Піхва являє собою микроэкосистсму, особливості якої визначаються анатомічною будовою, гістологічної структури слизової оболонки, біологічними властивостями влагалишной рідини, вагінальної мікрофлорою. Функціонування та злагоджену взаємодію всіх ланок мікроекосистеми забезпечується діяльністю імунної, ендокринної систем і залежить від чинників як внутрішнього, так і зовнішнього середовища.

Слизова піхви покрита багатошаровим плоским неороговевающим епітелієм без залоз, що складається з кількох шарів клітин: базальних, парабазальних, проміжних і поверхневих. У процесі свого розвитку клітини з базального шару за рахунок постійного утворення нових поступово перемішаються в більш верхні шари і зрештою слушиваются, потрапляючи в просвіт піхви. Поверхневі (або функціональні) клітини, на відміну від базальиых є плоскими, мають сморщенное ядро і містять велику кількість глікогену. При цитолізі поверхневих клітин глікоген вивільняється з цитоплазми і стає живильним субстратом для забезпечення енергетичних і пластичних процесів нормальної мікрофлори піхви.

Стан епітелію визначається рівнем стероїдних гормонів (насамперед естрогенів), вплив яких опосередковано через фермент - лактатдегидрогеназу. Протягом усього життя жіночого організму в епітелії відбуваються зміни обумовлені коливанням секреції яєчникових гормонів, фазами менструального циклу, вагітністю. Найбільша товщина піхвового епітелію відзначається при максимальному рівні естрогенів у жінок репродуктивного періоду в середині менструального циклу. При цьому у цитоплазмі клітин міститься велика кількість глікогену. Тонка слизова, характерна для дівчаток нейтрального періоду і жінок в постменопаузі обумовлена різким зниженням вироблення статевих гормонів яєчниками.

Нормальна мікрофлора людини - це сукупність мікробіоценозів, що займають численні екологічні ніші на шкірі і слизових оболонках. Зміна чисельності того чи іншого виду мікроорганізмів у біотопі або поява не властивих даному місцем проживання бактерій служить сигналом для адаптивних чи незворотних змін у відповідній ланці микроэкологической системи. Микробиоценозы виникли в місцях контакту людського організму з навколишнім середовищем - на шкірі, слизових оболонках шлунково-кишкового тракту, піхви, уретри. Мікробіоценоз є досить чутливим індикатором, що реагує кількісними і якісними змінами на будь-які зрушення зовнішнього і внутрішнього середовища.

Нормальна мікрофлора влагалиша підрозділяється на облигатную, факультативну і транзиторну. Облігатні мікроорганізми (непатогенних і умовно-патогенні) в обов'язковому порядку входять і склад нормальної мікрофлори, перешкоджають розвитку потрапили в піхву патогенних мікробів. Представники факультативних мікроорганізмів досить часто, але не завжди, зустрічаються у здорових жінок.

Видовий склад нормальної мікрофлори піхви

Кількісний склад нормальної мікрофлори піхви жінок репродуктивного періоду

Транзиторні мікроорганізми (непатогенні, умовно-патогенні, патогенні) випадково заносяться в генітальний тракт з навколишнього середовища. В умовах нормального біотопу вони перебувають у піхву короткий час і швидко видаляються з струмом слизу і за рахунок діяльності мукоцилпарного епітелію. У разі порушення захисних механізмів патогенні або умовно-патогенні мікроорганізми транзиторної або факультативної флори прикріплюються до клітин піхвового епітелію (адгезія) з подальшим розмноженням і пошкодженням тканин (запальна реакція).

Піхвова мікрофлора строго індивідуальна і змінюється в різні періоди розвитку жіночого організму. Поняття норми різниться не тільки у зв'язку з віком, але і у зв'язку з належністю до різних етнічних груп і навіть географічним місцем проживання.

Особливістю нормальної мікрофлори статевих шляхів здорових жінок репродуктивного віку є різноманіття видового складу, представленого широким спектром микроаэрофилов, факультативних та облігатних анаеробних мікроорганізмів (співвідношення «анаероби/аероби» в репродуктивному періоді становить 10 : 1).

Провідне місце у піхвовому мікробіоценозі - 95-98 % (10⁷-10⁹ КУО/мл) - займають лактобацили (палички Додерлейна), найчастіше це микроаэрофильные, що продукують перекис водню, рідше анаеробні.

Крім піхви різні види лактобактерій колонізують і дистальний відділ уретри. Комбінації видів відрізняються у різних жінок.

Лактобацили відіграють велику роль у підтримці нормального біоценозу піхви за рахунок високої конкуренції та антагонізму по відношенню до патогенних та умовно-патогенних бактерій. Захисні функції лактобактерій пояснюються здатністю продукувати перекис водню, лізоцим, що згубно впливає на патогенну флору. Крім того, лактобацили володіють властивістю високої адгезії до вагінальних епітеліоцитів, що перешкоджає колонізації патогенів та обмежує надмірну проліферацію умовно-патогенних бактерій піхви. Проте основним механізмом, що забезпечує колонізаційної резистентності вагінального біотопу, є здатність лактобактерій до кислотообразованию. В результаті діяльності лактофлори з глікогену вагінального епітелію утворюється молочна кислота, що і визначає кислу реакцію вмісту піхви (рН 3, 8-4, 5).

Біфідобактерії, входячи до складу микроценоза піхви, також є кислотопродуцирующими мікроорганізмами, що виробляють, крім того, бактеріоцини, лизоиим, спирти.

1 2 3 Наступна »

Альгодисменорея (дисменорея) - циклічно повторюваний больовий синдром, обумовлений функціональними, анатомічними змінами матки (порушення скорочувальної активності міометрія, гиперантефлексия, гиперретрофлексия, аденоміоз, міома), супроводжуючий менструальна відторгнення ендометрію. Частота альгодисменореї коливається від 8 до 80%. Альгодисменорея може супроводжуватися комплексом нейровегетативних, поведінкових, обмінних порушень з втратою працездатності та зміною психосоматичного статусу.

Патогенез. Розрізняють первинну, або функціональну, не пов'язану з анатомічними змінами внутрішніх статевих органів, і вторинну альгодисменорею, обумовлену патологічними процесами в органах малого тазу.

Первинна альгодисменорея з'являється в підлітковому віці - через 1-1, 5 року після менархе, з початком овуляції, зазвичай у дівчаток астенічного статури, підвищено збудливих, емоційно лабільних. Передумови первинній альгодисменореї:

1. недостатній рівень ендогенних опіатів (ендорфіни, енкефаліни);
2. недостатність лютеїнової фази;
3. функціональна неспроможність тканинних протеолітичних ферментів ендометрія і порушення фрагментації відторгнутою слизової оболонки матки;
4. надлишковий вміст простагландинів.

Виникнення первинній альгодисменореї більшість дослідників пов'язують з високим рівнем простагландинів Е₂ та F_2a, які є потужними стимуляторами скорочувальної активності міометрія, що призводить до больових відчуттів. Спазм судин і локальна ішемія сприяють гіпоксії клітин, накопичення алогенних речовин, подразнення нервових закінчень і виникнення болю. Біль посилюється також внаслідок накопичення в тканинах солей кальцію, так як вивільнення активного кальцію підвищує внутрішньоматкове тиск, амплітуду і частоту маткових скорочень.

Істотну роль у реакції жінки на посилені спастичні скорочення матки під час менструації грає больова чутливість. Больовий поріг у значній мірі визначається синтезом ендогенних опіатів. Сильна мотивація і вольове зусилля, переключення уваги на будь-яку інтелектуальну діяльність можуть послабити біль або навіть повністю придушити її.

Клініка. Переймоподібні болі в дні менструації або за кілька днів до неї локалізуються внизу живота, що віддає в поперекову область, рідше в області зовнішніх геніталій, паху і стегон. Приступообразні болю і досить інтенсивні, супроводжуються загальною слабкістю, нудотою, блювотою, спастичній головним болем, запамороченням, підвищенням температури до 37ºС, сухістю в роті, здуттям живота, непритомністю та іншими розладами. Іноді провідним стає один симптом, який турбує більше, ніж біль. Сильні болі виснажують нервову систему, сприяють розвитку астенічного стану, знижують працездатність.

Діагностика первинній альгодисменореї ґрунтується на:

1. характерних конституціональних особливостях (астенічний статура), молодий вік хворих, появі альгодисменореї через 1, 5-2 роки після менархе;
2. супутніх альгодисменореї симптоми вегетосудинної
3. відсутності анатомічних змін при гінекологічному дослідженні.

Лікування первинній альгодисменореї повинно бути комплексним, що включає медикаментозні та немедикаментозні засоби:

• інгібітори синтезу простагландинів для зниження больових відчуттів. Необхідно враховувати подразнюючу вплив препаратів на слизову оболонку шлунка і підвищення агрегації тромбоцитів. У зв'язку з цим краще призначати нестероїдні протизапальні препарати у свічках. Найбільш часто застосовують індометацин, напросін, бруфен, аспірин. Ці препарати мають аналгетичну властивістю;
• спазмолітики, анальгетики;
• комбіновані естроген-гестагенні препарати з великим вмістом гестагенів або більш активними гестагенами з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом не менше 3 міс;
• седативні засоби у відповідності з вираженістю нейро-вегетативних порушень, від рослинних препаратів до транквілізаторів (валеріана, реланіум, триоксазин);
• гомеопатичні засоби (ременс, мастодинон, меналгин та ін);
• немедикаментозне лікування - фізіо - та голкорефлексотерапія (ультразвук, діадинамічні струми);
• вітамінотерапія - вітамін Е по 300 мг на день у перші 3 дні болісних менструацій;
• правильний режим праці і відпочинку: заняття спортом, що сприяє гармонійному фізичному розвитку (плавання, ковзани, лижі).

Вторинна альгодисменорея обумовлена органічними змінами в органах малого тазу і частіше розвивається у жінок після 30 років з пологами, абортами, запальними гінекологічними захворюваннями в анамнезі.

Одна з найбільш частих причин вторинної альгодисменореї - ендометріоз. Однак болю при цій патології можливі протягом всього менструального циклу і посилюються за 2-3 дні менструації. Вони частіше не переймоподібні, а ниючі, з іррадіацією в область прямої кишки. Болі не супроводжуються розладом функції шлунково-кишкового тракту. При гінекологічному дослідженні в залежності від локалізації та поширення ендометріоїдних гетеротопій визначають потовщення і болючість крижово-маткових зв'язок, болючість при зміщенні матки, збільшення придатків матки, зміна матки перед менструацією і її зменшення після закінчення менструації.Альгодисменорея може зустрічатися у жінок, які використовують внутрішньоматкові контрацептиви. В таких випадках концентрація простагландинів у ендометрії значно підвищена і чітко корелює з вмістом макрофагів в ендометрії при застосуванні внутрішньоматкових контрацептивів. При використанні внутрішньоматкових контрацептивів, що містять гестагени (наприклад, прогестасерт, мірена), альгодисменореї не спостерігається. Це пояснюється зменшенням контрактильной активності матки під впливом гормону жовтого тіла.

Менструації супроводжуються різкими переймоподібними болями при субмукозной міомі матки - при так званих народжуються міоматозних вузлах, коли вузол досягає внутрішнього зіву і скороченнями матки виштовхується через цервікальний канал.

Причиною болю під час менструації може бути варикозне розширення тазових вен. Варикозне розширення вен малого тазу може бути наслідком запальних та спайкових процесів, а також результатом системного захворювання вен (розширення гемороїдальних вен і вен нижніх кінцівок).

Вторинна альгодисменорея спостерігається у жінок з вадами розвитку геніталій, що утрудняють відтік менструальної крові.

Діагностика. Причини хворобливих менструацій встановлюють при ретельному зборі анамнезу та обстеження пацієнтки.

При диференціальній діагностиці первинної і вторинної альгодисменореї велике значення має ультразвукове дослідження, що дозволяє діагностувати різну внутрішньоматкову этологию. Діагностики внутрішньоматкової патології допомагає використання контрастної речовини при трансвагінальної УЗД - гидросонография.

Гістероскопія і лапароскопія використовуються не тільки з діагностичною, але і з лікувальною метою. Лапароскопія нерідко стає єдиним методом діагностики малих форм зовнішнього ендометріозу, варикозного розширення вен малого тазу, спайкового процесу, дефекту листків широких зв'язок.

Лікування вторинної альгодисменореї полягає в усуненні органічної патології. Нерідко вона вимагає оперативного лікування. При неуточненном характер захворювання протипоказане тривале застосування аналгетиків і транквілізаторів.

Бурхливий еволюційний розвиток, поліпшення харчування протягом останніх декількох століть призвели до змін будови, росту та маси тіла жінки, що сприяло більш раннього настання менархе і овуляції, скорочення періоду лактації за рахунок популяризації штучного годування, зменшення тривалості пов'язаних з дітонародженням періодів ановуляції та аменореї.

У зв'язку з бажанням сучасних жінок мати не більше двох вагітностей і годувати грудьми не більше декількох тижнів, тільки близько 20 яєчникових (менструальних) циклів виводиться внаслідок вагітності та лактаційної аменореї (ановуляції). При відсутності фармакологічного та хірургічного впливу сучасна жінка має близько 500 овуляторних циклів. Овуляція є основною функцією яєчника і відбувається в результаті складних взаємодій в системі мозок - гіпофіз - яєчники.

Ендокринні зміни в яичниковом циклі спрямовані на досягнення овуляції, регенерацію ендометрію після завершення нефертильного циклу (менструації) або підготовку слизової оболонки матки до наступної вагітності (імплантації).

• Розвиток плодово-материнських взаємовідносин
• Жовте тіло вагітності
• Плацентарний розподіл поживних речовин
• Термінологія

Розвиток плодово-материнських взаємовідносин

Після запліднення розвиток вагітності керується бластоцистой, ембріоном, плодом і экстраэмбриональных тканинами. Биомолекулярные комунікаційна система встановлюється між зиготою - бластоцистой - ембріоном - плодом і матір'ю, яка діє з моменту перед нидацией до розродження, триває протягом періоду грудного годування і, в деякій мірі, ця зв'язок триває все життя. Раніше вважали, що ця система є односпрямованим і спрямована на постачання поживних речовин від матері до плоду. Тепер відомо, що плід також відсилає матері численну інформацію, тобто ця система є двонаправленою.

Плодово-материнські взаємини важливі для успішної імплантації бластоцисти, розпізнавання матір'ю вагітності, імунологічного сприйняття зародка (концептуса), підтримки і адаптації матері до вагітності, харчування і дозрівання плоду, і, можливо, ініціації пологів. Ці фізіологічні процеси ініціюються эмбрионально-фетальными тканинами і модифікують материнський відповідь.

Плодово-материнська комунікаційна система має дві основні ланки. Одним з них є плацентарний ланка, функціональними компонентами якого є поживні ендокринні та імунні процеси. Другим є паракринное ланка, функціональні компоненти якого спрямовані на імунологічне сприйняття і підтримання вагітності, гомеостаз амніотичної рідини і фізичний захист плода.

Плацентарний ланка цієї системи підтримується двома основними чинниками. Першим є постачання материнської крові в межворсинчатое простір плаценти через ендометріальні (децидуальні спіральні) артерії. Материнська кров залишає ці судини і безпосередньо омиває ворсинки синцитиотрофобласта. Другим фактором є плодова кров, яка обмежена капілярами, що перетинаються в межворсинчатом просторі з плацентарными ворсинками.

Паракринное ланка комунікаційної системи мати-плід встановлюється прямими міжклітинними контактами і биомолекулярным рухом між плодовими оболонками (гладкий хоріон) та материнської парієтальної децидуальної оболонкою. У свою чергу, амніон, внутрішня бессосудистая плодова оболонка, яка зовні прилягає до гладенької хориону, а всередині в амніотичній рідині, також є компонентом паракринной регулювання. Амніотична рідина містить плодові екскретах (сеча) і секрети (з легенів, шкіри) і є унікальною прямий системою передачі сигналів між плодом і матір'ю.

Організація плодово-материнської комунікаційної системи

На самому початку вагітності, при імплантації бластоцисти, існує тільки одна анатомічно певна зв'язок між бластоцистой і матір'ю. Вона встановлюється між трофектодермой бластоцисти і ендометрієм (децидуальної оболонкою) і, пізніше, материнською кров'ю. З цього моменту починаються двосторонні відносини між матір'ю і плодом.

Плацентарний ланка: транспорт поживних речовин і гормонів. Плацента (ворсинчастий трофобласт, синцитий) грає вирішальну роль в транспорті поживних речовин від матері до плоду. Плацента також є найважливішою ендокринної тканиною під час вагітності, яка продукує плацентарні стероїдні гормони з їх материнських та плодових попередників. Проксимальними анатомічними частинами плацентарної гілки (транспорт поживних речовин і ендокринна функція) плодово-материнської комунікаційної системи є плодова кров, синцитий і материнська кров.

Плацентация людини є гемохориоэндотелиальной. Микроворсинчастая поверхню синцитиотрофобласта безпосередньо омивається материнською кров'ю, тоді як плодова кров обмежена плодовими капілярами, які проходять у плацентарних ворсинок. Отже, плодова кров відділена від синцитиотрофобласта стінкою плодових капілярів, мезенхимой ворсинок і цитотрофобластом. При нормальних обставинах прямий контакт материнської і плодової крові відсутній.

Паракринное ланка: плодові оболонки і парієтальних децидуальної оболонка. Протягом росту ембріона і экстраэмбриональных тканин амніон і гладкий хоріон розвиваються як міцні бессосудистые оболонки, які наближаються один до одного і прилягають до внутрішньої поверхні парієтальної децидуальної оболонки, яка не зайнята плацентою. Це анатомічне впорядкування дає початок паракринному ланці плодово-материнської комунікаційної системи.

Проксимальними анатомічними частинами паракринного ланки плодово-материнської комунікаційної системи є амніотична рідина, амніон, гладкий хоріон і парієтальних децидуальної оболонка. Зв'язок між плодом і матір'ю здійснюється через складові частини амніотичної рідини (сеча плоду, легеневий секрет). У зворотному напрямку продукти децидуальної оболонки і, певною мірою, компоненти материнської крові потрапляють в амніотичній рідини і, нарешті, до плода шляхом інспірації і заковтування амніотичної рідини. Деякі продукти децидуальної оболонки, наприклад пролактин, мають перевагу при попаданні в амніотичну рідину. З іншого боку, вазоактивні пептиди, фактори росту, які синтезуються амнионом, також виділяються в амніотичну рідину і потрапляють до плоду.

Динамічна роль плода при вагітності

Плід більше не розглядається як пасивний елемент вагітності. Він грає в цьому «оркестрі» дуже важливу роль. Біохімічне забезпечення імплантації контролюється продуктами бластоцисти і трофобласта. Інвазія материнського ендометрію і кровоносних судин керується біологічно активними речовинами, які синтезуються трофобластом. Розпізнавання вагітності стає можливим завдяки сигналам, що генеруються трофобластом і взаємодіють з яєчниками матері.

Імунологічне сприйняття получужеродного плоду стає можливим завдяки регуляції експресії трофобластом лімфоцитарних антигенів людини. Подальший розвиток вагітності забезпечується внеском плода в синтез трофобластом стероїдних гормонів. Адаптаційні зміни органів і систем матері під час вагітності пов'язані з впливом речовин, що утворюються і секретирующихся плацентою. Висловлюється думка, що плід ініціює процес пологів в терміні пологів.

Імплантація

Фертилізація яйцеклітини сперматозоїдом відбувається в матковій трубі протягом короткого часу (хвилини або кілька годин після овуляції). На 6-й день після фертилизации починається процес імплантації бластоцисти в ендометрій. Безсумнівно, ендометрій не є тканиною, необхідної для імплантації. Іноді бластоциста імплантується в матковій трубі, яєчнику, черевної порожнини і навіть в селезінці.

Експериментально доведено можливість імплантації яйцеклітини в багатьох тканинах, навіть в яєчках. Отже, саме бластоциста (трофобласт) керує процесом імплантації.

Імплантація бластоцисти супроводжується деякими запальними і «неопластическими процесами. Так, бластоциста продукує або сприяє виробленню простагландинів, тромбоцит-активуючого фактору, активатора плазміногену. Доведено, що повна децидуализация ендометрію при вагітності у людини відбувається тільки після імплантації бластоцисти. Трофобласт виробляє ферменти-металопротеїнази, які викликають деградацію білків екстрацелюлярного матриксу ендометрію подібно механізму, наявному при метастазуванні неопластичних клітин.

Материнське розпізнавання вагітності, індуковане плодом. Розпізнавання матір'ю вагітності супроводжується серією біологічних процесів, кульмінаційними з яких є:

1. Продовження періоду життя жовтого тіла в яєчнику з продукцією прогестерону.

2. Модифікація експресії трофобластом антигенів головного комплексу гістосумісності для сприйняття зародка і плоду материнськими тканинами.

Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ), що продукується трофобластом, «рятує», підтримує жовте тіло і постійну секрецію їм прогестерону яєчниками до того моменту, коли плацента буде здатна виробляти достатню кількість цього гормону для підтримки вагітності. В експерименті на вівцях встановлено, що бластоциста і ембріон ссавців продукують так звані трофобластические протеїни — речовини, подібні інтерферонів, які викликають «децидуальный спокій» і підтримують процес вагітності.

Жовте тіло вагітності

Тривалість функції жовтого тіла вагітності залишається предметом численних досліджень. Протягом нефертильного яєчникового циклу жовте тіло, що продукує прогестерон в значній кількості лише протягом 1 тиж. Пізніше, в наступні 5-6 днів нефертильного яєчникового циклу, секреція прогестерону жовтим тілом знижується. Пік секреції прогестерону спостерігається на 12-14-й день після овуляції.

Секреція прогестерону

Одночасно з імплантацією бластоцисти жовте тіло менструації під дією факторів, що продукуються бластоцистой, «рятується». Синтез прогестерону триває, але на відносно короткий термін — близько 8 тижнів (менструальний вік), що необхідно для підтримки вагітності. Пізніше основним місцем синтезу прогестерону стає синцитиотрофобласт, а продукція прогестерону жовтим тілом вагітності між 6 і 8-й тижнями поступово зменшується.

Іноді, при видаленні жовтого тіла (у зв'язку з кровотечею) до 10 тижнів вагітності, останню можна підтримати шляхом введення 150 мг 17-оксипрогестерону капронат. Між 8 і 10-й тижнями прогестерон призначають тільки під час хірургічного втручання. Між 6 і 8 тижнів вагітності може бути потреба в повторному введенні прогестерону через 1 тиждень після операції.

Роль плода у сприйнятті матір'ю получужеродного продукту концепції. При імплантації або відразу після неї експресія антигенів головного комплексу гістосумісності пригнічується экстраэмбриональной фетальної тканиною-трофобластом, яка безпосередньо контактує з материнськими тканинами. Це може бути найбільш важливим механізмом, завдяки якому бластоциста, ембріон і плід набувають імунологічної сприйнятливості материнськими тканинами. Трофобласт утворює безперервне кільце навколо ембріона таким чином, що при нормальних обставинах материнські тканини ніколи не мають прямого контакту з кров'ю та іншими тканинами ембріона і плода.

Роль плоду в ендокринних зміни під час вагітності. Гормональні зміни під час вагітності у людини за своїм кількості та вираженості є неперевершеними ендокринологічними та ендокринними патологіями і включають всі компоненти эмбриофетоплацентарных функцій без винятку.

Концептус (бластоциста, ембріон, плід) бере активну участь в ендокринному відповіді при вагітності. Синтез естрогенів під час вагітності відбувається шляхом ароматизації в плаценті С19-стероїдів, які, в свою чергу, продукуються залозами плода. Масивне кількість прогестерону виробляється синцитием з материнського холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Гідроліз в плаценті ефірів холестерину ЛПНЩ вивільняє есенціальні жирні кислоти, а гідроліз ліпопротеїдів ЛПНЩ — вільні амінокислоти, включаючи есенціальні амінокислоти.

Прогестерон, який синтезується синцитием, конвертується в дезоксикортикостерон, потенційний минералокортикостероид ненадпочечного походження у матері і плоду. Плацентарний прогестерон, секретируемый материнської частиною, також непрямий вплив і сприяє зростанню синтезу ангіотензину II, що стимулює секрецію альдостерону наднирковими залозами матері в 20 і більше разів порівняно з невагітними жінками і чоловіками.

Зростання продукції мінералокортикоїдів (альдостерону і дезоксикортикостерону) є важливим для адекватного збільшення об'єму крові при вагітності. Всі ці ендокринні зміни, як і багато інших, схильні до впливу плодових тканинних гормонів під час нормальної вагітності у людини.

Плацентарний розподіл поживних речовин

Плодовий ворсинчастий синцитиотрофобласт є надзвичайно важливим для екстракції і розподілу есенціальних елементів і поживних речовин з материнської крові. Так, наприклад, у вагітних з важкою залізодефіцитною анемією гематокрит плода буде нормальним («паразитування» плоду). Отже, вимоги плоду завжди і «будь-якою ціною» виконуються материнським організмом.

Роль плоду в ініціації пологів. Плід може контролювати своєчасне початок пологів шляхом скасування «миометрального спокою», який спостерігається у 90-95% нормальних вагітностей (фаза 0 пологів). Важлива роль плода у підтриманні вагітності та ініціації пологів може бути зрозумілою при оцінці наслідків вагітності після смерті плода. Після внутрішньоматкової смерті плода родова діяльність не розвивається відразу; вагітність може продовжуватися дні, тижні і навіть місяці до спонтанного початку пологів.

Наводяться дані, що при смерті плода внаслідок резус-конфлікту до 35 тижнів гестації, 50% цих вагітностей при відсутності будь-якого впливу тривали протягом 5 тижнів. В експерименті на макаках-резус було показано, що видалення плоду не призводило до відшарування плаценти, і вона затримувалася в матці до моменту очікуваних пологів. Вважають, що не існує механізмів, які у разі смерті або видалення плоду сприяли звільненню порожнини матки. Спонтанне розродження при цих обставин може відбутися лише за умови скасування «прогестероновою домінанти», що може мати місце при дегенерації плаценти внаслідок тривалої відсутності фетоплацентарного кровотоку.

Роль плода і новонародженого у встановленні і припинення лактації. Протягом вагітності пролактин і кортизол разом діють на тканину материнської молочної залози і викликають необхідні морфологічні та біохімічні процеси, які викликають дозрівання органу та його підготовку до процесу лактації. Прогестерон попереджає Лактогенез, але відразу після скасування дії прогестерону (народження плаценти) Лактогенез встановлюється швидко. Пізніше смоктання немовляти викликає періодичне виділення окситоцину нейрогипофизом матері. Окситоцин діє на миоэпителиальные клітини проток молочних залоз і викликає виділення молока. Безперечно, цей процес є необхідним для виживання новонародженого.

Це лише деякі факти, які дозволяють зрозуміти, що ембріон, плід, экстраэмбриональнын плодові тканини відіграють визначну роль в «оркестрі» материнської адаптації до вагітності. Материнський організм є пасивним відповідачем, навіть до моменту своєї смерті.

Термінологія

Вагітність — це процес, при якому продукт запліднення (концептуса) імплантується в матку або, іноді, в інші місця організму. Вагітність закінчується пологами або спонтанним, або медичним абортом і супроводжується численними фізіологічними змінами в більшості органів і систем жіночого організму. У сексуально активної жінки з регулярними менструальними циклами затримка очікуваної дати менструації на кілька днів або тижнів вимагає підтвердження або виключення діагнозу вагітності.

Гестаційний вік плода — вік плоду в тижнях і днях гестації, вважаючи з першого дня останньої менструації (ОМ) жінки.

Розвиваючий вік плода — вік плоду в тижнях і днях, рахуючи з моменту фертилізація. Враховуючи, що фертилізація зазвичай виникає через 14 днів після першого дня останньої менструації, гестаційний вік плода на 2 тижні більше, ніж розвиваючий.

Ембріон — продукт концепції з моменту фертилизации до 8 тижнів вагітності (10 тижнів гестаційного віку). Після 8 тижнів до моменту пологів продукт концепції називають плодом. Термін новонародженого використовують в період від народження до 1-річного віку дитини.

Вагітність поділяють на 3 триместру. Перший триместр вагітності триває до 12-14 тижнів гестаційного віку, другий триместр — від 14 до 24-28 тижнів гестаційного віку, третій триместр — від 24-28 тижнів до пологів. Плід, що народжується до 24 тижнів (28 тиж) гестаційного віку, вважається пізнім викиднем. Новонароджений, який народжується від 24 (28) до 37 тижнів гестаційного віку, вважається недоношеним, від 37 до 42 тижнів — доношеним. Вагітність, яка продовжується більше 42 тижнів гестаційного віку, вважається переношеній, а новонароджений після 42 тижнів гестації — переношеним.

З самого початку лікування безпліддя за допомогою допоміжних репродуктивних технологій швидко прогресує і сьогодні включає не тільки стимуляцію овуляції (кломифеном, пергоналом, метродин, стимулюючих розвиток численних фолікулів), але і технології комбінованої індукції овуляції за допомогою ІС, ИУР, Сирт, ИС8И. Ооцити можуть бути отримані і натуральним шляхом, без стимуляції овуляції, але при стимуляції овуляції кількість ооцитів в одному циклі зростає, що збільшує лікувальні можливості.

• Індукція овуляції
• Передові репродуктивні технології

Індукція овуляції

Кломіфен цитрат (кломид) є антиэстрогеном, чинним на естрогенові рецептори у гіпоталамусі, він збільшує виділення ГнРГ. Відповідно зростає продукція ФСГ і ЛГ, що збільшує ріст фолікулів і сприяє овуляції. Кломіфен цитрат зазвичай призначають внутрішньо з 5-го по 9-й день менструального циклу стартовою дозою 50 мг / добу; максимальна доза при наступних циклах не повинна перевищувати 250 мг / день. Овуляція відбувається через 5-12 днів після прийому останньої таблетки кломіфену.

Найбільш частими показаннями до застосування кломіфену цитрату є ановуляція або олигоовуляции у пацієнток з СПКЯ, а також легкими формами гіпоталамічної аменореї. Специфічні причини ановуляції повинні бути виключені (нормальні значення ТТГ, ФСГ і пролактину). Кломіфен може використовуватися як препарат першої лінії при непояснених бесплодиях, але він не ефективний при передчасної яєчникової недостатності.

Другий лінією індукції овуляції є застосування менопаузального гонадотропіну людини (МГЛ). Він є методом вибору при низьких рівнях ФСГ і ЛГ і відсутності овуляції при стимуляції кломифеном цитратом. Кандидатами для стимуляції овуляції МГЛ є пацієнтки з помірними і тяжкими формами гіпоталамічної дисфункції.

Пергонал — очищений препарат ФСГ і ЛГ, який отримують із сечі жінок у постменопаузі. Його призначають у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій протягом фолікулярної фази менструального циклу. Пацієнткам, яким здійснюють індукцію овуляції пергоналом, проводять ретельний моніторинг рівня естрогенів у крові та ультрасонографический моніторинг кількості та розмірів фолікулів в яєчниках.

Кломіфен та пергонал обумовлюють розвиток численних фолікулів. При досягненні овуляції фертилизации досягають природним шляхом або при внутрішньоматкової інсемінації (ІС). З іншого боку, ооцити можуть бути отримані трансвагінальної аспірації під ультрасонографічні контролем для подальшої фертилізація шляхом ИУР, Сирт, 2ИРТ або ИС8И.

Ефективність. Успішна індукція овуляції за допомогою кломіфену цитрату можлива у 80% ретельно відібраних пацієнток: у 40% з них досягається вагітність. Якщо вагітність не настає протягом 3-6 циклів застосування кломіфену цитрату, обирається більш агресивна терапія із застосуванням гонадотропінів. Гонадотропіни викликають овуляцію в 80-90% випадків, в той час як вагітність має місце у 10-40% пацієнток в залежності від діагнозу. Загальна частота вагітності протягом 6 циклів може становити 90% випадків. Але застосування гонадотропінів має більший ризик гіперстимуляції яєчників (1-3%) і багатоплідної вагітності (20%).

Побічні ефекти і ускладнення. Потенційний побічний ефект кломіфену цитрату пов'язаний з його антиестрогенною дією: «припливи», збільшення і здуття живота, емоційна лабільність, депресія і зміни зору. Але ці ефекти є легкими і завжди зникають після припинення застосування препарату.

Багатоплідна вагітність є основним ускладненням індукції овуляції та допоміжних репродуктивних технологій. Частота багатоплідної вагітності становить 8% при застосуванні кломіфен-цитрату і 20% — при індукції овуляції гонадотропінами.

Серйозним і, іноді, життєво небезпечним ускладненням індукції овуляції гонадотропінами є синдром гіперстимуляції яєчників. Вираженість гіперстимуляції яєчників може варіювати від мінімальних синдромів (біль, збільшення маси тіла, затримка рідини, здуття живота) до значного збільшення яєчників, перекручування придатків матки, розриву кіст яєчників.

Синдром гіперстимуляції яєчників може супроводжуватися розвитком асциту, плеврального випоту, гемоконцентрації, гіперкоагуляції, електролітного дисбалансу, ниркової недостатності і навіть смерті. Лікування полягає в ургентної госпіталізації, стабілізації життєвих функцій, інтенсивної внутрішньовенної інфузійної терапії, нормалізації електролітного балансу. У разі необхідності з метою евакуації асциту виконують парацентез.

Передові репродуктивні технології

Найбільш часто включають чоловічий фактор безпліддя, трубний фактор, ендометріоз і овуляторної дисфункції.

Механізм дії

Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) надають додаткові можливості для лікування безпліддя шляхом досягнення нормального механізму перенесення гамет і фертилізація. Численні ооцити після індукції овуляції можуть бути отримані з яєчника під ультрасонографічні або лапароскопічним контролем. СИРТ включає лапароскопічне розміщення зрілої яйцеклітини і відмитих сперматозоїдів в здорову маткову трубу.

Фертилізація перевіряється через 14-18 год шляхом визначення двох пронуклеусов; звичайно фертилизуется близько 70% отриманих яйцеклітин. У разі ИУР продукт запліднення (концептуса) переноситься в матку через шийку з допомогою спеціального катетера.

У разі 2ИРТ, зигота вводиться безпосередньо в маткову трубу при лапароскопії або трансцервикально з використанням катетеризації фаллопієвих труб. ИС8И сприяло революційним змінам у лікуванні чоловічого фактору безпліддя, дозволяючи навіть при наявності одного сперматозоїда або сперматидов виконати інтрацитоплазматичну ін'єкцію в цитоплазму виділеного ооцита. Отриманий ембріон потім переноситься в матку для імплантації.

Близько 30-70% ембріонів є хромосомно аномальними, і вони не можуть розвиватися в нормальні ембріони. Передімплантаційна діагностика дозволяє виявити найбільш здорові ембріони для перенесення в матку. Більшість програм переносять в матку три або чотири ембріони. Ембріони на стадії 4-8 клітин переносять в матку звичайно через три дні після взяття ооцитів. Якщо ембріони культивуються протягом 5-6 днів після взяття ооцитів, вони транспортуються на стадії бластоцисти. Вважають, що перенесення ембріонів на стадії бластоцисти є більш ефективним.

Враховуючи, що агоністи ГнРГ і аспірація ооцитів порушують здатність яєчника продукувати прогестерон для підтримки імплантації, після взяття ооцитів призначають препарати прогестерону. Деякі програми включають також застосування глюкокортикоїдів, антибіотиків і ХГЛ для поліпшення рецепції матки.

Отже, обстеження сімейних пар включає наступні тести:

• спермограма (в нормі > 20 млн / мл сперматозоїдів, > 30% нормальних форм, > 50% рухомих);
• дослідження яєчникового резерву (рівень ФСГ на 3-й день менструального циклу);
• тест з кломіфен-цитратом.

Жінкам старше 30 років, з одним яєчником, попередньої оваріальної хірургією, або недостатньою реакцією на індукцію овуляції призначають кломіфенцітрат дозою 100 мг з 5-го по 9-й день циклу. Рівень ФСГ визначають щоденно з 3-го по 10-й день циклу, хоча навіть одноразове підвищення рівня ФСГ свідчить про поганому прогнозі (всього 1% успіху при ИУР);

• гістеросальпінгографія, гістероскопія або соногистерография для оцінки стану порожнини матки.

Ефективність. Успішність передових репродуктивних технологій варіює в різних центрах допоміжної репродукції і в середньому при застосуванні ИУР частота пологів становить 28%. Сирт і 2ИРТ мають дещо більшу частоту позитивних результатів — близько 30% у ретельно відібраних сімейних пар.

Частота успіху варіює в залежності від віку пацієнток, кількості і якості яйцеклітин, сперматозоїдів та ембріонів. Найкращі результати спостерігаються у жінок у віці до 35 років при відсутності чоловічого фактору безпліддя. Не слід забувати, що ймовірність природного запліднення у здорової сімейної пари становить 20-25% в місяць.

Невдачі при застосуванні передових репродуктивних технологій можуть бути пов'язані з такими причинами:

1) субоптимальної стимуляцією яєчників внаслідок зменшення яєчникового резерву, збільшенням віку матері або неадекватною дозою, або режимом препарату для стимуляції овуляції;

2) неадекватною фертилизацией;

3) недостатньою якістю ембріонів (частіше при зменшенні яєчникового резерву і збільшення віку матері);

4) неадекватною технікою перенесення ембріонів в матку.

Рецептивність матки вважають важливим компонентом успішної ИУР. Можливість оцінки рецептивних властивостей ендометрію пов'язують з дослідженням рівня ендометріального гландулярного интегрина ау03. Експресія ау03 є зменшеною у пацієнток з ендометріозом, гидросальпинксом, синдромом полікістозних яєчників, первинним нез'ясовним безплідністю, невиношуванням вагітності.

Найбільш частим ускладненням допоміжних репродуктивних технологій є багатоплідна вагітність: частота її становить 39% для ИУР (33% — для двійні, 5% — трійнят і 1% вагітностей з великою кількістю плодів; 34% — для СИРТ і 36% — для 2ИРТ). Це ускладнення є суттєвим, так як багатоплідна вагітність супроводжується значно більшим ризиком ускладнень як для матері (прееклампсія, гестаційний діабет, передлежання плаценти, передчасні пологи, післяпологове кровотеча), так і для плодів (затримка внутрішньоутробного розвитку, респіраторний дистрес-синдром, внутрижелудочковые крововиливи, неонатальний сепсис, низька маса тіла при народженні).

Частота багатоплідної вагітності при допоміжних репродуктивних технологіях може бути зменшена при уважному ультрасонографическом моніторингу за ростом фолікулів і контролі рівня естрадіолу в крові протягом індукції овуляції, а також шляхом лімітування кількості ооцитів, ембріонів або зигот, які переносяться при ДРТ.