Потреба у санаторно-курортному лікуванні хворих на туберкульоз, як дорослих, так і дітей, має тенденцію до зростання. Це обумовлено, з одного боку, несприятливою епідеміологічною ситуацією з туберкульозу, різко погіршується, станом здоров'я населення, з іншого — можливістю досягнення високих результатів при санаторному лікуванні: клінічне вилікування туберкульозу у 75-80% хворих на туберкульоз, поліпшення функціональних показників у 95-98% хворих.

• Типи санаторіїв для лікування туберкульозу
• Методи санаторно-курортного лікування туберкульозу
• Режими лікування туберкульозу
• Повітряні ванни
• Купання в водоймах
• Геліотерапія
• ЛФК, бальнеотерапія, фізіотерапія

Санаторно-курортне лікування є важливим етапом в комплексній терапії хворих на туберкульоз і в профілактиці туберкульозу серед осіб з груп ризику. У дітей, особливо з внелегочными формами туберкульозу, а також у дорослих з вперше виявленими малими і обмеженими формами туберкульозу легень у фазі інфільтрації і розсмоктування без бактеріовиділення весь період лікування може проходити в санаторії, минаючи стаціонарний етап. В інших випадках на санаторний етап припадає доліковування та реабілітація після гострої фази або перенесеного оперативного втручання.

Важливим моментом у сучасному підході до санаторно-курортного лікування туберкульозу є поєднання курсів специфічної хіміопрофілактики та хіміотерапії з використанням природно-кліматичних, преформованих фізичних та інших санаторно-курортних факторів.

Типи санаторіїв для лікування туберкульозу

Санаторно-курортне лікування туберкульозу здійснюється в протитуберкульозних санаторіях, розташованих на приморських, гірських, лісових і степових кліматичних курортах.

Специфіка приморських кліматичних курортів полягає в можливості проведення талассопроцедуры, що включає як дихання морським повітрям, так і морські купання. На гірських курортах основними діючими факторами є знижений атмосферний тиск і парціальний тиск кисню, посилена сонячна радіація. Вони надають тренувальне, закаливающее дію, стимулюють захисно-пристосувальні механізми, функцію кардіо-респіраторної системи.

Протитуберкульозні санаторії розташовують у низькогір'я (від 400 до 1000 м над рівнем моря), де здорова людина не відчуває ніяких ознак дискомфорту. Але для організму хворого туберкульозом навіть ті зміни атмосферного тиску і парціального тиску кисню, характерні для цієї висоти, можуть створити тренувальну навантаження.

Лісові і степові курорти в основному або входять як складова частина в курорти інших типів, або місцевими курортами. Основним оздоровчим фактором на цих курортах є лісове або степове повітря, чистіше, ніж у містах, збагачений киснем і летючими біологічно активними речовинами, що виділяються рослинами.

В Україні приморські протитуберкульозні санаторії зосереджені в основному на Південному березі Криму — ПБК (курорти Алупка, Сімеїз). Більшість з них призначені для лікування хворих, які страждають на туберкульоз легенів. Лікування в них особливо показано для хворих з торпідним перебігом туберкульозу органів дихання, а також при наявності супутніх неспецифічних захворювань органів дихання, гіпертонічній хворобі I-II стадії, початкових форм атеросклерозу.

На ПБК також санаторії для лікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів та туберкульоз сечостатевих органів. Лікування залишкових явищ позалегеневого туберкульозу (кісток і суглобів, очний, лімфатичних вузлів, сечостатевих органів) може проводитися в санаторіях приморсько-степовий зони (Євпаторія, Одеський район, Бердянськ) у санаторіях відповідного профілю.

Горноклиматические курорти (низькогір'я) розташовані на південних схилах Кримських гір (Велика Ялта) та в Карпатах (Ворохта, Татарів, Яремче). Санаторії цих курортів спеціалізуються на лікуванні хворих, що страждають переважно на туберкульоз легень.

В Україні немає степових кумысолечебных курортів. Але деякі санаторії ПБК кумис з кобилячого молока постачають з передгірної зони Криму. В такі санаторії слід направляти хворих на туберкульоз з поганою переносимістю хіміопрепаратів і при супутніх хворобах органів травлення.

Місцеві кліматичні курорти виділяються не за особливостями клімату, а за ознаками близькості до місця проживання людини. В Україні більшість місцевих кліматичних курортів є рівнинними лісовими або лісостеповими курортами помірного поясу. Вони відрізняються істотно більш сприятливим навколишнім середовищем в порівнянні з довколишніми містами і дозволяють проводити кліматолікувальні процедури. Для хворих людей важливо, що ці курорти не вимагають акліматизації. З цієї причини важко хворим людям зазвичай рекомендують лікування на місцевих курортах.

Методи санаторно-курортного лікування туберкульозу

Основними методами кліматотерапії на курортах є аеротерапія (аерореспираторная терапія, повітряні ванни), геліотерапія і купання у водоймах. Різні види климатовлияния активують різні адаптаційні механізми. Але практично всі вони відображаються на стані нейроендокринної та серцево-судинної систем.

Термічні впливи, крім того, виражено впливають на органи дихання, виділення, энергопродукцию. Аерореспираторные — на органи дихання і кровотворення, энергопродукцию. Гелиовлияющие — на шкіру, сполучну тканину. Більшість факторів, що прямо або побічно впливають на імунітет.

Використання цих методів визначається призначеним санаторно-кліматичним режимом, залежить від стану хворого.

Режими лікування туберкульозу

Режим 0 (режим спокою, постільний) призначається в період загострення туберкульозу або супутніх захворювань, а також при різко виражених реакціях акліматизації.

Режим I (щадний) спрямований на створення оптимальних умов для адаптації до нових кліматичних факторів, на збереження резервних сил організму, полегшення функціонування кардіо-респіраторної та нервової систем у хворих з клінічними ознаками туберкульозу і супутніх захворювань.

Режим II (щадно-тренувальний або тонізуючий) використовується для стимуляції компенсаторних можливостей організму, тренування механізмів адаптації, кардіо-респіраторної, нейроендокринної та інших систем шляхом поступово зростаючих фізичних, термічних та інших видів навантаження. Цей режим призначається в період затихання туберкульозного процесу і ремісії супутніх захворювань, а також хворим, які перенесли хірургічне втручання з приводу туберкульозу, з нерізко вираженими функціональними порушеннями.

Режим III (тренувальний) спрямований на тренування функціональних систем організму, загартовування, підготовку до трудової діяльності шляхом максимального використання активних методів кліматолікування та фізичних навантажень і має метою підвищення резистентності організму, нормалізацію обміну речовин, функції дихання, кровообігу, терморегуляції. Цей режим призначається при стабільної ремісії туберкульозного процесу і супутніх захворювань.

Аерореспираторная терапія полягає в максимально тривалому диханні свіжим повітрям, відрізняється від повітря приміщень високим вмістом кисню, присутністю легких негативних аероіонів і летких рослинних біологічно активних речовин та інших сприятливих для організму компонентів. Перебування на відкритому повітрі покращує оксигенацію організму як за рахунок підвищеного вмісту кисню, так і за рахунок стимуляції дихання. Особливо корисно дихання морським повітрям і повітрям парків і лісів, особливо хвойних.

Морське повітря порівняно з повітрям суші збагачене частками солей натрію, магнію, кальцію та ін Воно також містить більше озону і негативних аероіонів, в тому числі — йоду, брому і ін. Солі, що містяться в морській воді, сприятливо діють на слизові оболонки дихальних шляхів. Негативні легкі іони сприятливі для нервової (седативну дію) і серцево-судинної систем, стимулюють обмін речовин, активуючи дихальні ферменти тканин, надають гипосенсибилизирующее дію, підвищують стійкість організму. Повітря лісів і парків відрізняється чистотою і насиченістю киснем. Летючі біологічно активні речовини, виділювані хвойними рослинами, покращують бронхіальну прохідність, вентиляцію легенів, діють протизапально. Це особливо важливо для хворих на туберкульоз легень, у яких нерідко спостерігається гіпоксія і дихальна недостатність.

Нормоксичная аерореспираторна терапія під час перебування на повітрі в комфортних термічних умовах не має протипоказань. Найбільш ефективним варіантом аерореспираторной терапії є цілодобове перебування на відкритому повітрі, в тому числі — сон на березі моря. У теплу пору року цілодобова аеротерапія є щадним методом кліматолікування і може призначатися майже всім хворим, які перебувають у фазі ремісії. Але в холодну пору року тут має місце поєднання аерореспираторного і холодового впливів, підвищує завантаженість даного виду терапії. Тому він вимагає спеціальної організації, викладеної у посібнику з кліматотерапії.

Повітряні ванни

Проведення повітряних ванн хворим має дві мети: по-перше — зниження чутливості до охолодження, по-друге — активація і врівноваження гомеостатичних механізмів.

Дозування повітряних ванн здійснюється з використанням двох показників: еквівалентно-ефективної температури — ЭЭТ і холодового навантаження. По температурі повітряні ванни поділяються на холодні (ЭЭТ 1-8 ° С), помірковано холодні (9-16 ° С), прохолодні (17-19 ° С), індиферентні (21-22 ° С) і теплі (23 ° С і вище).

Холодова навантаження ванн ділиться на три рівні: сильна з некомпенсованої втратою тепла процедуру 40-45 ккал / м2 площі тіла, середня — 30-35 ккал / м2, слабка — 20-25 ккал / м2. Дозування холодового навантаження проводиться за допомогою таблиць, що містяться в спеціальних посібниках. Повітряні ванни призначаються на 7-10-й день акліматизації на курорті. Тривалість курсу прохолодних ванн — 25-30 процедур. У літній час ванни можна відпускати протягом усього перебування хворого в санаторії. Теплі повітряні ванни можна призначати хворим, що перебувають на постільному режимі.

Повітряні ванни в межах слабкого холодового навантаження протягом всього курсу показані хворим, які перебувають на санаторно-кліматичному режимі № 1. Це хворі: різними формами туберкульозу легень у фазі розсмоктування (при ЭЭТ не нижче 12 - 15 ° С), а також у післяопераційному періоді через 2-4 тижні після хірургічного втручання на легенях з приводу туберкульозу при відсутності ускладнень (за ЭЭТ не нижче 18 ° с). Потрібно починати з мінімальних доз (від 10-15 ккал / м2) і, збільшуючи дозу кожні 3-5 днів на 5 ккал / м2, доводити її до призначеної. У процесі курсу лікування, колбою підвищується загартування організму, межова ЭЭТ, при якій проводяться повітряні: ванни, може бути знижена.

Повітряні ванни зі середньої холодової навантаженням зазвичай призначають хворим, які перебувають на санаторно-кліматичному режимі № 2. Вони показані хворим: туберкульоз легень у початковий період ремісії (при ЭЭТ не нижче 12-15 ° С), і також через 3-4 тижні після операції на легенях за відсутності ускладнень (за ЕЕЗ не нижче 16 ° С). Процедури починаються з дози 15 ккал / м2, збільшуючи на 5 ккал / м: кожні 2-3 дні. Індивідуально збільшувати дози повітряних ванн до 35 ккал / м2 можна у другій половині курсу лікування хворим, яким показано повітряні ванни слабкого холодового навантаження, якщо вони добре її переносять.

Повітряні ванни з сильним холодовим навантаженням показано хворим, не схильним до простудних реакцій у періоді стабільної ремісії патологічного процесу, при відсутності дихальної і серцево-судинної недостатності, тобто, що знаходяться на санаторно-кліматичному режимі № 3. Хворим, перераховані в показаннях для повітряних ванн середнього холодового навантаження, якщо вони добре переносять цю дозу, індивідуальна доза може бути збільшена до кінця курсу лікування до 45 ккал / м2. Повітряні ванни можуть відпускатися при ЭЭТ до 10-12 ° С, а при достатній стійкості до охолодження при ЭЭТ до 0-5 ° С. Дітям повітряні ванни в дозі 45 ккал / м2 не рекомендуються.

Купання в водоймах

Мета купання у водоймах та ж сама, що і повітряних ванн. Порівняно з повітряними ваннами купання роблять на організм значно більший вплив, що, з одного боку, прискорює досягнення ефекту, з іншого — збільшує перелік протипоказань. Купання в природних водоймах (море, озеро, річка) призначаються хворим після 3-5 днів адаптації до курортних умов. Якщо виникли негативні акліматизаційні реакції, купання можуть бути призначені лише після їх ліквідації.

Для дозування купань використовуються показники температури води і холодового навантаження. Враховується також ЭЭТ повітря. Градації холодового навантаження ті ж, що і для повітряних ванн. Практичне дозування призначають також за спеціальними таблицями. Купання зі слабкою холодової навантаженням показані хворим, які перебувають на санаторно-кліматичному режимі № 1 (хворі з різними формами туберкульозу легень у фазі згасаючої інфільтрації, в післяопераційному періоді, а також малотреновани до впливу зовнішніх факторів).

Купання з середнього холодового навантаження зазвичай призначають хворим, які перебувають на санаторно-кліматичному режимі № 2. Вони показані хворим на туберкульоз легень у початковий період ремісії, а також тим, що перенесли ефективну операцію на легенях за відсутності ускладнень. Цей же режим показаний хворим з активним, торпидной поточним туберкульоз легенів, але при тривалому періоді переходу від слабкого холодового навантаження з контролем переносимості процедур.

Купання з сильним холодовим навантаженням призначають хворим, пребыващим на санаторно-кліматичному режимі № 3. Це хворі з метатуберкулезными змінами в легенях при стабільної ремісії патологічного процесу, відсутності дихальної і серцево-судинної недостатності, хворі з вперше діагностованим туберкульозом легень після закінчення основного курсу хіміотерапії, і ті, які перенесли ефективну резекцію легенів.

Геліотерапія

Застосовується при тривалому торпидном або догоравшем туберкульозі легеневої (вогнищевий, інфільтративний) і нелегеневої (кісток і суглобів, периферичні лімфаденіти, мезаденит) локалізації з метою прискорення розсмоктування вогнищ інфільтрації і загоєння деструкції, стимуляції імунітету, десенсибілізації і підвищення загальної резистентності організму, нормалізації функції зовнішнього дихання, серцево-судинної системи, терморегуляції.

Але передозування гелиовлияния може призвести до посилення запалення і процесів розпаду, дисемінації, кровотеч. Тому застосовувати геліотерапію слід тільки на тлі хіміотерапії при точному дозуванні. Гелиопроцедуры індивідуально дозуються за мінімальною дозою сонячного опромінення, що викликає освіта шкірної еритеми (біодоза), а масово — з енергетичного еквіваленту біодози (що він РОБИТЬ), що становить приблизно 20 кал / см2 загального сонячного випромінювання при висоті стояння Сонця над горизонтом 60 °. Ця доза викликає еритему в більшості незагорелых людей білої раси.

При призначенні сонячних опромінень виникнення еритеми, тобто радіаційного опіку 1 ступеня, слід уникати. Всі позитивні ефекти сонячного опромінення можна отримати при суберитемних дозах. Одночасно слід враховувати, що протягом курсу опромінень стійкість організму проти сонячного опромінення істотно зростає. Завдяки цьому до кінця курсу доза навіть в 2-3 ЕЕБ може виявитися субэритемной. Взаємодія теплового і фотохімічного ефектів сонячного опромінення посилює їх загальний фізіологічний ефект. Тому режими сонячних опромінень визначаються не тільки біодоз, але і інтервалом радіаційних еквівалентно-ефективних температур (РЕЕТ).

Геліотерапія протипоказана при всіх захворюваннях в гострій стадії та в період загострення, кровотеч, виснаження, при злоякісних і доброякісних пухлинах, прогресуючих формах туберкульозу легенів, при поєднанні туберкульозу з вираженим атеросклерозом, стенокардію, гіпертонічну хворобу III стадії, недостатність кровообігу II - III ступеня, бронхіальну астму з частими і важкими нападами, вираженими порушеннями функції нервової системи, вираженими органічними ураженнями центральної нервової системи (сирингомиелия, розсіяний склероз та ін), при захворюваннях крові, червоному вовчаку, малярії, тиреотоксикозі, підвищеній чутливості до сонячних променів (гематопорфирия та ін).

Крім описаних кліматичних методів лікування в санаторно-курортних лікувально-реабілітаційних комплексах використовують лікувальну фізкультуру, масаж, бальнеотерапію і апаратну фізіотерапію.

ЛФК, бальнеотерапія, фізіотерапія

Фізичні вправи укріплюють організм, стимулюють компенсаторні механізми, функцію різних органів і систем і насамперед — кардіо-респіраторну, нервову, органів руху. З метою загальної тренування застосовують такі форми лікувальної фізичної культури, як ранкова гігієнічна гімнастика, спортивні ігри, теренкур, ближній туризм та ін. Для корекції локальних порушень, викликаних туберкульозним процесом, використовуються спеціальні вправи. Рівень фізичного навантаження регулюється відповідно до санаторно-кліматичного режиму, на якому знаходиться хворий.

Масаж є ефективним засобом як загальної стимуляції організму, так і ліквідації локальних порушень за рахунок покращання крово - і лімфообігу, трофіки тканин, зняття спазмів. Бальнеотерапія застосовується у вигляді ванн (хлоридні натрієві, вуглекислі, кисневі) і грязелікування (мулові та торф'яні грязі). Із засобів апаратної фізіотерапії частіше призначають ультразвук, фонофорез та електрофорез лікарських речовин, діадинамічні струми. При туберкульозі органів дихання і супутніх неспецифічних захворюваннях легень широко використовується інгаляційна аерозольна терапія.

Чума - гостра, особливо небезпечна зоонозная трансмісивна інфекція з важкою інтоксикацією та серозно-геморагічним запаленням в лімфатичних вузлах, легенях та інших органах, а також можливим розвитком сепсису.

Короткі історичні відомості

В історії людства немає іншої такої інфекційної хвороби, яка приводила б до настільки колосальним спустошень і смертності серед населення, як чума. З давнини збереглися відомості про захворювання чумою, яка виникає у людей у вигляді епідемій з великою кількістю смертельних випадків. Відзначено, що епідемії чуми розвивалися внаслідок контактів з хворими тваринами. Часом поширення захворювання носило характер пандемій. Відомо три пандемії чуми. Перша, відома як «юстинианова чума», лютувала в Єгипті і Східно-Римської імперії в 527-565 рр. Друга, названа «великою», або «чорної» смертю, в 1345-1350 рр. охопила Крим, Середземномор'я і Західну Європу; ця сама спустошлива пандемія забрала близько 60 млн життів. Третя пандемія почалася в 1895 р. у Гонконзі, а потім поширилася на Індію, де померли понад 12 млн чоловік. У самому її початку були зроблені важливі відкриття (виділений збудник, доведена роль щурів в епідеміології чуми), що дозволило організувати профілактику на науковій основі. Збудник чуми виявили Р.Н. Мінх (1878) і незалежно від нього А. Йерсен і Ш. Китазато (1894). Починаючи з XIV століття, чума багаторазово відвідувала Росію у вигляді епідемій. Працюючи на спалахах щодо запобігання розповсюдження захворювання та лікування хворих, великий внесок у вивчення чуми внесли російські вчені Д.К. Заболотний, Н.Н. Клодницкий, І.І. Мечников, Н.Ф. Гамалія та ін. У XX столітті Н.Н. Жуковим-Вережниковым, Е.І. Коробковій і Г.П. Руднєвим були розроблені принципи патогенезу, діагностики та лікування хворих на чуму, а також створена протичумна вакцина.

Етіологія

Збудник - нерухома грамнегативна факультативно-анаеробна бактерія Y. pestis роду Yersinia сімейства Enterobacteriaceae. За багатьма морфологічними та біохімічними ознаками чумна паличка схожа з збудниками псевдотуберкульозу, ієрсиніозу, туляремії та пастерельозу, що викликають важкі захворювання як у гризунів, так і у людей. Відрізняється вираженим поліморфізмом, найбільш типові овоїдні палички, окрашивающиеся биполярно, Виділяють кілька підвидів збудника, різних за вірулентності. Росте на звичайних поживних середовищах з додаванням гемолизированной крові або сульфіту натрію для стимуляції росту. Містить більше 30 антигенів, екзо - і ендотоксини. Капсули захищають бактерії від поглинання поліморфноядерними лейкоцитами, а V - і W-антигени оберігають їх від лізису в цитоплазмі фагоцитів, що забезпечує їх внутрішньоклітинне розмноження. Збудник чуми добре зберігається в экскретах хворих і об'єктах зовнішнього середовища (в гної бубону зберігається 20-30 днів, в трупах людей, верблюдів, гризунів - до 60 днів), але високочутливий до сонячним променям, атмосферного кисню, підвищеної температури, реакції середовища (особливо кислої), хімічних речовин (у тому числі дезінфектантів). Під дією сулеми в розведенні 1:1000 гине через 1-2 хв. Добре переносить низькі температури, заморожування.

Епідеміологія

Основний резервуар і джерело інфекції - дикі гризуни (майже 300 видів), поширені повсюдно. Однак не всі види тварин мають однакове значення для збереження збудника. У кожному конкретному природному осередку існують свої основні хранителі інфекції, що виконують роль основного резервуара інфекції. Основні джерела у природі - бабаки, ховрахи, піщанки, полівки, пищухи і ін Основний резервуар інфекції в антропургических (міських, портових) осередках чуми - синантропні щури. До таких відносяться сірий щур, або пасюк, що живе в каналізаційних трубах великих міст, чорний щур, що живе на судах і в будинках, олександрійська, або єгипетська, чорний щур. Собаки абсолютно резистентними до збудника, а можуть інфікувати бліх. Збільшується кількість повідомлень про випадки інфекції у кішок у зв'язку з можливістю передачі збудника людині при пневмонії. Є дані про роль верблюдів джерел інфекції для людини. Збереження чумної інфекції відбувається головним чином завдяки передачі збудника від хворих тварин до здорових. Виняткову роль у цьому процесі відіграють паразитують на гризунах блохи. У більшості гризунів розвивається гостра форма чуми, але при цьому швидка загибель тварин призводить до припинення епізоотії. Частина гризунів (ховрахи, бабаки, тарбагани), перебуваючи в сплячці, переносять хворобу в латентній формі, а навесні наступного року є джерелами інфекції і сприяють підтримці природного осередку чуми в даній місцевості.

Хвора людина може в певних умовах стати джерелом інфекції: при розвитку легеневої чуми, безпосередньому контакті з гнійним вмістом чумного бубона, а також в результаті зараження бліх на хворому з чумної септицемією. Трупи померлих від чуми людей часто є безпосередньою причиною інфікування оточуючих. Особливу небезпеку становлять хворі легеневою формою чуми.

Механізм передани різноманітний, найчастіше трансмісивний, але можливий і повітряно-краплинний (при легеневих формах чуми, зараженні в лабораторних умовах). Переносниками збудника є блохи (близько 100 видів) і деякі види кліщів, що підтримують епізоотичний процес у природі та передавальні збудник синантропным гризунам, верблюдам, кішкам і собакам, які можуть переносити на собі інфікованих бліх до житла людини. Людина заражається не стільки при укусі блохи, скільки після втирання в шкіру її фекалій або мас, срыгиваемых при живленні. Бактерії, що розмножуються в кишечнику блохи, виділяють коагулазу, утворить «пробку» (чумний блок), що перешкоджає надходженню крові в її організм. Спроби голодного комахи до кровососанию супроводжуються зригуванням заражених мас на поверхню шкіри в місці укусу. Такі блохи голодні і часто намагаються смоктати кров тварини. Контагіозність бліх зберігається в середньому близько 7 тижнів, а за деякими даними - до 1 року.

Можливі контактний (через пошкоджену шкіру і слизові оболонки) при обробленні туш і обробці шкур убитих заражених тварин (зайці, лисиці, сайгаки, верблюди та ін) і аліментарний (при вживанні в їжу їх м'яса) шляхи зараження чумою.

Природна сприйнятливість людей дуже висока, абсолютна у всіх вікових групах та при будь-якому шляху зараження. Після перенесеного захворювання розвивається відносний імунітет, не оберігає від повторного зараження. Повторні випадки захворювання не є рідкістю і протікають не менш важко, ніж первинні.

Основні епідеміологічні ознаки. Природні осередки чуми займають 6-7% суші земної кулі і зареєстровані на всіх континентах, крім Австралії і Антарктиди. Щорічно в світі реєструють кілька сотень випадків чуми у людей. У країнах СНД виявлено 43 природні вогнища чуми загальною площею понад 216 млн гектарів, розташованих у рівнинних (степових, напівпустельних, пустельних) і високогірних регіонах. Розрізняють два види природних вогнищ: вогнища «дикої» і вогнища щурячою чуми. У природних осередках чуми проявляється у вигляді епізоотії серед гризунів і зайцеподібні. Зараження від сплячих взимку гризунів (бабаки, ховрахи та ін.) відбувається в теплу пору року, вто час як від не сплячих взимку гризуни і зайцеподібні (піщанки, полівки, пищухи і ін.) зараження має два сезонні піки, що пов'язано з періодами розмноження звірів. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки у зв'язку з професійною діяльністю і перебуванням в природному осередку чуми (відгінне тваринництво, мисливство). У антропургических осередках роль резервуара інфекції виконують чорна і сіра щури. Епідеміологія бубонної та легеневої форм чуми в найбільш важливих рисах має суттєві відмінності. Для бубонної чуми характерно порівняно повільне наростання захворювань, в той час як легенева чума з-за легкої передачі бактерій може в короткі терміни отримувати широке поширення. Хворі на бубонну форму чуми малоконтагиозны і практично незаразних, так як виділення їх не містять збудників, а в матеріалі з розкритих бубонної їх мало або немає зовсім. При переході хвороби в септичну форму, а також при ускладненні бубонної форми вторинної пневмонією, коли збудник може передаватися повітряно-крапельним шляхом, розвиваються важкі епідемії первинної легеневої чуми з дуже високою контагіозністю. Зазвичай легенева чума слід за бубонної, поширюється разом з нею і швидко стає провідною епідеміологічної та клінічною формою. Останнім часом інтенсивно розробляється уявлення про те, що збудник чуми може довгий час перебувати в ґрунті у некультивируемом стані. Первинне зараження гризунів при цьому може відбуватися при ритті нір на інфікованих ділянках ґрунтів. Дана гіпотеза заснована як на експериментальних дослідженнях, так і спостереженнях про безрезультативності пошуків збудника серед гризунів і їх бліх у межэпизоотические періоди.

Патогенез

Адаптаційні механізми людини практично не пристосовані чинити опір впровадженню та розвитку чумної палички в організмі. Це пояснюється тим, що чумна паличка дуже швидко розмножується; бактерії у великій кількості виробляють фактори проникності (нейраминидаза, фібринолізин, пестицин), антифагины, пригнічують фагоцитоз (F₁, HMWP_s, V/W-Ar, РН₆-Аг), що сприяє швидкому і масивному лімфогенного і гематогенного диссеминированию насамперед в органи мононуклеарно-фагоцитарної системи з її подальшою активізацією. Масивна антигенемия, викид медіаторів запалення, у тому числі і шокогенных цитокінів, веде до розвитку мікроциркуляторних порушень, ДВЗ-синдрому з подальшим результатом інфекційно-токсичний шок.

Клінічна картина захворювання багато в чому визначається місцем проникнення збудника, проникаючого через шкірні покриви, легені чи ШЛУНКОВО-кишкового тракту.

Процес проходить ряд послідовних стадій і визначається часовими рамками.

• На першому тижні хвороби спостерігають «набухання» лімфатичних утворень в тонкій кишці, на розрізі вони сіро-червоного кольору і зовні нагадують речовину головного мозку («мозговидное набухання»).
• На 2-му тижні розвиваються некротичні ураження, що починаються в центральних частинах набряклих лімфоїдних утворень (стадія некрозу). У деяких випадках некроз поширюється на всю товщину кишкової стінки.
• На 3-му тижні починається відторгнення некротизованих елементів лімфоїдної тканини з утворенням виразок.
• До 4-го тижня відбувається відторгнення некротичних мас з виразок, що приводить до формування так званих чистих виразок. Надалі виразки заживають без утворення рубців. В цей період у ряді випадків вміст кишечника утримується від проникнення в черевну порожнину тільки тонким шаром серозної оболонки, що обумовлює небезпеку прориву стінки кишки.

На тлі формуються імунних реакцій відбувається виділення збудника з організму хворого з випорожненнями вже в початковій стадії захворювання, досягаючи свого максимуму з 2-го тижня хвороби. Виділення мікроорганізму може тривати і після закінчення клінічних проявів захворювання. У 3-5% випадків формується так зване хронічне носійство черевнотифозної палички, здатне тривати від кількох місяців до десятків років, навіть довічно. Патогенез бактеріоносійства складний. Існує думка, що хронічне носійство являє собою хронічну черевно-тифозну інфекцію. Вважають, що важливі чинники розвитку бактеріоносійства - фенотипічні особливості імунної системи, а також освіта черевнотифозної паличкою L-форм.

Клінічна картина

Інкубаційний період варіює від декількох днів до 3 тижнів (в середньому 10-14 діб). Раніше було прийнято вважати, що черевний тиф починається поступово. Проте в даний час більш ніж у 2/3 випадків спостерігають гострий початок захворювання. Перший тиждень клінічних проявів позначають як початковий період хвороби. Якщо захворювання розвивається поступово, протягом перших 3-4 діб відбувається наростання температурної реакції, що досягає до кінця цього терміну 39-40 °С. Так само поступово розвивається синдром інтоксикації, який проявляється головним болем, анорексією, прогресуючої загальною слабкістю, запамороченням, безсонням. При гострому початку захворювання симптоми інтоксикації розвиваються в більш стислі терміни (1-2 дні).

При огляді хворого в більшості випадків звертає на себе увагу блідість шкірних покривів, однак у частини хворих особа може бути злегка гиперемировано, особливо у разі гострого початку захворювання. Характерне потовщення мови; при цьому в центрі він обкладений нальотом, а краї та кінчик залишаються чистими. При великій набряклості мови можна спостерігати відбитки зубів по його краях. Живіт зазвичай роздутий внаслідок метеоризму, перистальтичні хвилі кишечника уповільнені. Характерні закрепи, однак в початковій стадії хвороби можливо послаблення стільця з каловими масами у вигляді горохового супу». Пальпація живота (слід проводити обережно! виявляє легку болючість в правій здухвинній області, там же можна відзначити бурчання і притуплення перкуторного звуку (симптом Падалки). Вже до 3-4-го дня захворювання у хворого збільшуються розміри печінки та селезінки. При пальпації вони дещо ущільнені, але безболісні. Тони серця приглушені. Характерна для захворювання брадикардія зазвичай розвивається на більш пізніх термінах. Почастішання пульсу в початковому періоді не виключає діагноз черевного тифу.

Період розпалу припадає на кінець першої - початок 2-го тижня хвороби і може тривати від кількох днів до 2-3 тижнів. Характерно наростання симптомів інтоксикації. Температура тіла залишається високою, набуває постійне, хвилеподібний або неправильне протягом.

На 8-9-ту добу хвороби у хворих можна виявити черевнотифозні розеоли (roseolae elevatae), злегка піднімають над поверхнею шкіри і розташовуються на передній черевній стінці і нижньої частини грудей. Кількість розеол незначно, іноді всього 2-5 елементів. Розеоли зникають на 3-4-й день після їх появи, однак слідом за виникненням перших розеол можливі нові підсипання. Відсутність висипу не ісвключає діагноз черевного тифу. Характерно розвиток брадикардії, частота пульсу значно відстає від рівня температурної реакції. Тони серця, як правило, глухі, пульс малого наповнення, артеріальний тиск схильне до зниження. У більш важких випадках спостерігають олігурію. При тяжкому перебігу захворювання може розвинутися так званий тифозний статус з прострацією хворого, різкою слабкістю, адинамією, апатією, потьмаренням свідомості, а в деяких випадках з руховим занепокоєнням. В даний час подібний стан зустрічають досить рідко.

Період реконвалесценції проявляється падінням температури тіла (іноді по амфиболическому типу) та поступовим зникненням ознак інтоксикації. Необхідно підкреслити, що незважаючи на зникнення симптомів інтоксикації, особливо під впливом лікувальних заходів, часові рамки формування виразок у тонкій кишці зберігаються, тому залишається небезпека розвитку кишкових кровотеч та перфорацій кишки.

Слід мати на увазі, що клінічна картина черевного тифу далеко не завжди характеризується зазначеним комплексом симптомів; багато хто з них виявляються слабо або можуть повністю бути відсутнім. Подібні ситуації, відомі як атипові форми, важкі для діагностики («амбулаторний тиф»). Також відома абортивну форма захворювання, що характеризується короткочасною лихоманкою протягом всього декількох днів і швидким зникненням інтоксикації. Стерта форма черевного тифу виявляється нетривалим субфебрилітетом, відсутністю екзантеми і слабо вираженими симптомами інтоксикації.

В окремих випадках захворювання може протікати у вигляді пневмо-, менінго-, коло - і нефротифа. При цьому перебіг хвороби зазвичай важкий, на тлі вираженої інтоксикації переважають ознаки ураження відповідних органів і систем.

Загострення і рецидиви.

У деяких випадках захворювання може набувати затяжного характеру, обумовлений розвитком загострень. Вони зазвичай виникають на тлі зменшення симптомів інтоксикації та зниження температури тіла, втім, не досягає нормальних показників. На цьому тлі знову посилюються всі симптоми захворювання, підвищується температура тіла, з'являються нові елементи черевнотифозної екзантеми, збільшуються в розмірах печінка і селезінка.

Рецидиви захворювання відрізняються від загострень тим, що знову розвиваються симптоми інтоксикації з'являються свіжі розеоли, температура тіла підвищується до високих цифр після вже нормализовавшейся температурної реакції та задовільного самопочуття хворого. У 7-9% хворих рецидиви виникають на 2-3-му тижні апірексіі; у деяких випадках їх можна спостерігати і на більш пізніх термінах. Кількість рецидивів зазвичай не перевищує 1-2, в окремих випадках - 3. Як правило, рецидиви починаються гостро, протягом 1-2 днів розвивається повна клінічна картина захворювання. Особливо слід підкреслити, що при рецидивах екзантему можна виявити вже в першу добу. Протягом рецидивів легше, а їх тривалість коротше первинного захворювання.

Диференціальна діагностика

Черевний тиф необхідно диференціювати від захворювань, що супроводжуються тривалою лихоманкою і розвитком ознак інтоксикації, - висипного тифу, малярії, бруцельозу, пневмонії, сепсису, туберкульозу, лімфогранулематозу та ін. У клінічної диференціальної діагностики черевного тифу слід спиратися на такі симптоми, як висока тривала гарячка, блідість шкірних покривів обличчя, біль і бурчання при пальпації в правій клубовій області, гепатолиенальныи синдром, брадикардію, збільшення в розмірах мови, обкладеного по центру, поява на 8-9-й день хвороби убогою розеолезной висипання на животі і нижньої частини грудей, при більш важкому перебігу - розвиток тифозного статусу. Постановка правильного діагнозу викликає значні труднощі, особливо при атипових формах черевного тифу. Тому кожен випадок неясною лихоманки тривалістю більше 3 днів вимагає проведення відповідних лабораторних досліджень, в тому числі виділення збудника з крові та фекалій, визначення антигенів збудника в сироватці крові та випорожненнях. Отримання черевнотифозної гемокультури - абсолютне підтвердження діагнозу черевного тифу. Виявлення тифозних паличок в калових масах менш інформативно.

Лабораторна діагностика

На висоті інтоксикації у хворих на черевний тиф зміни гемограми характеризуються лейкопенією, анэозинофилией, відносним лімфоцитозом і помірним підвищенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). На перших етапах хвороби можна спостерігати помірний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. В аналізі сечі можна виявити білок і збільшення кількості еритроцитів, а також циліндри.

Найбільш достовірний метод діагностики черевного тифу - виділення збудника. Для цього проводять посів 10 мл крові на 100 мл середовища, що містить жовч (10-20% жовчний бульйон, середа Раппопорта). Виділення гемокультури найбільш ефективно в перший тиждень хвороби, проте з діагностичною метою дослідження проводять у всі періоди температурної реакції. Посіви випорожнень (копрокультуру) і сечі (уринокультуру) також проводять у всі періоди захворювання, особливо на 2-3-му тижні. Разом з тим необхідно пам'ятати, що черевно-тифозну паличку з калу і сечі можна виділити не тільки у хворих на черевний тиф, але і від бактеріоносіїв при різних гарячкових станах. Посіви випорожнень і сечі виконують на щільні поживні середовища.