Порушення постави вимагають особливого підходу до діагностики. Вони можуть бути як вродженими, так і вторинними - виникають із-за травм, захворювань, що впливають на розвиток кісток і хрящів і т. д. Нижче будуть детально розглянуті методи діагностики, а також захворювання, які можуть бути виявлені в травматологоортопедии.

Збір анамнезу
Огляд
Пальпація
Перкусія
Аускультація
Вимірювання довжини кінцівок
Вимірювання обводу сегментів кінцівок
Визначення обсягу і амплітуди рухів у суглобах
Визначення сили м'язів

Збір анамнезу

Причиною звернення хворого до лікаря можуть бути такі скарги: болі, зумовлені травмою, запальним чи пухлинним процесом, инконгруентностью суглобових поверхонь т. д.; порушення функції, пов'язане з різними патологічними змінами в суглобах, укороченням кінцівки і т. п.; деформації (викривлення) хребта чи кінцівок, припухлість і т. д.; косметичні порушення (кривошея).

У більшості випадків лікар стикається з поєднанням зазначених скарг, хоча не завжди вони можуть відповідати основної патології. Тому важливо, щоб він умів терпляче вислухати хворого і визначити відповідний метод клінічного обстеження.

Уважно зібраний анамнез дозволяє уточнити ймовірні причини, початок і тривалість хвороби, її перебіг та результати попереднього консервативного або оперативного лікування. При вроджених захворюваннях слід дізнатися від матері, як проходила вагітність і пологи, чи були шкідливі умови життя і праці, спадковості, коли вперше і ким було виявлена патологія, чи проводилось лікування і т. д..

Якщо травма була, з'ясовують обставини та механізм її виникнення, що допомагає встановити характер і локалізацію можливих пошкоджень, якість першої медичної допомоги і т. п.. Важливо уточнити при цьому місце, де стався нещасний випадок, що характеризує вид травматизму – виробничий, побутовий, вуличний, спортивний, шкільний, дитячий і т. д..

Потрібно також вислухати думку потерпілого внаслідок травми, з'ясувати, як часто траплялися подібні випадки. Це потрібно для вивчення травматизму і формування відповідних профілактичних заходів по техніці безпеки.

Об'єктивне обстеження

Об'єктивне обстеження хворого включає:

• огляд;
• пальпацію;
• аускультацію;
• визначення амплітуди активних (хворим) і пасивних (лікарем) рухів у суглобах, сили м'язів;
• вимірювання довжини та кола сегментів кінцівок.

Огляд

В залежності від загального стану хворого огляд може бути побіжний або грунтовний. При побіжному огляді визначають загальний стан хворого, спосіб пересування і самообслуговування, положення тулуба і кінцівок при ходьбі і в стані спокою, виражені деформації. Грунтовний огляд хворого проводять тільки тоді, коли той повністю роздягнена. Ніколи не слід обмежуватися оглядом тільки тієї ділянки тіла, біль у якому скаржиться хворий. Це обумовлено тим, що, наприклад, при політравмі можна не побачити множинних переломів, одна ортопедична деформація веде до виникнення інших (наприклад, анатомічна вкорочення гомілки призводить до функціонального укорочення цієї кінцівки, компенсаторному викривлення хребта).

Уважний порівняльний огляд дозволяє визначити навіть незначне відхилення від норми. Оглядаючи хворого, розрізняють три основні положення його або його кінцівок: активне, пасивне і вимушене.

Активне положення вказує на відсутність грубих функціональних порушень при травмі, компенсаторне пристосування (адаптацію) в ортопедичних хворих. Пасивне положення хворого свідчить про тяжкість травми, шоковому стані. Пасивне положення кінцівки обумовлено переломом кісток (стегнової, плечової та ін) Або паралічем (звисання кисті при пошкодженні променевого нерва, нижня параплегия при переломах поперекового відділу хребта з пошкодженням спинного мозку тощо).

Вимушене положення кінцівки або тулуба може бути наслідком вивиху (плеча, стегна, шийного відділу хребетного стовпа), запального процесу в суглобах (анталлогическая контрактура) та інші. Після вправлення вивиху, ліквідації запального процесу вимушене положення проходить.

При огляді слід звертати увагу на зовнішність і позу хворого, ходу, вісь і довжину кінцівок. Постава – це індивідуальне будова тіла людини і звичне положення хребта та кінцівок під час стояння, ходьби і сидіння. Основним у поставі форма хребта є його вигини. Обумовлена форма хребетного стовпа звичним невимушеним положенням тіла, яке виникає внаслідок складної умовно-рефлекторній діяльності головного мозку людини. Формування постави починається з дитинства (початку ходьби) і змінюється в процесі розвитку дитини. На формування постави впливають гравітаційний і м'язовий затиск (м'язів хребта, живота і кінцівок), статичні та генетичний фактори, постійний біль та хронічне захворювання, що зовнішнє середовище (спосіб життя, фізична активність), режим праці і харчування, кліматичні фактори.

Для нормального розвитку тіла і постави дітям слід добре харчуватися, мати нормальні гігієнічні умови життя, навчання і відпочинку, займатися фізкультурою і запобігати захворювання.

Порушення постави спостерігається у випадках бокового викривлення хребта, при збільшенні фізіологічних вигинів (лордоз або кіфоз). Воно буває у вигляді круглої (сутулість), опукло увігнутою або плоскої спини, пре сколіотичній поставі. За даними Санкт-Петербурзького інституту дитячої ортопедії ім. Т. В. Турнера, порушення постави у сагітальній площині буває в 18, 2, в фронтальній – на 8, 2% здорових дітей.

Постава з круглою спиною (сутулість); зустрічається найчастіше і полягає в збільшенні фізіологічного вигину в грудному відділі хребетного стовпа (кіфозу). Для неї характерний нахил голови вперед з таким же нахилом надплечий і плечей внаслідок укорочення грудних м'язів. Спереду грудна клітка запала, а нижні кути лопаток відстають від неї, хоча розміщені симетрично. Спостерігається дещо зменшений нахил таза з помірними выпиранием живота. Рентгенологічно в бічній проекції хребетного стовпа визначається збільшена викривлення грудного відділу назад і зменшені міжхребцеві щілини спереду в області згину.

Постава з опукло увігнутою спиною; обумовлена збільшенням фізіологічних вигинів хребта – збільшений грудний кіфоз компенсується збільшеною поперековим лордозом. Голова нахилена вперед, шия коротка. Надпліччя підняті вгору і нахилені вперед. Грудна клітка така ж, як і при сутулості. У зв'язку з гиперлордозом поперекового відділу хребетного стовпа таз більш нахилений.

Постава з плоскою спиною мають діти з астенічним статурою; тонке видовжене тіло, довга шия на тлі опущених надпліччя. Положення голови нормальне, грудна клітка плоска, тобто зменшений її переднезадній діаметр. При цьому лопатки можуть кілька випирать; м'язи спини недостатньо розвинені. Вісь хребта нормальна, але фізіологічні вигини зменшені при нормальної рухливості хребта.

Пресколиотичная постава характеризується бічним зміщенням хребетного стовпа при нормальних фізіологічних його згинах у сагітальній площині. Бічне викривлення частіше буває у верхньому поперековому або нижньогрудних відділі хребетного стовпа з відповідним нахилом тулуба. Є асиметрія трикутників талії, на стороні згину надпліччя і лопатка опущені, зсув у бік остистих відростків. Особливим для цієї постави є те, що під час згинання, тобто зняття вертикального статичного навантаження, відхилення від норми зникають, а при сколіозі – залишаються. На рентгенограмі хребта дитини в позі сидячи можна визначити помірне бічне викривлення хребта без змін у його фізіологічних згинах у сагітальній площині. На рентгенограмі хребта дитини, який лежить, бічного викривлення.

Діти, які починають ходити, у міру набуття рухового досконалості формують механізм роботи окремих м'язів, що підтримують поставу. Вже в дошкільному віці м'язи-синергісти і антагоністи добре розвинені, а ступінь їх напруги і робота, яку вони виконують, досить значні, що здійснює вільну рухову активність дитини.

Як вже зазначалося, постава у дітей постійно змінюється під впливом різних факторів. Особливо чітко це визначається в молодшому шкільному віці і на початку статевого дозрівання, коли виразно проявляються фізіологічні вигини. У зрілої людини тіло вже сформовано остаточно і виглядає так до старості, коли воно знову змінюється внаслідок старечого ослаблення м'язів.

Отже, формування тіла человекаи його постави потрібно приділяти належної уваги ще в процесі розвитку організму дитини. В цей період ще є можливість виправити і усунути різні відхилення від норми, так як тканини і кістки пластичні і податливі. Тому обов'язковою умовою для цього має бути: виявлення і усунення причин відхилень від норми апарату опори та руху, відновлення його біомеханіки, зміцнення сили м'язів, які коригують дане відхилення.

При огляді можна виявити збільшений в обсязі суглоб, його деформацію, а також викривлення кінцівки на рівні суглобів або диафизов довгих трубчастих кісток, що виникли внаслідок перенесеного захворювання (рахіт, хвороба Бланта) або неправильного зрощення кісток. До того ж викривлення бувають як у фронтальній, так і в сагітальній площині.

Сагітальній вісь випрямленою верхньої кінцівки в нормі при повній супінації кисті умовно проходить через середину головок плечової, променевої і ліктьової кісток (рис. 1, а). При відхиленні передпліччя назовні ця вісь порушується; в області ліктьового суглоба утворюється кут, відкритий назовні, вальгусна деформація. При відхиленні передпліччя всередину утворюється кут, відкритий також всередину, а лікоть відхилений назовні. Ця деформація називається варусної.

Вісь нижньої кінцівки в нормі проходить від передньої верхньої ості тазової кістки через середину надколенки в проміжку між I і II пальцями стопи. При відхиленні гомілки всередину коліно зміщується назовні. При утворенні в коліні кута, відкритого назовні, виникає коліно, відхилений всередину.
При викривленні сегментів кінцівки у фронтальній площині тому утворюється кут, відкритий вперед. Таке деформацію в залежності від викривлення називають відповідно genu recurvatum і crus recurvatum. Викривлення осі кінцівки вперед називається antecurvatio, того чи іншого сегмента – fetum anticurvatum, humerus anticurvatus.

Ці деформації можуть виникати внаслідок некваліфікованого лікування з приводу переломів кісток, пошкодження зв'язок суглобів, порушення росту при патології епіфізарного хряща або дегенеративно-дистрофічних змін у суглобах і т. д.

Огляд дозволяє вивчити ходу хворого і його характер. Враховуючи той факт, що більшість відхилень від правильного функціонування апарату опори та руху проявляється при ходьбі, треба знати основи механіки нормальної ходи і можливі відхилення в ній.

Хода починається від зміни рівноваги тіла в результаті перенесення центру тяжіння вперед. Для підтримання рівноваги людина викидає також вперед ненагруженную ногу (фаза вышага), упирає п'яту в підлогу і пересуває центр ваги тіла в бік і вперед над навантаженої в той час кінцівкою (фаза опори). Після цього настає повна опора на всю переміщувану стопу і подальше перенесення центру ваги тіла вперед через стопу. Фаза відбивання припадає на кінцевий етап фази вышага однієї кінцівки, початок фази опори – другий. При повільній ході є момент, коли обидві кінцівки спираються на підлогу рівномірно. Під час бігу, як правило, людина спирається лише на одну ногу.

Хода вимагає поступового перенесення центру ваги тіла вперед з поперемінним перенесенням кінцівок. Чітко фізіологічно вироблені руху в суглобах і статико-динамічні фактори обумовлюють плавність, гармонійність, синхронність і симетричність нормальної ходи, стереотип якої створюється з дитинства і є індивідуальним для кожної людини.

Всі порушення в будові і функції апарату опори та руху та нервово-м'язової системи, особливо при різних захворюваннях, можуть викликати зміна ходи. Розрізняють такі основні види порушення ходи:

1 Щадна кульгавість; виникає від болю. Хворий щадить ногу, менше на неї спирається, навантажуючи здорову, навантаження її коротшою, ніж здорової. Зникають плавність і синхронність перенесення кінцівок, виникає асиметричність ходи і кульгавість.

2 Западающая кульгавість; зустрічається, як правило, при вкороченні кінцівок або анкілозу суглоба (колінного, кульшового) у хибному положенні. У зв'язку з тим, що укорочена кінцівку не болить, навантаження на неї повніше. Неправильна хода, виникає кульгавість, ступінь якої залежить від ступеня вкорочення кінцівки.

Незначне вкорочення кінцівки (до 2 см) компенсується непомітним перекосом тазу, тому кульгавість може бути ледь помітним. При значному вкороченні кінцівки для функціонального її подовження можуть виникати компенсаторні вторинні деформації (кінська стопа), які не усувають кульгавості.

3 Подхрамывающая хода; спостерігається у випадках подовження однієї кінцівки в порівнянні з другою (наприклад, анкілоз колінного суглоба при повному розгинанні). Хворий, наступаючи на довгу ногу, змушений підстрибувати або в більшості випадків описувати коло, щоб переставити довгу ногу вперед.

4 Качина хода; обумовлена двостороннім вивихом стегна, а іноді і іншими причинами, які супроводяться позитивним симптомом Тренделенбурга. Людина під час ходьби переміщує тулуб поперемінно то в одну, то в іншу сторону (йде як качка), тобто нахиляє тулуб у бік навантаженої кінцівки.

5 Спастична хода; може бути одне-чи двосторонньої і обумовлена спастичним паралічем, при якому домінує підвищений тонус м'язів. Зустрічається найчастіше при дитячому церебральному паралічу (ДЦП, хвороба Литтля). Коли є згинальні контрактури у всіх суглобах, а також приводні в кульшових і плечових, у хворих виникає типова спастична хода.

6 Паралітична хода; обумовлена в'ялим паралічем або парезом одного або певних груп м'язів (після перенесеного поліомієліту, травм тощо).

Паралізована м'яз втрачає свої функції і тому змінюється хода, яка залежить від функціонального припозднения м'язів, що зберегли свою іннервацію. Існують різні варіанти паралітичної ходи. Наприклад, при паралічі малогомілкових м'язів в момент підняття і викидання нижньої кінцівки вперед стопа пасивно падає вниз. Для того щоб не чіпляти пальцями підлоги, хворий намагається вище підняти ногу. Це призводить до типової паралітичної ході.

7 Коливальна (хитка) хода; обумовлена значною варусної або вальгусною деформацією колін, гомілок або стегон.

8 Агактичная хода; викликана поразкою провідних шляхів і центрів, розташованих в мозочку.

Наведені види порушення ходи є найбільш типовими, хоча існує їх значно більше.

Після того як визначився характер ходи, хворому пропонують сісти, встати, нахилитися вперед, назад, в сторони, сісти і лягти. Уважне спостереження за виконанням цих функціональних завдань дає можливість виявити додаткові ознаки, необхідні для уточнення діагнозу захворювання.

Пальпація

Пальпація – це один з методів обстеження травматологоортопедичних хворих, застосовується широко. Виконують її подушечкою одного або двох-трьох пальців, однією або двома руками (бимануально). Пальпація, як правило, порівняльна, коли пальпаторно порівнюються відчуття з визначених симетричних ділянок тіла.

Пальпаторно можна визначити різні ознаки і симптоми, які характеризують патологію апарату опори та руху. У деяких випадках пальпація є єдиним надійним засобом діагностики, наприклад при крепитирующем тендовагініті, підшкірної емфіземи, інфільтраті і т. д.

Пальпаторно визначають наявність і характер пульсу, підвищену вологість або сухість шкіри, її температуру, тургор і рухливість, інфільтрації м'яких тканин. Ця інформація дуже важлива для діагностики запальних процесів, пухлин і ін Пальпацією також оцінюють ступінь напруги м'язів або сухожиль, стан параартикулярных тканин і суглобової капсули, розміри, форму і щільність різних припухлості, екзостозів і пухлин.

За допомогою пальпації визначають ділянку або точку максимальної поверхневої хворобливості. При цьому вдається виявити лінію перелому кістки, ступінь і напрям зміщення відламків. Глибока болючість має розмитий характер, внаслідок чого її не вдається точно локалізувати, наприклад, при компресійних переломах тіл хребців.

При постукуванні пальцями по п'яті вирівняною ноги можна визначити відображену біль в ураженому сегменті кінцівки (колінний, кульшовий суглоб тощо). Перелом ребер діагностують як за допомогою пальпації, так і бімануального стиснення грудної клітки в передньо-задньому і бічних напрямках.

Бімануальне пальцеве дослідження використовують для виявлення симптому флюктуації при гематомах або гнійника в м'яких тканинах, а також для визначення крові в порожнині суглоба при гемартрозі, ексудату при синовіту (симптом балотування надколінка), патологічної рухливості в суглобах та при переломах кісток.

Орієнтуючись при пальпації на кісткові виступи окремих ділянок тіла, визначають правильність їх взаємного розташування за різними допоміжними ліній і геометричних фігур.

Лінія Розера-Нелатона з'єднує сідничний бугор з передньою верхньою клубовою остю, служить для виявлення патології в області кульшового суглоба. Коли в нормі стегно зігнуто під кутом 130-140 °, верхівка великого вертлюга пальпується на цій лінії. При вивихах стегна і переломах шийки стегнової кістки верхівка великого вертлюга визначається вище або нижче лінії Розера-Нелатона.

Лінія Шемакера з'єднує верхівку великого вертлюга з передньою верхньою клубовою остю і триває на передню стінку живота. Якщо провести ці лінії з обох сторін, вони перетнуться по серединній лінії живота, як правило, вище пупка. Якщо в області кульшового суглоба є патологія, що супроводжується зміщенням великого вертлюга вгору, лінія Шемакера перетинається з такою ж лінією з протилежного боку на протилежній половині живота нижче пупка.

Лінія Маркса з'єднує обидва надмыщелки плечової кістки і в нормі лежить перпендикулярно до поздовжньої осі кістки. Трикутник Гіттера утворюється під час згинання руки в ліктьовому суглобі трьома кістковими виступами: обома надвыростками плечової кістки і найбільш виступаючою частиною ліктьового відростка.

У нормі цей трикутник рівносторонній, а його верхівкою є ліктьовий відросток. Якщо повністю розігнути руку в лікті, утворюється лінія Гіттера, що з'єднує згадані кісткові освіти.

Лінію Маркса і трикутник Гіттера використовують для клінічної диференціальної діагностики вивиху передпліччя і надмыщелковый перелому плечової кістки. При переломі ця лінія відхиляється і по відношенню до осі плечової кістки може перебувати під різним кутом, а трикутник Гіттера залишається нормальним. І, навпаки, при вивиху кісток передпліччя лінія Маркса залишається нормальною, а трикутник Гіттера порушується.

Трикутник Бріана в нормі є рівностороннім і утворюється лінією, проведеною вздовж осі розігнути до 180 ° стегна вгору через вертлюжную ділянку до перетину з перпендикуляром, що починається від передньої верхньої клубової ості і з'єднує її з верхівкою великого вертлюга.

Равносторонность цього трикутника може порушуватися при вивихах стегна, переломів шийки стегнової кістки в результаті зміщення великого вертлюга, переломах крила тазової кістки і т. д.

Перкусія

Перкусію як метод дослідження застосовують для визначення стану внутрішніх органів. Травматологи-ортопеди користуються порівняльної перкусією.

За характером перкуторного звуку (притуплення або гимпанит) при травмах грудної клітки визначають наявність рідини (гемоторакс, гідроторакс) або повітря (пневмоторакс) в плевральній порожнині. Перкуторно по характерному коробкового відтінку звуку можна діагностувати підшкірну емфізему при переломах ребер і анаеробної інфекції. При травмах таза і живота перкусією пологих ділянок тіла діагностують наявність вільної рідини в черевній порожнині, визначають межі і ступінь наповнення сечового міхура і т. д.

Аускультація

Аускультацію широко застосовують для визначення функцій і стану органів грудної клітки і живота, при діагностиці травматологоортопедичной патології. Відомий спосіб діагностики перелому кісток шляхом аускультації, хоча його практично ніхто не застосовує. Він грунтується на відсутності звукопровідності кістки при постукуванні по одному уламку та аускультації другого. Після зрощення відламків звукопровідність відновлюється, що є діагностичною ознакою. Звукопровідність може знижуватися при псевдоартрозах, деяких пухлинах і т. д.

Досить інформативним є вислуховування суглобів. При русі кінцівкою в порожнині суглоба виникають різноманітні звуки, які вислуховуються фонендоскопом, розташованим біля суглоба або безпосередньо на ньому. Так, при деформуючому артрозі постійний шум тертя свідчить про «сухому» суглобі, грубий хрускіт – деструкцію суглобового хряща. Характерний звук вислуховується при хондроматозе і артрозоартрите – домінує хрускіт, характер і інтенсивність якого при кожному русі в суглобі може бути змінена.

Аускультацію використовують при травмах грудної клітки і живота для вивчення функціонального стану легень, кишок і т. д. Вислуховуванням визначають локалізацію і характер патологічного процесу, шум тертя плеври, характер легеневих хрипів (сухі або вологі), ослаблене дихання або його відсутність, що допомагає лікарю встановити діагноз.

При гемотораксі змінюється і слабкіше вислуховується легеневий звук, при пневмотораксі він взагалі може бути відсутнім. Визначення характеру перистальтики кишечника (нормальна, підвищена, уповільнена, відсутня) також полегшує діагностику патологічного процесу.

Аускультативно діагностують аневризму магістральних кровоносних судин, судинні пухлини і т. д.

Вимірювання довжини кінцівок

Дуже часто при обстеженні хворих виникає необхідність визначити довжину кінцівок та їх окремих сегментів. Ці вимірювання проводять за допомогою сантиметрової стрічки, порівнюючи зі здоровою кінцівкою. Порівняння відображає ступінь укорочення або подовження кінцівки в сантиметрах. Вимірювання проводять в положенні хворого лежачи на твердій кушетці. Кінцівки вкладають симетрично при правильному положенні тулуба: лінія надплечий і лінія, що з'єднує передні верхні осі клубових кісток, повинні бути перпендикулярними до серединної лінії тіла.

Довжина верхньої кінцівки дорівнює відстані від надплечевого відростка лопатки до кінця дистальної фаланги III пальця кисті випрямленої руки. Анатомічну (справжню) вимірюють довжину кінцівки посегментно, тому її положення не має принципового значення. Однак, щоб краще промацати кісткові виступи, доцільно кінцівку полусогнуть.

Причиною укорочення кінцівки можуть бути переломи кісток зі зміщенням уламків під кутом або по довжині, вивихи кісток, запальні, дегенеративно-дистрофічні і деструктивні процеси в суглобах, згинально-привідні контрактури і анкілоз у хибному положенні. Збільшення довжини кінцівки виникає в процесі росту внаслідок подразнення паросткового епіфізарного хряща (запальним процесом в кістки, стороннім тілом, металоконструкцію тощо), а також при патологічному положенні кінцівки (відвідна контрактура стегна).

Розрізняють такі укорочення або подовження кінцівок:

1. Даний, або анатомічне, укорочення (подовження) визначають за абсолютною довжиною певного анатомічного кісткового сегмента кінцівки в порівнянні із здоровою. Справжню довжину стегна вимірюють від верхівки великого вертлюга до зовнішньої суглобової щілини коліна, гомілки – від внутрішньої щілини колінного суглоба до верхівки медіальної кісточки, плеча – від акроміона або великого горбка плечової кістки до її латерального надвиростка, передпліччя – від верхівки ліктьового відростка ліктьової кістки до шилоподібного її відростка.

2. Проекційне або уявне, укорочення (подовження) кінцівки; розвивається внаслідок контрактури суглоба або анкілозу з порочним встановленням прилеглого сегмента. Наприклад, згинально-приводить контрактура стегна або анкілоз кульшового суглоба в такому ж положенні призводить до вкорочення нижньої кінцівки, хоча при вимірюванні анатомічна довжина окремих її сегментів нормальна. Таке вкорочення називається проекційним те, що рівень колінного суглоба і стопи здорової і укороченою кінцівок проекційно не збігаються.

3. Відносне або дислокационное, укорочення (подовження) кінцівки; при верхньозадньому вивиху воно обумовлено вивихом одного з її сегментів. Наприклад, зміщення голівки стегнової кістки вгору, за межі лінії Розера-Нелатона, призводить до вкорочення кінцівки, хоча анатомічна довжина стегна і гомілки залишається однаковою.

4. Сумарна або клінічне (функціональне), укорочення (подовження) кінцівки обумовлено сумою зазначених перед цим видів укорочений або подовжені. Наприклад, дорослі хворі з вродженим вивихом стегна можуть мати одночасно всі види вкорочення кінцівки: відносне – в результаті зміщення голівки стегнової кістки за межі кульшової западини, проєкційна – від згинально-привідної контрактури і анатомічне окремих її сегментів – внаслідок відставання в рості кісток кінцівки, ненормально функціонує. Сумарна вкорочення нижньої кінцівки слід вимірювати в положенні хворого стоячи, підставляючи під стопу укороченою ноги дощечки, поки не усунеться перекіс таза, тобто до встановлення його верхніх остей паралельно підлозі. Для цього доцільно мати набір дощечок-підставок висотою 0, 5; 1; 2; 3 і 5 див.

Вимірювання обводу сегментів кінцівок

Окружність сегментів кінцівок дає цінну додаткову інформацію про стан апарата опори та руху. Порівняльне вимірювання сантиметровою стрічкою колу сегментів кінцівок на однакових симетричних рівнях виявляє ступінь атрофії м'язів, наявність набряку і т. д.

Однакові рівні краще визначати від певних пізнавальних кісткових виступів, наприклад, для гомілки – нижнього кінця надколінка або горбистості великогомілкової кістки, для стегна – надколінка або великого вертлюга. Періодичне вимірювання кола сегмента кінцівки дозволяє міркувати про зміни цих показників в динаміці та робити висновки про ефективність лікування.

Щоб стежити в динаміці за станом набряку кінцівки при гострій ранової інфекції, використовують шовкову нитку, якою обводять набряклий сегмент кінцівки, і зав'язують так, щоб нитка прилягала до шкіри. На шкірі олівцем роблять позначку на рівні нитки, щоб знати, вона не змістилася. При падінні набряку нитка послаблюється, що вказує на ступінь зменшення його. При наростанні набряку нитка врізається в шкіру, що свідчить про погіршення стану хворого і необхідність застосування ефективного лікування.

Визначення обсягу і амплітуди рухів у суглобах

Характерними для нормального суглоба є його правильна форма, безболісні і полнообъемные руху, добре розвинені м'язи, що забезпечують ці рухи.

Обсяг рухів у суглобах є основним функціональним показником, а його обмеження – основною причиною звернення хворого до лікаря. Обсяг рухів вимірюють кутоміром і реєструють в градусах. Бранші кутоміра кладуть по осі двох сегментів кінцівки, які з'єднуються між собою суглобом, а вісь кутоміра відповідає осі руху в суглобі.

Розрізняють рухи активні, здійснює сам хворий, і пасивні, коли їх виконують стороннім зусиллям. У кожному суглобі залежно від анатомічної будови та функціонального призначення напрямок і обсяг рухів різні. Слід зазначити, що у дітей і спортсменів амплітуда рухів у суглобах дещо більше від фізіологічної норми для зрілої людини.

У фронтальній площині здійснюється приведення або відведення сегмента кінцівки, в сагітальній – згинання або його розгинання. Рухи навколо поздовжньої осі кінцівки або її сегмента називають ротацією. Розрізняють ротацію передпліччя: зовнішню і внутрішню.

Ступінь зміни рухів кінцівки у різних площинах відраховується від вихідного положення її, тобто від такого, яке кінцівка приймає при вільному вертикальному положенні тіла людини. Для верхніх і нижніх кінцівок вихідне положення становить 180 °. Вимірюючи амплітуду рухів, визначають ступінь відхилення від норми, а також ефективність лікування.

При обстеженні хворого слід спочатку встановлювати амплітуду активних рухів, а потім – пасивних. При визначенні рухів у плечовому суглобі треба фіксувати лопатку, так як функціональні можливості верхньої кінцівки складаються не тільки в русі у цьому суглобі, але й у переміщенні в різних площинах пояса верхньої кінцівки.

Одну браншу кутоміра розміщують по осі тіла, другу – по осі плеча. У нормі відведення плеча можливо до 90 °, згинання - до 130-135 °, розгинання – до 35-45 °. Ротаційні рухи плеча навколо своєї осі можливі як всередину, так і назовні – в межах 20-35 °. В ліктьовому суглобі амплітуда рухів становить 150-155° і здійснюється повне розгинання (180 °) і максимальне згинання (до 25-30 °). У дітей і жінок у нормі можливе додаткове перерозгинання передпліччя до 5 °.

В променевозап'ястному суглобі долонного згинання (у бік долонної поверхні) можливо до 50-75 °, розгинання - до 50-60 °, відведення кисті (в променеву сторону) - до 15-20 °, а приведення (в ліктьову сторону) - до 35-40 °. Амплітуда пронационных-супинационных рухів здійснюється в межах 80 °.

При визначенні ступеня згинання, розгинання, приведення і відведення стегна слід пам'ятати, що вони можуть визначатися не тільки рухами в кульшовому суглобі, але і за рахунок хребта – збільшення або зменшення поперекового лордозу та бокових рухів. Тому при згинально-привідних контрактурах кульшового суглоба для усунення лордозу доцільно фіксувати таз і поперековий відділ хребетного стовпа максимальним згинанням (до живота) протилежного стегна.

У нормі В тазостегновому суглобі амплітуда рухів у сагітальній площині складає 120-140 ° і здійснюється в основному за рахунок згинання стегна. Розгинання стегна, яке називають додатковим (перерозгинанням), можливо на 10-15 °. У фронтальній площині відведення стегна здійснюється на 30-50 °, а приведення - на 35-45 °. Ротаційні руху стегна в тазостегновому суглобі можливі на 45 ° як всередину, так і назовні. Внутрішню і зовнішню ротацію стегна визначають по відхиленню в ту чи іншу сторону зігнутою до 90 ° в колінному суглобі гомілки.

В колінному суглобі рухи відбуваються в основному в сагітальній площині – згинання від 180 до 45-50 °. У нормі можливо також деякий перерозгинання в коліні (на 5-10 °).

У гомілковостопного суглобі згинання (у бік підошви) становить 45-60 °, розгинання - 25-35 °. При эквинусном положенні стопи за рахунок рухів в гомілковостопному і дрібних суглобах можлива супінація і пронація стопи в межах 45-55 °, а також приведення і відведення її в межах 30 °.

Рухи в хребті багатоосьові і здійснюються шляхом нахилення чи повороту голови і тулуба. У шийному відділі хребетного стовпа згинання (нахил голови вперед) становить 65-75 °, розгинання - 40-50 °. Ротаційні руху поворотом голови в обидві сторони можливі на 40-45 °. Нахил тулуба вперед (згинання) становить 75-90 °, назад (розгинання) - 35-40 °. Бічні рухи тулуба здійснюються в основному за рахунок поперекового відділу хребетного стовпа і становлять 35-40 °, ротаційні - 20-30 °.

Відхилення від нормального обсягу рухів у суглобі буває як у бік збільшення, так і в бік зменшення його. Збільшення обсягу рухів у суглобі більш притаманні йому фізіологічні межі виникає при травматичних пошкоджень зв'язок або перерозтягнення зв'язкового-капсульного апарату, при внутрішньосуглобових переломах, запальний процес у суглобі, після поліомієліту і т. д.. В цих випадках, як правило, відбувається деформація або підвивих суглобового кінця кістки, спостерігаються хитаються патологічні руху, нестабільність суглоба (фіксуючи однією рукою проксимальний сегмент кінцівки, другий визначають ступінь патологічної рухливості периферичного сегмента).

Обмеження рухів у суглобі, називають контрактурою суглоба. Залежно від причини виникнення розрізняють наступні контрактури:

1 Анталгичная (захисна, протибольова) контрактура; виникає при травмі або запальному процесі внаслідок рефлекторного скорочення м'язів, що прилягають. В першу чергу зникає додаткове розгинання в суглобі, а потім виникає згинання. Це захисна реакція організму, яка полягає у зрівноважуванні сили і ступеня натягу м'язів-антагоністів. У процесі розвитку людини м'язи-згиначі і приводять м'язи стали сильніше, ніж м'язи-розгиначі і відводять м'язи. Так під час врівноваження ступеня їх натягу виникає відповідне положення кінцівки, яке відповідає среднефизиологическое. Якщо для верхньої кінцівки среднефизиологическое становище майже функціонально вигідно, то для нижньої невигідне через проєкційна її вкорочення.

2 М'язові контрактури; обумовлена укороченням однієї або групи м'язів внаслідок вродженої або набутої патології (кривошия, послеиммобилизационная контрактура і т. д.).

3 Артрогенная контрактура; виникає внаслідок посттравматичних, запальних або дегенеративно-дистрофічних процесів у суглобі. Внутрішньо або вокругсуставные шварты, рубці, деструкцію суглобового хряща або крайові кісткові розростання призводять до обмеження рухів у суглобі.

4 Десмогенная контрактура; обумовлена рубцюванням фасцій, зв'язок; виникає після травм, операційних ран тощо.

5 Дерматодесмогенная контрактура; виникають після обширних опіків на ділянках суглобів, особливо кистей.

6 Неврогенна контрактура; розвивається при млявих і спастичних паралічах кінцівок, коли сила однієї групи м'язів переважає іншу.

7 Теногенная контрактура; обумовлена скороченням сухожилля або її зрощенням з піхвою після травми. Частіше зустрічаються комбіновані контрактури - артро - миогенные, десмоартрогенные т. д.

Часто, коли відсутнє належне лікування, одна контрактура замінюється іншою. Наприклад, тривала анталгична контрактура при туберкульозному коксите переходить в артрогенную.

За напрямом фізіологічних рухів у суглобі розрізняють контрактури: вигинальні, розгинальні, приводні, відвідні, змішані. В одновісному суглобі (колінному) можлива изгибная (коли неможливо повне розгинання), розгибальна (коли обмежене згинання) або згинально-розгибальна контрактура. В тазостегновому многоосевом суглобі, як правило, виникають змішані контрактури - згинально-привідні, рідше - згинально-відвідні.

Коли формулюють основний діагноз, слід вказувати причину, вид і локалізацію контрактури. Наприклад, неправильно зрощену перелом зовнішнього виростка правої стегнової кістки.

Якщо в суглобі є незначні коливальні рухи, що не перевищують 3-5 °, такий стан називається ригідністю суглоба.

Анкілоз – повна відсутність рухів у суглобі. Анкілоз буває фіброзний (фіброзне зрощення між суглобовими поверхнями) і кістковий (кісткове зрощення). Розрізняються вони лише рентгенологічно. Якщо в суглобі рухів немає, але зображена суглобова щілина, це свідчить про фіброзний анкілоз, а коли щілина закрита кістковою тканиною – кістковий.

Анкілоз, як і контрактура суглоба, може бути з функціонально вигідним або функціонально невигідним становищем кінцівки. Якщо порочні установки знаходяться в такому положенні, при якому хворий з надзвичайною напругою може виконувати життєво необхідну роботу кінцівками (їсти, одягатися, ходити тощо), їх називають конкордантнимы. Деформації кінцівок, коли хворий не може виконувати цієї роботи, називають дискордантними.

Досить часто виникають дискордантних деформації верхніх і нижніх кінцівок у хворих на ревматоїдний поліартрит або спастичним паралічем. Наприклад, при різко виражених (під гострим кутом) згинальних контрактурах обох колінних суглобів і згинально-привідних кульшових хворий не може пересуватися навіть з допомогою милиць.

Визначення сили м'язів

Коли потрібно з'ясувати причину ортопедичної деформації (паралітична міопатія, гіпотрофія м'язів) і правильно спланувати оперативне лікування, щоб покращити функціональну придатність кінцівки, визначають силу скорочення м'язів. Роблять це за допомогою динамометра (Колліна) або суб'єктивно по силі опору досліднику.

У лікарській практиці частіше користуються суб'єктивним способом визначення сили м'язів. Для цього хворому пропонують повністю зігнути, призвести або відвести сегмент кінцівки, створюючи одночасно опір, протидіє цим рухам. Порівнюючи окремого м'яза або групи м'язів (синергістів) хворої і здорової кінцівки, можна приблизно оцінити її силу. Однак при вирішенні питання про можливість теномиотранспозиции у хворих на поліомієліт потрібна більш точна оцінка сили окремих м'язів, для чого користуються бальною системою. Паралізовану м'яз оцінюють на 0 балів, а нормальну, повну сили м'яз - на 5 балів. У випадках порушення функції м'язів при збереженні 10% його маси м'яз напружується, але не рухається, сила дорівнює 1 балу. При збереженні 25% маси м'яз може рухатися, але тільки при виключенні маси сегмента, рухомого оцінюваного на 2 бали. На 3 бали оцінюється сила м'яза (при 50% збереження маси), який викликає руху сегмента, але не витримує додаткового опору. Якщо ослаблена м'яз витримує опір, то оцінюється на 4 бали.

Для більш точного визначення сили м'язи можна ще користуватися знаком «+» для сильної м'язи і знаком «-» - для слабкою. Для визначення впливу кожного окремого м'яза слід приймати таке положення сегментів кінцівки, щоб по можливості виключити функцію м'язів-синергистов.

Клінічний досвід показує, що після операції пересаджена м'яз втрачає силу на 1 бал. Тому, виходячи з оцінки м'язів за п'ятибальною системою, для теномиопластики годиться лише м'яз силою в 4 і 5 балів, яка в змозі компенсувати функцію паралізованою м'язи.