламається. Лінія перелому коса, а величина трикутного (на рентгенограмі) уламка залежить від ступеня нахилу стопи. Перелом заднього краю великогомілкової кістки при переломі Дюпюітрена називають переломом Десто, а при двокостном переломом Потта.
Якщо переважаюча сила (маса тіла) діє по осі гомілки при перекаті стопи, пронационные переломи щиколоток можуть супроводжуватися компресією суглобового кінця великогомілкової кістки — її зовнішнього краю. Підвертання стопи в момент її екстензіі (тильної флексії) веде до перелому кісточок і переднього краю суглобового кінця великогомілкової кістки з підвивихом стопи вперед, таке ушкодження називають переломом Лауенштейна.
Симптоматика ізольованих переломів однією з кісточок майже така ж, як при розриві бічних зв'язок: біль, припухлість, обмеження активних рухів і т. д., тому діагноз підтверджується рентгенографією гомілковостопного суглоба у двох проекціях. При переломах кісточок типу Дюпюітрена, Мальгеня і Потта діагностика легка, бо виникають значні деформації внаслідок підвивиху стопи, гематоми та набряку тканин. Деформація залежить також від характеру перелому.
При огляді — ділянку гомілковостопного суглоба набряклий і деформований, шкіра над чіпами натягнута, стопа відхилена назовні при пронационных переломах і всередину — при супинационных, вкорочена при задньому вивиху і подовжена — при передньому. Пальпаторно — різкий біль в ділянках переломів, прощупується край одного з уламків, виступає або щілину в медіальній кісточці; можна відчути крепітації відламків. Активні рухи стопою неможливі, а пасивні різко підсилюють біль.
Рентгенологічне дослідження у двох проекціях ділянки гомілковостопного суглоба дозволяє уточнити характер перелому, ступінь зміщення відламків та підвивиху стопи. Щоб виявити рентгенологічно (в сумнівних випадках) розрив міжгомілкового синдесмозу, слід вивести його поворотом стопи всередину па 20-25 °, так як малогомілкова кістка в вирізки великогомілкової знаходиться кілька ззаду і нею перекривається. Якщо виявлено перелом медіальної кісточки з розривом міжгомілкового синдесмозу і підвивих стопи, слід зробити додатково рентгенограму верхньої третини гомілки або всієї гомілки на одній плівці, щоб підтвердити перелом Мезонева.
Лікування. Переломи щиколоток відносяться до тяжких внутрішньосуглобових ушкоджень, тому вони вимагають ідеальної репозиції та відновлення конгруентності суглобових поверхонь. Інакше це призводить до стійкої втрати працездатності та інвалідності.
Хворих із закритими переломами одній і навіть обох гомілок без зміщення лікують амбулаторно накладенням гіпсової окончатой В-подібної пов'язки від горбистості великогомілкової кістки до головок кісток плесна. Термін фіксації при переломі однієї кісточки 3-4 тижні, обох — 6-7 тижнів.
При переломах кісточок типу Дюпюітрена та Мальгеня зі зміщенням відламків проводять одномоментну ручну репозицію під наркозом або місцевою анестезією — вводять 1% розчин новокаїну в порожнину суглоба, а при переломі Дюпюітрена — додатково в місце перелому малогомілкової кістки.
Охопивши стопу, тракцией по осі усувають підвивих і надають стопі нормальне положення. При вправленні слід утримувати стопу під кутом 90 ° до осі гомілки і усувати не тільки бічний зсув медіальної кісточки, а також її зміщення вперед, виникло від тиску сухожилля рефлекторно скороченою задньої великогомілкової м'язи. Тому вправляють кісточку натисканням на уламок знизу вгору і спереду назад. Потім вправляють латеральну кісточку, міцно утримуючи стопу.
Технічно легше управляються і містяться уламки при переломі Дюпюітрена, важче — обох гомілок на рівні суглобової щілини (Мальгеня). Тому, щоб попередити повторне зміщення, іноді застосовують фіксацію кісточок спицями Кіршнера, проведеними черезшкірною, і накладенням гіпсової П-подібної пов'язки на 6-8 тижнів. Потім проводять комплекс відновної терапії.
При переломах кісточок типу Дюпюітрена з розривом міжгомілкового синдесмозу одночасно з репозицією відламків і накладенням гіпсової пов'язки стискають між собою кісточки і утримують їх до затвердіння гіпсу.
У випадках, коли є надмірний набряк тканин в області гомілковостопного суглоба, перед репозицією, масажуючи, переміщують його вище, і тоді вдається промацати кісточку або навіть щілину перелому. Після репозиції обов'язково роблять контрольну рентгенографію в двох проекціях і вкладають кінцівку на шину Белера.
Якщо вправити відламки або усунути діастаз в синдесмозе не вдалося, одномоментну репозицію повторюють, але не варто цим зловживати, оскільки додатково травмуються тканини. Краще поставити питання про оперативне лікування. Операція полягає в репозиції та фіксації медіальної кісточки металевим гвинтом або штифтом (стрижнем Богданова), а міжгомілкового синдесмозу — болтом-стяжкою, дротом, спицею-стяжкою з шайбами, зустрічними спицями з опорними кульками і т. д. Такий же лікувальної тактики дотримуються при переломовывихах Мезонева.
Після операції накладають гіпсову пов'язку, яку міняють після спадання набряку і зняття швів. Потім проводять таке ж лікування, як і після одномоментної ручної репозиції. Металоконструкції виймають після зрощення або пізніше.
Переломи кісточок типу Лауенштейна вправляти ще важче внаслідок множинності пошкоджень. Ручне вправлення проводять під наркозом і з двома помічниками за умови, коли осколок заднього краю великогомілкової кістки менше третини суглобової поверхні. Помічник створює противагу, утримуючи ногу за підколінну область і нижню третину стегна. Хірург тракцией за стопу кінцівки, зігнутою в коліні, виводить її з бічного підвивиху. Другий помічник нерухомо утримує нижню третину гомілки, а в цей час хірург (при переломі ГОСТ, Потта), не зменшуючи тракції по осі, виводить стопу з заднього підвивиху і, щоб опустити зміщений вгору задній край великогомілкової кістки, переводить стопу в крайню гиперэкстензию. Отже, натягуючи капсулу суглоба, вправляють уламок зміщений заднього краю великогомілкової кістки.
При переломі Лауенштейна стопу переводять в еквінус і назад, щоб усунути передній підвивих стопи. Щоб не виникло повторного зміщення уламків і заднього вивиху стопи, використовують фіксацію гомілковостопного суглоба кількома спицями Кдршнера, проведеними через шкіру з боку підошви. У такому положенні накладають гіпсовий отмоделированный чобіток. Щоб попередити повторний підвивих стопи, п'яту обов'язково перекривають гіпсовою пов'язкою.
Якщо є один помічник, перелом Десто-Потта вправляють за методом Ст. Ст. Гориневской — з допомогою просоченої вазеліновим маслом марлевою петлі, яку накладають на противагу на дистальний відділ гомілки, а в інший кінець її, як в стремено, хірург ставить ногу. Після репозиції та накладання гіпсової пов'язки-чобітка витягують петлю і роблять контрольну рентгенографію.
Якщо рентгенологічно задній край великогомілкової кістки вправлений недостатньо, і це порушує конгруентність суглобових поверхонь, то в пов'язці проекції перелому вирізають вікно і під місцевою анестезією ззовні від п'яткового сухожилля наколюють осколок голкою Дюфо або тонким шилом і опускають його в надпяточную кістка. Потім убивають голку далі в епіфіз великогомілкової кістки. Якщо уламок став на місце, частина голки, яка виступає, кілька вкорочують і загипсовывают у вигляді шпори.
У разі невдалої одномоментної ручної репозиції або коли осколок заднього краю кістки більше третини суглобової поверхні, хворого з переломом Десто переводять на лікування методом скелетного витягання за Капланом. Ногу укладають на шині Белера і під місцевою анестезією проводять одну спицю Кіршнера через дистальний кінець центрального уламка, а другу — через п'яткову кістку. Натягуючи їх в дугах, розподіляють напрямку витягування. Щоб утримати центральний уламок і створити тягу вниз, від дуги зі спицею на гомілки вертикально через матрац проводять тонку дріт з вантажем (3-4 кг) під ліжком. Щоб вправити відламки і усунути підвивих стопи, роблять витягнення по осі кінцівки за п'яткову кістку (вантаж індивідуальний) і фіксують спицю під кутом 90 ° до стояка шини Белера двома шнурками (з обох сторін п'яти) як опору-противага. Таким чином, тяга розподіляється у трьох напрямках — центрального відламка назад, а стопи — по осі гомілки і вперед.
Через 4 тижні скелетне витягання замінюють гіпсовою пов'язкою терміном до 3-3, 5 міс після травми. Потім призначають ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні і бальнеологічні процедури.
При компресійних переломах латерального краю суглобового кінця великогомілкової кістки зі значним відхиленням суглобової поверхні під неправильним кутом відносно осі гомілки одномоментна ручна репозиція неможлива, а скелетне извлеченияе за п'яту не ефективно. Тому слід застосовувати метод подвійного скелетного витягнення.
Під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну проводять, як правило, одну спицю Кіршнера через п'яткову кістку, другу — перпендикулярно першій через стислу частина епіфіза, ближче до малогомілкової кістки. Місце проведення спиці визначають по рентгенограмі і клінічно орієнтуються на суглобову щілину, яку пальпують або зондують цієї спицею, а потім відступають вгору на потрібну відстань від щілини.
Спочатку ззовні стопи накладають дугу на спицю, проведену через стислий епіфіз, а потім на спицю через кістку. Вантажі дозують індивідуально. Витягом за п'яткову кістку опускають і вправляють кісточки, а після розширення суглобової щілини опускають стислі частина великогомілкової кістки до тих пір, поки вона не обопрется на надпяточной. Таким методом вдається досягти хороших результатів репозиції навіть при несвіжих переломах (через 2 тижні).
Через 3-4 тижні від моменту репозиції накладають добре отмоделированный гіпсовий чобіток і скасовують скелетний витяг. Фіксація гіпсовою пов'язкою триває до 3-3, 5 міс після травми. Протягом цього часу хворий ходить на милицях, не навантажуючи ноги. Гіпсову пов'язку знімають, призначають комплекс відновної терапії і дозоване навантаження стопи у взутті з супінатором. Термін непрацездатності — 4-5 міс.
У випадках, коли лікування скелетним витяганням не проводилося і наступило зрощення стислі ділянки, а стопа при цьому набрала плосковальгусною деформації, показана надкисточковая коригуюча остеотомія з відновленням суглобової поверхні великогомілкової кістки до 90 ° відносно осі гомілки і правильного положення стопи. Подальше лікування проводиться у гіпсовій пов'язці до зрощуванню остеотомированных кісток гомілки.
Після всіх переломів кісточок хворі протягом 1 року повинні обов'язково користуватися супінаторами.
