Переломи кісток гомілки складають одну третину від числа всіх травм довгих трубчастих кісток. Розрізняють переломи проксимального і дистального кінців, діафізарні переломи та переломи кісточок гомілки.

Для переломів проксимального відділу великогомілкової кістки характерна компресія кісткової тканини, яка є головною причиною незадовільних результатів лікування. Основний механізм травми - падіння на випрямлені нижні кінцівки. Частіше пошкоджується латеральний мищелок. Однак нерідко спостерігаються переломи обох виростків. До клінічних симптомів перелому відносять припухлість, пов'язану з утворенням гематом і гемартрозів, бічну рухливість гомілки, болючість при осьовому навантаженні і крепітацію відламків. Транспортна іммобілізація передбачає фіксацію колінного, тазостегнового і гомілковостопного суглобів.

У зв'язку зі складністю анатомічної репозиції суглобової поверхні великогомілкової кістки дуже важливо встановити точний діагноз вид перелому і ступінь ушкодження (компресії) губчастої кісткової тканини. З цією метою проводять рентгенографічне дослідження. При переломах проксимального відділу великогомілкової кістки часто спостерігаються внутрішньосуглобові пошкодження, у зв'язку з чим оперативне втручання повинно полягати не тільки у анатомічної репозиції та стабілізації перелому, але і в лікуванні м'якотканинних ушкоджень. Операцію раціонально виконувати в перший день після травми.

Діафізарні переломи гомілки складають 11-13% від кількості всіх переломів. Пряма травма зазвичай призводить до поперечним, оскольчатым, а також подвійним переломів. Косі переломи обумовлені згинальні впливом зовнішніх сил. При різкому повороті тіла і фіксованій стопі виникають гвинтоподібні переломи. Можуть пошкоджуватися обидві кістки або одна з них. Обсяг крововтрати при переломі кісток гомілки становить від 500 - 700 мл до 1 л. У дітей нерідкі під надкісткові спіральні переломи великогомілкової кістки. Умови для зрощення в нижньої третини великогомілкової кістки недостатньо сприятливі із-за слабкого кровообігу, так як болыпеберцовая кістка на цьому рівні позбавлена м'язового футляра.

Діагноз перелому кісток гомілки не складний. Болыпеберцовая кістка розташована безпосередньо під шкірою, і тому відламки її добре пальпуються. Нерідко гострий кінець одного з уламків прориває шкіру, при цьому закритий перелом перетворюється у відкритий. При переломі обох кісток периферична частина гомілки під вагою стопи ротується назовні. Іноді відламки зміщуються під кутом і, таким чином, вісь гомілки викривляється. Припухлість і значний крововилив спостерігаються як у місця перелому, так і на протязі гомілки.

При переломі кісток гомілки фіксують два суміжних великих суглоба: колінний і гомілковостопний (зі стопою). Колінний суглоб фіксують у положенні розгинання до 180°, стопу під кутом 90° по відношенню до гомілки. Транспортну шину накладають від верхньої третини стегна до кінчиків пальців. Застосовують стандартні шини: пластмасові, пластикові, пневматичні, а при їх відсутності можна використовувати підручні засоби (дошки, фанеру, смужки заліза, картону, хворост). Попередньо обклавши шину ватою або поролоном, прибинтовують її до пошкодженої кінцівки бинтами, смужками різної матерії або гуми. В крайньому випадку, коли немає відповідних предметів, які можна використовувати в якості шин, слід прибинтувати пошкоджену нижню кінцівку до здорової.

При переломах обох кісток гомілки і ізольованих переломах великогомілкової кістки без зміщення застосовують іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов'язкою з фіксацією колінного і гомілковостопного суглобів. Терміни іммобілізації при переломах верхньої та середньої третини - 2 міс, нижньої третини - 3 міс. Дозоване навантаження при поперечному переломі дозволяють через 1, 5 міс, при косому - через 2, 5 - 3 міс працездатність відновлюється через 3 - 4 міс.

У хворих з вираженим набряком або при його наростання, при косому або спіральному переломі великогомілкової кістки застосовують экстензионный метод лікування. Після знеболювання місця перелому (20-25 мл 2% розчину новокаїну) і відповідної анестезії п'яткової кістки через неї проводять спицю Кіршнера. Витягування здійснюють па стандартної шини протягом 5 - 6 тижнів вантажем 3 - 5 кг з противоупором або піднявши нижній кінець ліжка на 15-20 см. Потім кінцівку фіксують Циркулярною гіпсовою пов'язкою на 1, 5 - 2 міс.

В останні роки в нашій країні організовано виробництво сучасного інструментарію для стабільно-функціонального остеосинтезу. Повне відновлення функції кінцівки забезпечується за рахунок стабільної фіксації, анатомічної репозиції та ранніх активних безболісних рухів у суглобах кінцівки. У зв'язку з цим стабільно-функціональний остеосинтез в лікуванні складних діафізарних переломів кісток гомілки стає методом вибору.

При косих і спіральних переломах, коли лінія перелому в 2 рази перевищує діаметр кістки, проводять остеосинтез кортикальними гвинтами.

Остеосинтез косих переломів болыпеберцовой кістки, коли лінія перелому коротка, досягається застосуванням вузької прямої пластини з 7 - 8 отворами для гвинтів. Пластину розміщують по зовнішній поверхні болыпеберцовой кістки. Один гвинт через отвір пластини повинен проходити в обидва фрагмента.

Стабільно-функціональний остеосинтез осколкових переломів великогомілкової кістки виробляють з допомогою широкої пластини з 10 і більше отворами для гвинтів. Пластину зазвичай розміщують на зовнішній поверхні великогомілкової кістки.

При відкритих переломах великогомілкової кістки, а також при закритих переломах зі значним пошкодженням м'яких тканин, остеосинтез раціонально проводити з допомогою апарата зовнішньої фіксації.

Переломи дистального кінця великогомілкової кістки часто поєднуються з переломами кісточок. Характерна для переломів цієї локалізації компресія губчастої кісткової тканини ускладнює проведення закритої і відкритої репозиції відламків. Нерідко вона є причиною незадовільних результатів лікування (якщо не здійснюється кісткова аутопластику утворився дефекту метафіза великогомілкової кістки).

Діагностика переломів дистального кінця великогомілкової кістки та гомілки грунтується на виявленні звичайних ознак перелому кісток, а також на опитуванні потерпілого. Зазвичай з'ясовується типовий механізм виникнення перелому - подвертывание стопи назовні чи досередини. В залежності від механізму травми розрізняють два варіанти переломів кісточок: пронационно-абдукционный і сунинационно-аддукционный.

Пронационно-абдукционные переломи виникають при пронації і відведення стопи. Розривається дельтовидні зв'язка або відривається медіальна кісточка. Стопа зміщується назовні. При цьому косо ламається зовнішня кісточка дещо проксимальніше гомілковостопного суглоба, нерідко розриваючи межберцовое зчленування, і стопа зміщується назовні (перелом Дюпюітрена).

Супинационно-аддукционные переломи виникають при зміщенні стопи досередини. При цьому спочатку ламається зовнішня кісточка на рівні суглобової щілини, а потім внутрішня кісточка під впливом яка зміщується досередини таранної кістки (перелом Мальгеня).

Транспортну іммобілізацію здійснюють дротяною шиною. Один кінець шини згинають під прямим кутом і обкладають ватою. Шину поміщають на задній поверхні гомілки і стопи від підколінної ямки до кінчиків пальців і фіксують бинтом.

Складні переломи дистального кінця великогомілкової кістки лікують оперативним шляхом. Для остеосинтезу відламків застосовують вузькі, прямі, желобовидные, ложкообразные і клевероподібні пластини, апарати зовнішньої фіксації. Операція включає 4 етапи:

1. відновлення довжини малогомілкової кістки, що має принципово важливе значення для анатомічного відновлення конгруентності суглоба;
2. анатомічне відновлення суглобової поверхні великогомілкової кістки, без чого не може бути досягнутий хороший результат;
3. стабільний остеосинтез;
4. кісткова пластика дефекту.

Лікування переломів кісточок зі зміщенням відламків передбачає репозицію уламків під місцевою анестезією або загальним знеболенням за принципом «периферичний отломок зіставляється по центральному» та іммобілізацію кінцівки гіпсовою пов'язкою протягом 6 тижнів при переломі двох щиколоток, 8 тижнів - при переломі гомілки, переднього або заднього краю великогомілкової кістки і 10 тижнів - при переломах з підвивихом стопи.

Скелетне витяжіння і оперативне лікування переломів кісточок застосовують у тих випадках, коли закрита репозиція неефективна. Проводять стабільно-функціональний остеосинтез із застосуванням пластин, кортикальних і маллеолярных гвинтів, а також способу напруженого остеосинтезу 8-подібним дротяним швом у поєднанні з металевими спицями.

Самодопомога

Будь-яка травма кисті руки повинна бути обстежена лікарем за винятком самих незначних. Швидка допомога, може запобігти подальшому пошкодження.

• Контролюйте кровотеча, використовуючи чисту перев'язку.
• Прикладіть лід до травмованої області. Це допоможе зняти біль і набряк. Лід повинен бути загорнутий в рушник, щоб уникнути обмороження.
• Зніміть прикраси. Рука може швидко набрякнути, що ускладнить завдання.
• Зверніться до лікаря для встановлення діагнозу і лікування.
• Якщо кисть деформована, намагайтеся підтримати її, помістивши на подушку.
• Прийміть ацетоаминофен або ібупрофен.

Лікування

З-за складної будови кисті, лікування травми може перерости в патологічний процес. Неправильне або несвоєчасне лікування може призвести до значних дефектів. Процедура зазвичай виглядає наступним чином:

• Лікар робить рентген.
• Кисть знеболюють, рани промивають і обстежують.
• Всі рани зашивають.
• Потерпілому призначають антибіотики, щоб запобігати зараженню.
• Травмовану частину імуннодефіцити з допомогою шини.
• У певних випадках, пацієнта направляють до ортопеда або пластичного хірурга.
• Пацієнту призначають знеболюючі препарати для прийому протягом декількох днів після пошкодження.

Коли варто звернутися до лікаря

Як правило, звертатися до лікаря слід при будь-яких пошкодженнях кистей рук, так як використання кінцівок необхідно для щоденних активностей.

Наступні Кроки

• Намагайтеся слідувати всім порадам і рекомендаціям лікаря.
• Запитуйте відповіді на всі питання, що цікавлять вас.
• Якщо вам наклали шину, не знімайте її без схвалення лікаря.
• Приймайте призначені знеболюючі препарати.
• Намагайтеся розміщати руку в піднесеному стані. Це зменшить біль і зніме набряк.
• Регулярно відвідуйте лікаря і дотримуйтесь його рекомендацій.

Прогноз

Прогноз лікування залежить від таких факторів: був уражений суглоб, була втрачена тканина, наявність інфекції і дотримання інструкцій. Багато, на вигляд незначні переломи вимагають хірургії, супроводжуваної певної фізичної терапією для відновлення всіх функцій.

Діагностика та обстеження

У більшості випадків необхідний рентген. Історія перелому допоможе лікарю визначити найбільш вірогідний тип перелому. Наприклад, при ударі кулаком, найбільш ймовірний перелом - трансфалангеальный.

Лікар торкнеться пальців, кисті і зап'ястя, щоб визначити найбільш болючі області та оцінити можливе пошкодження кровоносних судин, нервів або сухожиль.

Профілактика перелому кисті руки

Велика кількість травм можна запобігти.

Щоб запобігти виробничі травми рук:

• Звертайте увагу на небезпечні предмети
• Не використовуйте руки, щоб витерти наліт на верстаті, для цього існують спеціальні щітки.
• Перевірте технічний стан обладнання і верстатів до початку роботи. Переконайтеся, що вони знаходиться в правильно експлуатаційному режимі.
• Не розбирайте та не перевіряйте справність електричних приладів, якщо вони включені у мережу.
• Не носіть прикраси і вільний одяг, працюючи біля машин з рухомими частинами.
• Носіть захисну екіпіровку.
• Використовуйте екіпіровку для забезпечення власної безпеки, займаючись спортом та рухливими іграми, щоб запобігти або обмежити кількість переломів.
• Практикуйте домашні заходи безпеки, особливо з маленькими дітьми.

Пам'ятайте, що своєчасна медична експертиза і лікування здатні запобігти потенційну інвалідність.

Уникайте емоційних ударів і поштовхів в поривах гніву. Травмування дуже часто відбувається подібним чином.

Самодопомога

Найважливіший аспект екстреної допомоги при переломах – стабілізація руки. Поверніть рушник у вигляді петлі й повісьте його на шию.

• Прикладіть лід до травмованої області. Це допоможе зняти біль і набряк. Лід повинен бути загорнутий в рушник, щоб уникнути обмороження.

Лікування

В більшості випадків переломи руки повинні лікуватися у відділенні реанімації.

• На руку накладуть гіпс, щоб стабілізувати зламані кістки. Деякі переломи особливо у верхній частині руки і плечі повинні бути імобілізовані з допомогою підтримуючої пов'язки.
• На додаток до гіпсу, лікар накаже ліки для контролю болю і рекомендує прикладання льоду, щоб зменшити набряк.
• Як правило, ситуації, які вимагають безпосереднього звернення до лікаря, наступні:
• Відкриті переломи і роздроблені кістки
• Переломи, які пов'язані з пошкодженням нервів
• Переломи, які пов'язані з пошкодженням кровоносних судин
• Ускладнені травми з багаторазовими переломами кісток і суглобів.

Коли варто звернутися до лікаря

Зверніться до лікаря після нещасного випадку, у випадку прояву таких симптомів:

• Значна біль, що не зменшується після прикладання льоду і прийому знеболюючих засобів
• Набряк або деформація руки
• Сильний біль при русі руки
• Біль при натисканні на місце забитого

Лікар може порадити звернутися безпосередньо у відділення реанімації лікарні. При таких умовах, негайно зверніться до фахівця за допомогою:

• Стирчить крізь шкіру кістка
• Сильна кровотеча з відкритої рани
• Обмежена рухливість руки
• Очевидна деформація
• Втрата свідомості
• Багаторазове травмування

Наступні Кроки

При переломах, вас направлять до ортопеда, який визначить подальші дії (накладення гіпсу, шинування або хірургія).

Додаткові подальші інструкції для переломів включають наступні рекомендації:

• Носіть будь-який пристрій підтримки (гіпс, або слінг підтримуючу пов'язку), поки лікар після чергового обстеження не порадить вам відмовитися від неї.
• Слідкуйте за чистотою і сухістю гіпсу.
• Прикладайте лід до травмованої області на 20-30 хвилин 4-5 разів на день.
• Піднімайте руку вгору, щоб зменшити набряк. Підкладайте під руку подушки.
• Приймайте знеболюючі ліки, згідно з приписом. Не вживайте алкоголю та не водите машину, якщо ви приймаєте наркотичні знеболюючі препарати.

Зверніться до лікаря при посиленій болю, втрати чутливості і оніміння пальців.

Прогноз

Більшість переломів гоїться, після чого відновлюється нормальний рух руки.

Багато хто з цих чинників, заснованих на індивідуальних фізичних особливості та історії хвороби, можуть визначити заключний результат перелому:

• Своєчасне лікування зазвичай покращує результати.
• Переломи у маленьких дітей і підлітків зазвичай гояться краще.
• Багаторазові переломи, а також переломи суглобів і відкриті переломи можуть призвести до ускладнень.
• У літньому віці, збільшується ризик не повного відновлення рухової функції.
• Хронічні захворювання, такі як остеопороз і діабет можуть уповільнити процес загоєння.

Аналізи і обстеження

Початковий медичний огляд починається з вивчення анамнезу та фізичного обстеження. Враховуючи деталі нещасного випадку, лікар може визначити вид ушкодження, грунтуючись на механізмі травми.

Лікар огляне руку на предмет набряків і деформації, а також перевірить можливі пошкодження нервів і кровоносних судин.

Рентген використовується для перегляду переломів і зсувів. Деякі переломи можуть бути непомітні на рентгені. У таких випадках використовується КТ або МРТ.

Профілактика

Існує 2 основних способи запобігти переломи рук.

• Дотримуйтесь обережність і пильність. Користуйтеся пасками безпеки, одягайте захист на лікті і коліна, катаючись на ковзанах і роликах, носіть захисні пов'язки під час фізичних навантажень.
• Запобіжите і лікуєте остеопороз - хвороба, що викликає втрату кісткової маси особливо у жінок похилого віку. Використання добавок кальцію і замінника естрогену допоможе скоротити кількість переломів. Найкраще лікування остеопорозу - профілактика.

3. Якщо стан хворого важкий за рахунок тампонади серця, є сенс до встановлення катетера аспірувати через голку 50-100 мл випоту. Це значно покращить його стан.

4. Встановіть катетер. Якщо катетер на голці» – видаліть голку. Якщо ні, викорис-зуйте стандартну методику катетеризації по Сельдінгеру.

Увагу. Якщо немає спеціальних наборів для катетеризації порожнини перикарда, використовуйте м'які, із J-подібним кінцем провідники. Не вводьте розширювач відразу на всю його глибину. Катетери також не повинні бути жѐсткими.

5. Переконайтеся, що рідина вільно аспірується. Закріпіть катетер лейкопластирем або капроновим швом. Підключіть подовжувач до дренажної ємності. Після встановлення катетера рідина з перикарда отримувати частинами, одномоментно не більше 1 л, щоб уникнути гострого розширення правого шлуночка ("синдром раптової декомпресії").

Дренування перикарда продов-ється, поки об'єм випоту, одержуваного при періодичних аспирациях з перикарда (кожні 4-6 год), не стане < 25 мл

Ускладнення

Найбільш серйозне ускладнення – розрив і перфорація міокарда та коронарної артерії. Якщо, незважаючи на заходи, голка або катетер перфорировали серце і знаходяться в його порожнині: голку видаляють, катетер треба закріпити. В обох випадках потрібна консультація кардіохірурга. В якості альтернативи можлива нова спроба пункції перикарда. Якщо вона виявиться успішною, операції можна уникнути, використовуючи аутотрансфузию крові з перикарда.

Періодично зустрічаються: повітряна емболія, пневмоторакс, аритмії (зазвичай вазовагальная брадикардія), а також пункція черевної порожнини або органів черевної порожнини. Нечасті: набряк легенів, гнійний перикардит, фістула внутрішньої грудної артерії.

Домашній догляд

Якщо ви підозрюєте перелом щелепи, зверніться до терапевта або дантиста. Для того щоб зняти набряк, прикладіть до травмованої області лід.

Лікування

У багатьох пацієнтів з щелепної болем, переломи не виявляються, і їх лікування складається з прийому знеболюючих препаратів і дотримання спеціальної дієти.

Переломи потребують подальшого обстеження. Багато переломи щелепної кістки пов'язані з пошкодженням тканин і вважаються відкритими переломами. Їх лікують антибіотиками. Потерпілому можуть зробити укол від правця. Біль буде контролюватися за допомогою ефективних засобів. Багато переломи нижньої щелепи стійкі, і єдиний необхідний метод лікування - фіксація верхніх і нижніх зубів разом. Звичайно, ця процедура виконується щелепно - лицьовим хірургом.

Нестабільні переломи часто потребують хірургічного втручання. Оперативний метод передбачає використання металевих пластин для з'єднання кісткових уламків.

Коли варто звернутися до лікаря

Зверніться до лікаря, якщо ви не можете правильно з'єднати зуби, у вас кровотеча або з'явився набряк ротової порожнини, а також виникли труднощі з промовою.

Такі проблеми краще всього діагностувати у лікарні, тому, лікар може порадити вам звернутися у відділення реанімації.

Потенційне, але серйозне наслідок перелому щелепи – утруднене дихання, тому при будь-яких схожих симптомах, негайно викликайте швидку допомогу.

Наступні Кроки

• Продовження

Багато переломи щелепного суглоба потребують хірургії. Всі антибіотики слід приймати згідно з інструкціями. Дотримуйтесь рекомендацій щодо дієти.

• Перспектива

В залежності від характеру та локалізації перелому, пацієнт, ймовірно, буде мати потребу в оперативному втручанні. Деякі переломи не вимагають хірургії і лікуються завдяки дієтам і контролю. Деякі постраждалі повинні бути госпіталізовані.

• Аналізи і обстеження

Лікар проведе обстеження і, при необхідності, призначить рентген. Необхідності в аналізах крові немає. Фізична експертиза складається з візуального огляду особи з метою виявлення очевидних дефектів, гематом і набряків і пальпації щелепної кістки.

Лікар перевірить рух нижньої щелепи. Після зовнішнього огляду, лікар попросить зціпити зуби і перевірить стійкість щелепної кістки. З допомогою прямого клинка ларингоскопа, лікар також може виявити дефекти. Кращий метод захисту – ортопантомограма, у випадках неможливості її проведення, використовується КТ.

Профілактика

Оскільки найчастіше переломи щелепного суглоба відбуваються внаслідок бійок і автомобільних пригод, кращий метод профілактики – акуратно їздити і ретельно вибирати друзів. До реалістичним методів відноситься використання захисного інвентарю при спортивних заходах.

Перфорація є одним з найбільш важких ускладнень виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки і по частоті займає 4-е місце після гострого апендициту, защемлених гриж і гострої кишкової непрохідності (у середньому 1, 5 випадки на 10 000 населення). Операції з приводу перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки по частоті займають 3-е місце після апендектомії і грижосічення, складаючи близько 5 % від числа всіх екстрених операцій на органах черевної порожнини.

Перфорація ускладнює перебіг виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, за даними різних авторів, у 6 - 20 % випадків. Слід відзначити відсутність виразкового анамнезу у 5 - 10% хворих, переважно молодого віку.

У чоловіків перфорація виразок відбувається в 10 - 20 разів частіше, ніж у жінок. Перфорують виразки дванадцятипалої кишки в 10 разів частіше, ніж виразки шлунка.

Найбільш часто відзначається перфорація виразок, які локалізуються на передній стінці препилорического і пілоричного відділів шлунка і на передній стінці дванадцятипалої кишки. Перфорація може локалізуватися також на малій кривизні і задній стінці шлунка і дуже рідко - в області кардіального відділу шлунка і на його великий кривизні. За даними різних авторів повторні перфорації після їх простого ушивання зустрічаються в 0, 7 - 3% випадків.

Основним фактором, що сприяє розвитку перфорації є загострення виразкової хвороби, коли прогресують процеси деструкції або некрозу в стінці шлунка або дванадцятипалої кишці. Підтвердженням тому є найбільша кількість перфоратівних виразок навесні і восени (40 - 60%), тобто в періоди сезонного загострення виразкового процесу. Перфорації виразок сприяють також фізичне навантаження і пов'язане з ним різке підвищення внутрішньочеревного тиску, грубі погрішності в дієті, переїдання, надмірне розумове і психічне перенапруження, стресовий стан, прийом глюкокортикоїдів і похідних саліцилової кислоти.

Патогенез перфорації досі залишається до кінця не вивченим. В даний час поширена точка зору про аутоімунному механізмі виразкового процесу. Перфорацію розглядають як маніфестацію місцевого аутоімунного конфлікту. Це підтверджують імуноморфологічні зміни в області виразки: фибриноидные зміни стінок судин, накопичення кислих мукополісахаридів по периферії виразки, високий коефіцієнт плазматизации слизової оболонки, велика кількість тканинних базофілів у стані дегрануляції.

За особливостями розвитку і клінічним перебігом розрізняють такі види перфорацій:

1. у вільну черевну порожнину;
2. прикриті;
3. у ділянках стінки шлунка, позбавлених очеревинної покриву;
4. в заочеревинний простір.

Типова картина перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки спостерігається у хворих, у яких сталася перфорація у вільну черевну порожнину. Такий вид перфорації зустрічається найбільш часто (більш ніж у 90 % хворих).

В діагностиці перфоративної виразки велике значення має ретельне вивчення скарг хворого та анамнезу хвороби. Перфорація виразки на тлі безсимптомного перебігу виразкової хвороби зустрічається дуже рідко і спостерігається в основному у осіб молодого віку. Р. Мондор надавав велике значення наступної тріади ознак:

1. наявність виразкового анамнезу;
2. «кинджальний» біль;
3. доскообразное напруження м'язів передньої черевної стінки.

В клінічному перебігу перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки виділяють 3 фази:

1. фазу шоку;
2. фазу уявного благополуччя;
3. фазу перитоніту.

Для типової клінічної картини перфорації характерна раптовий різкий біль у надчеревній області, яку хворі порівнюють з ударом кинджала або ножа («кинджальний» біль). Слідом за цим нерідко спостерігається однократна блювота. Хворі займають вимушене положення - напівсидячи з приведеними до живота нижніми кінцівками, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах. Обличчя бліде. Лоб покритий крапельками холодного липкого поту. Видимі слизові оболонки синюшны. Дихання поверхневе, рідке, грудного типу. Шкіра кінцівок холодна на дотик.

Хворі скаржаться на різкий біль у надчеревній ділянці чи у всьому животі, яка нерідко іррадіює в шию (френікус-симптом).

Пульс спочатку рідкісний. Потім, по мірі розвитку реактивного розлитого запального процесу в черевній порожнині, він стає частим і малим, слабкого наповнення. Живіт в акті дихання не бере участь, втягнутий. У пацієнтів зниженого харчування під шкірою живота чітко контуріруются напружені м'язи передньої черевної стінки, особливо прямі. Біль у животі помітно посилюється при форсованому диханні, покашлюванні, зміні положення тіла.

При поверхневій перкусії і пальпації, які необхідно проводити вкрай обережно і тільки теплими руками, виявляють різке напруження всієї передньої черевної стінки (доскообразний живіт).

Виявляють зменшення або повне зникнення печінкової тупості, що пояснюється виходом повітря через перфоративное отвір в шлунку або дванадцятипалої кишці у вільну черевну порожнину та його накопиченням у верхніх відділах черевної порожнини. Описана клінічна картина характерна для 1-ї фази перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки - фази шоку.

Через 10-12 год від моменту перфорації болісний процес переходить у фазу уявного благополуччя. Хворі відзначають різке зменшення або навіть зникнення болю в животі. Разом з тим ознаки неблагополуччя в черевній порожнині зберігаються. Пульс частий. Язик обкладений, сухий. При дослідженні живота виявляють мимовільне напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини (наприклад, симптом Щоткіна-Блюмберга), а також зменшення або відсутність печінкової тупості.

До кінця 1-х діб, як правило, розвивається виражений розлитої перитоніт. Біль у животі посилюється і стає нестерпним. Приєднуються гикавка, нудота та, нерідко, блювання. Температура тіла підвищується до 38 -39 °С. Наростає тахікардія, відзначається здуття живота. Симптоми подразнення очеревини стають різко вираженими. Перистальтика кишок або ослаблена, або ледь прослуховується, або відсутня повністю.

Клінічна картина прикритої перфорації обумовлена механізмом її розвитку. Після» освіти перфоративного отвору та витікання в черевну порожнину вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки цей отвір прикривається найчастіше ділянкою сальника або стінкою сусіднього органу. Початок хвороби характеризується типовою клінікою перфоративної виразки - тріадою Р. Мондора. При стіканні шлункового або кишкового вмісту по правому боковому каналу в область відповідної клубової ямки і малий таз у хворих розвивається клінічна картина, надзвичайно схожа з такою при гострому апендициті (симптом Кохера). На догоспітальному етапі це нерідко призводить до діагностичних помилок.

Перфорація виразки у ділянках стінки шлунка, позбавлених очеревинної покриву, зустрічається надзвичайно рідко. При цьому шлунковий вміст найчастіше накопичується між листками малого сальника, що призводить спочатку до утворення інфільтрату, а потім і абсцесу, який може розкритися у вільну черевну порожнину. Клінічні симптоми такої атипової перфорації розвиваються повільно (протягом однієї або навіть декількох діб). Виникає виражений больовий синдром. Біль локалізується в надчеревній області. Потім з'являються ознаки, характерні для формування абсцесу в малому сальнику: підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, локальне мимовільне напруження м'язів в надчеревній області.

Діагностика цього виду перфорації вкрай важка, так як описана клінічна картина більше нагадує гострий холецистит або ускладнений перебіг гострого панкреатиту з утворенням запального інфільтрату або кісти.

Перфорація виразок, локалізуються в нижніх відділах дванадцятипалої кишки на її задній стінці, зустрічається надзвичайно рідко. При такому вигляді перфорації виразки кишковий вміст потрапляє в заочеревинний простір (клітковину). У хворого раптово виникає різкий біль у надчеревній ділянці, иррадиирующие в спину. Протягом перших 2 діб інтенсивність больового синдрому зменшується. Виникають ознаки розвитку заочеревинної флегмони. Температура тіла висока, відзначаються озноб, тахікардія. Праворуч від хребта на рівні Т_х - Т_XII з'являється припухлість, різко болюча при пальпації, а нерідко і крепітація. Ця ознака іноді виявляють також в підшкірній основі правою передньобокової стінки живота і навіть околопупочной області.

Диференціальна діагностика. Діагностика перфоративної виразки в типових випадках (перфорація у вільну черевну порожнину) не представляє особливих труднощів. Це захворювання все ж необхідно диференціювати з гострим холециститом, гострим панкреатитом, гострою кишковою непрохідністю, гострим апендицитом, ниркової колькою.

Гострий холецистит, на відміну від перфоративної виразки, починається приступом болю в правому підребер'ї, що іррадіює вгору в праву лопатку, плече і праву надключичну область. Відзначається повторна блювота жовчю, підвищується температура тіла. Напруження м'язів передньої черевної стінки на початку захворювання відсутня, печінкова тупість при перкусії збережена. Діагностику полегшує наявність у хворого виразкового анамнезу або жовчнокам'яної хвороби.

Гострий панкреатит, на відміну від перфоративної виразки, протікає з повторною, іноді нестримною блювотою. Біль наростає поступово, локалізується у лівому підребер'ї, носить оперізуючий характер. Захисне напруження м'язів передньої черевної стінки в початковій стадії захворювання відсутня, печінкова тупість збережена. Швидко прогресують явища інтоксикації, наростає диастазурия, у важких випадках спостерігається гіперглікемія.

Гостра кишкова непрохідність протікає з повторною блювотою кишковим вмістом. Біль наростає поступово, носить переймоподібний характер. Живіт здутий, гази не відходять, випорожнення пег. Живіт м'який, напруження м'язів передньої черевної стінки відсутнє, печінкова тупість збережена, визначаються симптоми Валя, Склярова, шум плескоту, що не характерно для перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Гострий апендицит, на відміну від перфоративної виразки, протікає з підвищенням температури тіла. Біль локалізується в правої підвздошній області, носить постійний характер, поступово поширюючись у зв'язку з прогресуванням захворювання на інші відділи живота. Місцеві симптоми - напруження м'язів передньої черевної стінки, їх болючість при пальпації і симптом Щоткіна-Блюмберга - найбільш виражені у правій клубової області, печінкова тупість збережена.

Ниркова коліка, на відміну від перфоративної виразки, супроводжується приступом болю в поперековій області з характерною іррадіацією донизу в статеві органи і стегно, а також дизуричними розладами. Хворі неспокійні, кидаються в ліжку. Відзначаються блювота, хибні позиви до дефекації. Живіт м'який, напруження м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини відсутні, печінкова тупість збережена, що не характерно для перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Всіх хворих на перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки слід негайно госпіталізувати в хірургічний стаціонар для проведення екстреної операції.