Незважаючи на те що жінки зазвичай ведуть більш здоровий спосіб життя, ніж чоловіки, приділяючи багато уваги правильному харчуванню та фізичним вправам, проблеми зі здоров'ям у них можуть виникати частіше. Пов'язано це з впливом жіночих гормонів на роботу багатьох органів, зокрема на функціонування шлунково-кишкового тракту. Це призводить до того, що жінки в 2 - 3 рази частіше страждають нерегулярністю стільця і запорами. Оскільки це стан доставляє безліч неприємностей, необхідно знати про ефективних і безпечні способи вирішення проблеми.

Жіночі гормони і ШКТ

Протягом усього життя жінки в її організмі відбуваються зміни концентрації гормонів репродуктивної сфери, які впливають на загальний самопочуття і здоров'я в цілому.

Активна дія гормонів репродуктивної сфери починається приблизно з 15-річного віку - часу, коли зазвичай у жінки встановлюється ритмічність їх вироблення і регулярний менструальний цикл. З цього ж віку починаються проблеми з роботою кишечника, однією з найактуальніших серед яких є запор.

Також не слід забувати і ще про один важливий гормоні, визначає не тільки настрій жінки і її сприйняття навколишнього світу, але і роботу кишечника. Це - серотонін, або «гормон щастя», широко відомий як засіб, що допомагає справлятися з депресією. Однак багато хто не знають, що дана речовина на 95% виробляється не в головному мозку, а в кишечнику. Внаслідок цього серотонін багато в чому визначає процеси травлення. Зокрема, саме він має виражену вплив на моторику кишечника і пасаж, або просування вмісту шлунково-кишкового тракту.

В силу фізіології жінка протягом життя стикається з різними проблемами ШЛУНКОВО-кишкового тракту, і запорами зокрема.

Запори під час менструального циклу. Менструальний цикл можна розділити на дві основні фази. Перша з них - процес утворення і дозрівання яйцеклітини, потім настає лютеїнова фаза (друга половина циклу). У другу - лютеїнову фазу - неприємності доставляють жінці не лише типові симптоми передменструального синдрому (ПМС), але і запори. Показано, що під час першої фази менструального циклу моторика кишечника набагато більше активна, ніж у лютеїнову фазу.

Скарги жінок на запори саме у другій фазі менструального циклу пов'язані з підвищеною концентрацією прогестерону, який уповільнює просування їжі через ШКТ, т. к. розслаблює гладку мускулатуру з метою зменшення ризику передчасних скорочень матки. Це безпосереднім чином позначається і на мускулатуру кишечника.

Вагітність і запори. Запори під час вагітності - поширене явище. Воно пов'язане з підвищеною концентрацією прогестерону, а також уповільненням скорочень гладкою мускулатури, яка забезпечує нормальну моторику кишечника. Практично кожна третя жінка під час вагітності страждає порушеннями спорожнення кишечника.

Клімактеричний період і запори. Це період серйозних гормональних перебудов в житті жінки. Значно знижується вироблення і загальна концентрація естрогену в крові. І проблеми з ШЛУНКОВО-кишкового тракту (запори) у цей період пов'язані саме з недоліком естрогенів. При цьому реакція на подібні зміни може бути дуже індивідуальною. Приблизно третина жінок у клімаксі страждають від виражених порушень в роботі організму.

Налагодити роботу кишечника

Порушення роботи кишечника, безсумнівно, значно погіршують якість життя сучасної жінки. Постійні запори призводять до почуття втоми, перевтоми і зниження переносимості фізичних і емоційних навантажень.

Основним правилом у боротьбі із запорами є корекція способу життя. Дуже важливо правильне харчування і фізичні вправи. Тим не менш іноді цих заходів не вистачає, і для вирішення проблеми потрібні такі лікарські препарати, як проносні засоби.

Головними критеріями вибору підходящого проносного є його ефективність, безпека і зручність застосування. При цьому в залежно від ситуації використовують ті чи інші групи проносних засобів.

Одна з них - осмотичні препарати, які викликають виділення великої кількості рідини в просвіт кишечника. Це сприяє розм'якшенню вмісту кишечника і полегшення його виведення. Однак при тривалому застосуванні організму разом з рідиною виводяться важливі речовини - електроліти (калій, магній, натрій).

Інша група - проносні на основі сени, викликають посилені скорочення мускулатури шлунково-кишкового тракту, при тривалому застосуванні сприяє формування так званого млявого кишечника, що призводить до формування хронічного запору. Крім того, препарати сени можуть негативно впливати на організм і при тривалому застосуванні призводити до предраковому станом - меланозу кишечника.

Кошти на основі лактулози також сприяють розм'якшенню кишкового вмісту і полегшують його виведення, але можуть викликати відчуття здуття живота і дискомфорту.

Часто призначаються лікарями препаратом для лікування закрепів є лікарський засіб на основі бісакодилу. Прийом бісакодилу, покритого спеціально розробленої захисною оболонкою, яка дозволяє вивільнятися діючої речовини тільки на початку товстого кишечника, дає можливість уникнути деяких небажаних ефектів: спазмів, болю, дискомфорту. Така оболонка присутній тільки у оригінального препарату. Бісакодил нормалізує природну роботу товстої кишки, а отже, м'яко восстановливает нормальне випорожнення кишечника. Тривалий досвід застосування і численні клінічні дослідження довели передбачуваність і безпека дії препарату.

Таким чином, сучасні лікарські засоби, такі як бісакодил, наприклад, можуть вирішити проблему запору швидко і ефективно усунути це неприємне явище на всіх етапах гормональних змін.

Думка фахівця

Зухра ЖЕМОЛДИНОВА, лікар акушер-гінеколог вищої категорії, генеральний директор мережі медичних центрів «Жіноча амбулаторія»

Гормональні зміни в житті жінки починаються з встановлення менструального циклу, коли різко змінюється концентрація естрогену і прогестерону - основних гормонів, що визначають місячні циклічні зміни. Зміни їх концентрації і співвідношення безпосередньо позначаються на функціонуванні шлунково-кишкового тракту.

Фахівці в області гінекології знають, як важливі зміни гормональної сфери для правильної роботи кишечника їх пацієнток. Зараз є нові дані про важливість ролі серотоніну. Саме дисбаланс у його змісті і вироблення, а також зміни концентрації естрогенів і прогестерону в організмі призводять до таких проблем, як здуття живота, відчуття переповнення шлунка, болю при дефекації і почуття неповного випорожнення кишечника.

У другу половину циклу (лютеїнову фазу), у період між дозріванням яйцеклітини і початком менструації, у крові збільшується вміст гормону прогестерону, що виробляється жовтим тілом. Жіночий організм при цьому підготовлений до можливого початку вагітності, і рівень прогестерону знижується, щоб полегшити вбудовування яйцеклітини в стінку матки, яка при цьому активно скорочується.

Крім того, треба зауважити, що, незважаючи на важливість циклічних змін, навіть незалежно від фази циклу, у жінок швидкість проходження кишкового вмісту по ШЛУНКОВО-кишкового тракту нижче, ніж у чоловіків, а гормональні зміни тільки посилюють проблему.

Вплив зміни гормонального фону на функціонування кишечника також дуже виражене в такі періоди життя жінки, як вагітність і менопауза. До кінця вагітності у значної частини жінок запори являють собою серйозну і постійну проблему. Це пов'язано з підвищенням вмісту прогестерону і збільшенням розмірів матки. Крім того, зниження активності м'язів матки (міометрія) також позначається і на моториці кишечника.

Під час менопаузи через зниження вмісту естрогенів і їх похідних у жінок розвиваються такі неприємні симптоми, як емоційна нестабільність, «припливи, сухість шкіри і слизових. Однак запори також становлять серйозну проблему. Вона пов'язана з зменшенням вмісту естрогенів, яке, в свою чергу, викликає ослаблення дії серотоніну, що призводить до зниження активності кишечника. Тут велику роль може грати заместительно-гормональна терапія, найчастіше призначається гінекологами-ендокринологами для корекції порушень, характерних для менопаузи.

Таким чином, вплив гормональних змін протягом всієї життя жінки зачіпає і таку сферу, як робота ШЛУНКОВО-кишкового тракту, викликаючи, наприклад, запори, що часто потребує консультації гастроентеролога і призначення спеціальних препаратів.

Людмила БАРКАЛОВА, зав. відділення гастроентерології МКЛ № 51, лікар вищої категорії

На всіх етапах зміни гормонального фону в житті жінки можуть спостерігатися проблеми в роботі шлунково-кишкового тракту, наприклад запори. Саме це порушення функції травної системи найбільш поширене в популяції. Основними симптомами запору є рідкісна дефекація, почуття неповного випорожнення кишечника, здуття та спазми живота.

Так як запор погіршує не тільки фізичний стан жінки, але і її емоційний фон, необхідна своєчасна і грамотна корекція такого порушення. Крім дієти і підвищення фізичної активності широко застосовуються проносні засоби, спазмолітики і про - або пребіотики.

Проносні препарати поділяються залежно від механізму їх дії на кілька груп. До осмотичним відносять магнію сульфат, макрогол 4000. Вони збільшують секрецію води в просвіт кишечнику призводить до полегшення дефекації. Інша група препаратів - представники класу ді - і олігосахаридів. З них найбільш часто призначається лактулоза - невсасывающийся в кишечнику дисахарид, який розкладається в товстій кишці, стимулюючи перистальтику і покращуючи дефекацію.

Ще одним класом проносних засобів є препарати, стимулюють роботу кишечника за рахунок подразнення рецепторного апарату кишки (бісакодил, натрію пікосульфат). Вони безпосередньо впливають на слизову оболонку кишечнику, посилюючи його перистальтику і підвищуючи секрецію рідини у товстому кишечнику.

Стаття опублікована в газеті "Фармацевтичний вісник"

Традиційно вітряно в цю пору в Чикаго – місті вітрів і джазу. Щоразу, приїжджаючи в це місто, мальовничо розкинувся на березі одного з Великих Озер – озера Мічиган, помічаєш позитивні зміни, що відбулися в ньому. Хмарочоси не тиснуть, не концентруються в одному місці, а створюють струнку картину оновлюваного пейзажу постійно мінливого міста, майстерно вписавшегося у навколишній ландшафт. Велика кількість квітів, парків, прекрасна набережна з пірсом особливо красиві в літній час, але і восени вони зберігають свою принадність. Може бути тому, а може бути завдяки наявності чудового конгрес-центру в Чикаго регулярно проходять заходи різних товариств, включаючи Американську асоціацію серця та Американський коледж кардіологів.

У цьому році відбулася чергова щорічна сесія Американської асоціації серця, у якій взяли участь вчені-клініцисти, практичні лікарі, лікарі-інтерни, експериментатори і наукові співробітники, що працюють в області серцево-судинної патології. Особливістю таких сесій є не тільки насичена клінічна програма, що відображає останні досягнення в розробленні та впровадженні нових діагностичних і лікувальних підходів, але і великі програми за такими напрямками, як епідеміологія, профілактика, генетика, судинна біологія та ін. Це не дивно, оскільки клініцистам завжди цікаво познайомитися з результатами останніх клінічних досліджень і практичної діяльності колег, а також отримати нову інформацію з області теоретичних знань. Важливість нових теоретичних даних пояснюється їх подальшим використанням як основи для майбутніх досліджень, можливістю з їх допомогою пояснити раніше неясні патогенетичні механізми ряду станів, планувати власні дослідження. Особливий інтерес представляє спілкування з авторами стендових доповідей, яких з кожним роком стає все більше і більше. Такий діалог не тільки цікавий і корисний для професійного зростання, але і перспективний з точки зору планування спільних досліджень. На сесії зустрічаються старі знайомі – громадяни різних країн, налагоджуються нові зв'язки і, взяті разом, ці події створюють відчуття великого свята.

Найважливішими для більшості лікарів є сесії, присвячені тільки що закінчилися рандомизированным клінічних досліджень, які в наш час складають основу доказової медицини. Сесія АНА 2010 року порадувала рясним урожаєм позитивних досліджень, результати яких незабаром змінять роботу лікарів всього світу. Одним з найбільш значущих було дослідження ROCKET-AF, присвячене оцінці ефективності нового антикоагулянту ривароксабану при фібриляції передсердь, в якому взяли участь 14 264 хворих з 45 країн світу, в тому числі більше тисячі пацієнтів з України.

Ривароксабан відноситься до пероральним блокаторів активованого фактора Х згортання крові і вже показав свою ефективність в ортопедії для профілактики венозних тромбозів і емболій. У дослідженні ROCKET-AF новий антикоагулянт в дозі 20 мг/добу порівнювався з варфарином (під контролем міжнародного нормализационного індексу в межах 2, 0-3, 0) у хворих з високим ризиком цереброваскулярних ускладнень (згідно зі шкалою ризику CHADS2) і системних емболій. Середній показник ризику склав близько 3, 5 бала (значення понад 2 балів вказують на підвищений ризик ускладнень). Дослідження проводилося близько трьох років. Аналіз дослідження був виконаний з двох позицій: у залежності від включення хворого в ту чи іншу групу лікування (intent-to-treat аналіз), коли пацієнт міг приймати або не приймати препарат, а також за фактом реального прийому хворим призначеного препарату (що більш цікаво і важливо з практичної точки зору). Виявилося, що при першому типі аналізу ривароксабан володіє подібною з варфарином ефективністю, а при аналізі за реально брали препарат хворим відзначено його перевага перед варфарином – ривароксабан на 21% достовірно знижував частоту розвитку інсультів та системних емболій. Зниження частоти інсультів було досягнуто переважно за рахунок зменшення ризику розвитку геморагічних інсультів (на 40%). Прийом ривароксабану також призвів до зменшення частоти фатальних кровотеч. Частота розвитку побічних явищ була порівнянною в обох групах, що свідчить про хорошу переносимість ривароксабану.

Інше дослідження, результати якого з нетерпінням чекали клініцисти, стосувалося використання селективного блокатора рецепторів альдостерону эплеренона у хворих з серцевою недостатністю (СН) II класу (по NYHA) та зниженою до рівня <30% фракцією викиду лівого шлуночка (дослідження EMPHASIS-HF). Кілька років тому проводилося дослідження эплеренона у хворих з СН після перенесеного інфаркту міокарда (дослідження EPHESUS, 2003), яке продемонструвало здатність препарату знижувати частоту ускладнень і смертність (на 15% за три роки). У той же час інший спіронолактон верошпірон став стандартом лікування хворих із тяжкими проявами СН III-IV класів (зниження смертності за три роки на 30% у дослідженні RALES, 1999). Таким чином була показана доцільність використання блокатора рецепторів альдостерону у хворих з систолічною СН з маловыраженными клінічними проявами.

У дослідження EMPHASIS-HF було включено 2737 хворих з 29 країн (частина дослідження виконана на базі українських медичних центрів, координувалася професором А. Н. Пархоменко. – Прим. ред.), які рандомизированно отримували эплеренон в дозі 25-50 мг або плацебо на фоні сучасної терапії СН у середньому протягом 21 місяця. У травні цього року дослідження було зупинено у зв'язку з явною перевагою терапії эплереноном, проявлявшимся зниженням частоти реєстрації серцево-судинної смерті та госпіталізації на 37% (р<0, 0001) і загальної смертності на 24% (р<0, 0081). Позитивний ефект эплеренона зберігався у всіх групах хворих, незалежно від статі, віку, регіону, рівня АТ, ЧСС, наявність дисфункції нирок та етіології СН. На тлі прийому эплеренона частіше реєстрували гіпокаліємію (>5, 5 ммоль/л), яка, однак, не ставала причиною госпіталізації або відміни препарату.

Певна частка інтриги була в очікуванні результатів дослідження ASCEND-HF, в якому тестувався препарат несеретид – один з фрагментів мозкового натрійуретичного пептиду з властивостями вазодилататора. Історія цього ліки почалася близько 10 років тому, коли він був затверджений Food and Drug Administration (FDA) для лікування хворих гострої СН з метою зменшення задишки і тиску в малому колі кровообігу. Однак у 2005 році з'явилися публікації про ризик підвищення летальності та ураження нирок на фоні прийому несеретида, у зв'язку з чим його застосування було припинено, і для оцінки безпеки препарату було сплановано міжнародне багатоцентрове дослідження ASCEND-HF з участю 7141 хворого з 30 країн, включаючи Україну (член наглядової ради та національний координатор – професор А.Н. Пархоменко. – Прим. ред.). У цьому дослідженні несеретид застосовувався у вигляді тривалої інфузії (від 24 год до 7 діб) в перші 24 год після госпіталізації у хворих з гострої декомпенсованої СН з зберігаються застійними явищами в легенях і задишкою. У хворих в групі несеретида 30-денна летальність, частота повторних госпіталізацій, функція нирок не відрізнялися від групи контролю (плацебо на тлі традиційної терапії). При цьому відзначено зменшення вираженості задишки у разі початку застосування препарату протягом перших 15 год після госпіталізації. Результати дослідження ASCEND-HF спростували побоювання, пов'язані із застосуванням несеретида при гострій СН, однак не вирішили питання про те, яким категоріям хворих найбільшою мірою показано призначення цього препарату. На даний момент несеретид не зареєстрований в Європі і в Україні.

Ряд позитивних робіт був продовжений дослідженням RAFT, в якому ефективність комбінованого застосування імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ИКВД) і ресинхронизатора порівнювалася з ефективністю використання ИКВД на фоні оптимальної медикаментозної терапії систолічної СН (фракція викиду <30%) при наявності розширеного комплексу QRS (>120 мс) і помірно виражених клінічних проявів СН. У дослідження було включено 1798 хворих, які спостерігалися протягом п'яти років (в середньому 40 місяців). На тлі комбінованого використання ИКВД і ресинхронизатора було відзначено 25% зниження частоти смерті та госпіталізації з приводу СН (р<0, 0002). Разом з тим достовірне зниження ризику смерті (на 29%) було зареєстровано тільки у хворих з початковою СН II класу (NYHA). На превеликий жаль, в нашій країні ще недостатньо використовуються методи електростимуляції серця (ресинхронизация міокарда) і імплантуються дефібрилятори, однак проведені в останні роки багатоцентрові рандомізовані дослідження переконливо свідчать про доцільність застосування такого підходу в лікуванні хворих з СН і, мабуть, будуть сприяти розвитку цього напряму і в Україні.

Досить цікавими були результати першого застосування у людини нового препарату, здатного стимулювати синтез апоА-протеїну і, таким чином, підвищувати вміст в крові холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ, т.е. «хорошого холестерину») – дослідження ASSERT. У дослідженні брали участь 299 хворих зі стабільною стенокардією напруги, які одержували терапію статинами, у яких протягом 12 тижнів застосовувався досліджуваний препарат. В результаті прийому препарату було відзначено дозозалежне підвищення рівня холестерину ЛПВЩ і зниження рівня С-реактивного білка. При цьому відзначалася минуща гіперферментемії (АЛТ) з піком на 8-му тижні (трикратне підвищення рівня АЛТ) та нормалізацією показника до кінця 12-го тижня лікування. Як і в іншому дослідженні, присвяченому вивченню блокатора білка, який переносить ефіри холестерину ЛПВЩ на ЛПНЩ, анацетрапиба, в якому було відзначено підвищення вмісту ХС ЛПВЩ на 138% і зниження ХС ЛПНЩ на 40% на фоні прийому досліджуваного препарату, проблема безпеки нової гиполипидемической терапії залишається досить гострою. Необхідно накопичити ще багато даних для того, щоб наші мрії про повний контроль ліпідних порушень стали клінічної реальністю.

Певну увагу було приділено проблемі резистентності до антитромбоцитарной терапії при перкутанных втручаннях (дослідження GRAVITAS). У 5429 хворих з ІХС протягом 12-24 год після втручань оцінювалася чутливість тромбоцитів до клопідогрелю за допомогою спеціального апарату VerifyNow. Після розподілу хворих на групи з нормальною та зниженою реактивністю остання група була розділена ще на дві підгрупи, в яких надалі призначалися стандартні і високі дози клопідогрелю. Відзначено, що через 30 днів спостереження чутливість до клопідогрелю достовірно підвищувалася в обох підгрупах, але на тлі високих доз препарату підвищення чутливості було виражено більшою мірою. Однак клінічної реалізації зазначене підвищення чутливості не отримало – протягом семи місяців спостереження частота розвитку смерті, інфаркту міокарда та тромбозу стента в обох підгрупах залишалася однаковою. На підставі цих даних автори дослідження зробили висновок про недоцільність збільшення дози клопідогрелю після перенесених перкутанных втручань з метою подолання резистентності тромбоцитів до препарату.

У форматі журнальної статті складно перерахувати всі заслуговують на увагу наукові дані, на які була багата ця сесія Американської асоціації серця. Одне безсумнівно – кожен учасник конгресу зміг знайти безліч корисної та цікавої як з практичної, так і з теоретичної точки зору інформації. Залишається сподіватися, що після повернення додому у фахівців вистачить сил і часу осмислити і проаналізувати все побачене і почуте, і, слідуючи логіці розвитку медичних знань, впровадити нові наукові досягнення в повсякденну лікарську практику.

За матеріалами Medicine review

Практичний коментар до 5-ої чолі Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду (МКХ -10)

Ю. В. Попов, В. Д. Вид

Науково-дослідний психоневрологічний інститут ім. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург

Характерною рисою цієї групи розладів є їх чітко екзогенна природа, причинний зв'язок із зовнішнім стресором, без дії якого психічні порушення не з'явилися б.

Типовими важкими стресорами є бойові дії, природні і транспортні катастрофи, нещасний випадок, присутність при насильницькій смерті інших, розбійний напад, тортури, згвалтування, пожежа.

Систематично цими розладами спочатку змушені були займатись військові психіатри. Перше психіатричне опис (DaCosta, 1871) сходить до спостережень бойових дій часів громадянської війни в Америці. Стан позначалося тоді як "солдатське серце" основна увага залучали кардіологічні симптоми. Під час першої світової війни його називали "снарядним шоком" передбачалося, що воно є результатом черепно-мозкової травми в результаті артилерійського обстрілу. Багатий матеріал був отриманий під час другої світової війни, як у ході бойових дій, так і за спостереженнями осіб, які перенесли тортури і ув'язнення в концтаборі, а також тих, що вижили після атомного бомбардування японських міст. У повоєнні роки матеріалом спостережень ставали все більш часті катастрофи і стресові події мирного часу. Так сформувалися уявлення не тільки про гострої реакції на стрес, але і про посттравматичному стресовому розладі (ПТСР), соціально-стресовому розладі (РСР), транзиторних ситуативних розладах і порушеннях адаптації патологічних реакціях на те, що в побуті називають особистим нещастям.

Епідеміологія

Поширеність розладів природно варіює в залежності від частоти катастроф і травматичних ситуацій. Синдром розвивається у 50 80% перенесли важкий стрес. Морбидность знаходиться в прямій залежності від інтенсивності стресу. Випадки ПТСР у мирний час складають в популяції 0, 5% для чоловіків і 1, 2% для жінок. Подібні психотравмуючі ситуації дорослі жінки описують як більш хворобливі порівняно з чоловіками, але серед дітей хлопчики виявляються більш чутливими по відношенню до подібних стрессорам, ніж дівчатка. Розлади адаптації досить поширені, вони складають 1, 1 2, 6 випадків на 1000 населення з тенденцією до більшої представленості в малозабезпеченої частини населення. Вони становлять близько 5% обслуговуються психіатричними установами; зустрічаються в будь-якому віці, але найбільш часто у дітей і підлітків.

Етіологія

Етіопатогенез розладу визначається дією ряду факторів: інтенсивність стресу, соціальна ситуація, у якій він діє, особистісні особливості жертви і її біологічна ранимість. Соціальна підтримка відіграє велику роль у запобіганні стресових реакцій. Давно помічено, що послестрессовая морбидность обернено пропорційна бойового духу у військовій частині. Свідомість, що той же страждання розділяють і інші люди, допомагає його легше переносити; в той же час почуття провини залишився в живих, коли інші загинули, може суттєво ускладнити картину ПТСР. Вразливість до стресу особливо велика в самій молодшій і старшій віковій групі. Після важких опіків ПТСР розвивається у 80% дітей і лише у 30% у дорослих. Це пов'язано з несформованістю механізмів копинга в дитячому віці. Уразливість в старшій віковій групі пояснюється надмірною ригідністю копингмеханизмов, що утрудняє гнучкий підхід у подоланні наслідків травми, а також віковим зниженням функціонування нервової та серцево-судинної системи. В будь-якому віці сприяючим фактором є фізичне виснаження.

Вразливість до розладу підвищує також преморбідна обтяженість психотравмами. ПТСР, можливо, має органічну обумовленість. Порушення на ЕЕГ у цих хворих виявляє схожість з такими при ендогенних депресіях. Альфанорадренергический агоніст клонідин, що використовується для зняття синдрому відміни опіатів, виявляється успішним у знятті деяких симптомів ПТСР. Це дозволило висунути гіпотезу про те, що вони є наслідком синдрому відміни ендогенних опіатів, що виникає при пожвавлення спогадів про психотравме.

Характерологічними особливостями, що призводять до розвитку ПТСР, є емоційна нестійкість, підвищена тривожність і незрілість особистості. До цих даних слід, однак, ставитися з певною обережністю, оскільки характерологічні зміни можуть бути наслідком травми, а не передувати їй. Згідно психоаналітичної гіпотезі, симптоми ПТСР є наслідком пожвавлення травмою невирішених конфліктів раннього дитинства. Встановлена суттєва кореляція між конфліктними стосунками з батьками на 3-му році життя і подальшими порушеннями адаптації. Підкреслюється роль матері у формуванні у дитини витривалості до стресу. Концепція "досить хорошою матері" (Winnicott) виходить з того, що тепла емоційна підтримка і гнучка адаптація до правильно розпізнано потреб дитини створюють найбільш сприятливий фон для формування адаптивних механізмів психологічного захисту. Увага звертається також на вторинну вигоду від хвороби. Так, фінансова компенсація, стан "особливої значущості" можуть сприяти фіксації проявів захворювання.

На відміну від ПТСР при порушеннях адаптації інтенсивність стресу не завжди обумовлює собою тяжкість розладу. Стреси можуть бути поодинокими або накладатися один на одного, бути періодичними (аврали на виробництві) або постійними (бідність). Різним етапам життя властива своя специфіка стресових ситуацій (початок навчання, відхід з батьківського дому, вступ у шлюб, поява дітей і їх відхід з будинку, недосягнення професійних цілей, вихід на пенсію).

Клініка

В картині захворювання можуть бути представлені загальне притуплення почуттів (емоційна анестезія, відчуття віддаленості від інших людей, втрата інтересу до попередніх занять, неможливість відчувати радість, ніжність, оргазм) або відчуття приниження, вини, сорому, злоби. Можливі диссоциативные стану (аж до ступору), в яких знову переживаються травматична ситуація, приступи тривоги, рудиментарні ілюзії і галюцинації, транзиторні зниження пам'яті, зосередження і контролю мотивів. При гострій реакції можлива часткова або повна диссоциативная амнезія епізоду (F44.0). Можуть бути наслідки у вигляді суїцидних тенденцій, а також зловживання алкоголем і іншими психоактивними речовинами. Жертви зґвалтувань і розбійних нападів не наважуються протягом різного за тривалістю періоду виходити на вулицю без супроводу.

Переживання травми стає центральним в житті хворого, змінюючи стиль його життя та соціальне функціонування. Більш інтенсивної і тривалої виявляється реакція на людський стресор (згвалтування), ніж на природну катастрофу (повінь). В затяжних випадках пацієнт стає фіксованим вже не на самій травмі, а на її наслідках (інвалідність і т. д.). Поява симптоматики іноді буває відставленим на різний період часу, це стосується і порушень адаптації, де симптоми не обов'язково знижуються при припиненні стресу. Інтенсивність симптоматики може змінюватися, посилюючись при додатковому стресі. Хороший прогноз корелює зі швидким розгортанням симптоматики, хорошою соціальною адаптацією в преморбиде, наявністю соціальної підтримки і відсутністю супутніх психічних та інших захворювань.

Діагноз

Гостра реакція на стрес (F43.0) діагностується при відповідності стану наступним критеріям: 1) переживання важкого психічного чи фізичного стресу; 2) розвиток симптомів безпосередньо слідом за цим протягом години; 3) в залежності від представленості наведених нижче двох груп симптомів А і Б гостра реакція на стрес поділяється на легку (F43.00, є симптоми групи А), середньої тяжкості (F43.01, є симптоми групи А і не менше 2 симптомів з групи Б) і важку (симптоми групи А і не менше 4 симптомів групи Б або диссоциативный ступор F44.2). Група А включає критерії 2, 3 і 4 генералізованого тривожного розладу (F41.1). Група Б включає наступні симптоми: а) відхід від очікуваного соціального взаємодії, б) звуження уваги, в) очевидна дезорієнтація, г) гнів або вербальна агресія, д) відчай чи безнадію, е) неадекватна або безглузда гіперактивність, ж) неконтрольована, вкрай важка (за мірками відповідних культуральних норм) сум; 4) при пом'якшення або усунення стресу симптоми починають редукуватися не раніше ніж через 8 годин, при збереженні стресу не раніше ніж через 48 годин; 5) відсутність ознак будь-якого іншого психічного розладу за винятком генералізованого тривожного (F41.1), епізод якого-небудь попереднього психічного розладу завершено не менш, ніж за 3 місяці до дії стресу.

Посттравматичний стресовий розлад (F43.1) діагностується при відповідності стану наступним критеріям: 1) короткочасне або тривале перебування в надзвичайно загрозливою або катастрофальной ситуації, яке викликало б майже у кожного почуття глибокого відчаю; 2) стійкі мимовільні і надзвичайно живі спогади (flash-backs) перенесеного, знаходять своє відображення і в снах, посилюються при попаданні в ситуації, нагадують стресову або пов'язану з нею; 3) уникнення ситуацій, нагадують стресову або пов'язаних з нею, при відсутності такої поведінки до стресу; 4) один з двох нижченаведених ознак: А) часткова або повна амнезія важливих аспектів перенесеного стресу, Б) наявність не менше двох з нижченаведених ознак підвищеної психічної чутливості та збудливості, відсутніх до експозиції стресу а) порушення засинання, поверхневий сон, б) дратівливість або спалаху гнівливості, в) зниження зосередження, г) підвищений рівень неспання, д) підвищена боязкість; 5) за рідкісними винятками, відповідність критеріям 2 4 настає в межах 6 місяців після експозиції стресу або по закінченні його дії

Розлади адаптації (F43.2) діагностуються при відповідності стану наступним критеріям: 1) ідентифікований психосоціальний стрес, не досягає надзвичайного або катастрофального розмаху, симптоми з'являються протягом місяця; 2) окремі симптоми (за винятком маревних і галюцинаторних), відповідають критеріям афективних (F3), невротичних, стресових і соматоформних (F4) розладів і порушень соціальної поведінки (F91), що не відповідають повністю жодному з них. Симптоми можуть варіювати за структурою і тяжкості. Розлади адаптації залежно від домінуючих в клінічній картині проявів диференціюються наступним чином: F43.20 короткочасна депресивна реакція минуще стан легкої депресії, триває не більше місяця; F43.21 пролонгована депресивна реакція легкий депресивний стан як реакція на тривалу стресову ситуацію, що триває не більше двох років; F43.22 змішана тривожна і депресивна реакція - представлена як тривожна, так і депресивна симптоматика, по інтенсивності не перевищує змішане тривожний і депресивний розлад (F41.2) або інші змішані тривожні розлади (F41.3); F43.23 з переважанням порушень інших емоцій симптоматика має різноманітну структуру афекту, представлені тривога, депресія, занепокоєння, напруженість і гнів. Симптоми тривоги і депресії можуть відповідати критеріям змішаного тривожного й депресивного розладу (F41.2) або інших змішаних тривожних розладів (F41.3), але їх вираженість недостатня для діагностики більш специфічних тривожних або депресивних розладів. Ця категорія повинна використовуватися і для реакцій дитячого віку, де додатково присутні такі ознаки регресивного поводження, як енурез або смоктання пальця; F43.24 з переважанням порушення поведінки розлад зачіпає переважно соціальну поведінку, наприклад, агресивні або диссоциальные його форми в структурі реакції горя в підлітковому віці; F43.25 змішаний розлад емоцій і поведінки визначальними є як емоційні прояви, так і порушення соціальної поведінки; F43.28 інші специфічні переважають симптоми; 3) симптоми не перевищують за тривалістю 6 місяців з моменту припинення дії стресу або його наслідків за винятком затяжних депресивних реакцій (F43.21).

Диференціальний діагноз

Легкі струсу мозку можуть не супроводжуватися безпосередньо очевидними неврологічними знаками, але вести до затяжної афективною симптоматикою і порушень зосередження. Недостатнє харчування у ході тривалих стресових впливів також може самостійно вести до органічним мозковим синдромів, що включають порушення пам'яті і зосередження, емоційну лабільність, головний біль і запаморочення.

Відрізнити органічні мозкові синдроми, подібні з ПТСР, допомагають наявність змін особистості за органічним типом, зміни сенсорики або рівня свідомості, фокальні неврологічні, деліріозні і амнестические симптоми, органічний галюциноз, стану інтоксикації і відміни. Діагностичну картину може ускладнювати широко використовується в копинге поведінки хворих на ПТСР зловживання алкоголем, наркотиками, кофеїном і тютюном.

Ендогенна депресія є частим ускладненням ПТСР і повинна зазнавати інтенсивної терапії зважаючи на те, що коморбидность істотно підвищує ризик суїциду. При такому ускладненні діагностуватися повинні обидва розлади. У хворих на ПТСР можуть розвиватися симптоми фобічного уникнення, такі випадки від простих фобій допомагає відрізнити характер первинного подразника і наявність інших, властивих проявів ПТСР. Рухова напруженість, тривожні очікування, підвищені пошукові установки можуть зближувати картину ПТСР з такою при генералізованому тривожному розладі. Тут треба звертати увагу на гострий початок і велику характерність фобической симптоматики для ПТСР на відміну від генералізованого тривожного розладу.

Відмінності в стереотипі течії дозволяють віддиференціювати ПТСР від панічного розладу, що іноді досить складно і дає підставу деяким авторам вважати варіантом ПТСР панічного розладу. Від розвитку фізичних симптомів з психічних причин (F68.0) ПТСР відрізняє гострий початок після травми і відсутність химерних скарг до неї. Від симулятивного розлади (F68.1) ПТСР відрізняє відсутність несогласовывающихся між собою анамнестичних даних, несподіваною структури симптомокомплексу, антисоціальної поведінки і хаотичного стилю життя в преморбиде, більшою мірою характерні для симулятивних хворих. Від порушень адаптації ПТСР відрізняється великим розмахом патогенності стресора і наявністю подальшого характерного відтворення травми.

Крім перерахованих вище нозологічних одиниць, порушення адаптації доводиться диференціювати від станів, не викликаних психічними розладами. Так, втрата близьких без особливих обтяжують обставин також може супроводжуватись транзиторним погіршенням соціального і професійного функціонування, яке, однак, залишається в очікуваних рамках реакції на втрату коханої людини і тому не вважається порушенням адаптації.

Лікування

Виходячи з провідної ролі підвищеної адренергіческіх активності в підтримці симптомів ПТСР, в лікуванні розлади з успіхом використовуються такі адреноблокатори, як пропранолол і клонідин. Використання антидепресантів показано при вираженості в клінічній картині тревожнодепрессивных проявів, затягуванні і "эндогенизации" депресії; воно також сприяє зниженню повторюваних спогадів травми, нормалізації сну. Існує уявлення про те, що для обмеженої групи хворих ефективними можуть виявитися інгібітори МАО. При значної дезорганізації поведінки протягом короткого часу плегирование може досягатися седативними нейролептиками.

Лікарська терапія завжди повинна йти рука об руку з роздільною здатністю психотравмуючої ситуації і психотерапією. Кризове втручання, по можливості незабаром після травми, дозволяє запобігти хронізації реакції і відставлені її прояви. Для цього з успіхом застосовується короткострокова психодинамічна психотерапія, спрямована на корекцію особистісних структур, відповідальних за індивідуальну схильність до постстрессовым розладів. Найбільш часто застосовується поєднання ситуативної захисту, емоційної підтримки і методів когнітивної психотерапії, бажано в групових умовах. Психотерапія повинна орієнтуватися на етап динаміки розлади, з переважанням щадного, підтримує підходу в гострому періоді і зростанням опрацювання травматичного матеріалу на подальших етапах з встановленням довірчих відносин з лікарем, переоцінкою травмуючої ситуації, ревізією самооцінки хворого і його сприйняття навколишнього світу. У лікуванні супутньої фобической симптоматики використовуються методи поведінкової терапії (прогресивна релаксація, градуированное занурення в стимульний матеріал, техніка кондиціонування зупинки думки). Слід уникати затягування курсу психосоціальних втручань щоб уникнути формування ефекту вторинної вигоди від хвороби.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.