Структурні порушення стосуються головним чином провідних шляхів, які в залежності від важкості ураження кінцевого мозку бувають типоплазированными або повністю відсутні. Первинні порушення розвитку стовбурових відділів представляють гіпоплазію або аплазії ядерних груп (наприклад, окорухових і блокових нервів). Може відзначатися злиття цих ядер. При дослідженні мосту мозку слід звертати увагу на співвідношення базису та покришки на його поперечному розрізі. Базис в нормі займає 1/3 розрізу. При ряді хромосомних хвороб, наприклад при синдромі Дауна, базис буває гипоплазированным і на поперечному зрізі дорівнює покришці моста мозку або менше її. Виражена гіпоплазія базису відзначається при синдромі Патау та Едвардса. Поза хромосомних синдромів така диспропорція базису і покришки мосту мозку зустрічається рідше.

Структуроутворювачі грунту. Під структурообразователями грунту розуміють хімічні речовини, що вносяться в грунт сільськогосподарських полів з метою поліпшення її структури. До них відносяться поверхнево-активні речовини, які є нестійкими сполуками і відносно швидко рарушающиеся під дією грунтових мікроорганізмів.

Регулятори росту рослин - це природні та синтетичні органічні сполуки, які у малих дозах активно впливають на обмін речовин у рослин. До них відносяться похідні етилену, нікотинові сполуки, карбамати, фосфониевые з'єднання та ін. Залишкову кількість цих речовин у грунті і рослинах залежить від норм витрати. Терміни збереження препаратів у ґрунті, наприклад хлорхолінхлоріда, збільшуються у разі застосування в поєднанні з азотними добривами. Синтетичні регулятори росту стабільні в грунті і володіють токсичністю.

Забруднювачі, що потрапили в грунт з побутовими та технологічними відходами. До цієї групи належать забруднювачі, які потрапили в ґрунт з побутовими, промисловими, зливовими стічними водами, стічними водами тваринницьких комплексів, твердими побутовими та промисловими відходами, атмосферними викидами промислових підприємств, авто - і авіатранспорту. Хімічні речовини, що надходять з побутовими відходами, стічними водами населених місць і тваринницьких комплексів, є в основному тими органічними сполуками, до знешкодження та мінералізації яких грунт пристосувалася за мільйони років еволюції. Крім того, у ґрунт із зазначених вище джерел забруднення надходять біологічні забруднювачі - патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми, найпростіші, віруси, яйця геогельминтов.

Екзогенні хімічні речовини, що вносяться в грунт цілеспрямовано. У зв'язку з високим економічним ефектом, пов'язаним з використанням препаратів для боротьби з шкідниками і хворобами рослин і підвищення врожайності, їх застосування в усьому світі в XX ст. зросла. Тому з кожним роком в грунт надходить усе більша кількість пестицидів, мінеральних речовин, структуроутворювачів грунту, стимуляторів росту рослин та ін.

Пестициди (від пест - шкоду і цидо - вбиваю) - загальноприйняте в світовій практиці збірна назва хімічних засобів захисту рослин. Пестициди використовують для знищення або припинення розвитку живих організмів (комах, кліщів, бактерій, вірусів, спор грибів, шкідливої рослинності та ін.), що завдають шкоди рослинництву і тваринництву. Як синоніми використовують терміни "сільськогосподарські отрутохімікати", "агро-хімікати" та "хімічні засоби захисту рослин". Широке застосування пестицидів пояснюється тим. що потенційні щорічні втрати врожаю у світі можуть досягати внаслідок дії шкідників 13, 8%, в результаті хвороб - 11, 6% і з-за бур'янів - 9, 5%, т. е. понад третьої частини (34, 9%) світового врожаю (дані Міжнародної продовольчої сільськогосподарської організації при ООН - ФАО/ВООЗ). Використання хімічних засобів захисту рослин дає можливість зберегти п'яту частину світового врожаю пшениці, шосту - картоплі, половину врожаю яблук. Застосування пестицидів дозволяє додатково зібрати з кожного гектара сільськогосподарських угідь 2-3 ц зерна, 5 ц рису, 15-20 ц картоплі.

Світовий асортимент пестицидів налічує сьогодні понад 1000 назв діючих речовин, з яких найбільш широко використовують майже 700. На їх основі отримані і використовують десятки тисяч різних препаративних форм пестицидів, у тому числі комбінації кількох (найчастіше 2-3) діючих речовин. Щорічно в світі досліджують понад 200 тис. хімічних речовин для виявлення їх потенційної пестицидного активності.

Світове виробництво пестицидів досягає 2 млн т діючих речовин у рік. Якщо провести перерахунок всієї кількості пестицидів на 1 га площі оброблюваних земель, то на кожен гектар в середньому в світі припадає 0, 3 кг діючих речовин пестицидів, а среднерасчетная концентрація їх у ґрунті досягає 0, 1 мг/кг. В світі рівень застосування пестицидів різний. Так, за даними ВООЗ/ЮНЭП, середнє навантаження пестицидів на 1 га площі орних земель у США наприкінці XX ст. становила 1, 5 кг, в Європі - 1, 9 кг в Україні 2, 5 кг. останнім часом норми витрати пестицидів зменшувалися. Це пов'язано, по-перше, з використанням діючих речовин нових хімічних класів, ефективних при менших нормах витрати, а по-друге, з використанням біологічних засобів захисту рослин.

В Україні щорічне використання пестицидів в кінці XX ст. досягла 190 тис. т. Найбільший внесок у сумарну територіальну навантаження вносили гербіциди, призначені для боротьби з бур'янами. Їхня частка досягала 53, 8%. Частка фунгіцидів (речовин для боротьби з грибковими хворобами рослин) становила 25, 1%, інсектицидів (для знищення комах - шкідників) і акарицидів (для знищення кліщів на рослинах) сумарно - 19, 1%.

Фактичний вміст пестицидів у грунті іноді значно перевищує среднерасчетное (0, 1 мг/кг) і досягає в ряді країн катастрофічних величин/. Таке забруднення ґрунту пестицидами небезпечно як при прямому контакті людини із забрудненою грунтом, так і при міграції пестицидів з грунту контактують з нею середовища (вода, повітря, рослини). Крім того, під дією пестицидів можуть відбуватися кількісні і якісні зміни популяцій ґрунтових мікроорганізмів, зміни мікробіоценозу грунту, порушують процеси її самоочищення. Тому безконтрольне використання хімічних засобів захисту рослин призводить до незворотних змін у середовищі проживання людини.

Розширення асортименту та обсягів використання хімічних засобів захисту рослин у другій половині XX ст. привело до збільшення кількості випадків професійного отруєння людей пестицидами. Так, якщо за період 1945-1965 рр. у світі було зареєстровано 40 тис. випадків отруєння людей пестицидами, то в наступні 20 років тільки в країнах - 500 тис. випадків гострих отруєнь агрохімікатами, в тому числі 5 тис. випадків з летальним результатом.

Міграція пестицидів із ґрунту в рослини, атмосферне повітря, підземні і поверхневі водойми призводить до збільшення навантаження пестицидів не тільки на професійні контингенту (сільськогосподарських працівників), а й на все населення в цілому, що створює реальну загрозу його здоров'ю. При цьому насамперед страждає дитяче населення. Найбільший вплив на захворюваність населення надають хлорорганічні та фосфорорганічні пестициди, частка яких у сумарній територіальної навантаженні становить близько 15%. Ряд агрохімікатів, що надходять в організм людини з грунту по міграційним ланцюжках, має мутагенну дію, що виявляється збільшенням частоти точкових мутацій та хромосомних аберацій у соматичних і статевих клітинах, які призводять до розвитку новотворів, спонтанним абортам та перинатальної загибелі плоду, вроджених аномалій розвитку, безпліддя та ін

Сьогодні приділяється велика увага підвищенню безпеки застосування пестицидів. З цією метою у всіх країнах світу строго обмежене використання пестицидів 1-го класу небезпеки і стійких хлорорганічних сполук (ДДТ, ГХЦГ), зупинено виробництво і заборонено використання поліхлорованих біфенілів. Токсичні й стійкі діючі речовини пестицидів замінюють більш безпечними. Удосконалюють препаративні форми пестицидів з метою зменшення рухливості і міграційної здатності їх діючих речовин. Науково обґрунтовані гігієнічні нормативи та регламенти застосування пестицидів: допустима добова доза; ГДК у ґрунті, воді водойм господарсько-питного водопостачання, атмосферному повітрі та повітрі робочої зони; МДР у продуктах харчування; терміни виходу сільськогосподарських працівників на оброблені угіддя; строки очікування між застосуванням пестицидів і збором урожаю і ін.

Найбільш часта форма гоносомной патології у чоловіків - синдром Клайнфелтера-одна з форм первинного чоловічого гіпогонадизму. У хворих з цим захворюванням знайдений каріотип 47.XXY, а в интерфазиых ядрах виявляється наявність тілець статевого хроматину.

За даними безвыборочных цитогенетичних досліджень, популяційна частота синдрому Клайнфелтера 1, 13 випадку на 1000 хлопчиків, причому у 6 з 39 з каріотипом 47, XXY існував і нормальний клон 46, 1 XY.

Значно вище частота цієї патології в різних спеціалізованих контингентах населення - серед хворих психозами вона становить 0, 5%, серед олігофренів - майже 1%.

Діти з синдромом Клайнфелтера найчастіше народжуються у жінок старших вікових груп. Середній вік матерів при народженні дитини з 47, XXY склав 32, 3 роки, що вище середнього віку при дітонародженні в контрольній групі. Разом з тим ефект віку, батьків тут виражений менше, ніж, наприклад, при сиидроме Дауна.

Новонароджені із синдромом Клайнфелтера ие відрізняються ст здорових однолітків, лише при дослідженні мазків слизової можуть бути виявлені хроматинположптельные ядра. Основні клінічні прояви виявляються в пубертатному періоді. Хоча вважається, що класичним для хворих з синдромом Клайнфелтера є евнухоидное статура з довгими ногами, вузькими плечима і вузьким тазом, такий тип будови зустрічається лише у половини хворих. У частині випадків статура виявляється нормальним, іноді спостерігається так зване евнухоидное відкладення жиру на стегнах, грудях та нижньої частини живота.

В середньому зростання хворих з синдромом Клайнфелтера також, як і здорових чоловіків.

Характерною ознакою синдрому є гінекомастія, виявляєтся мінімум у 9 хворих. Іноді саме гінекомастія є причиною звернення хворого до лікаря. Тканина залози при синдромі Клайнфелтера зазвичай складається з одиничних проток, оточених щільною фіброзною тканиною. Патогенетично гінекомастія пов'язана з підвищеним утворенням естрогенів інтерстиціальними клітинами яєчок.

Зовнішні статеві органи сформовані за чоловічим типом. Нормальні розміри статевого члена. Крипторхізм зустрічається у вигляді винятку. Яєчка різко зменшені (діаметр їх зазвичай ие більше 1, 5 см), саме мікроорхідізм є головним клінічним ознакою синдрому Клайнфелтера. Об'єм еякуляту у половини хворих не перевищує 1, 5 мл. Постійна азооспермія: наявність олігоспермія дозволяє думати про мозаїчній формі синдрому.

Внутрішні статеві органи гипоплазироваиы.

Постійним є недостатність рослинності на обличчі (хворі рідко голяться) і в пахвових областях. Оволосіння на лобку - по жіночому типу.

При гістологічних дослідженнях гонад зазначається мала кількість термінальних клітин (сперматогонії виявляються лише в рідкісних канальцях). В препубертатному періоді термінальні клітини вже не виявляються, разом з усилеиным діленням интерстициальиых клітин з'являються ознаки дегенерації канальців і гиалинизации, що досягає найбільшої вираженості у пубертатному періоді. Вади серця у осіб з синдромом Клайнфелтера зустрічаються частіше, ніж у популяції, однак абсолютна частота настільки мала, що ця ознака не має діагностичного значення.

Серед хворих з синдромом Клайнфелтера багато олігофренів, однак вважати розумову відсталість постійною ознакою синдрому не можна. У більшості хворих олігофренія виражена порівняно нерізко - в ступені легкої дебільності.

Хворі з синдромом Клайнфелтера рідко отримують вищу освіту, вони практично не здатні до творчої праці. Більшість таких осіб закінчують технічні училища та оволодівають який-небудь спеціальністю, не досягаючи, однак, високої кваліфікації. Вони старанні, працьовиті, дисципліновані. Хворі з більш глибоким ступенем інтелектуального дефекту можуть виявляти ряд психопатологічних ознак - вони вразливі, схильні до алкоголізму, здатні здійснювати різні правопорушення. Докладно психопатологічна характеристика таких хворих (як і хворих з синдромом 47, XXY), що виходить за рамки даного керівництва, викладена в спеціальній літературі.

Існує варіант синдрому Клайнфелтера з каріотипом 1 8, XXYY. Основна відмінність таких хворих від пацієнтів з нормальним каріотипом 47, XXY - высокорослость, що забезпечується наявністю додаткової Y-хромосоми.

Подальше накопичення Х-хромосом веде до більшого ступеня інтелектуального дефекту і більш широкого спектру вад розвитку. Для хворих з каріотипом 48, XXYY характерні евнухоидное статура, посилений лордоз, вальгусне положення ліктьових суглобів, клинодактилия, недорозвинення вторинних статевих органів - гіпоплазія статевого члена п мошонки, крипторхізм, крайній гіпогонадизм.

Наявність каріотипу 49, XXXXY веде до комплексу ще більш виражених змін. на підставі аналізу 70 хворих з таким каріотипом прийшов до висновку, що для них характерні виражена пренатальна гіпотрофія (маса при народженні в середньому становить 2500 г), затримка росту, ряд диспластичних змін особи (гіпертелоризм, эпикант, сплощення спиики носа, аномалії форми вушної раковини, косоокість, короткозорість, затримка кісткового віку, клинодактилия мізинців, плечелучевой синостоз (дуже важлива ознака для діагностики), плоскостопість. У частини дітей (8/70) - вроджені вади великих судин (незарощення, боталлова протоки, стеноз легеневої артерії). Статевий член недорозвинений або зовсім відсутня. Мошонка різко зменшена,.майже у всіх хворих на крипторхізм. Дисгенетические зміни тонад виражені різко - термінальних клітин тут немає зовсім, інтерстиціальні эндокриноциты (клітини Лейдіга) гипоплазированы.

Хворі з 49.XXXXY - глибокі олігофрени: їх 1Q в середньому лише 38, тоді як відповідний показник для синдрому Клайнфелтера з каріотипом 47.XXY - 83.

Дисомия Y-47, XYY яким-небудь стабільним комплексом вад розвитку не супроводжується.

Умовність наведеної етіологічної класифікації очевидна, оскільки генні та хромосомні мутації, що лежать в основі спадкових вад, також нидуцированы різними факторами. Більш того, виходячи з положення, що «немає такої риси фенотипу, яка була б абсолютно незалежна від генотипу або середовища», в походженні уроджених вад мають певне значення як генетичні, так і середовищні фактори. Разом з тим для профілактики вроджених вад та медико-генетичного прогнозу важливо знати, який фактор є провідним у походженні пороку (генетичний або середовищний). Рівень наших знань не дозволяє у кожному конкретному випадку встановити провідний фактор, однак ми повинні до цього прагнути. За даними F. Fraser (1977), серед відомих причин вад близько 40% припадає на мутації і близько 50% вад мультифакториального походження. Із середовищними впливами переважна більшість дослідників пов'язує менше 5% вад, з них 2% є наслідком інфекцій, 1, 4% обумовлено цукровий діабет і менше 1% пов'язано з впливом інших тератогенних факторів. Проведені нами дослідження понад 7300 дітей з вродженими вадами показали, що походження 23.2% вад безпосередньо пов'язане з спадковими факторами (з них 14, 3% складають мономутантные форми і 8, 9% відноситься до хромосомних синдромів), 50, 8% припадає на мультифакториадьную групу і лише близько 2% пов'язано з впливом тератогенних факторів. Причини інших вад залишилися не встановленими. За висновком наукового комітету ООН з дії атомної радіації (1988), заснованому на даних угорського регістру, 6% вроджених аномалій обумовлено дією основних генів, 5% - аномаліями хромосом, 6% - факторами навколишнього середовища і в 50% їх походження индуцировано багатофакторними впливами. Такі відмінності з нашими даними слід пояснити різним переліком враховуються форм - в угорському регістрі не враховуються.тільки вади, як це робиться в Мінську, але й аномалії розвитку, сумарно становлять 6% від усіх живонароджених.

Залежно від об'єкта впливу шкодять факторів вроджені вади можуть бути поділені на вади, що виникли в результаті:

• гаметопатий;
• бластопатий;
• ембріо-патнп;
• фетопатин.

Гаметопатии - ураження статевих клітин «гамет». Природно, походження вад найбільше значення мають ті гаметопатии, які супроводжуються порушеннями спадкових структур. Таким чином, спадково обумовлені вроджені вади, в основі яких лежать мутації в патових клітинах батьків пробанда або більш віддалених предків, можна розглядати як наслідок гаметопатии.

О. Thalhammer визначає гаметопатии вже - як не на слідче поразку гамет (наприклад, «перезрівання статевих клітин», аномалії сперматозоїдів).

Друга група пороків - це вади, що виникли в результаті бластопатий. Бластопатиями (бластозами) називають поразку бластоцисти, ті зародка перших 15 днів після запліднення (до моменту завершення диференціації зародкових листків і початку матково-плацентарного кровообігу). Наслідком бластопатий, наприклад, є двойниковые вади, циклопня, сиреномелия. Не виключено, що певна частина мозаїчних моно - або трисомії також є наслідком бластопатий.

Вроджені вади, що виникли в результаті пошкодження ембріона, називають эмбриопатиями (эмбриозами). Оскільки в ембріональний період відбувається формування основних морфологічних структур органів, то природно, що більшість вроджених вад, незалежно від етіології, утворюється саме в цей період, проте до эмбриопатиям доцільно відносити лише ті з них, які виникли в результаті впливу пошкоджуючого фактора в період від 16-го дня після запліднення до кінця 8-го тижня. Ембріологи відносять до эмбриопатиям ураження зародка в перші 44 дні після запліднення.

До последствням эмбриопатий відноситься більшість вад, отриманих в експерименті впливом на вагітну самку різними тератогенні факторами. У патології людини питома вага таких вад невеликий. До цієї групи, зокрема, належать талидомидные, діабетичні, алкогольні та деякі медикаментозні эмбриопатий, а також вади, обумовлені вірусом краснухи.

Фетопатни - пошкодження плоду (від лат. fetus - плід). Плодовий період охоплює час від 9-го тижня до закінчення пологів. Вади цієї групи порівняно рідкісні; вони виникають в результаті впливу тератогенних факторів в антенатальному періоді. Зазвичай це персистнрование ембріональних структур (наприклад, урахуса, вогнища метанефрогенной бластемы в нирках), збереження початкового розташування органів (крипторхізм), пренатальна гіпоплазія якого-небудь органу нлі всього плоду. До фетопатиям відносяться вади, пов'язані з деякими ендокринними хворобами, наприклад цукровий діабет.

Залежно від послідовності виникнення розрізняють первинні і вторинні вроджені вади.

Первинні вади безпосередньо обумовлені впливом тератогенного фактора (генетичного або екзогенного), Вторинні вади є ускладненням первинних і завжди патогенетично з ними пов'язані, тобто є «пороками по-; роков». Наприклад, атрезія водопроводу мозку, яка призвела до гідроцефалії, буде первинним пороком, гідроцефалія - вторинним. Точно так само вроджена клишоногість є частим ускладненням важких спинномозкових гриж, що супроводжуються порушенням рухової і чутливої провідності. Названі клишоногість і гідроцефалія можуть бути н первинними вадами. Так, відомі вроджені клишоногість без спинномозкової грижі та гідроцефалія без порушення системи, що відводить спинномозкову рідину, безпосередньо пов'язані з впливом пошкоджуючих факторів або з генними мутаціями.

Виділення первинних вад з комплексу виявлених у дитини порушень розвитку має велике значення для медико-генетичного прогнозу, оскільки ризик визначається за основним пороку. У наведеному прикладі ризик розраховують для спинномозкової грижі, а не для клишоногості або обох цих вад.

За поширеністю в організмі первинні вроджені вади доцільно поділяти на:

• ізольовані (одиничні, локальні), локалізовані в одному органі (наприклад, стеноз воротаря, персистированне артеріального протоку),
• системні вади в межах однієї системи органів (наприклад, хондродисплазия, артрогриппоз),
• множинні вади, локалізовані в органах двох і більше систем.

Для визначення групи вад залежно від поширеності виходять з кількості первинних вад. Так, поєднання аринэнцефалии з шестипалостью або розщілини губи з атрезією прямої кишки і гипоспадією як пороки, не індуковані один одним і локалізовані в органах декількох систем, відносяться до множинних. У той же час комплекс з діафрагмальної грижі, гіпоплазії легенів і порушення лобуляции печінки так само, як поєднання голопрозэнцефалии з гипотелоризмом, эпикантом, косим розрізом очних щілин, високим небом і низькою локалізацією вушних раковин, не слід називати множинними вадами, оскільки диафрагмальиая грижа і голопрозэнцефалия (первинні вади) зумовили розвиток відповідних вторинних вад. Такий комплекс вад, викликаний однією помилкою морфогенезу (одним первинним пороком), D. Smith називає «аномаладом».

Встановлення множинності вад має велике значення, зокрема, для діагностики хромосомних хвороб, 16 кільки хромосомні хвороби - це завжди комплекс множинних вроджених вад.

Питома вага множинних вад досить великий.

В останні роки все більше значення надається групі так званих тканинних вад розвитку. До ннм відносять порушення морфогенезу на внутриорганном (тканинному), клітинному і субклітинному структурному рівнях. На думку цих дослідників тканинні вади проявляються дисплазією (наприклад, структурні порушення в віях епітелію бронхів при синдромі циліарного днскинезии), гіпоплазією, прискоренням або уповільненням темпів розвитку (дисхронией), або комбінацією названих вад розвитку, що зазвичай спостерігається: при порушенні процесів дозрівання тимуса. Такі пороки,, порушуючи функції органів, що сприяють виникненню і прогрессироваиию хронічних запальних захворювань.

Найбільш поширеною класифікацією ізольованих і системних вад є класифікація, в основу якої покладено не етіологічний, а анатомо-фізіологічний принцип поділу тіла людини на системи органів. Саме за таким принципом побудована класифікація ВООЗ, рекомендована для обліку хвороб і причин смерті, прийнята XXIX Всесвітньою асамблеєю охорони здоров'я в 1975 р. Множинні вроджені вади доцільно поділяти за етіологічним ознакою. Враховуючи сказане, пропонується наступна класифікація вроджених вад.

А. Вроджені вади розвитку органів і систем

• Вади Ц Н З і органів чуття
• Вади обличчя і шиї
• Пороки серцево-судинної системи
• Вади дихальної системи
• Вади органів травлення
• Порски кістково-м'язової системи
• Вади сечової системи
• Вади статевих органів
• Вади ендокринних залоз
• Потоки шкіри і її придатків
• Вади посліду
• Інше вади

Б. Множинні вроджені вади

• Хромосомні синдроми
• Генні синдроми
• Синдроми, обумовлені екзогенними факторами
• Синдроми яеустаиовленной етіології Б.
• Множинні вади неуточикнные

« Попередня 1 2

Одні з найбільш часто зустрічаються синдромів трисомії - синдром трисомії 11q виділений в 1975 р. До теперішнього часу опубліковано понад 100 повідомлень про це синдром, що підрозділяються на 2 великі групи:

• трисомії 11q в результаті сегрегації 3: 1 збалансованих транслокацій t ( l ; 22) (q23; qll) і
• трисомії 11q в результаті сегрегації 2: 2 різних реципрокних транслокацій, спорадичних транслокацій і дупликаций.

У випадках сегрегації t ( l ; 22) (q23; q11) у дитини виявляється додаткова хромосома - der(22), тобто має місце поєднання трисомії Hq23-llqter і 22pter-22qll. Причини дуже частого виявлення саме таких транслокацій, а не, скажімо, транслокацій t ( l ; 21) (q23; qll), неясні. Цей тип трисомії 11q вважається найбільш частим: описано не менше 80 хворих саме з такою перебудовою, хоча, принаймні частково, це пов'язано з цілеспрямованим збором і аналізом інформації саме про таких хворих. Випадків трисомії 11q в результаті сегрегації 2:2 реципрокних траислокаций відомо близько 25.

Для обох груп хворих характерні пренатальиая гіпоплазія (середній маса при народженні близько 2300 г), виражена затримка фізичного і псяхомоторного розвитку. У половині випадків - мікроцефалія. Ніс частіше короткий, вивернуті ніздрі, верхівка носа сплощена, верхня губа і фільтр подовжені. Значно більш характерна патологія вушних раковин: оіі великі, зі скошеним противозавитком. Дуже часті преаурікулярні вирости або фістули: вони виявлені в 42 з 75 хворих 1-ї групи і у 4 з 22 - в 2-й, проте якщо у першій групі переважають вирости, то в другій зустрічаються тільки втягнення. Практично постійна микрогения. У 1/3 хворих в 1-й групі відзначаються розщілини піднебіння (або губи і неба), тоді як у 2-й групі вони виявлені лише у 3 хворих з 22.

При рентгенологічному обстеженні відзначаються аномалії ребер (гіпоплазія, додаткові ребра, 11 пар ребер) і ключиць. Часті вивих (або дисплазія) тазостегнових суглобів кіфоз, пахові грижі, гіпоплазія статевого члена і мошонки, крипторхізм.

Більш ніж у 60% хворих виявляються ті чи інші аномалії внутрішніх органів, найчастіше (46799) - вади серця. Приблизно у 20% хворих 1 - ї групи виявляють стеноз або атрезія задньопрохідного отвору, у 10% -діафрагмальні грижі: у хворих другої групи ці вади не зустрічаються. Можна думати, що вади прямої кишки, діафрагмальна грижа, расщелниа неба, преаурікулярні вирости формуються головним чином під впливом генетичного матеріалу триплицироваииого сегмента 22pter-22qll.

З вад головного мозку можна назвати агенезию мозолистого тіла (4/22), спинномозкові грижі (5/22), що зустрічаються майже виключно у хворих другої групи.

Для обох груп часті вади сечової системи, зазначені у 22 з 38 інформативних випадків, причому у 16 спостереженнях це була одностороння агенезія або гіпоплазія нирок.

Вади нирок були і у всіх трьох наших спостереженнях, де трисомії 11 q можна було припускати ретроспективно, після виявлення різних реципрокних транслокацій у матерів цитогенетически необстежених померлих дітей з множинними вродженими вадами розвитку: агеиезия гіпоплазія лівої і правої нирок в сім'ї з t(5; 11) (р15; ql3), гіпоплазія нирок у сім'ях з t ( 1 l ; 12) ( q l l ; q24) і t ( l ; 21) (q 13; рП).

Вітальний прогноз, в цілому несприятливий (до 50% хворих помирають до року), залежить від наявності вад внутрішніх органів.

При виявленні 22)(q23;qll) ризик повторення сибсов пробанда становить 2%, якщо враховувати тільки кариотипироваииых дітей, і близько 5¾, якщо вважати і цитогенстически не обстежених сибсов з вадами розвитку

При інших формах транслокацій розрахунок ризику проводиться за загальними правилами визначення ризику для відповідних перебудов.

Аблефария - відсутність кон'юнктиви, спостерігається при криптофтальме.

Эпитарзус - вроджені складки або плівчасті освіти кон'юнктиви, що йдуть паралельно краю століття і переходять на інше повіку. З очним яблуком вони не зрощені. В складки кон'юнктиви іноді включено острівці хрящової тканн.

Хромосомні аномалії включають аномалії кількості (кількісні аномалії) або структури хромосом (структурні аномалії) і є важливим чинником самовільних викиднів та вроджених аномалій розвитку. Наводяться дані, що 50% всіх запліднень завершуються мимовільними викиднями і в 50% випадків цих викиднів наявні хромосомні аномалії. Найбільш частими хромосомними аномаліями у абортусов є 45, Х (синдром Тернера, або Шерешевського - Тернера), триплоидия і трисомія 16. Хромосомні аномалії є причиною 7% великих вроджених вад розвитку, а мутації генів — близько 8%.

• Кількісні аномалії хромосом
• Трисомія 21
• Трисомія 18
• Синдром Кляйнфельтера (ХХV або XXXV)
• Синдром Тернера, Шерешевського - Терні�%8
• Структурні аномалії хромосом
• Методи генетичного аналізу

Кількісні аномалії хромосом

Нормальна соматична клітина є диплоїдної і містить 46 хромосом, або 2n хромосом. Нормальні гамети є гаплоидными і містять n хромосом. Еуплоидия означає будь-яке ціле число n, наприклад, диплоидию або триплоидию. Анеуплоїдія означає будь-яке ціле число хромосом, яка не є эуплоидным і частіше означає наявність зайвої хромосоми (трисомія) або втрату однієї хромосоми (моносомия).

Аномалії кількості хромосом можуть виникати під час мейотичного або мітотичного поділок. В ході мейозу в нормі обидві хромосоми з гомологічної пари відокремлюються перше мейотическое поділ і кожна дочірня клітина отримує один компонент із кожної пари хромосом. Якщо відділення гомологічних хромосом не відбувається (нерозходження хромосом), обидві хромосоми з гомологічної пари потрапляють в одну клітку. Внаслідок нерозходження хромосом одна клітина отримує 24 хромосоми, а друга — 22 хромосоми.

Коли при заплідненні гамета, що містить 23 хромосоми, з'єднується з гаметою, що містить 24 або 22 хромосоми, утворюється зигота з 47 (трисомія) або 45 (моносомия) хромосомами. Нерозходження може відбуватися під час першого або другого мейотичного поділу і стосуватися як соматичних (аутосом), так і статевих хромосом. Частота хромосомних аномалій, в тому числі нерозходження хромосом, збільшується в оогенезе у жінок старше 35 років.

Нерозходження хромосом під час мітозу (мітотичний нерозходження) клітин ембріона на ранніх стадіях ембріогенезу, коли одні клітини отримують аномальне кількість хромосом, інші — нормальне, отримало назву мозаїцизму. Індивіди з мозаїцизмом хромосом можуть мати лише окремі прояви того чи іншого синдрому залежності від кількості та розподілу уражених клітин.

Іноді виникає розрив хромосоми, і частини однієї хромосоми приєднуються до іншої — транслокація хромосом. Такі транслокації можуть бути збалансованими і незбалансованими. При збалансованих транслокациях розрив і об'єднання двох хромосом відбуваються без втрати важливого генетичного матеріалу, і індивід є нормальним. Незбалансовані транслокації характеризуються втратою частини однієї з хромосом і зміною генотипу. Так, наприклад, незбалансовані транслокації між довгими плечима хромосом 14 і 21 під час мейозу I або II викликають утворення гамет з зайвої 21-ю хромосомою (трисомія 21), що є однією з причин виникнення синдрому Дауна.

Трисомія 21

Трисомія 21 (синдром Дауна) найчастіше обумовлена наявністю зайвої копії хромосоми 21 (трисомія 21). Дітям з синдромом Дауна властиві:

• затримка росту,
• різні ступені розумового відставання,
• черепно-лицьові аномалії (эпикант, скошений розріз очей, плоске обличчя, маленькі низько розташовані вуха),
• вади розвитку серця,
• гіпотонія та ін

У таких дітей частіше мають місце інфекції, дисфункції щитовидної залози, передчасне старіння, розвиток хвороби Альцгеймера у молодому віці (до 35 років). У 95% випадків синдром обумовлений трисомією 21 через мейотическое неразличие, в 75% випадків нерозходження трапляється під час оогенеза. Частота синдрому Дауна становить 1: 2000 запліднень у жінок у віці <25 років і зростає до 1 300 - у віці 35 років і 1 100 - у віці 40 років.

Приблизно у 4% випадків синдрому Дауна спостерігається незбалансована транслокація між хромосомою 21 і однієї з хромосом 13, 14 або 15. В 1% випадків синдром Дауна може бути обумовлений мозаїцизмом в результаті мітотичного нерозходження. Частина клітин таких індивідуумів мають нормальну кількість хромосом, інші анэуплоидное. У таких індивідуумів може проявлятися різне кількість ознак синдрому Дауна в залежності від кількості і локалізації аномальних клітин.

Трисомія 18

Трисомія 18 (синдром Едвардса) зустрічається з частотою 1: 5000 новонароджених і характеризується розумовою відсталістю, микрогнатией, вродженими вадами серця, нирок, скелета, зігнутими пальцями і синдактилией. Такі діти зазвичай помирають у віці до 2 міс.

Трисомія 13 (синдром Патау) є рідкісним захворюванням (1:15 500 живих новонароджених) і включає розумову відсталість, голопрозэнцефалию, вроджені вади серця, глухоту, розщілини губи і неба, очні недоліки (мікрофтальмія, анофтальмия, колобома). Більшість дітей помирають у віці до 3 міс.

Синдром Кляйнфельтера (ХХ

V

або XXXV)

Проявляється у осіб чоловічої статі у період статевого дозрівання і характеризується атрофією яєчок, гиалинизацией сім'яних канальців, безпліддям і, часто, гінекомастією. Частота синдрому Кляйнфельтера становить 1: 500 чоловіків. Клітини містять 47 хромосом з додатковою Х-хромосомою (генотип ХХУ) внаслідок нерозходження ХХ гомологічних хромосом. Тільце статевого хроматину виявляються у 80% випадків. Іноді хворі з синдромом Кляйнфельтера мають 48 хромосом, тобто 44 аутосомы і 4 статеві хромосоми (ХХХУ). Синдром зазвичай не супроводжується затримкою розумового розвитку, але чим більше Х-хромосом у генотипі, тим більше ризик розвитку розумової відсталості.

Синдром Тернера, Шерешевського - Тернера (ХО, структурні аномалії або мозаїцизм)

Синдром Тернера характеризується жіночим генотипом при відсутності яєчників (дисгенезія гонад, або гонадный дисгенез). Хворі мають низький зріст, широку грудну клітку з великою відстанню між сосками, деформації скелета, перетинчастих шию, лимфедему кінцівок. Приблизно в 55% випадків має місце моносомия Х (ХО), статевий хроматин в клітинах відсутня.

У 80% випадків причиною розвитку синдрому є дефект сперматозоїда (нерозходження статевих хромосом у ході сперматогенезу). В інших випадках наявні структурні аномалії Х-хромосоми або мозаїцизм внаслідок мітотичного нерозходження.

Синдром трисомії Х (ХХХ) характеризується певним ступенем розумової відсталості, затримкою статевого розвитку, гипоменореей. У клітках утримуються за 2 тільце статевого хроматину.

Структурні аномалії хромосом

Структурні аномалії хромосом можуть стосуватися однієї або більше хромосом і зазвичай виникають через розриви хромосом. Розриви хромосом можуть бути викликані дією агресивних факторів зовнішнього середовища: вірусів, радіації або хімічних речовин. Наслідки розриву хромосом залежать від подальшої долі розірваних частинок. У деяких випадках відірвана частина хромосоми втрачається — часткова делеція хромосоми. У випадках часткової делеції хромосоми дитина характеризується певними аномаліями.

Синдром «котячого крику» зумовлений частковою делецією короткого плеча хромосоми 5 і характеризується мікроцефалією, розумовою відсталістю, вродженими вадами серця. Плач таких дітей нагадує котячий крик.

Мікроделеції хромосом охоплюють лише кілька суміжних генів і можуть призводити до розвитку синдрому мікроделеції, або синдрому суміжних генів. Місця виникнення таких делецій називають суміжними генними комплексами. Їх ідентифікують за допомогою високотехнологічних диференціальної забарвлення хромосомних смуг.

Прикладом може бути микроделеция довгого плеча хромосоми 15 (15 ^ 11-15 ^ 13). При спадкуванні ураженої делецією материнської хромосоми виникає синдром Ангельмана, при якому дитині властива розумова відсталість, затримка мовного і моторного розвитку непровоцированные напади сміху. При спадкуванні дефектної батьківської хромосоми виникає синдром Прадера-Віллі. Уражені індивіди страждають від гіпотонії, ожиріння, розумової відсталості, гіпогонадизму і крипторхизма. Така відмінність експресії генетичного матеріалу в залежності від успадкування батьківської або материнської хромосоми є прикладом геномного імпринтингу.

Іншими генними синдромами, які можуть успадковуватися від обох батьків, є синдром Міллера-Дікер в результаті делеції 17р 13 (затримка розвитку, вроджені вади обличчя і серця) і синдром Шпринтцена при делеції 22 ^ 11 (дефекти неба, вади розвитку серця, затримка мовного розвитку, порушення здатності до навчання, шизофреноподобні розлади).

Ламкі місця — це ділянки хромосом, які виявляють схильність до відриву або руйнування при певних маніпуляціях з кліткою. Ламкі місця можна виявити при культивуванні лімфоцитів в середовищі з дефіцитом фолатів. Синдром ламкої Х-хромосоми супроводжується розумовою відсталістю, великими вухами, виступання щелепи і блідими блакитними радужками.

Чоловіки уражаються частіше, ніж жінки (4/2000 порівнянні з 1/2000), чим пояснюється переважання чоловічої статі серед розумово відсталих осіб. Синдром ламкої Х-хромосоми займає друге місце після синдрому Дауна серед причин розумової відсталості хромосомного походження.

Генні мутації

Багато вроджені вади людини є успадкованими; деякі з них успадковуються строго за законами Менделя. У багатьох випадках дефект є прямим наслідком зміни структури чи функції єдиного гена — мутації одного гена, моногенні мутації. Цей тип дефектів становить близько 8% випадків всіх вад людини.

За винятком Х та У-хромосом, у осіб чоловічої статі гени представлені парами, або алелями, тому кожна генетична детермінанта існує в двох нуклеотидних послідовностях, одна з яких походить від отця, друга — від матері. Якщо мутантний ген викликає аномалію при пошкодженні тільки однієї нуклеотидної послідовності, незалежно від присутності нормального алелю, це отримало назву домінантного мутації. Якщо для появи недоліки обидва алелі повинні бути аномальними (подвійне ушкодження), або якщо ця мутація відбувається у чоловіків і пов'язана з Х-хромосомою, вона називається рецесивною мутацією. Ступеня проявів мутантних генів залежать від дії пошкоджуючих факторів.

Використання методів молекулярної біології дозволило визначити гени, відповідальні за нормальний розвиток. Картування геному людини дає інформацію про позиції багатьох з цих генів, а подальший аналіз дозволяє виявити їх мутації. Ці дані дозволяють розшифрувати роль окремих генів і їх мутацій у розвитку різних клінічних синдромів і захворювань.

Крім виникнення вроджених вад, дефектні гени обумовлюють значну кількість вроджених порушень метаболізму. Ці хвороби (фенілкетонурія, гомоцистинурія і галактоземія) нерідко супроводжуються різними ступенями розумової відсталості або призводять до них.

Методи генетичного аналізу

Ідентифікація генетичних аномалій проводиться за допомогою методу смужок Гімза (З-смужок). Згідно з цим методом, хромосомні препарати обробляють трипсином і забарвлюють їх за Гімзе для виявлення малюнка світлих і темних смуг, який є унікальним для кожної хромосоми. Кожна смуга охоплює від 5-10х106 пар основ ДНК, яка може містити від декількох генів в декількох їх сотень.

Використання інтерфазних ядер має свої переваги, оскільки цей метод не потребує мітотичних клітин, а хромосоми в інтерфазі менш конденсованими, що дозволяє отримати дозвіл відстань в межах від 50 до 500х103 основ ДНК. Метод волоконної РІ5Н дозволяє розтягувати хромосоми і отримувати дозвіл до декількох тисяч підстав ДНК (килобейсов).