При аплазії сліпої кишки і червоподібного відростка безперервність шлунково-кишкового тракту зазвичай збережена, але характерне розширення кишкової трубки, в нормі з'являється на 6-му тижні внутрішньоутробного життя, відсутня. ТТП - до 7-го тижня.

Гіпоплазія товстої кишки нижче селезінкового кута є складовою частиною синдрому, що проявляється функціональної непрохідністю кишечника, порушень іннервації не виявляється. Диференціювати слід від длинносегментарного типу хвороби Гіршпрунга.

Атрезії і стенози товстої кишки становлять від 1, 8 до 10% всіх випадків атрезії та стенозів кишечника, популяційна частота їх 1 випадок на 20000-40000 народжень. Близько половини всіх спостережень припадає на висхідний відділ товстої кишки, де частіше зустрічається атрезія у вигляді вільних сліпих кінців; в цілому 1 тип атрезий складає 23, 5%, II -34, 3%, III -4 1, 1 % всіх оклюзії товстої кишки. Атрезії і стенози у половині випадків розташовуються дистальніше селезінкового кута товстої кншкн. Будучи компонентом множинних пороків, в 90% випадків поєднуються з порушеннями розвитку сечостатевої системи, 22, 5% - з аномаліями опорно-рухового апарату і серця. Атрезії і стенози товстої кишки спостерігалися при трисомії 20 і синдром каудальної регресії. Атрезія сигмовидної кишки виявлена у 2 полусибсов і дядьком по лінії матері.

Подвоєння товстої кишки на відміну від тонкокишковій подвоєнь часто поєднуються з іншими вродженими вадами, які можуть мати сполучення з урогенітальною системою і рідко супроводжуються гетеротопией в їх стінку слизової оболонки шлункового типу.

Описані подвоєння сліпої кишки і червоподібного відростка, а також ізольовані дуплікація апендикса. Останні бувають трьох типів:

• відросток у вигляді двостволки; зазвичай є єдиним пороком, спостерігається в 1/3 всіх описаних в літературі випадків подвоєнь апендикса;
• «пташиний тип» з наявністю двох нормально розвинених відростків, розташованих симетрично по обидві сторони сліпої кишки поєднується з іншими вадами.
• найбільш частий тип, при якому один відросток розташовується на звичайному місці, а іншого, як правило, рудиментарний. ТТП - до 3-го місяця вагітності.

Вогнищева аплазія м'язової оболонки товстої кишки - найбільш часта локалізація цього вродженого пороку. Закономірності в розташуванні дефектів по відношенню до брижі не виявлено ТТВ - до 9-го тижня внутрішньоутробного розвитку.

Гіперплазія (вроджений гігантизм) - розширення та подовження товстої кишки. Розрізняють кілька варіантів цього пороку.

Долихосигма - вроджене подовження товстої кишки без елементів її розширення. Подовжена сигмовидна кишка, як правило, утворює 2-3 і більше додаткових петель. У дітей подовження сигмовидної кишки зазвичай супроводжується її розширенням, іноді досягає 10-20 см, і освітою мегадолихосигмы.

Доліхоколон - подовження товстої кишки за рахунок надлишкового росту в довжину поперечної ободової, низхідної та сигмоподібної кишок. У випадках мегадолихоколона подовження супроводжується рівномірним розширенням просвіту товстої кишкн, гіпертрофією її стінки. При гістологічному дослідженні названих видів розширення та подовження товстої кишки виявляються вогнищеві виразки слизової оболонки, набряк, розширення судин і склероз підслизового й м'язового шарів, дистрофічні зміни у клітинах міжм'язевих сплетення (ауэрбахова сплетення). Ці види вад необхідно диференціювати від вторинного розширення товстої кишки на грунті вродженого стенозу анального отвору або його рубцевого звуження після перенесеної проктопластики, а також вродженого агангліозу товстої кишки - хвороби Гіршпрунга.

Лікування консервативне, при її безуспішності - хірургічне.

Для хворих з делецією довгих плечей I8q- характерні мікроцефалія, гіпертелоризм, дизморфия особи (сплощення спинки маленького за розмірами носа, глибоко посаджені очні яблука, тонка верхня губа, рот «карпа» з опущеними вниз кутами), плоский профіль, високе небо (або ущелина), звуження (або навіть атрезія) зовнішніх слухових проходів, аномалії очей (насамперед атрофія зорових нервів). Вуха зазвичай подовжені в передньо-задньому напрямку, завиток неправильної форми, глибока човноподібна ямка, виступаючі протівозавіток і противокозелок (так звані «вуха сатира»). Типова особливість дерматогліфіки - велика кількість завитків на пальцях рук.

Для хлопчиків характерна гіпоплазія статевого члена і мошонки, крипторхізм, гіпоспадія.

Приблизно у третини дітей є вроджені вади серця, частіше всього не супроводжуються серцевою недостатністю.

Пороки ЦНС, шлунково-кишкового тракту і нирок - неспецифічні, хоча і описані неодноразово.

Тривалість жизии хворих з 18q - визначається в основному наявністю вад внутрішніх органів і, хоча в ранньому віці ці діти зазвичай ие гинуть, загальний прогноз гірше, ніж для 18р-. Найстаршому з описаних хворих 42 роки. В якості прикладу наводимо одну з спостерігалися нами сімей з цим синдромом.

Генетичний прогноз при будь-якій формі часткової моносомии 18 визначається цитогенетической ситуацією в родині.

Агеуезия всього кишечника зустрічається лише у аморфних плодів, відсутність значної частини тонкої кишки при синдромі «пагоди».

Гіпоплазія - вкорочення тонкої кншки, при якому протяжність її менш п'ятикратної довжини тіла новонародженого. Структура стінки кишки, диффереицировка на відділи і прохідність не порушені. Вкорочення кишечника, як правило, спостерігається у разі ембріональних гриж пупкового канатика.

Атрезія і стенози тонкої і клубової кишок зустрічаються з частотою 1 випадок на 9828 новонароджених, складаючи 52, 4% всіх випадків атрезії кишечника. Ці пороки виявляються однаково часто у чоловіків і жінок; співвідношення атрезії тонкої і клубової кишок приблизно рівне, уражаються переважно проксимальна частина тонкої і дистальиый відділ клубової (відповідно 31% і 36% випадків). Приблизно в половині випадків спостерігається атрезія у вигляді вільних сліпих кінців; менше 40% випадків становить атрезія з тяжем; мембранозна форма атрезин цієї локалізації в протилежність дванадцятипалої кишці відзначається лише в 13-20% випадків, стенози зустрічаються майже в 20 разів рідше, ніж атрезії. У 6% випадків трезий відзначається множинний характер. Найбільш частим є поєднання вад гощей н клубової кишок,, вкрай рідко - тонкої і товстої кишок; комбінація атрезий двеиадцатнперстиой кишки і брижової частини кишечника - казуїстика.

Атрезія початкового відділу худої кишки (рідше термінального відділу дванадцятипалої) зі значним укороченням решті частини тонкої кишки, яка розташовується по спіралі у вигляді гвинтових сходів або гірлянди навколо осі, утвореної брижових судинами, носить назву синдрому «пагоди»або «яблучної шкірки». Частота - 1 випадок на 250 000 народжень.

Виникнення атрезий та стенозів брижової частини тонкої кишки більшість авторів пояснюють порушенням її кровопостачання в антенатальному періоді, а також перфорацією її стінки на ранніх стадіях внутрішньоутробного розвитку. У ряді випадків недорозвинення ділянки кишки може бути первинним (ТТП - до 6-го тижня). Описано виникнення атрезії тонкої кишкн внаслідок ушкодження її голкою при амниоцентезе. Морфогенез синдрому «пагоди» пов'язують з оклюзією верхньої брижової артерії на 10-му тижні внутрішньоутробного жизнн. Проте вивчення патологічної анатомії і кровопостачання кишечника свідчить про те, що в основі цього синдрому лежить агенезія значної частини переднього коліна середньої кишки ембріона, а його ТТП не виходить за межі перших 4 тижні розвитку зародка.

Вроджені вади худої і клубової кишки нерідко поєднуються з порушеннями повороту кишечника і муковісцидозом. Вагітність плодом з такими вадами часто супроводжується многоводием. Атрезії і стенози тонкої кишки у 39, 9 + 3, 8% випадків поєднуються з вадами інших систем (частіше сечостатевої та опорно-рухового апарату); серед комплексів, що включають ці вади, 5, 4% випадків виявляється трисомія 21 і так само часто - синдроми з аутосомно-рецесивним типом успадкування (коротких ребер - полидактилии, Фразера, Меккеля). Атрезія або стеноз тонкої кишки описані при трисомиях 20 і 21, часткової трисомії lq, Зр, часткової моносомии 20 р). Атрезія тонкої кишки спостерігалася у 2 снбсов і їх тіток, що свідчить про модифікованому доминантном спадкуванні. Відомі випадки вад брижової частини кишечника у близнюків. Ризик для сибсов становить 0, 81 ±0, 30%. На відміну від інших видів атрезії кишечника синдром «пагоди» так само успадковується за аутосомно-рецесивним типом, як і рідкісні поєднання атрезії шлунка, тонкої і товстої кишки.

Подвоєння клубової кишки складають 40%, худої - 6% від усіх подвоєнь шлунково-кишкового тракту. Тут можуть зустрічатися всі відомі різновиди дупликаций. Клінічно ці вади проявляються кишковою непрохідністю і кровотечею. Кістозні форми подвоєнь слід диференціювати від кистозиых лімфангіт і кіст жовткового міхура, интралюминальиые дивертикули - від инвагинатов і ретенційних кіст травних залоз стінки кишки. Гетеротопия слизової оболонки шлунка в худої і клубової кишці зустрічається рідше, ніж у стравоході, дванадцятипалої кишці і меккелевом дивертикулі.

Гетеротопированные фрагменти частіше мають вигляд поліпозних утворень, іноді складок, зрідка розташовуються экстралюминально. Передбачається, що останній тип може виникнути при збереженні в стінці кишки залишків омфало-мезентеріального протоки. Гетеротопия тканини підшлункової залози частіше виявляється в порожній кишці.

Вроджені вади розвитку — порушення будови, структури, поведінки, функції та метаболізму, наявні при народженні. Наука, яка вивчає причини цих порушень, отримала назву тератології (від грец. тератос — чудовисько). Більшість структурних аномалій виявляються при народженні дитини (у 2-3% новонароджених), ще 2-3% аномалій виявляють протягом перших 5 років життя, що в цілому становить 4-6%. Вроджені аномалії є основною причиною дитячої смертності (21% від всіх причин). Вони є основною причиною непрацездатності і займають п'яте місце серед причин укорочення потенційної життя до 65 років.

• Причини і види вроджених вад розвитку
• Малі вади розвитку
• Вплив факторів зовнішнього середовища
• Тератогены
• Материнські захворювання
• Клінічні кореляції
• Критичні періоди розвитку ембріона і плода

Причини і види вроджених вад розвитку

Причини вроджених вад у 40-60% випадків залишаються нез'ясованими. Генетичні фактори (хромосомні аномалії та мутантні гени) зумовлюють близько 15% вад, агресивні фактори зовнішнього середовища викликають близько 10% вроджених вад, а комбінації генетичних факторів з факторами зовнішнього середовища (мульти спадковість) — 20-25%. Багатоплідна вагітність викликає 0, 5-1% аномалій розвитку. Більшість вроджених вад розвитку виникає в період органогенезу — між 3 і 8-м тижнями вагітності.

Пошкодження — морфологічні порушення вже створених структур внаслідок деструктивних процесів (судинні ушкодження, що призводять до атрезії кишки, синдром амніотичних перетяжок).

Деформації виникають внаслідок тривалої дії механічних факторів на структури плода (деформації стопи при маловодии та інші деформації кістково-м'язової системи).

Синдром — група аномалій, які мають загальну етіологію. Діагноз синдрому свідчить про з'ясованою етіології аномалії та можливості визначення ризику її повторення.

Асоціація — поява двох і більше аномалій нез'ясованої етіології (затримки росту, аномалій геніталій, вушні аномалії, або СНАКСЕ), або асоціація хребетних, анальних, серцевих, трахелезофагальных, ниркових аномалій та вад кінцівок, або Уаста тощо).

Малі вади розвитку

Малі вади розвитку виявляються приблизно у 15% новонароджених. Такі структурні аномалії, як микротия (малі вуха), вузькі очні щілини, пігментні плями не є шкідливими для здоров'я індивіда, але іноді пов'язані з серйозними дефектами. Так, діти з 1 малої аномалією мають 3% ризику виявлення великих аномалій, діти з двома малими аномаліями — 110%, а з трьома і більше — 20% ризику виявлення великих вад розвитку. Так, аномальні вуха є індикатором інших дефектів і спостерігаються майже у всіх дітей з синдромными недоліками.

Вплив факторів зовнішнього середовища

Агресивні фактори зовнішнього середовища можуть проникати через плацентарний бар'єр і виступати в ролі тератогенів — факторів, які викликають вроджені вади розвитку.

Здатність певних факторів викликати аномалії становить основу принципів тератології:

1. Чутливість до тератогенезу залежить від генотипу ембріона і способу взаємодії цього генетичного матеріалу з зовнішнім середовищем. Геном матері є важливим фактором у метаболізмі медикаментозних препаратів, стійкості до інфекцій, інших біохімічних і молекулярних процесів, які впливають на ембріон.

2. Чутливість до тератогенів залежить від стадії розвитку в момент їх дії. Чутливим періодом для індукції природжених вад розвитку є період органогенезу - з 3-го по 8-й тиждень вагітності. Кожен орган і система можуть мати один або кілька періодів чутливості до дії тератогенів. Так, наприклад, щілина піднебіння може бути утворена на стадії бластоцисти (6-е добу), в період гаструляції (14-е добу) на ранній стадії зачатків кінцівок (5-й тижні) або при формуванні піднебінних відростків (7-й тиждень).

3. Вираженість проявів аномального розвитку залежить від дози і тривалості дії тератогена (дозозалежний ефект).

4. Для тератогенів характерна певна специфічність дії на клітини і тканини, які розвиваються (механізми патогенезу). Ці механізми патогенезу включають гальмування біохімічних і молекулярних реакцій, смерть клітин, зменшення їх проліферації та інші феномени. Отже, проявами аномальної ембріогенезу є смерть плода, вади розвитку, затримка росту та функціональні розлади.

Тератогены

До інфекційних тератогенів відносяться віруси (краснуха, герпес, цитомегаловірус, вірус простого герпесу, вірус імунодефіциту людини, вірус вітряної віспи). Основним чинником ускладнень при впливі вірусних та інших бактеріальних інфекцій є пирогенность: гіпертермія є тератогеном. У 11% випадків аненцефалія викликана гіпертермією матері. Навіть перебування в сауні в період органогенезу може призвести анэнцефалию плода.

Іонізуюча радіація викликає смерть клітин, що швидко проліферують під час дії цього тератогена. Радіація також мутагеном, вона обумовлює генетичні зміни в статевих клітинах і виникнення в подальшому вроджених дефектів.

Хімічні фактори. Тератогенну дію медикаментозних препаратів важко визначити. Талідомід (снодійний засіб і засіб від нудоти) — відомий тератоген, що викликає амелію і меромелию (повне або часткове відсутність кінцівок). Протиепілептичні препарати (фенітоїн, вальпроєва кислота) викликають широкий спектр аномалій, відомих як гидантоиновий синдром плоду. Тератогенами можуть бути антипсихотичні, заспокійливі препарати (великі і малі транквілізатори). При застосуванні матір'ю мепробамата, хлордіазепоксид та діазепаму (валіуму) зростає частота щілин губи і піднебіння. Антидепресант іміпрамін може викликати деформації кінцівок.

Тератогенна дія має непрямий антикоагулянт варфарин, на відміну від прямого антикоагулянту гепарину. Антигіпертензивні препарати — інгібітори ангіотензин-конвертує ензиму (АСЕ) — викликають затримку росту, ниркові порушення, маловоддя і внутрішньоутробну смерть плода.
Такі препарати, як пропілтіоурацил і йодид калію провокують зоб і розумову відсталість у плода, стрептоміцин — глухоту, сульфаніламіди — жовтяницю, тетрациклін — аномалії кісток і зубів плоду, амфетамін — аномалії ротової щілини і серцево-судинної системи, квинин — глухоту. Аспірин у великих дозах також тератогеном.

Наркотичні препарати — диэтиламид лізергінової кислоти, фенциклидин, або ангельський порошок (РСР), марихуана, алкоголь, кокаїн також можуть бути тератогенами. Кокаїн викликає вроджені вади внаслідок судинозвужувального ефекту, що призводить до гіпоксії. Алкоголь у великих дозах викликає ряд аномалій — «алкогольний синдром плоду», може бути причиною алкогольного порушення нервового розвитку. Алкоголь є основною причиною розумової відсталості. Вживання тютюну під час вагітності не викликає аномалій розвитку, але може сприяти передчасних пологів, низької маси тіла при народженні і порушенням поведінки в подальшому житті. Вітамін А (пороговий рівень тератогенності 25000 МО) викликає А-вітамінну эмбриопатию, що характеризується різноманітними аномаліями.

Гормони. Анаболічні агенти (синтетичні прогестини) раніше використовувалися для профілактики самовільних викиднів. Прогестини этистерон і норетистерон мають значну андрогенную активністю і іноді призводять до маскулінізації геніталій плодів жіночої статі — збільшення клітора, злиття губно-мошоночних складок різного ступеня вираженості.

Ендокринні дизрупторы (дезінтегратори) — екзогенні фактори, які втручаються в нормальне регуляторний дію гормонів, контролюючих процеси розвитку. Найчастіше ці агенти втручаються в дію естрогенів завдяки дії рецепторів і викликають аномалії розвитку ЦНС та репродуктивного тракту. Раніше при використанні діетілстільбестрола (для попередження самовільних викиднів) у народжених дівчаток зростала частота вад розвитку матки, маткових труб, верхньої частини піхви і раку піхви, у хлопчиків — вроджених вад яєчок та аномалій сперматозоїдів.

Вивчається ембріотоксичність естрогенів навколишнього середовища, що містяться у пестицидах і промислових речовин, а також фітоестрогенів.

Оральні контрацептиви. Естроген-гестагенні оральні контрацептиви мають низький тератогенний потенціал. При підозрі на вагітність слід припинити застосування цих препаратів.

Кортизон. В експерименті ін'єкції кортизону викликали щілини неба у кроликів і мишей, але у людини тератогенні властивості кортизону не доведені.

Материнські захворювання

Цукровий діабет. Ризик вроджених аномалій розвитку у потомства матерів з цукровим діабетом в 3-4 рази вище, ніж у здорових і охоплює 80% новонароджених у матерів з тривалим недостатньо компенсованим діабет. Вади розвитку включають таку важку аномалію, як каудальний дисгенез (сиреномелия).

Доведено, що інсулін не має тератогенної дії, а навпаки, лікування інсуліном з метою компенсації вуглеводного обміну ще до запліднення сприяє зменшенню ризику патології потомства. Але гіпоглікемія матері є тератогенним фактором. Навіть нетривале зниження рівня глюкози в крові під час органогенезу дає тератогенний ефект. Оральні гіпоглікемічні препарати (похідні сульфонілсечовини і бігуаніди) вважаються тератогенні, хоча останні дослідження свідчать про відсутність серйозного ризику для плода.

Фенілкетонурія. Матері з фенілкетонурією, які мають дефіцит ферменту фенилаланинг-гідроксилази, що призводить до підвищення вмісту фенілаланіну в сироватці крові, мають підвищений ризик народження дітей з розумовою відсталістю, мікроцефалією і вадами серця. Дотримання дієти з низьким рівнем фенілаланіну перед зачаттям зменшує ризик аномалій до фонового рівня.

Недолік харчових компонентів. Доведеним фактором є те, що дефіцит йоду викликає ендемічний кретинізм. Доказів про те, що дефіцит харчових компонентів і вітамінів є тератогеном, немає, хоча недостатнє харчування матері є фактором ризику передчасних пологів і низької маси тіла плода при народженні.

Гіпоксія. Гіпоксія викликає вроджені вади у багатьох видів експериментальних тварин. У людини таких даних не зареєстровано, хоча доведено зменшення маси тіла дітей, народжених жінками, які живуть на значній висоті над рівнем моря.

Важкі метали. Вживання вагітною харчових продуктів (зерно, м'ясо, риба), забруднених ртуттю (у складі фунгіцидів або промислових відходів), що призводить до множинних неврологічним пороків у плода, які нагадують церебральний параліч. Свинець призводить до збільшення частоти самовільних викиднів, затримки росту і неврологічних розладів.

Тератогенез, пов'язаний з чоловічим фактором. Вплив хімічних та фізичних факторів, таких як этилнитрозосечовина і радіація може викликати мутації в чоловічих статевих клітинах. Існує зв'язок між тератогенним впливом на батька (професійним або навколишнього середовища) ртуті, свинцю, хімічних розчинників, алкоголю, тютюну і мимовільними абортами, низькою масою тіла плода при народженні та вродженими вадами. Літній вік батька є фактором ризику дефектів кінцівок і нервової трубки, а також синдрому Дауна у плода. Юний вік батька (до 20 років) також є фактором ризику зачаття дітей з аномаліями розвитку.

Механізми токсичного впливу включають:

1) передачу токсичних агентів через сперму;

2) забруднення житла хімічними речовинами;

3) мутації статевих клітин і геномний імпринтинг (відносне змішування материнських і батьківських генів).

Клінічні кореляції

Багато випадків вроджених вад можна попередити. Так, вживання йодованої солі запобігає розвитку кретинізму, що виявляється розумовою відсталістю і деформаціями кісток. Суворий метаболічний контроль за пацієнтками з цукровим діабетом та фенілкетонурію дозволяє зменшити ризик вроджених вад розвитку. Додавання в харчовий раціон фолатів до запліднення і протягом вагітності зменшує ризик розвитку дефектів нервової трубки (щілина хребта, аненцефалія).

Критичні періоди розвитку ембріона і плода

Отже, в розвитку ембріона і плода можна виділити три основних періоди:

1) перший період, преэмбриональный, який триває після запліднення протягом першого тижня вагітності. Критичними моментами цього періоду є запліднення та імплантація. Дія несприятливих факторів в цей період викликає эмбриотоксический ефект або відсутність будь-якого впливу, закон «все або нічого»;

2) другий період — ембріональний, триває з 3 до 8-го тижня після запліднення (протягом 5-10 тижнів гестаційного віку) (період органогенезу). Це найбільш чутливий і небезпечний період (критичний) для впливу агресивних факторів зовнішнього середовища. Дія несприятливих факторів в цей період викликає тератогенний ефект;

3) третій, фетальний (плодовий) період триває з 9-го тижня вагітності до народження дитини. У плодовому періоді агресивні фактори зазвичай не викликають значних вад розвитку, але можуть бути причиною розумових порушень і аномальних поведінкових реакцій у постнатальному періоді.

У новонароджених дітей практично всі кістки склепіння черепа не зрощені, фронтальний н задній тім'ячка відкриті. Протягом перших 2 тижнів після народження заростає метотопические шви. Заднє тім'ячко закривається до кінця 2-го месяиа, а передній - протягом 2-го року життя. До кінця 6-го місяця кістки склепіння черепа з'єднуються між собою щільної фіброзної мембраною. Змикання швів шляхом з'єднання зубчастих країв кісток починається році до н повністю закінчується на 10-му році життя.

Кранносиностоз - передчасне заростання черепних швів, що обмежує ріст черепа в тому чи іншому напрямку і призводить до його деформації. Це найбільш частий порок черепа. Переважно зустрічається у ділянці сагітального шва, в результаті чого череп збільшується в передньо-задньому і зменшується в поперечному розмірі. Голова звужена, з виступаючими чолом і потилицею (скафоцефалия). З іншими вадами розвитку поєднується рідко Порушення психічного розвитку зустрічаються у 9% хворих.

Лікування хірургічне віком до 3 міс.

Коронарний синостоз - передчасне заростання вінцевих швів черепа, обмежує його зростання в передньо-задньому напрямку. Може бути одно - або твусторонним. При двосторонньому венечном синостозе склепіння черепа стає високим, широким і коротким (брахицефалия), ліно ущільнюється, з'являється екзофтальм. Заростання отного з вінцевих швів супроводжується менш вираженою деформацією черепа. Лобна кістка в області синостоза сплощена, на стороні ураження може бути екзофтальм; середня і задня черепні ямки щодо збільшені. Цей порок в 40-50% випадків поєднується з іншими вадами розвитку, зазвичай з синдактилией та ущелинами иеба; досить часто супроводжується олігофренією.

Лікування хірургічне. При двосторонньому синостозе лікування бажано проводити протягом 1-го місяця жизии, при односторонньому - на 2-му місяці.

Метопіческій синостоз - передчасне зрощення лобових кісток в області лобного шва. У нормі цей шов не заростає у дітей до 2 років. Якщо лобові кістки зростаються до народження або незабаром після нього, лобові горби не розвиваються, а череп набуває трикутну форму (тригоноцефалия), в області лобного шва утворюючи тупий кут, приблизно 100°. Найбільш часто поєднується з іншими вадами розвитку, нерідко будучи складовим компонентом синдромів множинних вад. Так, григоноцефалин виявляється в 30, 6% всіх випадків синдрому Орбелі і 21, 7% синдрому Патау. При наявності полірованого метопического синостоза показано хірургічне лікування протягом перших 2 міс. Ізольований ламбдовідного синостоз зустрічається вкрай рідко н супроводжується сплощенням потилиці і компенсаторним розширенням передньої частини черепа зі збільшенням великого тім'ячка. Зазвичай поєднується з передчасним закриттям сагітального шва.

Передчасне зарашеиие всіх швів черепа призводить до розвитку оксицефалии (баштовий череп). Зазвичай поєднується з іншими вадами розвитку. Для оксицефалии характерно підвищення внутрішньочерепного тиску, що супроводжується сильними головними болями. У деяких дітей відзначається затримка психічного розвитку.

Межі фациальиых дизостоз (хворіти Крузоиа) - оксинефалия, що поєднується з деформаціями особи (гипертслоризм, клювовидный ніс, микрогпатия, коротка верхня губа, екзофтальм, косоокість). Тип успадкування аутосомио-доминантиый.

При ключнчно-черепному днзостозе, крім передчасного заращеиия швів, виявляється велике число (іноді понад 100 додаткових кісточок в області темеиных, потиличних і скроневих кісток.. Поєднується з аплазією або гіпоплазією ключиць. Тип успадкування аутосомио-домінантний.

Краніостеноз - зменшення об'єму черепної коробки, обумовлене різними формами передчасного заростання швів, в результаті чого відбувається затримка розвитку головного мозку, підвищується внутрішньочерепний тиск, може мозковий кровообіг, особливо венозний відтік. Розумовий розвиток в різній мірі уповільнено. Частота серед новонароджених I випадок на 1000. Описані випадки з аутосомно-домінантним і аутосомно-рецесенвным типом успадкування.

Платибазия - сплощення основи черепа, зазвичай супроводжується деформацією великого потиличного отвору. Особливо страждає задня-черепна ямка, значно збільшується відстань між спинкою турецького сідла і великим потиличним отвором. Це призводить до розтягування довгастого мозку. У ряді випадків платибазия може протікати безсимптомно, однак при наявності звуження великого потиличного отвору порок ускладнюється розвитком внутрішньої гідроцефалії і підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Делеція дистального відділу довгого плеча хромосоми 11 вперше описана P. Jacobsen, через 2 роки стали говорити про клінічний синдром, що супроводжує таку делецию.

Найчастіше поломки відбуваються в зоні llq23, в окремих випадках точки поломок локалізовані або дещо проксимальніше, або більш дистально. Інтерстиціальні делеції довгого плеча хромосоми 11 ведуть до абсолютно іншої клінічній картині, тому під синдромом поділі llq розуміють комплекс аномалій, пов'язаних з термінальною делецією.

Переважна більшість з приблизно 50 описаних в літературі спостережень - наслідок спорадичних мутацій, хоча у ряді випадків у одного з батьків виявлені ті чи інші транслокацій з участю хромосоми 11. Відомі і спостереження делеції в результаті спорадичних транслокацій.

Обидві статі уражаються з однаковою частотою. Хоча в середньому маса новонароджених з llq - менше норми, мінімум у 40% вони народжуються з масою вище 3000 р.

Постійною ознакою є затримка психомоторного розвитку, але фізичний розвиток у більшості хворих нормальне: суттєва затримка маси і зростання відзначена лише у третини пацієнтів. На відміну від більшості хромосомних синдромів для llq - не характерна мікроцефалія, зазначена лише у 2 хворих. Самий постійний і самий типовий ознака - тригоноцефалия, відзначається у 80% хворих. Ступінь вираженості тригоноцефалии варіює в широких межах. Такі черепно-лицьові дизморфий, як плоска широка спинка носа, «рот коропа», гіпертелоризм, низько розташовані вушні раковини, микроретрогнатия, високе небо, зустрічаються в 70-80% спостережень. У 40% хворих відзначено монголоїдний розріз очних щілин, у такої ж кількості - антимонголоидный. Досить часто зустрічаються пороки очного яблука: у 20% хворих відзначені колобомы райдужки, є ряд спостережень микрофтальма, глаукоми, помутніння рогівки.

Для делеції llq - характерні аномалії будови пальців - брахідактілія, особливо укорочення дистальних фаланг V пальців (аж до відсутності дистальних фаланг), клино-дактилия, незвичайне положення пальців, коли II-IV пальці перекриті і і V.

У 53% хворих відзначаються вроджені вади серця: зазвичай у вигляді поєднання дефекту міжшлуночкової перегородки з іншими аномаліями. Вади інших внутрішніх органів нехарактерні, хоча відзначені кільцеподібна підшлункова залоза, пілоростеноз, кісти нирок, подвоєння мисок і сечоводів та ін.

Дослідженнями показано, що «критичним» сегментом, відповідальним за виникнення синдрому, є суб-диск llq24.1. Втрата цієї ділянки викликає типову клінічну картину захворювання.

Несправжній гермафродитизм. Характеризується невідповідністю між структурою гонад і будовою зовнішніх статевих органів. Несправжній чоловічий гермафродитизм. У хворих є яєчники, а зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом або мають лише ту чи іншу ступінь фемінізації. Частота 1 випадок на 10 000 дітей. Виникає в результаті зупинки розвитку гонад на різній стадії ембріогенезу. Внаслідок порушення ембріонального функції гонад недостатньо, розвиваються похідні мезонефрального протоки і не пригнічується розвиток парамезонефралышх похідних. За фенотиповим проявів розрізняють 3 форми:

• феминизирующую, при якій хворі мають жіночий тип статури,
• вирильного, або маскулинизирующую, тип статури чоловічий,
• евнухоидную - євнухоподібний тип статури - відсутність розвитку молочних залоз і вторинного оволосіння.

Всі форми супроводжуються безпліддям. У таких хворих насінники частіше розташовані в черевній порожнині, гормональна функція не порушена. Відносять до помилкового чоловічому гермафродитизм синдроми Тернера, Клайнфелтера, чистої і змішаної дисгенезії гонад.

Помилковий жіночий гермафродитизм. У хворих є яєчники, а зовнішні статеві органи розвинені за чоловічим типом. Маскулінізація зовнішніх геніталій у дитини може виникати при лікуванні вагітної жінки адрогенамн. Найбільш часто ознаки неправдивого жіночого гермафродитизму спостерігаються при вираженій гіперплазії кори надниркових залоз. Частота 1 випадок на 5041 народження. В основі захворювання лежить вроджена генетично обумовлений дефект стероїдогенезу, який призводить до недостатності синтезу кортизолу з подальшою гіперплазією кори надниркових залоз і підвищеним виділенням андрогенів. Виділяють 3 форми:

• класичну, протікає тільки з вирилизмом;
• синдром втрати солі, що супроводжується вирилизмом і порушенням водно-электролптиого обміну, протікає важко і може бути причиною раптової смерті немовляти илн немовляти від надниркової недостатності;
• гипертензивную з вирилизмом.

Вірилізація характеризується гіпертрофією клітора, зрощенням скротолабильных складок по середній лінії. Жіночий каріотип - 46, XX. Передається за аутосомно-рецессивиому типу. Гормональне лікування і повинно починатися якомога раніше.

«Істинний гермафродитизм» (амбисексуальность, двуполость) - наявність в одному організмі статевих клітин обох статей і обох статевих апаратів. Такий стан спостерігається у раегеннй і нижчих тварин. У людини термін «істинний гермафродитизм» приймається умовно. Розрізняють гермафр9одитизм білатеральний (з кожної сторони є овотестис або яєчко і яєчник), унилагеральный (з одного боку нормальна гонада, з іншого - овотестис), латеральний (з одного боку яєчко, з іншого - яєчник). Яєчники і овотестис розташовані в черевній порожнині або паховому каналі, яєчко - у мошонці або паховому каналі. Гістологічно гонади мають різну будову. Яєчники зазвичай нормальної будови, в яєчках відсутня сперматогенез або є тільки сперматогонин і велика кількість интерстициальиых клітин. Вторинні статеві ознаки частіше носять змішаний характер. Виділення андрогеиов і естрогенів знаходиться на рівні норми для чоловіків і жінок. Каріотип у більшості випадків 46, XX. Зрідка зустрічається хромосомний мозаїцизм. Аутосомно-домінантний тип успадкування.

Лікування гормональне і оперативне визначається паспортним статтю хворого.

Замкнута кишкова трубка виникає энтодермы даху жовткового-мішка і прилеглого до неї вісцерального листка мезодерми в процесі відокремлення тіла ембріона від внезародышевых частин. При цьому по мірі утворення головної, хвостовий і бічних туловищных складок виділяються спочатку передній (через 18 днів після овуляції, або на стадії Карнегі 8), потім задній (через 20 днів, на стадії Карнегі 9) і, нарешті, середній (через 22 дні, на стадії Карнегі 10) відділи вторинної кишки. З передньої кишки формується стравохід (у процесі освіти на 26-32-м днями внутрішньоутробного життя трахеопищезодной перегородки), шлунок (який виявляється в кінці 4-го тижня в внтеверетенообразного розширення кишкової трубки) і дванадцятипала кишка з її похідними до місця впадіння в неї загального жовчного протоку. З задньої кишки формується товста кишка нижче селезінкового кута, в тому числі пряма, яка відділяється від урогеннтального синуса уроректальной перегородкою на 28-37-й день після овуляції. Інші відділи шлунково-кишкового тракту виникають із середньої кишки, яка вентрально повідомляється з желточным мішком допомогою жовткового міхура, исчезаюшего в нормі на 2-му місяці внутрішньоутробного розвитку. Краннальиый і каудальний кінці кишкової трубки спочатку замкнуті, однак на стадії Карнегі 11 (24-й день після овуляції) утворюється ротовий отвір, а до конну 8-го тижня внутрішньоутробного життя відбувається перфорація анальної мембрани.

Аномалії кишкової трубки проявляються агенезией, гіпо - і гіперплазією, подвоєнням, атрезією та стенозом її ділянок, осередкової аплазією м'язового шару, персистированием деяких ембріональних структур і гетеротонией різних тканин в -, стінку шлунково-кишкового тракту.

Агенезія може стосуватися будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту; відсутність усієї кишкової трубки у немовлят не описано. У частині випадків агенезії вище - і нижчерозташовані ділянки шлунково-кишкового тракту закінчуються сліпо; ТТП таких вад знаходиться в межах перших 4 тижні розвитку зародка. Якщо безперервності кишкової трубки зберігається, ТТП відповідає періоду появи закладки; відсутнього органу.

Гіпоплазія проявляється зменшенням розмірів або чаші-укороченням будь-яких відділів шлунково-кишкового тракту. Справжню гіпоплазію слід відрізняти від укорочення кишечника, пов'язаного з агенезней значних його ділянок, а також гіпотрофії, спостерігається дистальніше вроджених обструкцій шлунково-кишкового тракту внаслідок порушення просування кишкового вмісту у внутрішньоутробному періоді.

Гіперплазія - розширення та подовження ділянок шлунково-кишкового тракту. Цей порок необхідно диференціювати від вторинних розширень кишки на ґрунті нижчих звужень.

Вогнищева аплазія м'язового шару зустрічається з частотою 1 випадок на 10000 народжень. Найбільш часто спостерігається у товстій кишці, рідше в шлунку і клубовій кишці. У місці дефекту м'язових шарів слизова і серозна оболонки вибухають, утворюючи «дивертикул»; згодом (частіше в неонатальному періоді) відбувається його перфорація з розвитком перитоніту.

Лікування оперативне. При гістологічному дослідженні резецированного сегмента кишки виявляється відсутність м'язової оболонки в місці перфорації, так і в прилеглих ділянках. Без перфорації вогнищева аплазія м'язового шару протікає безсимптомно. Цей стан необхідно диференціювати від розривів стінки кишки (вище обструкцій або в місцях гіпоксичних крововиливів у недоношених) та від перфорацій внаслідок медичних маніпуляцій (зоидироваиие, термометрія), а випинання слизової та серозної оболонок - від дивертикуляриых форм подвоєнь шлунково-кишкового тракту.

Атрезія і стенози шлунково-кишкового тракту зустрічаються з частотою 0, 76+0, 03 випадку на 1000 новонароджених, серед померлих у перинатальному періоді ці хворі складають 2, 4%, серед мертвонароджених і померлих у віці до 16 років - близько 1%. Атрезії спостерігаються приблизно у 10 разів частіше, ніж стенози. Розрізняють три основні форми (типи) атрэзий. При мембранозній формі безперервності кишкової трубки збережена, просвіт її розділений перегородкою, що складається з слизового або (рідше) усіх шарів стінки кишки. При тяжеобразной формі (тип II) сліпі кінці з'єднані тяжем. який являє собою гипоплазпрованный, позбавлений просвіту ділянку кишкової трубки або, рідше, складається лише з фіброзної тканини: в товщі тяжа виявляються петрификати, ділянки гналиноза, гігантські клітини сторонніх тіл. В більшості випадків є у тій чи іншій мірі виражені дефекти м'язової оболонки: від аплазії зовнішнього або внутрішнього шару до перетворення кишкової трубки у незамкнутий жолобок. Брижа интактна або може мати U-подібний дефект, відповідний атрезированному ділянки кишки. Атрезія у вигляді ізольованих (вільних) сліпих кінців (тип Ш) завжди супроводжується U-подібним дефектом брижі. Одні автори вважають, що варіанти I та II є різновидами одного й того ж типу атрезий із збереженою безперервністю кишкової стінки, інші, навпаки, об'єднують типи II і III, називаючи їх атрезиями, а мембрани виділяють в особливу групу. Стеноз може виглядати як просте звуження ділянки кишкової трубки або представляти собою мембрану, що має один або кілька отворів.

Атрезий і стенози шлунково-кишкового тракту мають ряд особливостей в залежності від рівня розташування оклюзії.

Механізм виникнення атрезий та стенозів до кінця не розшифрована. Існуючі теорії можна умовно розділити на кілька груп.

1. Теорії аномального морфогенезу, що пояснюють розвиток оклюзії шлунково-кишкового тракту персистированием фізіологічної атрезий - стадії розвитку кишкової трубки, виявленої і полягає у тимчасовій закупорки її просвіту пролиферирующим епітелієм на 5-6-му тижні розвитку зародка з подальшою реканализацией на 8-10-му тижні або некоординированным зростанням зачатка кишки на стадії її найбільшого видовження. В останньому випадку незначне уповільнення проліферації епітелію може викликати порушення безперервності слизової оболонки і возникиовение атрезий. До цієї ж групи слід віднести концепції виникнення атрезий стравоходу і прямої кишки внаслідок порушення формування трахеоэзофагальной і уроректальной перегородок.

2. Теорія судинної иедостаточиости, на користь якої свідчить виявлення нижче рівня атрезії клітин слущенного плоского епітелію в нормі з'являються в мекоиии не раніше 11-12-го тижня внутрішньоутробного життя, а також ознак завороту, інвагінації, защемлення петлі кишки у фізіологічній грижі пуповини. Шляхом внутрішньоутробної перев'язки у плодів собак верхньої брижової артерії отримано експериментальну модель цих вад. Надалі таким способом відтворені три форми атрезий і стеноз. Деякі автори підрозділяють атрезії кишечника на первинні (пов'язані з порушенням реканалізації) і вторинні (що є наслідком судинних «катастроф»).

3. Теорії внутрішньоутробного запального процесу - ентериту або перитоніту, на користь яких свідчать виявлені в місцях атрезії петрификати, гігантські клітини сторонніх тіл, ділянки склерозу.

Описані випадки травматичного пошкодження кишкової рубки з наступним формуванням илеокожных фнстул і утрезий клубової кишки при пошкодженні передньої черевної стінки і кишечника плоду пункційної нглой при амниопентезс на 16-18-му тижні внутрішньоутробного життя.

Більшість згаданих концепцій ґрунтується на припущенні про вторинному пошкодженні спочатку нормально сформованої кишкової трубки. Не заперечуючи можливості вторинних порушень в патогенезі вад шлунково-кишкового тракту, слід зазначити ряд фактів, що свідчать про те, що атрезії і стенози шлунково-кишкового тракту можуть бути пов'язані з первинною патологією морфогенезу. Перш за все це відноситься до випадків хромосомних і моиогенных синдромів, одним з проявів яких бувають атрезни і стенози шлунково-кишкового тракту. Знаючи шляхи реалізації генетичних факторів, можна вважати, що в таких випадках має місце первинне порушення розвитку закладки шлунково-кишкового тракту. Існують н прямі докази, отримані при дослідженні аномальних ембріонів. Так, атрезія стравоходу з трахеопищеводным свищем описана у зародків довжиною 8 і 9 мм; стеноз стравоходу - у 6-тижневого ембріона. Ми спостерігали поєднання 111 типу атрезий дванадцятипалої н прямої кишок у зародка стадії 22' R. O Rahilly (8 тижнів). Таким чином, первинні порушення розвитку ембріональної кишки і кишкової трубки є важливим шляхом формування атрезий та стенозів шлунково-кишкового тракту.

Етіологія цих вад гетерогенна. У матеріалі померлих у віці до 1 міс близько 10% випадків атрезнн та стенозів пов'язане з аномаліями хромосом і така ж кількість є складовою частиною синдромів множинних вроджених вад нехромосомиой етіології

Атрезії і стенози шлунково-кишкового тракту у 52, 1% випадків бувають ізольованими вадами, 47, 9% є компонентами множинних ВВР; причиною їх у 6, 7% випадків служать аномалії хромосом, 9, 1% - генні мутації (в 2, 2% випадків - це синдроми з аутосомио-рецесивним, 0, 9% - з аутосомно-домінантним успадкуванням). Відносно ізольованих ВВР шлунково-кишкового тракту найбільш прийнятною є гіпотеза мультифакториального їх походження. У той же час описані випадки моногеиного спадкування деяких форм. Лікування атрезий та стенозів хірургічне. В даний час показана можливість пренатальиого виявлення цих вад; шляхом ультразвукового дослідження плоду, що важливо для своєчасного лікування новонароджених.

Подвоєння (роздвоєння, дуплікація) Першим подібний порок спостерігав J. Calder ще в 1733 р. На частку дітей з цією вадою припадає 0, 35% померлих з ВВР у віці до 1 міс, що приблизно відповідає частоті 1 випадок на 25000 народжень, проте відомо, що в неонаталыюм періоді проявляється лише половина всіх випадків подвоєнь шлунково-кишкового тракту, інші мультиплікації, наприклад потроєння кишечника, є казуїстикою. Подвоєння дещо частіше спостерігаються у хлопчиків.

1 2 Наступна »