Остеоартроз - одне з найбільш частих захворювань суглобів дистрофічної («дегенеративною») природи. Страждають частіше жінки похилого віку. Остеоартроз ділять на первинний (ідіопатичний) «вторинний (при інших, наприклад ендокринних захворюваннях). Як видно, остеоартроз являє собою збірне поняття, що об'єднує велику кількість захворювань. Однак суттєвих відмінностей між первинним і вторинним остеоартрозом немає. Найбільш часто уражуються суглоби нижніх кінцівок - тазостегновий, колінний, гомілковостопний, дещо рідше - великі суглоби верхніх кінцівок. Зазвичай процес одночасно або послідовно захоплює кілька суглобів.

Етіологія та патогенез. Для розвитку остеоартрозу мають значення сприятливі фактори - спадкові та набуті. Серед спадкових факторів особливе значення надають генетично детермінованим порушення метаболізму в суглобовому хрящі, особливо порушення катаболізму його матриксу. З придбаних факторів провідну роль відіграє механічна травма.

Класифікація. Керуючись клініко-морфологічними проявами, розрізняють 3 стадії остеоартрозу. В I стадії відзначаються болі в суглобах при навантаженні, рентгенологічно виявляють звуження суглобової щілини, остеофіти. У II стадії болю в суглобах стають постійними, звуження суглобової щілини та розвиток остеофітів при рентгенологічному дослідженні більш виражено. У III стадії поряд з постійними суглобовими болями відзначають функціональну недостатність суглобів у зв'язку з розвитком субхондрального склерозу.

Патологічна анатомія. Макроскопічні зміни при остеоартрозі залежать від стадії його розвитку. У ранній (I) стадії по краях суглобового хряща з'являються шорсткість, разволокнение тканини. Надалі (II стадія) на суглобової поверхні хряща знаходять узури і горби, формуються кісткові розростання - остеофіти. У далеко зайшла (III) стадії хвороби суглобовий хрящ зникає, на кістках зчленувань утворюються вм'ятини, самі суглоби деформуються. Внутрішньосуглобові зв'язки потовщені і розпушені; складки суглобової сумки потовщені, з видовженими сосочками. Кількість синовіальної рідини різко зменшено.

Мікроскопічна характеристика стадій остеоартрозу добре вивчена. В I стадії суглобовий хрящ зберігає свою структуру, поверхневих і проміжних його зонах зменшується вміст глікозаміногліканів. У II стадії в поверхневій зоні хряща з'являються неглибокі узури, по краю яких накопичуються хондроцити, вміст глікозаміногліканів у всіх зонах хряща зменшується. Якщо узури в поверхневій зоні хряща відсутні, то в поверхневих і проміжних зонах збільшується кількість «порожніх лакун», хондроцитів з пикнотичными ядрами. У процес втягується і субхондральна частина кістки. У III стадії остеоартрозу поверхнева зона і частина проміжної зони хряща гинуть, виявляються глибокі узури, досягають середини проміжної зони; в глибокій зоні різко зменшено вміст глікозаміногліканів, збільшено кількість хондроцитів з пикнотичными ядрами. Поразка субхондральної частини кістки посилюється. У всі стадії остеоартрозу в синовіальній оболонці суглобів знаходять синовитразной ступеня вираженості, в синовії знаходять лимфомакрофагальный інфільтрат, помірну проліферацію фібробластів; у результаті синовіту розвивається склероз строми та стінок судин.

Колоті рани зазвичай не викликають рясного кровотечі. Часто створюється враження, що рана закрилася практично миттєво. Однак це не означає, що лікування не потрібно.

Колоті рани (наприклад, коли людина наступив на стирчить цвях або уколовся шпилькою) можуть представляти небезпеку у зв'язку з ризиком занесення інфекції. На гострому предметі можуть знаходитися спори правця або інші бактерії (особливо якщо він выпачкан в землі). Колоті рани від укусів тварин, включаючи домашніх собак і кішок, можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком інфікування. Ризик інфекції також підвищений, коли колота рана розташована на стопі.

Якщо укус досить глибокий і має місце завзяте кровотеча, зверніться за медичною допомогою. В інших випадках прийміть наступні заходи:

1. Зупиніть кровотечу. При неглибоких порізах і саднах кровотеча зазвичай припиняється сама по собі. Якщо кров не зупиняється, злегка притисніть ранку шматочком чистої тканини або бинта. Якщо зупинити кровотечу не вдається (рана сильно кровоточить або кров не зупиняється навіть після притиснення рани протягом декількох хвилин), зверніться за невідкладною медичною допомогою.
2. Очистіть рану. Ретельно промийте їх чистою водою. Дрібні поверхневі сторонні частинки можна видалити з допомогою пінцета, обробленого спиртом. Для отримання більш великих сторонніх тіл, що застрягли глибше в рані, зверніться до фахівця. Ретельна обробка рани знижує ризик зараження правцем. Область навколо ранки вимийте з милом чистою і мочалкою.
3. Нанесіть антибактеріальний крем або мазь. Після обробки рани нанесіть тонкий шар антибактеріального крему або мазі (неоспорин, поліспорін тощо) так, щоб поверхня рани залишалася вологою. Ці кошти не прискорюють загоєння, але вони перешкоджають розвитку інфекції, сприяючи кращому затягуванню рани. Деякі інгредієнти антибактеріальних мазей можуть в окремих випадках викликати невеликі шкірні висипання. При появі висипань застосування мазі слід припинити.
4. Накладіть пов'язку. Загоєння на повітрі зазвичай відбувається швидше, однак пов'язка захищає рану від забруднення і занесення інфекції.
5. Регулярно міняйте пов'язку. Міняйте пов'язку принаймні раз на добу. Робіть це кожний раз, коли пов'язка забрудниться або намокне. Якщо у вас алергія на речовини, що входять до склеювальний шар багатьох перев'язувальних засобів, використовуйте перев'язувальні матеріали без клеїть шару або стерильні марлеві серветки і гіпоалергенну паперову стрічку, не викликає алергічних реакцій (зазвичай все це є в аптеці).
6. Звертайте увагу на ознаки інфікування рани. Якщо довго не загоюється рана чи ви помічаєте почервоніння, виділення, підвищення температури шкіри або припухлість в області рани, зверніться до лікаря.

Якщо рана глибока, забруднена слиною людини або тварини або знаходиться на стопі, зверніться до лікаря. Він огляне рану, проведе обробку і (при необхідності) закрытиераны. Якщо з моменту останнього щеплення від правця пройшло більше 5 років, лікар може рекомендувати активну імунізацію правцевим анатоксином протягом 48 годин після травми.

Якщо рана нанесена тварин (особливо бродячою собакою або диким тваринам), можливе зараження сказом. Лікар призначить вам антибіотики і порекомендує пройти курс вакцинації проти сказу. Про такі події слід повідомляти в лікувальний заклад. Тварина по можливості має бути відловлено для 10-денного ветеринарного нагляду.

Технологічні заходи щодо санітарної охорони грунту - це комплекс заходів, спрямованих на вибір найбільш безпечною технологічної схеми збирання і видалення побутових відходів, а також широке впровадження технологічних схем з безвідходних або маловідходних виробництвом, тобто таких виробничих процесів, при яких зводиться до мінімуму утворення і накопичення промислових відходів, а також вміст у них токсичних речовин.

За характером збору твердих побутових відходів розрізняють дві технологічні схеми - унітарну і роздільну. За унітарною схемою всі види відходів збирають в одну загальну тару. Видалення їх для знешкодження проводиться спільно. Роздільна схема передбачає збір відходів в окрему тару для харчових відходів, вторинної сировини, іншого сміття та їх вивезення спеціалізованими видами транспорту до місця знешкодження та утилізації.

Для видалення твердих побутових відходів з районів збору до місця знешкодження існує дві технологічні системи: вивізне і бестранспортная. При більш поширеною вивізного системі застосовують спеціальне обладнання та транспорт для збору і видалення відходів. Її можна використовувати в будинках будь-якої поверховості і ступеня благоустрою. Бестранспортная система передбачає пневматичне видалення відходів або видалення твердих відходів по каналізаційній системі після попереднього подрібнення їх в струмені води в квартирі або у дворі спеціальними дробарками. Бестранспортная система може бути використана також в індивідуальних садибах, коли знешкоджують тверді побутові відходи безпосередньо на їх території, найчастіше способом компостування.

Збирають і видаляють побутові відходи при вивізного системі двома методами: планово-подвірним і планово-поквартирним. При першому методі відходи з квартирних сміттєзбірників вивантажують в проміжні ємності (контейнери), де сміття тимчасово зберігають до моменту вивезення до місця знешкодження. При наявності сміттєпроводу відходи з квартирних збірників надходять у збірники разового використання або стаціонарні мусоросборные візки, або змінні, або у стаціонарні контейнери. Планово-поквартирний метод очищення передбачає перевантаження жителями відходів з квартирних збірників безпосередньо в приймальний бункер сміттєвоза.

При планово-подвірному методі залежно від кількості населення, що обслуговується, щільності та поверховості забудови, наявності в будівлях сміттєпроводу, способу навантаження та вивезення сміття застосовують шість технологічних схем збору та видалення твердих побутових відходів:

1) з квартирних збірників відходи переносять у збірки малої ємності (35-40 л), а потім - у сміттєвоз з ущільнюючим відходи пристроєм;

2) з квартирних збірників відходи за сміттєпроводів або вручну переносять у збірники разового користування, а потім механізованим способом завантажують у сміттєвоз з ущільнюючим відходи пристроєм;

3) з квартирних збірників відходи перевантажують у стаціонарні мусоросборные візки, після чого виробляють механізоване спорожнення їх у сміттєвоз, ущільнення в ньому відходів та їх транспортування;

4) з квартирних збірників або по сміттєпроводів відходи перевантажують у змінні контейнери; заповнені контейнери встановлюють на машину, а залишають порожні;

5) з квартирних збірників відходи перевантажують у стаціонарні контейнери, потім механізованим способом спорожняти контейнери, сміттєвози, ущільнюють і транспортують відходи;

6) з квартирних збірників відходи перевантажують на платформи контейнерних машин і транспортують далі.

Планово-подвірний метод рекомендується застосовувати в житлових районах багатоповерхової забудови, а також для очищення від відходів установ і підприємств мережі обслуговування. Цей метод зручний для населення, що відповідає санітарним вимогам, забезпечує високу продуктивність сміттєвозів при механізації вантажно-розвантажувальних робіт. Умовами ефективного застосування цього методу є: правильне обладнання майданчиків для сміттєзбірників, сміттєзбірних павільйонів і камер сміттєпроводів; забезпечення достатньою кількістю справних герметичних стаціонарних сміттєзбірних візків, стаціонарних або змінних контейнерів; забезпечення достатньою кількістю спеціально обладнаних сміттєвозів; чітке дотримання щоденного графіка роботи сміттєвозів з урахуванням вихідних і святкових днів; суворе дотримання санітарно-гігієнічних вимог під час збору і видалення відходів.

Планово-поквартирний метод може бути застосований в умовах одно - та двоповерхової забудови при високій її щільності і відсутність вільної території під майданчики і приміщення для сміттєзбірників. Крім того, метод вимагає достатньої кількості транспортних одиниць. Особливостями методу є чітке дотримання населенням графіка перевантаження відходів у сміттєвози (в години прибуття транспорту на територію домоволодінь, кварталів, мікрорайонів). Цей метод має ряд гігієнічних переваг, дозволяє відмовитися від тимчасового зберігання побутових відходів. В результаті покращується санітарний стан грунту житлових територій і забезпечується можливість збільшення площі зелених насаджень. Недоліком методу є те, що він незручний для населення. Мешканці будинків з різних причин не завжди встигають провести перевантаження відходів у сміттєвози, які приїжджають в строго певний час. У зв'язку з цим побутові відходи залишаються в квартирах. Крім того, при планово-поквартирному методі продуктивність сміттєвозів зменшується порівняно з планово-подвірним методом на 20%, потрібно більше транспортних одиниць та обслуговуючого персоналу.

Останнім часом в області санітарної очистки намітилася економічно обгрунтована тенденція до застосування у великих містах при вивізного системі двоетапної транспортування твердих побутових відходів від місць їх збору до місць знешкодження. При цьому від місць збирання відходи доставляються сміттєвозами на мусороперегрузочные станції, де їх потім перевантажують у великі сміттєвози на базі КрАЗ-258 і транспортують до місця знешкодження. Таку технологічну двоетапну систему очистки від твердих побутових відходів застосовують у Севастополі, Дніпропетровську, Москві. Необхідність у будівництві мусороперегрузочных станцій виникає тоді, коли відстань від місця збору відходів до місця їх знешкодження перевищує 15-20 км. Крім автомобільних мусороперегрузочных станцій, за кордоном (наприклад, у Великобританії) набули поширення залізничні і річкові.

Бестранспортная технологічна система видалення побутових відходів з гігієнічної точки зору, має значні переваги порівняно з вивізного. При бестранспортной системі зменшується можливість контакту людини з небезпечними з епідеміологічної та санітарної точок зору побутовими відходами, відпадає необхідність у пристрої сміттєзбірних майданчиків і павільйонів, що покращує санітарний стан території і повітряного середовища в районі житлової забудови. Крім того, поліпшується шумовий режим території домоволодінь, так як усувається необхідність використання сміттєвозів та проведення навантажувальних робіт. Прикладом такої системи видалення побутових відходів є пневматична система.

Операційний блок - структурний підрозділ лікарні, що складається з операційних та комплексу допоміжних приміщень. Призначений він для проведення хірургічних втручань. Таке об'єднання операційних дає можливість ефективно використовувати операційний комплекс для обслуговування декількох відділень, вільно маніпулювати окремими операційними, допоміжними приміщеннями, оснастити комплекс сучасною апаратурою.

Операційні блоки обладнують в окремому будинку або прибудові, з'єднаними зі стаціонаром критими переходами або коридорами. Найбільш раціональним є розташування операційного блоку у складі окремого лікувально-діагностичного корпусу, безпосередньо прилеглого до палатного корпусу і максимально віддаленого від вертикальних комунікацій (технічних шахт, ліфтів, сміттєпроводів). Вікна операційних орієнтують на північні румби. Операційні блоки поділяють на загальнопрофільні та спеціалізовані (травматологічні, кардіохірургічні, опікові, нейрохірургічні та ін.). До складу приміщень як загальнопрофільних, так і спеціалізованих операційних блоків входять два ізольованих тупикових відділення - септичне і асептичне (операційні з допоміжними і службовими приміщеннями). При розташуванні операційних на різних поверхах септичні операційні обладнують над асептичними.

У центральних районних та міжрайонних лікарнях у сільській місцевості нормами передбачено 1 операційна на 30 ліжок у відділеннях хірургічного профілю, в лікарнях Швидкої медичної допомоги" - на 25 ліжок. Співвідношення септичних і асептичних операційних в операційних блоках загальнопрофільних лікарень повинно бути 1:3, але не менше 1 септичній операційної на операційний блок. При кількості операцій понад 6 рекомендується розгортати диспетчерський пост.

Мінімальна площа операційної загальнохірургічного профілю повинна бути не менше 36 м2. Площа операційної для проведення складних операцій на серці, судинах, трансплантації органів повинна бути не менше 48 м2. Операційні проектують на 1 операційний стіл. Кількість операційних столів і тип операційної в спеціалізованому операційному блоці залежать від типу і потужності структурних підрозділів лікарні.

Стіни операційної повинні бути гладкими, щоб їх було легко мити, зрошувати дезінфекційними розчинами. Для цього їх покривають матовою олійно-воскової фарбою яскраво-сірого або зеленувато-сірого кольору, яка не дає світлових відблисків і сприятливо діє на функцію зорового аналізатора хірурга. Їх дозволено облицьовувати глазурованим кахлем або іншими вологостійкими матеріалами на повну висоту. Поверхня стелі в операційній повинна бути матовою, її покривають олійною фарбою. Покривати підлогу слід водонепроникними легкоочищающимися матеріалами, які можна часто мити дезінфекційними розчинами, вони зручні для транспортування хворих, матеріалів та обладнання. Підлога в операційних, наркозних повинен бути безыскровым, антистатичним.

Післяопераційні палати розташовують в ізольованому відсіку при операційному блоці або у складі відділення анестезіології і реанімації, або ізольовано в складі палатного хірургічного відділення.

Для забезпечення вільної транспортування хворих на каталках ширина дверних прорізів повинна бути не менше 1, 1м, ширина коридору - 2, 8 м. Кожен операційний блок повинен мати самостійну лінію електропостачання. Электромедицинскую апаратуру вибирають по 01-м і 1-м класам електробезпеки.

Для планування операційного блоку принципове значення мають функціональні зони, які відрізняються вимогами до дотримання режиму стерильності і характером медичних маніпуляцій. Виділяють наступні функціональні зони операційного блоку:

1 ) стерильну (приміщення операційних);

2) суворого режиму (група приміщень для підготовки медичного персоналу і хворого до операції, тобто передопераційні, наркозні, апаратні, післяопераційні палати та допоміжні приміщення);

3) обмеженого режиму (приміщення для діагностичних досліджень, стерилізаційна, інструментально-матеріальна, кабінети хірургів та ін);

4) общебольничного режиму.

Операційний блок має 2 входи: для персоналу - через санпропускник і для хворих - через шлюз. Потоки повинні бути розділеними на "стерильний" (вхід для хірургів, операційних сестер) та "чистий" (для доставки хворого, пересування анестезіологів, молодшого і технічного персоналу). Вони не повинні перетинатися

Серед пухлин кишечника найбільше значення мають епітеліальні - доброякісні і злоякісні.

З доброякісних епітеліальних пухлин найбільш часто зустрічаються аденоми (у вигляді аденоматозних поліпів). Вони локалізуються звичайно в прямій кишці, потім по частоті - в сигмовидній, поперечної ободової, сліпий і тонкою. Серед аденом кишечника виділяють тубулярну, тубуло-ворсинчагую і ворсинчатую. Ворсинчастий аденома, яка представлена м'якою рожево-червоною тканиною з війкової поверхнею (ворсинчастий пухлина), має залозисто-сосочковое будова. Вона може малігнізуватися. При множинних аденоматозних поліпах говорять про поліпозі кишечника, який має сімейний характер.

Рак зустрічається як тонкої, так і товстої кишці. Рак тонкої кишки зустрічається рідко, зазвичай в дванадцятипалій кишці, в області її великого (фатерова) соска. Пухлина досягає великих розмірів, дуже рідко викликає утруднення відтоку жовчі, що є причиною подпеченоч-ої жовтяниці, і ускладнюється запаленням жовчних шляхів.

Рак товстої кишки має тенденцію до частішання, смертність від нього збільшується. З різних відділів товстої кишки рак частіше зустрічається в прямій кишці, рідше в сигмоподібної, сліпої, печінковому і селезінкової кутах поперечної ободової кишки.

Раку прямої кишки зазвичай передують хронічний виразковий коліт, поліпоз, ворсинчастий пухлина або хронічні свищі прямої кишки (передракові захворювання).

В залежності від характеру росту розрізняють екзофітні, ендофітні та перехідні форми раку.

До екзофітним ракам відносять бляшковидный, поліпозний і крупнобугристый, до эндофитным - виразковий та дифузно-інфільтративний, зазвичай звужує просвіт кишки, до перехідним - блюдцеобразный рак.

Серед гістологічних типів раку кишечнику виділяють адено-карциному, муцинозную аденокарциному, персневидно-клітинний, плоскоклітинний, залозисто-плоскоклітинний, недиференційований, неклассифицируемый рак. Екзофітні форми раку мають зазвичай будову аденокарциноми, ендофітні форми - будова персневидно-клітинний або недиференційованого раку.

Окремо виділяють раки заднепроходного каналу: плоскоклітинний, клоакогенный, мукоэпидермальный, аденокарциному.

Метастаз і рілої рак прямої кишки в регіонарні лімфатичні вузли і печінку.

Зовнішній вид пухлини різноманітний. Вона може мати форму вузла, капелюшка гриба або нагадувати цвітну капусту. Поверхня її буває гладкою, горбистою або сосочкової. Пухлина може бути розташована в товщі органу або на його поверхні. В одних випадках вона дифузно пронизує орган і тоді кордони її не визначаються, в інших - розташована на поверхні органу (слизової оболонки) у вигляді поліпа. У компактних органах пухлина може виступати над поверхнею, проростати і руйнувати капсулу, аррозировать (роз'їдати) судини, внаслідок чого виникає внутрішнє кровотеча. Вона часто піддається некрозу і покривається виразками (ракова виразка). На розрізі пухлина має вигляд однорідної, зазвичай біло-сірого чи сіро-рожевої тканини, іноді нагадуючи риб'яче м'ясо. Іноді тканину пухлини строката у зв'язку з наявністю в ній крововиливів, вогнищ некрозу; пухлина може бути і волокнистої будови. У деяких органах (наприклад, в яєчниках) пухлина має кістозне будова.

Розміри пухлини різні, що залежить від швидкості та тривалості її зростання, походження та розташування; консистенція залежить від переважання в пухлини паренхіми або строми: у першому випадку вона м'яка, у другому - щільна.

Вторинні зміни у пухлинах представлені вогнищами некрозу і крововиливів, запаленням, ослизнением і відкладенням вапна (петрификация). Іноді ці зміни відбуваються у зв'язку із застосуванням променевої терапії і хіміотерапії.

Мікроскопічна будова пухлини відрізняється великою різноманітністю. Проте всі пухлини мають деякі загальні риси будови: пухлина складається із паренхіми та строми, співвідношення яких можуть сильно варіювати.

Паренхіму пухлини утворюють клітини, які характеризують даний вид пухлини, ними визначається морфологічна її специфіка. Строма пухлини утворена як сполучної тканиною органу, в якому вона розвинулася, так і клітинами самої пухлини.

Між паренхімою і стромою пухлини існують складні зв'язки, причому особливості паренхіми пухлини багато в чому визначають характер її строми. Пухлинні клітини у міру зростання індукують проліферацію фібробластів, синтез ними компонентів строми. Ця здатність пухлинних клітин значною мірою визначається їх генетичними властивостями, вона неоднаково виражена в пухлинах різної гістологічної будови, що пояснює різну кількість волокнистих структур в стромі різних пухлин. Клітини паренхіми пухлини не тільки індукують активність фібробластів, але і самі можуть виробляти міжклітинний речовина строми, або экстрацеллюлярный матрикс (наприклад, колаген IV типу в базальних мембран). Пухлинні клітини, крім того, продукують специфічне речовина білкової природи - ангиогенин, під впливом якого відбувається формування капілярів у стромі пухлини.

Більшість пухлин за будовою нагадують орган, тобто мають паренхіму і виражену в тій чи іншій мірі строму. Такі пухлини називають органоидными. В деяких, особливо недиференційованих, пухлинах переважає паренхіма, строма розвинена слабо і складається лише з тонкостінних судин і капілярів. Такі пухлини називають гистиоидными. Зазвичай вони швидко ростуть і рано піддаються некрозу. У ряді випадків пухлини переважає строма, клітин паренхіми вкрай мало. Прикладом може служити фіброзний рак, або скирр.

Пухлини, будова яких відповідає будові органа (тканини), в якому вони розвиваються, називають гомологічними. Коли клітинна будова пухлин відрізняється від будови органа (тканини), в якій вони виникають, говорять про гетерологічних пухлинах. Гомологічні пухлини - зрілі, диференційовані, гетерологичные - незрілі, мало - або недиференційовані. Пухлини, що виникають в результаті гетеротопій, т. е, ембріональних зсувів, називають гетеротопическими (наприклад, пухлина з кісткової тканини в стінці матки або легкому).

Морфологічний атипизм пухлини може бути тканинним та клітинним.

Тканинний атипизм характеризується порушенням тканинних взаємовідносин, властивих даному органу. Мова йде про порушення форми і величини епітеліальних структур, співвідношення паренхіми і строми в епітеліальних (особливо залізистих) пухлинах; про різній товщині волокнистих (сполучнотканинних, гладком'язових та ін) структур, про хаотичне їх розташування в пухлинах мезенхімального походження. Тканинний атипизм найбільш характерний для зрілих, доброякісних пухлин.

Клітинний атипизм на светооптическом рівні виражається в поліморфізмі або, навпаки, мономорфизме клітин, ядер і ядерець, гиперхромии ядер, поліплоїдії, зміни ядерно-цитоплазматичного індексу на користь ядер у зв'язку з їх укрупненням, появу безлічі мітозів.

Клітинний атипизм може бути виражений в різному ступені. Іноді він так значний, що пухлинні клітини за зовнішнім виглядом стають несхожими на клітини вихідної тканини або органу. Коли морфологічна ка - таплазия досягає крайнього ступеня, будова пухлини спрощується і вона стає мономорфной. У зв'язку з цим анапластические пухлини різних органів дуже схожі один на одного.

Важливим проявом морфологічного атипізму пухлинної клітини є патологія мітозу. Встановлено, що в клітинах пухлини порушена продукція кейлонов, які в нормальних умовах регулюють мітотичну активність клітин і діють як інгібітори клітинного поділу. Патологія мітозу в пухлинних клітинах підтверджує вплив онкогенних факторів на генетичний апарат клітини, що і визначає нерегульоване зростання пухлини.

Клітинний атипизм характерний для незрілих, злоякісних пухлин.

Атипизм ультраструктур, виявляється при електронно-мікроскопічному дослідженні, виражається у збільшенні числа рибосом, пов'язаних не тільки з мембранами эндоплазматическои мережі, але і лежать вільно у вигляді розеток і ланцюжків, у зміні форми, величини і розташування мітохондрій, появі аномальних мітохондрій. Функціональна гетерогенність мітохондрій в значній мірі нівелюється за рахунок мітохондрій з низькою або негативною активність цитохромоксидази. Цитоплазма убога, велике ядро з дифузним або маргінальним розташуванням хроматину. Виявляються численні мембранні контакти ядра, мітохондрій і эндоплазматическои мережі, які в нормальній клітині відмічаються вкрай рідко. Виразом атипізму клітини на ультраструктурному рівні є і клітини-гібриди. Серед атипових недиференційованих клітин можуть бути стовбурові, полустволовые клітини і клітини-попередники.

При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляється не тільки ультраструктурный атипизм, але і специфічна диференціювання пухлинних клітин, яка може бути виражена в різному ступені - високої, середньої і низької.

При високого ступеня диференціювання пухлини знаходять кілька диференційованих типів пухлинних клітин (наприклад, у ракової пухлини легені пневмоциты 1 і II типів, війчасті або слизові клітини). При помірній ступеня диференціювання виявляють один з типів пухлинних клітин або клітини-гібриди (наприклад, в ракової пухлини легені тільки пневмоциты або тільки слизові клітини, іноді клітини-гібриди, що мають ультраструктурні ознаки одночасно як пневмоцита, так. і слизової оболонки клітини. При низького ступеня диференціювання пухлини знаходять поодинокі ультраструктурні ознаки диференціювання в небагатьох клітинах.

Група диференційованих пухлинних клітин, що виявляються при електронно-мікроскопічному дослідженні, неоднорідна і за ступенем вираженості специфічних ультраструктурных ознак - ознак диференціювання: одні клітини пухлини нічим не відрізняються від нормальних елементів того ж типу, інші - мають лише деякі специфічні ознаки, що дозволяють говорити про приналежність пухлинної клітини до певного типу.

Встановлення ступеня диференціювання пухлинної клітини при електронно-мікроскопічному дослідженні має важливе значення для диференціальної діагностики пухлин. Ультраструктурный аналіз пухлинних клітин свідчить про те, що в незрілої пухлини з високим ступенем злоякісності переважають недиференційовані клітини типу стовбурових, полустволовых і клітин-попередників. Збільшення в пухлині мі-жания диференційованих клітин, як і ступеня їх диференціювання, свідчить про наростання зрілості пухлини і зниження ступеня її злокачествености.

Біохімічний атипизм пухлинної тканини виражається рядом особливостей обміну, що відрізняють їх від нормальних. З'ясовано, що спектр біохімічних характеристик кожної з пухлин неповторний і включає різні комбінації відхилень від норми. Така варіабельність злоякісної пухлини є закономірною.

Тканина пухлини багата холестерином, глікогеном і нуклеїновими кислотами. У пухлинної тканини гліколітичні процеси переважають над окисними, міститься мало аеробних ферментних систем, тобто цитохромоксиды, каталази. Виражений гліколіз супроводжується накопиченням в тканинах молочної кислоти. Це своєрідність обміну пухлини посилює її схожість з ембріональною тканиною, в якій переважають явища анаеробного гліколізу.

Питання біохімічної анаплазії пухлини більш докладно висвітлюються у курсі патологічної фізіології.

Гістохімічні атипизм відображає певною мірою біохімічні особливості пухлини. Він характеризується змінами обміну у пухлинній клітині білків і, зокрема, їх функціональних груп (сульфгідрильних і дисульфідних), накопиченням нуклеопротеїдів, глікогену, ліпідів, глікозаміногліканів і змінами окислювально-відновних процесів. У клітинах різних пухлин визначається неоднорідна картина гістохімічних змін, і кожна пухлина в гистохимическом відношенні, так само як і в біохімічному, неповторна. Для ряду пухлин виявлено специфічні ферменти (ферменти-маркери), визначений «ферментний профіль», характерний для даного виду пухлини.

Так, у клітинах раку передміхурової залози виявлена висока активність кислої фосфатази, естерази та неспецифічної А, -экзонуклеазы - ферментів, властивих епітелію цього органу в нормі. У гепатоцеллюлярному раку на відміну від холангиоцеллюлярного виявляється аминопептидаза; в пухлинах з екзокринної частини підшлункової залози на відміну від пухлин з її острівців зберігається висока активність естерази. Кількісне гистохимическое дослідження показало, що однозначні в гістологічному відношенні і за ступенем диференціювання форми раку легені, шлунку і молочної залози відрізняються один від одного активністю ряду ферментів (оксидоредуктаз).

Одним з унікальних представників мукозального імунітету, не залежного від загальної мукозальной системи, є субпопуляція интраэптелиальных Т-лімфоцитів.

Говорячи про Т-лімфоцитах, ми традиційно маємо на увазі Т-лімфоцити, у яких антигенраспознающий рецептор має альфа - і бета-ланцюга. Це так звані альфа - і бета-Т-лімфоцити: саме їх ми визначаємо в периферичної крові. Вони можуть бути Т-хелперами (CD4+) і Т-кілерами (CD8+). Розпізнавання чужорідного антигену здійснюється ними в поєднанні з власними молекулами гістосумісності класу II класу I відповідно. Між тим існує ще одна популяція Т-лімфоцитів, антигенраспознающий рецептор яких має гамма - і дельта - ланцюга; це так звані γδ-Т-лімфоцити, однією з особливостей яких є те, що вони виявляються, в основному, в епітеліальної тканини, у зв'язку з чим отримали назву інтраепітеліальних γδ-Т-лімфоцитів. В периферичної крові людини їх кількість не перевищує 10%. У покоящемся стані інтраепітеліальні гама-, дельта-Т-лімфоцити не мають маркерів CD4 + або CD8, однак після стимуляції вони можуть диференціюватися або в Т-хелпери (CD4+ клітини), або Т-кілери (CD8+ клітини). Після антигенної активації інтраепітеліальні γδ-Т-лімфоцити продукують відповідні цитокіни, в тому числі гамма-ІНФ та альфа-ЗНФ.

Показано, що в нормі інтраепітеліальні Т-лімфоцити розташовані через кожні 4-9 епітеліальних клітин. Однак, маючи на увазі поверхневий фенотип цих Т-лімфоцитів, слід сказати, що ця група клітин різнорідна за своїм Т-клітинній розпізнавального рецептора (Berland R. et al., 2002). Більшість CD8+ інтраепітеліальних лімфоцитів є або γδ-, небудь αβ-позитивними клітинами з гомодимерным CD8 αα на додаток до класичних CD8 αβ позитивним Т-лімфоцитів (Guy-Grand D. et al., 1991). Подібно CD8+ Т-лімфоцитів на периферії і в lamina propria, CD8 αβ інтраепітеліальні лімфоцити розвиваються в тимусе і мігрують специфічно в мукозальные компартменты за рахунок селективної експресії CCR9 і α4β7 интегрина (Svensson M. et al., 2002). В протилежність тимус-залежних CD8 αβ інтраепітеліальним Т-лімфоцитам, принаймні, певна популяція CD8 αα інтраепітеліальних Т-лімфоцитів, така як γδ Т-клітини, є тимус-незалежної і розвивається в криптопэтчах кишечника (Gould S. J. et al., 1993). Не виключено, що за рахунок того, що лімфоцити дозрівають у криптопэтчах, експресують рецептор до ІЛ-7, сам по собі ІЛ-7, який продукується епітелієм кишечника, дуже важливий для індукції цих CD8 αα інтраепітеліальних Т-лімфоцитів і, власне, для дозрівання самих криптопэтчей (Fujihashi K. Et al., 1996; Watanabe M. et al., 1995). Наявні в літературі дані не дозволяють однозначно відповісти на питання залежить від тимуса, або не залежить походження CD8 αα Т-клітин з αβ-ланцюгами або γδ-ланцюгами інтраепітеліальних лімфоцитів, оскільки в літературі є суперечливі дані на цей рахунок (Guy-Grand D. et al., 2003; Leishman A. J. et al., 2002; Eberl G. Et al., 2004). Разом з тим, потрібно визнати, що криптопэтчи є одним з важливих імунологічних компартментів мукозальной імунної системи, і вони необхідні як для розвитку інтраепітеліальних Т-лімфоцитів, так і для формування мукозальной мережі спільно з епітеліальними клітинами.

У роботах Das G. et al. (1999) було показано, що механізм розпізнавання антигену CD8 αβ інтраепітеліальних лімфоцитами рестриктирован молекулами гістосумісності класу 1, в той час як механізм розпізнавання CD8 αα інтраепітеліальних лімфоцитів не рестриктирован цими молекулами. Грунтуючись на цих результатах, було постулировано, що CD8 αβ інтраепітеліальні лімфоцити володіють більш високим ступенем цитотоксичної активності щодо MHC клас I – асоційованих (виключаючи власні цитоплазматичні антигени) порівняно з лімфоцитами CD8 αα, які володіють більш низькою цитотоксичною активністю. У роботах Fujiura Y. et al. (1996) було показано, що антигенна презентація CD 8 αα інтраепітеліальним лімфоцитам пов'язана з некласичними молекулами гістосумісності. Ця гіпотеза була підтверджена тим фактом, що интестинальные епітеліальні клітини експресують кілька некласичних молекул гістосумісності, включаючи такі, як антиген тимусной лейкемії (TL), CVA-1, CVA-2, CD-1 та MHC класу I таку молекулу (MICA і MICB). З іншого боку, інтраепітеліальні лімфоцити експресують ліганди по відношенню до вказаних молекул, серед них такі, як Vγ-1, Vδ-1+, NKG-2d, CD8 αα (Das G. et al., 2003). В даний час є загальновизнаним, що відповідь, опосередкований некласичними молекулами гістосумісності, індукується незабаром після інфекції без будь-яких пептидної специфічність по відношенню до вірусу або бактеріям (Groh V. et al., 2001; Tieng V. et al., 2002). Таким чином, інтраепітеліальні лімфоцити є мостом між швидким вродженим відповіддю, який може бути незалежний від загальної мукозальной імунної системи, і більш віддаленим за часом придбаним імунним відповіддю, який буде залежати від загальної мукозальной імунної системи (Boismenu R. et al., 1997).

Виявилося, що для розпізнавання антигену уб-Т-лімфоцитам не потрібні молекули гістосумісності. Антигенна презентація для них здійснюється, в основному, білками теплового шоку (HSP— Heat shock proteins). До теперішнього часу сформувалося уявлення про інтраепітеліальних уб-Т-лімфоцитах, як про сторожових епітеліальних клітинах тканин (першої лінії захисту), здатних розпізнати і знищити як збудник, в тому числі внутрішньоклітинний, так і власну епітеліальну клітину, стресовий стан якої досягло критичного рівня, не сумісного з продовженням нормального функціонування. Є дані про те, що уб-Т-лімфоцити здатні виділяти відповідні цитокіни, що регулюють ріст епітеліальних клітин (своєрідне "латання дірок" після руйнування деградованих епітеліальних клітин).

Постулюється, що уб-Т-лімфоцити в хронологічному порядку першими реагують на впровадження збудників в епітеліальні клітини різної локалізації. Потім мігрують сюди оф-Т-лімфоцити з периферичної крові. Розпізнавання антигену, активація уб-Т-лімфоцитів, продукція цитокінів, залучення гранулоцитів, моноцитів — все це етапи першої лінії захисту, природної резистентності організму. Слідом за цим за участю антигенпрезентирующих клітин і оф-Т-лімфоцитів розвиваються реакції специфічного (адаптивного) імунітету.

Отримані дані про підвищення кількості уб-Т-лімфоцитів у хворих з алергічним ринітом, туберкульозом та спондилоартропатией. Цікаво, що у хворих хронічним тонзилітом кількість уб-Т-лімфоцитів виявилося зниженим. Передбачається, що в гострій фазі захворювання кількість уб-Т-лімфоцитів у епітеліальної тканини збільшено; ці клітини забезпечують захист від повернувся збудника і, одночасно, видаляють стрессірованних власні епітеліальні клітини. Якщо захворювання приймає затяжний, хронічний характер, їх кількість зменшується. Не виключено, що спочатку хронізація захворювання може бути зумовлена первинною слабкістю інтраепітеліальних гамма, дельта-Т-лімфоцитів.