Відновлювальне лікування при функціональних кишкових порушеннях

До функціональних кишкових порушень, за даними Міжнародна Класифікація Хвороб Х-го перегляду, відносять синдром роздратованого кишечника з діареєю, без діареї (з болями і метеоризмом), з запорами і інші функціональні кишкові порушення (функціональний запор, функціональна діарея, нейрогенна збудливість кишечника).

Зміна моторики кишечника - провідний механізм дискінезій. Зміна рухової діяльності товстої кишки у хворих з функціональними порушеннями кишечника характеризується наступними ознаками:

• посилення скорочень кишкової стінки у хворих з запорами і ослабленням їх при проносах;
• посилення ретроградних скорочень кишки;
• кореляція моторики і болю;
• посилення рухової реакції кишки на прийом їжі;
• посилення рухової реакції кишки на введення парасимпа-томиметических коштів, холецистокініну;
• підвищена рухова реакція кишки на емоційні впливу, стрес;
• збільшення тривалості низькочастотного (3 циклу/хв) ритму міоелектричної активності кишки.

Перераховані розлади - основний патофизиологический механізм дискінезій товстої кишки, який визначає їх виникнення клінічних симптомів.

Серед численних причин функціональних кишкових порушень - порушення харчування і молоподвижный спосіб життя, порушення постави.

Комплекс терапевтичних заходів при лікуванні функціональних кишкових порушень включає психотерапію, дієтотерапію, прийом лікарських препаратів, фізіотерапію і лікувальну фізкультуру.

Психотерапія играетбольшую роль у лікуванні пацієнтів з функціональними захворюваннями ШКТ. Використовують методи раціональної психотерапії (лікування переконанням), сугестивної психотерапії (лікування навіюванням). Ці методи можна застосовувати як ізольовано, так і паралельно.

Серед методик сугестивної психотерапії широко використовують аутогенне тренування, яка передбачає послідовне застосування різних форм самонавіювання, викликають спочатку м'язове розслаблення, а потім на його тлі вплив на порушені функції.

У деяких хворих з функціональними порушеннями ШЛУНКОВО-кишкового тракту на фоні вираженого неврозу, коли чітко простежується роль психогении, застосовують метод каузальної аналітичної психотерапії. Він заснований на з'ясуванні психогенних причин захворювань, аналіз яких проводиться спільно з хворим, а нерідко і при його опорі. У результаті лікар намагається допомогти хворому усвідомити і відповідним чином відреагувати на психотравмируюшие ситуації.

При функціональних порушеннях ШЛУНКОВО-кишкового тракту використовують також прийоми поведінкової психотерапії. Цей метод зводиться до корекції порушень поведінки, які спостерігаються при неврозах, і підвищенню адаптивних можливостей пацієнта до вимог зовнішнього середовища.

Дієтотерапія

При складанні харчового раціону враховують вплив харчових продуктів на випорожнення кишечника. Харчові продукти можна розділити на три групи: сприяють випорожненню кишечника, затримують його і індиферентні. Сприяють випорожненню продукти, що містять органічні кислоти: кисле молоко, фруктові соки, чорний хліб, кислі фрукти; цукристі речовини (різні цукру, мед, сиропи, солодкі страви; страви, багаті кухонною сіллю); продукти, що містять вуглекислоту (мінеральні води); жири; продукти, багаті картатій облочкои рослинними клітинами; овочі, страви з овочів, гречаної, ячної круп; продукти в холодному вигляді; білі вина (шампанське).

Затримують випорожнення продукти, що містять танін: чорниця, міцний чай, какао, натуральні червоні вина, їжа в протертому вигляді, манна і рисова каші, слизисті супи, киселі, теплі і гарячі страви. Індиферентні продукти: м'ясо і риба в рубленому вигляді, парові страви з них; черствий, добре випечений пшеничний хліб; вироби з дитячої борошна; прісний сир.

Фізіотерапевтичне лікування

При запорах показано: фарадизация живота, лікування гальванічними струмами, ультрафіолетове опромінення (при гипомоторных розладах). При гипермоторике застосовують електрофорез спазмолітичними препаратами, солями магнію, при гипомоторике - солями кальцію. При запорі з гипермоторикой, що супроводжується болем, призначають теплові процедури, діатермію, парафінові аплікації на живіт.

Хворим з переважанням гипермоторных розладів показані теплі водні процедури, при переважанні гипомоторики - прохолодні. Грязьові аплікації на живіт призначають при гипермоторике кишечника, особливо при запальних запорах (8-10 процедур).

Нормалізуючу дію на рухову функцію ШЛУНКОВО-кишкового тракту має масаж попереково-крижової зони і живота (10-12 процедур), самомасаж.

Лікувальна фізкультура відіграє істотну роль у лікуванні функціональних кишкових порушень. Фізичні вправи використовують з метою поліпшення нервово-психічного стану хворих, нормалізації рухової функції кишечника. В комплекс фізичних вправ доцільно включати руху з участю м'язів, іннервіруемих з сегментів спинного мозку Т9-L2, S2-S5 (моторно-вісцеральні рефлекси): остистої, квадратної попереку, клубово-поперековий, м'язів передньої стінки живота, грушоподібної, запирательных, триголовий гомілки, задньої великогомілкової, розгиначів і згиначів великих пальців і дрібних м'язів стопи.

Вправи з вимовлянням звуків

Їх мета - нормалізувати тривалість і співвідношення вдиху і видиху(1:1, 5; 1:1, 75), збільшити або зменшити опір повітряному струмені на видиху, полегшити виділення мокротиння. При захворюваннях бронхолегеневої системи використовуються вправи з проголошенням приголосних і голосних звуків.

Приголосні звуки створюють вібрацію голосових зв'язок, яка передається на трахею, бронхи і бронхіоли. По силі повітряного струменя приголосні поділяються на три групи: найменша сила розвивається при звуках «ммм», «ррр»; середньою інтенсивністю володіє струмінь при звуках «б», «г», «д», «в», «з»; найбільшою інтенсивністю - при звуках «п», «ф».

Голосні звуки дозволяють подовжити видих, вирівняти опір в ЗПС. Їх вимовляють у певній послідовності: «а», «о», «і», «бух», «бот», «бак», «бех», «біх». Вібруючі звуки «ж-ж-ж-ж», «р-р-р-р» підвищують ефективність дренуючих вправ.

Фізіотерапія

Комплексне лікування включає наступні фізичні фактори:

• сантиметрова терапія на область стовбура лицьового нерва і заушную область (потужність випромінювання 10-12 Вт);
• низькочастотна магнітотерапія (магнітна індукція 20-30 мТл);
• інфрачервона лазерна терапія (імпульсний режим випромінювання, частота 1500 Гц);
• ультразвук або фонофорез гідрокортизону на стовбур лицьового нерва, середню і нижню гілки (інтенсивність 0, 1-0, 3 Вт/см2); вплив на верхню гілку лицьового нерва не виробляють;
• електростимуляція мімічних м'язів. Тривалість імпульсу підбирають індивідуально залежно від ступеня переродження нерва;
• електрофорез прозерину на уражену половину обличчя (сила струму 3-5 мА);
• парафінові аплікації на уражену половину обличчя (температура 46-48 °С).

На всіх етапах відновного лікування контролюють довільну активність м'язів обличчя. Обсяг рухів не повинен сприяти виявленню асиметрій, особливо при сміху, плачу, емоційно насиченому розмові.

Функціональний стан мімічних м'язів при даній патології оцінюють за 6-бальною шкалою.

Оцінка верхньої мімічної мускулатури:

• 0 балів - повний параліч мускулатури (хворий не закриває очей, не в змозі нахмурив і підняти брову);
• 1 бал - закриває очей неповністю, не може насупити і підняти брову;
• 2 бали - повністю закриває око, але не може заплющити його, незначно хмурить або злегка морщить лоб;
• 3 бали - жмурит очей, хмурить і піднімає брову, морщить лоба, але в меншій мірі і зі значно меншою силою (симптом вій), ніж на здоровій стороні (не долає опору рук методиста);
• 4 бали - жмурит очей, хмурить і піднімає брову, морщить лоб так само, як на здоровій стороні, але з дещо меншою силою (долає опір рук методиста);
• 5 балів - мускулатура особи в межах норми.

Оцінка нижньої мімічної мускулатури:

• 0 балів - повний параліч мускулатури: зуби не вишкіряє, рот різко перекошений в здорову сторону (симптом «ракетки»), не може надути щоки (щока «парусит»), скласти губи для свисту;
• 1 бал - при оскаливании зубів на ураженій стороні видно 1-2 зуба, надути щоки і свистіти не може;
• 2 бали - при оскаливании видно 2-3 зуба, надуває щоки слабо (щока «парусит»), свистіти не може;
• 3 бали - при оскаливании видно 3-4 зуба, складає губи для свисту і з працею може поцупити, надуває щоку, але в меншій мірі і зі значно меншою силою, ніж на здоровій стороні (не долає опору рук методиста);
• 4 бали - при оскаливании видно 4-5 зубів, рота ледь помітно перетягнуть на здорову сторону, може свистіти і добре надуває щоки, але з трохи меншою силою, ніж на здоровій стороні (долає опір рук методиста);
• 5 балів - мускулатура особи в межах норми.

Інші клінічні ознаки, що супроводжують ураження лицевого нерва (сухість ока або сльозотеча, розлад слуху, смаку та ін), залежать від рівня та ступеня ураження як самого лицьового нерва, так і супутніх функціональних структур.

Лікування ожиріння

Лікування ожиріння завжди комплексне, його мета - зменшення маси тіла шляхом створення в організмі пацієнта негативного енергетичного балансу з допомогою посилення м'язової активності і редукція енергетичної цінності їжі. При цьому актуально лікування супутньої патології, саме вона нерідко обмежує можливості основних методів лікування - дієти і фізичних вправ. Тривалість терапії вимагає створення значного рівня мотивації у пацієнта, перебудови стилю його життя, тому психотерапія - найважливіший і необхідний компонент у роботі лікаря і інструктора ЛФК при лікуванні ожиріння.

Методи лікування ожиріння

Фармакотерапія

Лікарська терапія ожиріння відіграє другорядну роль з-за значних побічних дій, особливо це характерно для аноректиков. При деякому підвищенні вмісту цукру в крові і липидемии іноді використовують бігуаніди.

Дієта

Основа лікування ожиріння - корекція харчування з обмеженням енергетичної цінності їжі, збалансованої за незамінним харчовим інгредієнтів (білки, поліненасичені жирні кислоти, вітаміни, мінеральні речовини). Як основу зазвичай використовують дієту № 8 (100-120 г вуглеводів, 120-130 г білка, 80-90 г жиру, енергетична цінність 1600-1800 Ккал).

Харчування дробове - 4-6 разів на добу з достатнім вмістом волокон, сприяють швидкому насиченню і поліпшенню перистальтики кишечника, додатковим прийомом вітамінів (їх оптимальне надходження в організм при запропонованих обсягах їжі вкрай проблематично). Не рекомендується вживання їжі після 19 год.

Щотижня можна проводити «розвантажувальний» день: молочний, фруктово-овочевий, м'ясний і т. п. - на вибір в відповідності зі смаком хворого. Цей прийом іноді ефективний у період стабілізації зниження маси тіла. Корекція харчування у відповідності з особистими перевагами дуже важлива, так як пацієнт може і повинен дотримуватися такої дієти багато років. В іншому випадку після скасування обмежень у харчуванні більшість пацієнтів набирає до 10-12% додаткової маси тіла у порівнянні з вихідною.

Фізіотерапія

Відновлювальне лікування з застосуванням фізичних факторів слід починати в ранньому періоді і проводити систематично, тривалими курсами, особливо в перший рік після перенесеного інсульту. Ряд авторів рекомендують таку схему застосування фізичних факторів.

У ранньому періоді захворювання:

• масаж кінцівок з кінця 1-ї нед, через 2-3 тиж включають масаж м'язів комірцевої зони;
• електростимуляція паретичных м'язів: раннє застосування даного методу розгальмовує і стимулює тимчасово інактивовані нервові елементи поблизу вогнища деструкції, покращує кровопостачання м'язів і їх рухову активність;
• магнітна стимуляція паретичных м'язів апаратами «АМКТ-01» і «Аметист-01».

Через 1-1, 5мес від початку захворювання:

• електрофорез прозерину на область ураженого нервномышечного апарату кінцівки; електрофорез гепарину, еуфіліну, магнію на комірцеву зону (сила струму 5-8 мА);
• дециметрова терапія: потужність випромінювання 5 Вт: вплив дециметровими хвилями збільшує приплив крові до мозку і покращує венозний відтік, що зменшує набряк головного мозку, збільшує дифузне порушення паретичных м'язах;
• низькочастотна магнітотерапія: у лікувальних дозах не чинить ушкоджуючої дії на тканини головного мозку і справляє виражену протинабрякову, протизапальну, болезаспокійливу дію;
• надвенное опромінення циркулюючої крові лазерним випромінюванням червоного спектру (0, 63-0, 69 мкм) в проекції сонних артерій; щільність потоку потужності 10 мВт/см2.

У пізньому періоді реабілітації (через 2-3 міс від початку захворювання):

• електрофорез йоду за очно-потиличною методикою (сила струму 1-2 мА);
• електросон при виражених невротичних реакціях;
• електростимуляція уражених м'язів;
• кисневі, хвойні, перлинні, хлоридні, натрієві ванни (температура води 36 °С);
• парафінові аплікації на тугоподвижность суглобів (температура парафіну 46-48 °С).

Кінезотерапія при профілактиці і лікуванні ішемічної хвороби серця

Вплив фізичних вправ на серцево-судинну систему тісно пов'язане з функціями ЦНС, дихальної, нервової, гормональної і рухової систем. Зміни в організмі під впливом фізичних тренувань відбуваються поступово і поетапно з формуванням спочатку фази термінової, а потім довготривалої адаптації.

В процесі адаптації до фізичних навантажень в організмі формуються ланки фізіологічної захисту кровообігу (підвищення потужності антиоксидантних систем, що лімітують стресорні пошкодження; підвищення резистентності організму до факторів, які ушкоджують серце і систему кровообігу в цілому; зниження потреби міокарда в кисні при однакових навантаженнях у тренованих і нетренованих людей), збільшується здатність тканин видобувати кисень з крові за рахунок підвищення концентрації міоглобіну і потужності мітохондріальної системи в скелетних м'язах, підвищується пристосовність серця і системи кровообігу до великих навантажень, гіпоксії та ішемії, нервово-психологічних стресів внаслідок меншої мобілізації симпатико-адреналової системи при фізичних навантаженнях.

Позитивні адаптивні зміни, що формуються в процесі регулярних фізичних тренувань розвиваються перш за все при аеробних навантаженнях, які сприяють підвищенню витривалості організму.

Для вироблення витривалості, підвищення аеробної продуктивності потрібен певний обсяг і інтенсивність м'язових зусиль. Це досягається шляхом залучення у роботу великої кількості м'язів, що сприяє підвищенню кисневого запиту і функціонування системи транспорту кисню на високому рівні.

Збільшення сили і витривалості м'язів, особливо нижніх кінцівок, сприяє підвищенню функції екстракардіальних факторів кровообігу.

При захворюваннях серцево-судинної системи рефлекторні патологічні зміни у вигляді регіонарних або вогнищевих гипертонусов виявляються в м'язах, що мають загальну іннервацію з серцем (сегментарних), і в асоціативних м'язах, пов'язаних з сегментарними загальними руховими актами (висцеро-моторні рефлекси). З іншого боку, позитивний вплив на органи кровообігу (моторно-вісцеральні рефлекси) надає усунення виявлених патологічних порушень або включення в рух сегментарних і асоціативних м'язів, а саме: м'язів шиї, трапецієподібних, лівих сходових, грудино-ключично-соскоподібного, міжреберних, що піднімає лопатку, великої і малої ромбовидної, над - і подостной, великою круглою, широкої спини, випрямляча хребта (верхньої третини), малої і великий грудних, верхній задній зубчастої, прямий живота, зовнішньої косою, клубової, дельтоподібного, пронатора, триголовий, розгинача променево-зап'ясткового суглоба, розгинача і згинача пальців, дрібних м'язів кисті, великий поперекової (праворуч), грушоподібної (праворуч), ішиокруральної групи м'язів стегна (праворуч), передньої зубчастої, великий сідничної, поперечної живота, чотириголового стегна, середньої сідничного (праворуч), діафрагми.

Основні завдання фізичних тренувань у профілактиці та лікуванні ІХС:

• нормалізація діяльності центральної і вегетативної нервової системи;
• усунення м'язового дисбалансу;
• стимуляція обміну речовин шляхом підвищення окислювально-відновлювальних реакцій і енерговитрат, нормалізації жирового і вуглеводного обміну;
• поліпшення функціонального стану серцево-судинної системи шляхом збільшення коронарного і периферичного кровотоку, підвищення скорочувальної здатності міокарда, нормалізації судинного тонусу, активізації противосвертиваючих систем крові;
• підвищення функції зовнішнього дихання шляхом збільшення рухливості діафрагми, грудної клітки, суглобів хребта, сили дихальної мускулатури, дихальної поверхні легенів і встановлення нормальних вентиляційно-перфузійних відносин;
• нормалізація діяльності шлунково-кишкового тракту, попередження спланхноптоза, появи кардіальних гриж стравоходу шляхом поліпшення моторної і секреторної функцій шлунка і кишечника, печінки і жовчного міхура, зміцнення м'язів тазового дна, діафрагми, черевної стінки, спини і ніг;
• підвищення життєвих функцій організму і толерантності до фізичних навантажень.

Програми для профілактики та лікування ССЗ повинні відповідати функціональному стану серцево-судинної системи, толерантності організму до фізичного навантаження, яку можна визначити при проведенні навантажувальних проб за допомогою велоергометра або тредмил.

Частота серцевих скорочень (ЧСС) при порогової навантаженні - це величина, за допомогою якої розраховують пульс при фізичних тренуваннях. В залежності від віку, статі, наявності захворювань та ступеня тренованості людини під час занять фізкультурою (лікувальною або за програмою загальної фізичної підготовки - ЗФП) максимальний тренує пульс коливається від 50 до 85% від її порогового значення. Мінімальна ЧСС становить 80-85% від тренувального пульсу.

Для займаються в групах ЗФП на початку тренувань максимальний тренує пульс може бути розрахований за формулою: 0, 5 × (220 – вік);

• при підвищенні тренованості: 0, 70 × (220 - вік), при цьому 25-50% аеробної потужності = 50-70% max вікового пульсу, розрахованого за формулою:

(220 – вік).

У клінічній практиці для оцінки стану хворих з ІХС та їх реакції на фізичне навантаження використовують показник «подвійний добуток» (ДП), що відображає функціональні можливості організму: ДП = ЧСС×АТ сист.: 100.

Досить точно характеризує стан низки систем організму (серцево-судинної, ендокринної, зовнішнього та тканинного дихання, газообміну, крові в їх функціонального взаємозв'язку) відношення кількості кисню, що використовується на висоті навантаження, до його кількістю, використовуваному в стані спокою, яке позначають в умовних метаболічних одиницях (МО):

1 ME = 3, 5 мл/кг/хв Про₂.

Класифікація хворих на ІХС, що базуються на даних аналізу спироэргометрии, велоергометрії та клінічного стану обстежуваних, дозволяє досить виразно вибрати програму фізичної реабілітації хворих з ІХС.

Для профілактики і лікування ІХС використовують різні форми і засоби фізкультури, серед яких особливе місце займають фізичні вправи, масаж, самомасаж.

Ожиріння

Під ожирінням розуміють порушення обміну речовин, що характеризується надмірним відкладенням в організмі жирової тканини, отже, підвищенням маси тіла людини. За даними ВООЗ, близько 30% населення економічно розвинутих країн має масу тіла, суттєво перевищує норму. Особливо часто ожиріння значних ступенів зустрічається у жінок старше 50 років. В даний час спостерігається зростання частоти і ступеня ожиріння у дітей і підлітків.

Ожиріння часто супроводжується атеросклерозом судин серця і мозку, злоякісними пухлинами та діабетом, що істотно підвищує ризик смерті. Так, перевищення маси тіла порівняно з нормою на 10% супроводжується збільшенням смертності на 30%.

Класифікація ожиріння

Первинне ожиріння - аліментарно-конституціональне ожиріння, при якому з-за надлишку надходить з їжею енергії порівняно з энерготратами відбувається накопичення жиру. Ця форма ожиріння найбільш поширена і виявляється у 70-80% хворих, частіше у осіб эндоморфного (пікнічної) статури, тому конституціональна схильність повинна враховуватися при лікуванні.

Вторинну (симптоматичну) ожиріння - результат ендокринного захворювання або ураження ЦНС:

• церебральне;
• ендокринне (гипофизарное, гіпотиреоїдне, гипоовариальное, клімактеричний, надпочечниковое).

Оцінка ступеня вираженості ожиріння: при захворюваннях обміну речовин найбільш загальний симптом - зміна маси тіла, тому існує необхідність її оцінки для характеристики поточного стану і динамічного контролю.

Оцінка ступеня ожиріння за величиною індексу маси тіла ІМТ

Ступінь ожиріння	Оцінка маси тіла	ІМТ
0	Нормальна (належна)	20, 0-24, 9
1	Середня ожиріння	25, 0-29, 9
2	Виражене ожиріння	30, 0-39, 9
3	Виражене ожиріння	40, 0 і більше

Належна маса тіла

Для кожної людини існує величина маси тіла (належна маса тіла), яка сприяє досягненню найбільшої тривалості життя. Популярна формула Кетле для обчислення індексу маси тіла (ІМТ):

ІМТ = маса тіла (кг)/довжина тіла ² (м).

При високих значеннях ІМТ (більше 30, 0 кг/м2) суттєво зростає смертність від захворювань серцево-судинної системи, інсульту, раку товстої кишки, грудної залози, матки та інших, так званих хвороб цивілізації. Проте профілактика подальшого збільшення маси тіла необхідна при досягненні індексу, рівного 26, 0 кг/м2. При низьких значеннях ІМТ (менше 20, 0 кг/м2) підвищується смертність від захворювань легеневої системи (бронхіту, туберкульозу, раку органів дихальної системи).

Склад маси тіла

Обчислення різних антропометричних індексів, в тому числі ІМТ, - лише попередня, орієнтовна оцінка ступеня ожиріння. Немає можливості визначити, за рахунок якої тканини - м'язової або жирової - висока величина цих індексів, а це принципово важливо для характеристики стану здоров'я. Обов'язковий компонент оцінки ступеня ожиріння - вимірювання вмісту жиру в масі тіла пацієнта (фракціонування маси тіла). Найдоступніший для цього метод - визначення товщини шкірно-жирових складок за допомогою каліброваного циркуля - каліпера.

Для вимірювання товщини шкірно-жирової складки обов'язкові такі ділянки тіла: над трицепсом і під лопаткою, на животі, між 12-м ребром та гребенем клубової кістки, на стегні. Якщо поставлені завдання спеціального характеру, то можна виміряти жирові складки в інших місцях.

При ожирінні товщина підшкірної жирової клітковини (під лопаткою та на животі в області пупка) у чоловіків перевищує 15 мм, у жінок 25 мм.

Вміст жиру в масі тіла в нормі та у огрядних людей

Оцінка	Вміст жиру в масі тіла, % ІМТ
	чоловіки	жінки
Худі	9	19
Середні	10-19	20-29
Огрядні 1-2 ступеня	20-29	30-39
Огрядні 3-4 ступеня	30 і більше	40 і більше

Медичні дослідження показали, що 15% жиру в масі тіла у чоловіків і 23% у жінок - гранично допустимі для хорошого здоров'я. Більш високий вміст жиру - фактор ризику серцево-судинних, онкологічних захворювань і хвороб обміну речовин. Однак у загальній популяції населення України у чоловіків вміст жиру в масі тіла в середньому 23%, у жінок - 32%. При цьому необхідно відрізняти середнє значення від нормального. Маючи кілька зайвих кілограмів, в нашій популяції можна здаватися «середнім», тобто таким же, як багато хто з оточуючих людей, проте це не означає, що «середній» людина володіє нормальним станом здоров'я, частіше навпаки.

Локальне жироотложение

Останнім часом з'ясувалася велика значимість для здоров'я не тільки процентного вмісту жирової тканини, але і характеру її розподілу на тілі.

Відновне лікування в палатах ранньої реабілітації

Регрес неврологічного дефіциту (порушень моторики, м'язово-суглобового відчуття, координації і мови) і психічних розладів залежить від локалізації та об'єму патологічного вогнища, інтенсивності терапії в гострому періоді інсульту. У хворих в ці терміни спостерігається підвищення м'язового тонусу.

Завдання фізичної реабілітації:

• відновлення правильної системи пусковий аферентації та рефлекторної діяльності;
• нормалізація м'язового тонусу шляхом розгальмовування і активної стимуляції тимчасово інактивованих нервових центрів;
• поліпшення вегетативного і сенсорного забезпечення рухових актів;
• попередження стійких рухових розладів, контрактур і суглобових болів;
• виявлення та стимуляція ізольованого скорочення паралізованих м'язів кінцівок;
• об'єднання та інтеграція окремих ланок і елементів кінематичного ланцюга в цілісне рух;
• навчання хворого пересуванню в межах палати (за допомогою персоналу, спеціальних пристосувань), потім відділення;
• збільшення обсягу самообслуговування.

Для досягнення ефективності відновного лікування слід дотримуватися певної послідовності і раціонально розподіляти засобу реабілітації протягом дня: медикаментозна терапія - фізичні фактори - фізичні вправи з масажем і корекцією становищем - трудова терапія. Відновлювальне лікування хворих зі спастичними геміпарезами повинно проводитися на тлі психотерапії та медикаментозної терапії.

Заняття ЛГ починають з рухів у великих суглобах спочатку здорової, а потім ураженої сторони. Всім хворим показані вправи для симетричних м'язів здорової кінцівки. І. М. Сєченов довів, що робота м'язів однієї руки підвищує працездатність іншого. Завдяки тісній анатомо-фізіологічної зв'язку обох половин спинного мозку трофічні метамерные реакції проявляються і на симетричних ділянках протилежної половини тіла. Тренування м'язів, симетричних ураженим, через ЦНС надає дію на відповідні паретічних м'язи іншої кінцівки, викликаючи їх мимовільне скорочення. Під час виконання вправ симетричними м'язів здорової кінцівки методист повинен масажувати паретічних м'язи (в основному прийоми поглажування і легке розтирання).

Всі вправи слід проводити в повільному темпі, щоб уникнути підвищення артеріального тиску.

Для функціонального відновлення уражених кінцівок у заняттях ЛГ необхідно використовувати:

• оптимальні в. п. для отримання максимального обсягу рухів як здорової, так і паретичной кінцівки;
• пасивні руху з метою збереження функції суглобів із залученням паретичной мускулатури - вони сприяють вкорочення паретичных м'язів і подовженню їх антагоністів, що має значення для попередження контрактур;
• активні рухи здорових і уражених кінцівок; якщо неможливо провести активні рухи, використовують вольову надсилання імпульсів до скорочення паретичной мускулатури (идеомоторные вправи) або напруга м'язів здорових кінцівок для рефлекторного підвищення тонусу паретичной мускулатури;
• вправи на розвиток замісних функцій за рахунок викарно працює мускулатури або перевиховання функції певних груп м'язів після хірургічних втручань.

Основне завдання ЛГ: при деяких формах парезу або паралічу - зміцнення м'язів, при спастичних - налагодження їх управління, тому при різних формах порушення рухів підбір вправ істотно відрізняється.

У заняття ЛГ доцільно вводити пасивні противосодружественные руху - комбінацію елементів згинальних і розгинальних синергій. Такі вправи дозволяють значно розтягувати відразу кілька спастично напружених груп м'язів (піднімати або відводити руку, одночасно супинируя і розгинаючи передпліччя, кисть і пальці). Ці вправи рекомендуються тільки в тому випадку, якщо вони не підсилюють ригідності м'язів.

При спастичних гемипарезах особливу увагу приділяють пасивним рухам (Ст. Л. Найдин):

а) згинання і зовнішня ротація плеча;

б) розгинання і супінація передпліччя;

в) розгинання кисті і пальців;

г) відведення і протиставлення великого пальця кисті;

д) згинання і ротація стегна;

е) згинання гомілки (при розігнутому стегні);

ж) тильне згинання і пронація стопи.

Ці вправи проводяться в і. п. лежачи на спині, на животі (особливо згинання гомілки при фіксації тазу), на боці (розгинання стегна, ротація плеча та ін). Пізніше, коли хворому дозволяють сидіти, можна проводити пасивні рухи для плечового пояса: піднімання лопаток і надпліччя, повне їх опускання, відведення-приведення лопаток до хребта.

При виконанні пасивних рухів у двох і більше суглобах паретичной кінцівки по можливості необхідно попереджати небажані синкинезии, які в період подальшої активізації хворого можуть суттєво перешкоджати відновленню нормальних рухів. Проведення пасивних рухів повинно закінчуватися лікуванням (корекцією) становищем, згодом переходять до активних з допомогою активних вправ.

Активні вправи в основному повторюють пасивні. Мета їх застосування - диференційоване «виховання» скорочення паретичных м'язів (як з підвищеним, так і зі зниженим тонусом). Спочатку активні вправи для кінцівок, втягнутих в патологічний процес, виконують з допомогою методиста ЛФК в полегшених умовах. Надалі рекомендується включати в роботу м'язи паретичных кінцівок у різних режимах (преодолевающем, статичному, поступальному, з різним ступенем напруги м'язів).

Для полегшення активних рухів хворого навчають активного розслаблення, починаючи зі статичного дихання (наприклад, поглиблений видих знижує тонус всієї мускулатури тіла), підбору вихідних положень, розслаблення м'язів ураженої кінцівки.

Здатність хворих зі спастичним паралічем до пересування в значній мірі порушується патологічним проявом співдружніх рухів - синкинезии. В їх основі лежить недостатня сконцентрованість процесу збудження, иррадиирующего області кори, які не повинні брати участь у даному руховому акті.

Послідовність виконання вправ: спочатку проводять руху в проксимальному відділі верхніх кінцівок (у плечовому суглобі, потім рухи кисті і пальців, далі - в ліктьовому суглобі. Після цього реалізують рухи в нижніх кінцівках - проксимальних суглобах, потім в дистальних відділах.

Ослаблення м'язового напруги настає під впливом місцевого впливу холоду (кріотерапія) з допомогою мішечків з льодом, або спеціальних пакетів. Ефект досягається при поєднанні кріотерапії, фізичних вправ і точкового масажу.

Асоційовані реакції - це тонічні рефлекси: починаються в одній кінцівки і посилюють тонус м'язів інший, при частому повторенні це сприяє розвитку контрактур.

Всі тонічні рефлекси діють спільно, гармонійно посилюючи або послаблюючи один одного.

З метою корекції патологічних позных рефлексів при виконанні певних рухів кінцівки надають положення, протилежне тому, яке виникає під впливом шийно-і лабиринтно-тонічних рефлексів. Наприклад, при спробі сісти у хворого в ряді випадків виникають ротація стегон, гомілок досередини, розгинання стоп. При спробі сісти слід допомогти йому втримати кінцівку в положенні зовнішньої ротації стегон, гомілок, тильного згинання стоп.

Патологічне підвищення тонусу м'язів може знижуватися або посилюватися в залежності від зміни пози.

Рефлекторні вправи ефективні, коли спрямовані на отримання вихідних напруг у глибоко паретичных м'язах і застосовуються в якості «пускового» механізму. Показано вони і як доповнення до идеомоторным вправам у тих випадках, коли суглоби ураженої кінцівки фіксовані лонгетками (лікування положенням).

Лікування грунтується не на «м'язової тренуванні», а на перевихованні «способів руху». При подальшому навчанні хворого правильного пересування слід враховувати моторні порушення:

• хода кілька уповільнена;
• уражена кінцівка випрямлена в колінному суглобі (функціональне подовження);
• при русі вперед уражена нога виконує кругові рухи;
• поранена нога практично не бере участь в русі.

Необхідно також звертати увагу на положення стопи, спочатку підтягуючи носок фіксуючою пов'язкою (гумкою), закріпленої в області колінного суглоба.

Хворий пересувається невеликими кроками. Необхідно контролювати його стійкість, стежити за збереженням рівноваги і добиватися самостійного і раціонального виконання рухів ураженої ногою: він повинен досить згинати її в тазостегновому і колінних суглобах, не відводити в бік, не торкатися носком підлоги, правильно ставити стопу на поверхню підлоги (всією підошвою). Долаючи дистанцію, хворі пересуваються з опорою (однією рукою) на милицю або тростину. Подальше вдосконалення ходьби полягає у використанні все менш стійких підтримують ортопедичних пристосувань і одноразовому подоланні все більших дистанцій без відпочинку.

Важлива складова рухової активності - по сходах; хворий починає освоювати її, якщо вже навчився пересуватися в межах палати, відділення, подвір'я лікарні.

Трудотерапія - складова частина відновного лікування. Вона будується з урахуванням ступеня вираженості геміпарезу і його структури, розподілу парезів і тонусу в різних м'язових групах:

• при легкому типі геміпарезу призначають трудові операції, безпосередньо впливають на порушені функції;
• при помірному та глибокому типах геміпарезу використовують трудові операції, поступово утягують у рухову активність найбільш уражені відділи кінцівок;
• при дистальному типі парезу спочатку призначають трудові операції, які виконують за рахунок проксимальних відділів кінцівок; поступово підключаються найбільш постраждалі м'язи дистальних відділів;
• при проксимальному типі парезу застосовують зворотний тактику: по мірі відновлення елементарних рухових функцій тренують більш складні рухові руху шляхом оволодіння трудовими діями, які вимагають виконання тонких китичних і пальцевих операцій;
• при гемипарезах без тенденції до відновлення виробляється повна замісна компенсація функції ураженої кінцівки.

У цей період рекомендують наступні види трудових операцій:

• трудові операції полегшеного характеру (картонажні роботи, виготовлення марлевих пов'язок та ін);
• види робіт, спрямовані на відновлення сили м'язів (ліплення з пластиліну та ін);
• трудові операції, з допомогою яких виробляється тонка координація пальців кисті і підвищується їх чутливість (плетіння, в'язання та ін).

Підбір трудових операцій проводиться на основі детального аналізу функції м'язів, рухів, що здійснюються в суглобах пальців кисті, суглобах верхньої та нижньої кінцівок, стопі. Велике значення при виконанні роботи має правильне вихідне положення ураженої руки, яке досягається опорою на площину столу, підвішування її на спеціальній лямці і т. д.

У ході виконання різних трудових операцій у хворого зі стійким випадінням рухової функції формуються корисні компенсаторні пристосування, що заміщають функціональний дефект. Всі перераховані методи відновного лікування тісно пов'язані і доповнюють один одного, застосовуються в різних поєднаннях залежно від індивідуальної програми лікування хворого. Перед випискою із стаціонару не тільки оцінюють досягнуту ступінь відновлення, але і прогнозують можливість подальшої нормалізації функцій, визначають перспективи постінсультного відновлення. Пацієнтів з позитивним реабілітаційним потенціалом і готовністю до навчання направляють на повторні курси відновної терапії в спеціалізовані центри (поліклініки), санаторії.