Близько 25% вагітностей у всьому світі закінчуються медичним абортом. Співвідношення кількості абортів кількості пологів коливається в різних країнах і, наприклад, в США становить 1: 4. Близько 1/3 всіх абортів виконують жінкам у віці до 20 років, 1/3 — у віці 20-24 роки та інші — жінкам старше 25 років. Майже 75% абортів виконують жінкам, які не перебувають у шлюбі.

• Аборт в I триместрі
• Вакуум-аспірація плодового яйця і інструментальний аборт
• Медикаментозний аборт
• Аборт у II триместрі
• Медикаментозна індукція пологів
• Інструментальний аборт

Медичний аборт вважається безпечною і ефективною процедурою. Ризик материнської смерті протягом 2 міс після аборту становить 1: 100 000 процедур і є найнижчим при виконанні аборту до 8 тижнів гестації. Аборти, що виконуються в I триместрі, мають більш низькі показники материнської смертності, ніж пологи або відсутність контрацепції. Значна кількість ускладнень та материнської смертності при аборті пов'язано із загальною анестезією.

Існують різні методи хірургічного і медикаментозного переривання вагітності. Так, аборти в I триместрі можуть бути виконані як шляхом інструментального аборту — хірургічної евакуації вмісту матки (вакуум-аспірації або вискоблювання порожнини матки), так і з допомогою медикаментозних препаратів міфепристону або метотрексату.

Аборти у II триместрі гестації включають хірургічну евакуацію порожнини матки і медикаментозну індукцію пологів. Зазвичай метод переривання вагітності залежить від її терміну. У більшості країн світу аборти виконують до 24 тижнів гестації. Переривання вагітності після 24 тижнів гестації виконують лише за життєвими показаннями з боку матері.

Аборт в I триместрі

Близько 10% всіх абортів виконуються до 12 тижнів гестації. З цією метою використовують вакуум-аспірацію порожнини матки, інструментальну евакуацію (вишкрібання) порожнини матки і медикаментозні аборти. Близько 90% абортів в I триместрі у США, наприклад, виконуються шляхом вакуум-аспірації. Материнська смертність при вакуум-аспірації вагітності в I триместрі складає 1: 100 000 пацієнток. Ризик ускладнень при вакуум-аспірації є прямо пропорційний гестационному віку.

Вакуум-аспірація плодового яйця і інструментальний аборт

Вакуум-аспірація (дилатація шийки матки та вакуум-аспірація) є безпечним і ефективним методом переривання вагітності. Ця процедура включає розширення каналу шийки матки і видалення продукту запліднення за допомогою вакуум-канюлі. Вакуум-аспірація може бути виконана з допомогою парацервикальной анестезії з локальним анестетиком в комбінації з внутрішньовенної седацією або під загальною анестезією.

Існує також метод так званої мануальної вакуум-екстракції, який виконується тільки до 7 тижнів вагітності, що включає введення канюлі в канал шийки матки з мануальної екстракцією продукту запліднення за допомогою вакуумного шприца замість вакуум-відсмоктування; гострий кюретаж (вишкрібання порожнини матки) при цій процедурі не проводиться.

Інструментальний аборт (інструментальна евакуація вмісту матки, «гострий» кюретаж; евакуація продукту запліднення шляхом вискоблювання порожнини матки) проводиться шляхом розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 10-12, в залежності від терміну вагітності, з подальшим використанням гострих кюреток № 6, 4, 2 для вискоблювання порожнини матки і абортцангом.

Спочатку евакуацію порожнини матки проводять кюреткой більшого розміру і, в разі необхідності, абортцангом; після евакуації основної частини вмісту матки використовують меншу кюретку для ревізії дна матки і, нарешті, найменшою кюреткой перевіряють кути матки.

Ефективність. При виконанні досвідченим лікарем вакуум-кюретажу частота невдач дуже низька. При терміні вагітності до 5 тижнів видалення плідного яйця зазвичай виконують шляхом вакуум-аспірації.

Ускладнення вакуум-аспірації не є частими і включають післяабортний ендометрит (1-5%), значна кровотеча (2%) і перфорацію матки (1%). Жінки, які мали три або більше процедур, пов'язаних з розширенням цервікального каналу (аборти, гістероскопія, вишкрібання порожнини матки), мають більший ризик істміко-цервікальної недостатності і внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана).

Медикаментозний аборт

Медикаментозний аборт виконують за допомогою міфепристону, метотрексату і комбінації цих препаратів з простагландинами (мізопростолом).

Міфепристон (К. Ц 486) — це синтетичний антагоніст рецепторів прогестерону, який зв'язує рецептори прогестерону в ендометрії та блокує ефект прогестерону на тканини-мішені. Шляхом блокади стимулюючого ефекту прогестерону на ріст ендометрію, міфепристон перериває вагітність внаслідок неспроможності ендометрію підтримувати вагітність.

Міфепристон (Мифолиан) призначають орально протягом 49 днів (7 тижнів) від першого дня останньої менструації як самостійно, так і в комбінації з простагландином мізопростолом (Мизоньювел), який призначають також орально або вагінально через 2 дні після початкової дози міфепристону. Повна евакуація вмісту матки завершується зазвичай через 2 тижні після процедури, що підтверджується контрольної ультрасонографией органів малого тазу або дослідженням сироваткового рівня р-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини ф-ХГЛ).

Ефективність використання міфепристону без простагландинів становить 65-80%, тоді як в комбінації з мізопростолом ефективність медикаментозного аборту при виконанні його до 49 днів (7 тижнів) гестації (вважаючи з першого дня останньої менструації) становить 95% випадків і значно знижується при терміні вагітності понад 7 міс.

Метотрексат — це хіміотерапевтичний агент, який є антагоністом фолієвої кислоти (блокує дигидрофолат-редуктазу, яка бере участь у синтезі ДНК тимидина), діє шляхом запобігання клітинного ділення гестационной трофобластической тканини і запобігає імплантації. Метотрексат може також використовуватися самостійно або у комбінації з простагландином мізопростолом. Метотрексат вводять внутрішньом'язово, не пізніше 49-го дня від першого дня останньої менструації, а через 3-7 днів призначають мізопростол (Мизоньювел).

Ефективність використання метотрексату для переривання вагітності зростає при комбінації його з мізопростолом до 92-96% в перші 7 тижнів гестаційного періоду. У 67% пацієнток аборт завершується через 2 тиж після застосування мізопростолу.

Побічні реакції при медикаментозних аборти включають:

• нудоту (12-47%),
• блювоту (9-45%),
• вазомоторні припливи (14-89%),
• головний біль (12-27%),
• запаморочення (14-37%),
• стомлюваність,
• переймоподібні болі внизу живота.

Ускладненнями медикаментозного аборту може бути кровотеча, що вимагає інструментальної ревізії порожнини матки (<1%), післяабортний ендометрит (до 1%), неповний аборт (5%), а також тривале незначне маткова кровотеча.

Переваги і недоліки. Перевагою медикаментозного аборту є його висока ефективність, неінвазивність процедури, можливість виконання в амбулаторних умовах. Недоліками є побічні реакції (гастроінтестинальні розлади, біль, можливість тривалої кровотечі). Медикаментозний аборт вимагає не менше трьох візитів до лікаря: двох для виконання процедури і одного (через 2 тиж) для контролю її ефективності.

Аборт у II триместрі

Элективное переривання вагітності у II триместрі зазвичай виконують у строки 12-24 (до 28) тижнів гестації. Причинами абортів в II триместрі гестації є вроджені аномалії розвитку плоду, неприборкана блювота вагітних, передчасний розрив плодових оболонок, загрозливі для життя захворювання матері, а також небажана вагітність.

Методи переривання вагітності у II триместрі включають інструментальний аборт — хірургічну евакуацію продукту запліднення (зазвичай до 16 тижнів гестації) і медикаментозну індукцію пологів. Інструментальна евакуація вмісту матки після 16 тижнів вагітності також можлива, але супроводжується великою кількістю ускладнень. Методи медикаментозної індукції пологів включають застосування простагландинів, окситоцину, интраамниальное введення медикаментозних препаратів. Частота використання медикаментозної індукції пологів зростає зі збільшенням гестаційного віку.

Медикаментозна індукція пологів

Медикаментозна індукція пологів зазвичай проводиться із застосуванням препаратів для розкриття шийки матки, амниотомии і окситоцину. Індукція пологів може бути проведена за допомогою орального, вагінального або введення простагландинів кожні 3-4 год до початку пологів. Іншим методом індукції пологів є інстиляція медикаментозних агентів в амніотичну порожнину (амніоінфузія) для стимуляції маткових скорочень і экспульсии плода і плаценти. Фармакологічні агенти, які використовуються для інстиляції, включають гіпертонічний розчин хлориду натрію, простагландини Р2А (энзапрост) і гиперосмолярные розчини (граміцидин тощо).

Ефективність. Успішне переривання вагітності шляхом індукції пологів у II триместрі можливо у 80-100% випадків; ефективність залежить від методу індукції. Материнська смертність при перериванні вагітності у II триместрі при використанні окситоцину, вагінальних простагландинів або інстиляції гиперосмолярных розчинів порівнюється з такою пологів при доношеній вагітності.

Побічні ефекти. Індукція пологів у II триместрі вагітності може бути тривалим процесом (до 2 днів) і супроводжуватися ускладненнями.

Застосування оральних і вагінальних простагландинів частіше супроводжується народженням живих дітей, а також значними гастроинтестинальными побічними реакціями (нудота, блювання, діарея). Використання агентів для інстиляції в амніотичну порожнину частіше супроводжується залишками плацентарної тканини (13-46%), що вимагає подальшого вискоблювання порожнини матки.

Гіпертонічний розчин хлориду натрію може викликати диссеминированную внутрисосудистую коагуляції при надмірному попаданні гіперосмотичною рідини в интраваскулярное простір. У зв'язку з цим у сучасній практиці перевага віддається простагландинам як агентам для амниоинфузии.

Інструментальний аборт

Інструментальна евакуація продукту запліднення виконується зазвичай до 16 тижнів гестації по техніці, аналогічною такій при інструментальної ревізії порожнини матки в I триместрі. Особливості техніки включають необхідність більшого розширення шийки матки (металевими розширювачами Гегара або вакуум-канюлею більшого діаметру), використання абортцанга і кюреток більшого розміру.

Для розкриття шийки матки можуть бути використані ламінарії — палички з морської водорості, які вводяться в цервікальний канал за день до процедури. Ламінарії сприяють осмотичної дилатації (вони розширюються, втягуючи воду з прилеглих тканин).

Ускладнення інструментального аборту є частими, між ними визначають кровотеча, перфорація матки, травми шийки матки, інфекцію і затримку плацентарної тканини. Для зменшення можливості залишків плацентарної тканини аборт на терміні до 16 тижнів гестації зазвичай виконують шляхом інструментальної евакуації вмісту матки. Частота ускладнень інструментального аборту дещо менше, ніж індукції пологів, і корелює з терміном вагітності.

Істміко-цервікальна недостатність (ИЦН) — патологічний стан, при якому спостерігається безболісне згладжування і розкриття шийки матки, частіше в II триместрі вагітності. Істміко-цервікальна недостатність є причиною 15% викиднів у II триместрі гестації і при відсутності лікування повторюється при кожній наступній вагітності.

Розкриття шийки матки супроводжується випинанням плодового міхура в піхву, що призводить до контамінації з піхвової флорою і збільшує ризик травматизації плодових оболонок. Істміко-цервікальна недостатність часто призводить до розвитку інфекції, вагінальних виділень, розриву плодових оболонок. Пацієнтки можуть скаржитися на несильний біль внизу живота або скорочення матки, які призводять до розкриття шийки або відчуття тиску у піхві внаслідок випинання плодових оболонок через шийку матки.

Фактори ризику

Найбільш частими причинами істміко-цервікальної недостатності є хірургічна або інша травма шийки матки, аномалії розвитку шийки. Але у багатьох випадках причина ИЦН залишається невідомою.

Фактори ризику істміко-цервікальної недостатності

• Хірургія шийки матки в анамнезі (дилатація, конізація)
• Травми шийки матки під час вагінальних пологів
• Аномалії розвитку матки
• Експозиція діетілстільбестрола

Діагностика

Пацієнтки можуть скаржитися на піхвові виділення, кровотеча або закінчення навколоплідних вод (розрив оболонок). Іноді вагітну можуть турбувати несильні скорочення матки або відчуття тиску в животі або піхву. При обстеженні шийки матки в дзеркалах, при вагінальному і ультразвуковому дослідженні виявляють розкриття шийки матки і випинання плодового міхура через шийковий канал в піхву.

Структурні зміни шийки матки більш виражені, ніж очікувані. У цих обставинах можуть виникати труднощі при диференціальній діагностиці з передчасними пологами, але відсутність виражених больових відчуттів при прогресуючому розширенні шийки матки свідчить про наявність ИЦН.

Лікування повинно бути індивідуалізованим. При нежиттєздатний плоді (термін вагітності до 24 тижнів) накладають стягивательный шов на шийку матки (серкляж) або, рідше, вибирають вичікувальну тактику. У разі необхідності вагітність завершують. При життєздатному плоді призначають строгий постільний режим, кортикостероїди (дексаметазон, бетаметазон) для прискорення дозрівання легень плода. При наявності маткових скорочень виконують токоліз.

Лікування істміко-цервікальної недостатності

Серкляж — шов, що накладається вагінальним доступом навколо шийки матки на рівні шийково-піхвового з'єднання (серкляж Макдональда) або внутрішнього зіва (серкляж Широдкара). Метою цього шва є закриття шийки матки. Існують численні модифікації стяжні шва на шийку матки при ИЦН (циркулярний, П-подібний шов і т. д.).

Серкляж виконується в терміні 12-14 тижнів гестації. При цій операції бувають такі ускладнення:

• розрив плодових оболонок,
• передчасні пологи,
• інфекція.

Пацієнткам з ИЦН, в яких 1-2 спроби вагінального серкляж на шийку матки були неефективними, пропонують трансабдомінальний серкляж в терміні 12-14 тижнів або перед очікуваною вагітністю. Шов з шийки матки знімають в терміні 36-38 тижнів гестації. Розродження пацієнток, яким виконувався трансабдомінальний серкляж на шийку матки, проводиться шляхом кесаревого розтину.

Звичне невиношування вагітності (звичний викидень)

Звичне невиношування вагітності, або звичний викидень, діагностують у разі присутності в анамнезі трьох або більше мимовільних викиднів. Частота звичного невиношування вагітності не перевищує 1% випадків. Ризик мимовільного викидня (МВ) після 1 попереднього МВ дорівнює 20-25%, після двох МВ — 25-30%, після трьох — 30-35%.

Етіологія звичного невиношування вагітності подібна до такої при мимовільних викиднях:

• хромосомні аномалії,
• системні материнські хвороби,
• анатомічні дефекти матки,
• інфекції.

У 15% пацієнток з невиношуванням вагітності виявляють антифосфоліпідні антитіла (антифосфоліпідний синдром, АФС). У деяких пацієнток виявляють недостатність лютеїнової фази (НЛФ) менструального циклу, що характеризується неадекватним рівнем прогестерону для підтримки вагітності.

Діагностика. Пацієнтки зі звичним викиднем, а також при наявності в анамнезі двох самовільних абортів підлягають обстеженню на виявлення етіологічного фактора цього ускладнення. Алгоритм обстеження цих пацієнток складається з наступних заходів:

1) дослідження каріотипу батьків і каріотипів всіх продуктів запліднення;

2) оцінка анатомічної будови статевих органів матері (ультрасонографія, гістеросальпінгографія (ГСГ));

3) эксплоративная гістероскопія та / або лапароскопія при аномальних або невизначених результатах ГСГ;

4) проведення скринінгових тестів на гіпотиреоїдизм, цукровий діабет, АФС, коагулопатії, системна червона вовчанка. Ці тести включають аналіз на вовчаковий антикоагулянт (додатково — антикардиолипиновые антитіла, протеїн 8 і протеїн С, дефіцит фактора V, антиядерні антитіла (АЯА);

5) визначення сироваткового рівня прогестерону в лютеїнову фазу менструального циклу та вимірювання базальної температури (зниження рівня прогестерону <10 нг / мл через 7 днів після овуляції свідчить про недостатності лютеїнової фази циклу, скорочення тривалості лютеїнової фази <11 днів);

6) дослідження вмісту піхви, шийки матки та ендометрія для виключення можливої інфекції;

7) біопсія ендометрію в лютеїнову фазу для визначення відповідності його структури дня менструального циклу, наявності децидуальної або проліферативних змін.

Діагноз недостатності лютеїнової фази циклу визначають, якщо при двох пробах ендометрія через 7 днів після овуляції затримка гістологічних змін перевищує 2 дні.

Лікування хворих зі звичним викиднем залежить від його етіології і повинно бути індивідуалізованим. У 30-50% випадків причинний фактор виявити не вдається. Пацієнткам з хромосомними аномаліями, зокрема збалансованими транслокаціями, пропонуються допоміжні репродуктивні технології (фертилізація із застосуванням донорських сперматозоїдів або яйцеклітин).

Анатомічні аномалії по можливості коригують хірургічним шляхом. При істміко-цервікальної недостатності накладають шов (серкляж) на шийку матки. Пацієнткам з недостатністю лютеїнової фази циклу призначають лікування прогестинами (дюфастон, утрожестан, 17-оксипрогестерону капронат). При наявності АФС застосовують низькі дози аспірину (75-80 мг / добу) або гепарин.

При гіпотиреоїдизмі призначають лікування тиреоїдними гормонами (тироксин). При наявності інфекцій (ТОКСН-комплекс) призначають етіотропну антибактеріальну терапію. При системних захворюваннях будь-яке лікування може бути неефективним. Враховуючи, що навіть при трьох послідовних мимовільних аборти в анамнезі 2/3 пацієнток можуть мати подальшу нормальну вагітність, оцінка справжнього успіху лікування є проблематичною.

Інфекційні ускладнення, що виникають в процесі пологів або в найближчі дні після них пов'язані з недостатніми санітарно-гігієнічними нормами процесу пологів, з інфікуванням матері різними штамами бактерій.

• Післяпологова лихоманка
• Інфекція рани
• Некротизуючий фасциит
• Інфекція рани після кесаревого розтину
• Мастит після пологів
• Ендометрит (ендоміометрит)
• Параметрит, флегмона параметрію
• Тазовий абсцес після пологів
• Перитоніт
• Синдром токсичного шоку
• Сепсис і септичний шок (бактеріємія, септицемія)

Післяпологова лихоманка

Післяпологова гарячка) — підвищення температури тіла > 38 ° С будь-які 2 з перших 10 днів після пологів, за винятком перших 24 год. Післяпологова лихоманка вимагає додаткового обстеження (аналізи крові, сечі, ультразвукове дослідження) з метою виявлення можливих причин інфекційних ускладнень.

Диференціальна діагностика причин післяпологової лихоманки

• Ендометрит (ендоміометрит)
• Інфекції сечових шляхів (пієлонефрит)
• Інфекція рани
• Тромбофлебіт
• Мастит
• Пневмонія

Вітчизняні аушеры-гінекологи традиційно використовують класифікацію післяпологової інфекції як окремих етапів єдиного динамічного септичного процесу по С. В. Сазоновим і А. В. Бартельс:

• I етап — інфекція обмежена ділянкою пологової рани (інфекція рани промежини, передньої черевної стінки; післяпологова виразка піхви, шийки матки; ендоміометрит).
• II етап — інфекція поширюється за межі пологової рани, але є локалізованою (метрит, параметрит, тромбофлебіт вен матки і тазу, аднексит, пельвіоперитоніт).
• III етап — інфекція, яка близька до генералізованої (перитоніт, септичний шок, анаеробна газова інфекція).
• IV етап — генералізована інфекція (сепсис без метастазів — септицемія, сепсис з метастазами — септикопіємії).

Інфекція рани

Інфекція рани після епізіотомії не є частою при фізіологічних пологах (завдяки розвиненій васкуляризації вульви і промежини), але при несприятливих умовах (порушення імунологічної резистентності макроорганізму, високої вірулентності мікроорганізмів) може бути вхідними воротами для розвитку септичного шоку і генералізації септичного процесу.

Діагностика. Клінічна картина включає наявність набряку, почервоніння, біль і болючості при пальпації, дизурії, гнійного ексудату, розходження швів та країв рани, можливе підвищення температури, наявність виразок з некротичним дном. Факторами ризику можуть бути розлади коагуляції, куріння, інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ).

Інфекція рани піхви може поширюватися промежини. Слизова оболонка стає набряклою, некротизується в області травми. Поширення в паравагинальной і параметральной клітковині може відбуватися лімфогенним шляхом.
Інфекція рани шийки матки при глибоких розривах може поширюватися на тканину основи широкої зв'язки матки і викликати лімфангіт, параметрит і бактериемию.

Лікування. Інфікована рана промежини підлягає лікуванню згідно з хірургічними принципами лікування ранової інфекції — розкриття рани, видалення некротичної тканини, очищення рани 2 рази в день з обробкою антисептиками (розчин бетадіна та ін) і дренаж. Рекомендують теплі сидячі купелі кілька разів в день. При вираженому набряку без гнійного ексудату можливо консервативне лікування без зняття швів з застосуванням внутрішньовенного введення антибіотиків широкого спектру дії.

У більшості випадків шви знімають і рану відкривають. Вторинні шви накладають при відсутності проявів інфекції (через 6 днів). В післяопераційному періоді здійснюють обробку рани, застосовують дієту для регуляції функції кишечника. Будь-які маніпуляції на піхві і прямій кишці протипоказані до повного загоєння рани.

Некротизуючий фасциит

Некротизуючий фасциит — рідкісне важке ускладнення ранової інфекції промежини і піхви, яка включає глибоке ураження м'яких тканин (м'язів і фасцій). Ураження характеризується розвитком вираженого набряку, болю і поширеними некрозами м'яких тканин і викликається аеробно-анаеробними асоціаціями мікроорганізмів, типовими для будь-яких тазових інфекцій. Це ускладнення може спостерігатися у пацієнток з діабетом або имуноскомпрометованных осіб, але може виникати і у здорових жінок.

Некротизуючий фасциит, який починається з ділянки епізіотомії, що може поширюватись на поверхневі і глибокі шари фасцій і м'язів тазу, стегна, сідниці і передню черевну стінку. Прогресування ускладнення призводить до септицемії і смерті хворого в 100% випадків без адекватного хірургічного лікування і знижується до 50% при агресивному хірургічного втручання (видалення некротизованої тканини, антибактеріальна і дезінтоксикаційна інфузійна терапія).

Інфекція рани після кесаревого розтину

Інфекція рани після кесарева перетину звичайно розвивається на 4-й день після операції. Фактори ризику включають:

• ожиріння,
• діабет,
• терапію кортикостероїдами,
• імуносупресію,
• анемію,
• недостатній гемостаз,
• утворення гематом.

Клінічна картина характеризується лихоманкою (зазвичай на 4-й післяопераційний день). Спостерігається еритема, серозні виділення з рани. Нерідко інфекція рани поєднується з інфекцією матки (ендоміометрит), тому пацієнтка, яка отримує антибактеріальну терапію з приводу эндомиометрита, може не відповідати на лікування (персистенція лихоманки). Інфекція рани зазвичай викликається тими ж мікроорганізмами, які присутні в амніотичній рідині, але можливі випадки госпітальної інфекції.

Лікування включає антибактеріальну терапію, хірургічну обробку (видалення некротичних тканин, застосування антисептиків) і дренаж рани при цілісності апоневрозу. Якщо цілісність фасцій порушується, після очищення рани накладають вторинні шви.

Мастит після пологів

Мастит — це локалізоване інфекційне захворювання молочної залози, яке розвивається зазвичай між 1 і 5-м тижнями після пологів у 1-2% жінок, які годують груддю. Мастит спричинюється умовно-патогенною мікрофлорою, бути присутнім на шкірі молочних залоз або ротової порожнини новонародженого (при годуванні груддю), частіше золотистим стафілококом, а також гемофільної паличкою, клебсиелл, кишковою паличкою, энтерококком та ентеробактеріями. Мікроорганізми потрапляють в тканину молочної залози через ерозії і тріщини сосків, розмножуються і викликають інфекційну запальну реакцію.

Стафілокок

Діагностика. Пацієнтки скаржаться на лихоманку (до 40 ° С), озноб, нездужання, біль у молочній залозі, який збільшується при прибутті молока і годівлі грудьми, збільшення її розміру, почервоніння, затвердіння. Цей стан слід диференціювати з простим нагрубением молочних залоз внаслідок прибуття молока. Класичними симптомами маститу є локальна болючість, еритема, різниця температури в різних ділянках молочної залози. Діагноз базується на даних об'єктивного обстеження, наявність лихоманки, лейкоцитозу. Мастит може ускладнитися утворенням абсцесу молочної залози, який потребує хірургічного лікування (розтин і дренування абсцесу).

Лікування. Зазвичай призначають оральний прийом антибіотиків пеніцилінового ряду (диклоксацилин, амоксицилін по 500 мг 4 рази в день) і не припиняють грудне вигодовування для профілактики акумуляції мікроорганізмів у протоках молочної залози. При алергії до пеніцилінів застосовують макроліди (еритроміцин, азитроміцин, мидекамицин та ін). Для зменшення больового синдрому і нормалізації температури тіла застосовують ацетамінофен, інші нестероїдні протизапальні засоби.

Якщо пацієнтка не годує грудьми, у гостру фазу запалення застосовують молоковідсмоктувач. При неефективності оральних антибіотиків проводять внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, що продовжують ще протягом 48 год після нормалізації температури тіла.

Ендометрит (ендоміометрит)

Ендометрит — полимикробная інфекційне захворювання слизової оболонки матки. Враховуючи, що інфекція нерідко поширюється не тільки на децидуальної оболонку, але й на прилеглі шари міометрія (ендоміометрит) і параметральные тканини (ендопа - раметрит, панметрит), використовується термін «метрит з тазовим целюлітом».

Ендоміометрит зазвичай викликається умовно-патогенними аеробно-анаеробними асоціаціями, а також змішаною інфекцією: стрептококи груп А, В, бактероїди, ентерококи, кишкова паличка, клебсієла і протей. Ендометрит є найбільш частою акушерською причиною післяпологової лихоманки.

Чинники ризику. Ендоміометрит частіше розвивається після кесаревого розтину, ніж після вагінальних пологів. При вагінальних пологах факторами ризику эндомиометрита є часті вагінальні дослідження, внутрішній моніторинг ЧСС плода, наявність меконію в навколоплідних водах, хориоамнионит, тривалий безводний проміжок після передчасного розриву плодових оболонок, ручне відділення плаценти, ручна ревізія порожнини матки, затримка продуктів концепції в матці. При хориоамнионите в пологах частота післяпологового эндомиометрита дорівнює 13%.

На частоту эндомиометрита після кесаревого розтину впливає соціально-економічний статус жінки, профілактичне застосування антибіотиків, тривалість пологів і безводного проміжку, частота вагінальних досліджень і маніпуляцій. При кесаревому розтині з приводу клінічно вузького тазу (диспропорції між голівкою плода і тазом матері) при відсутності інтраопераційного введення антибіотиків частота эндомиометрита досягає 90%.

Роль анемії матері як фактора ризику післяпологових інфекційних ускладнень є дискусійною, оскільки ріст деяких бактерій в умовах дефіциту заліза пригнічується. Крім того, трансферрин, кількість якого збільшується при залізодефіцитній анемії, має суттєві антибактеріальні властивості. Інші фактори ризику включають багатоплідну вагітність, юний вік матері і перші пологи, тривалу індукцію пологів і тривале застосування кортикостероїдів.

Бактеріальна колонізація нижніх відділів генітального тракту хламідіями, мікоплазмами, гарднерелами та уреаплазмами асоціюється зі збільшенням ризику післяпологової інфекції. Хламідії можуть викликати ендометрит, характеризується пізнім початком, латентним перебігом і розвивається приблизно у 1/3 пацієнток з антенатальної хламідійною інфекцією шийки матки. Гарднерели найчастіше є збудниками ендометриту у юних жінок.

Патогенез. Мікроорганізми, які викликають ендоміометрит, инвазируют плацентарну площину, місця розрізів і розривів і представлені типовою піхвового, цервікального та кишковою мікрофлорою. Більшість цих бактерій мають низьку вірулентність і рідко викликають інфекцію у здорових тканинах. Але при наявності девіталізованих некротичних тканин і гематом вони проявляють свої патогенні властивості.

Незважаючи на те, що шийка матки населена численними бактеріями, порожнину матки зазвичай є стерильною до моменту плодових оболонок. Протягом пологів відбувається контамінація амніотичної рідини і, можливо, матки з аеробними і анаеробними бактеріями. Інфекція може поширюватися на параметральну клітковину лімфатичним шляхом з місць розривів шийки матки або розрізу нижнього маткового сегмента. Цей процес зазвичай обмежується паравагинальной клітковиною і рідко поширюється в глибокі клітковинні простори таза.

Діагноз базується на клінічних даних:

• лихоманка (до 38-39 ° С),
• озноб,
• біль внизу живота,
• болючість матки при пальпації,
• уповільнена інволюція матки,
• наявність каламутних кров'янистої-гнійних лохій з неприємним запахом,
• лейкоцитоз,
• анемія.

Ступінь гіпертермії зазвичай корелює з поширеністю інфекції. Якщо інфекція поширена тільки на ендометрій і прилеглий шар міометрію, лихоманка може бути субфебрильною. При об'єктивному обстеженні виявляють чутливість в області параметри. При підозрі на залишки продукту концепції (надмірні кров'яні мутні виділення з обривків тканин, уповільнена інволюція матки, відкритий матковий зів і т. д.) виконують ультразвукове дослідження.
Ендоміометрит частіше розвивається на 5-10 день після вагінальних пологів (але раніше після кесаревого розтину).

Можливо розвиток ендометриту і через кілька тижнів після розродження, зокрема при залишки плацентарної тканини (в останньому випадку діагноз ставиться при виключенні інших можливих причин лихоманки).

Лікування эндомиометрита полягає у внутрішньовенному призначенні антибіотиків широкого спектру дії, зазвичай цефалоспоринів (цефокситин, цефотаксим) або ампіциліну у поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин) і метронідазолом, що перекриває весь спектр мікрофлори.

Інша тактика включає призначення кліндаміцину 900 мг + гентаміцин 1, 5 мг / кг через 8 год внутрішньовенно (вплив на аеробну і анаеробну флору). При підозрі на энтерококковую інфекцію додатково призначають ампіцилін. Бета-лактамні антибіотики володіють активністю відносно більшості аеробних і анаеробних збудників. Інгібітори бета-лактамази (клавуленова кислота, сульбактам) є безпечними, нетоксичними і можуть комбінуватися з ампіциліном, амоксициліном для поширення спектру дії. Импиенем (тієнам) — карбопенем широкого спектру дії в комбінації з циластатином (пригнічує нирковий метаболізм импиенемив) зазвичай резервується для випадків рефрактерної і поширеною інфекції.

У 90% пацієнток симптоми метриту регресують протягом 48-72 год після початку лікування. Інфузію антибактеріальних препаратів продовжують ще протягом 24-48 год після нормалізації температури тіла і регресії симптомів захворювання. Подальше призначення оральних антибіотиків зазвичай не вимагається. Персистенція лихоманки свідчить про рефрактерної тазової інфекції.

При залишки продукту концепції виконують інструментальну ревізію (вишкрібання) порожнини матки великий («тупий») акушерської кюреткой (ризик перфорації післяпологової матки). Антибактеріальну терапію продовжують ще протягом 48 год після нормалізації температури, стабілізації стану пацієнтки (відсутність болючості матки, нормалізація виділень, адекватна інволюція матки, відсутність лейкоцитозу за показниками гемограми).

У комплексному лікуванні эндомиометрита використовують немедикаментозні засоби, що сприяють підвищенню імунологічної резистентності організму: аутотрансфузии крові, опромінення ультрафіолетовими променями, низькоінтенсивне лазерне опромінення крові, гіпербарична оксигенація і озонотерапія (при анаеробної інфекції) та ін

Параметрит, флегмона параметрію

При інтенсивному параметральном целюліт може розвиватися флегмона широкої зв'язки матки, параметральная флегмона. Цю інфекцію слід запідозрити при відсутності ефекту лікування эндомиометрита протягом 72 год. Параметрит зазвичай є одностороннім і нерідко обмеженим основою широкої зв'язки матки. Якщо інфекція є агресивною, параметрит може поширюватися у латеральному напрямку, уздовж підстави широкої зв'язки з тенденцією до поширення на бічну стінку таза (бічний параметрит).

При поширенні на ректовагинальное простір розвивається задній параметрит. Інтенсивний целюліт з місця розрізу матки може викликати некроз і поширення некротичного матеріалу в черевну порожнину з розвитком перитоніту, але частіше має місце ретроперитонеальная інфекція. Фактором ризику перитоніту може бути некроз і розходження швів на матці або, рідше, травма кишки чи іншого органу під час операції.

Лікування параметрита полягає в тривалій внутрішньовенній антибактеріальної терапії препаратами широкого спектру дії (цефалоспорини, метронідазол, кліндаміцин, гентаміцин, амоксиклав, тієнам та ін). Гістеректомія зазвичай стає необхідна при розвитку перитоніту.

Тазовий абсцес після пологів

Іноді, при неефективності антибактеріальної терапії параметрита, параметральная флегмона може поширюватись над пупартовою зв'язкою. Якщо абсцес проривається в черевну порожнину, виникає генералізований перитоніт. Але більш часто цей абсцес поширюється в передньому напрямку і може бути дренируем під контролем комп'ютерної томографії. Якщо абсцес поширюється в задньому напрямку ректовагинальных перегородок, хірургічний дренаж може бути здійснений з допомогою кольпотомного доступу (задня кольпотомия). Рідкісним ускладненням є абсцес поперекового м'яза (псоас-абсцес).

Тубоовариальный абсцес

Тубоовариальный абсцес зазвичай є одностороннім і рідкісним ускладненням післяпологової інфекції. Тубоовариальный абсцес проявляється через 1-2 тижнів після пологів. Розрив тубоовариального абсцесу може призвести до розвитку перитоніту і вимагає термінового хірургічного втручання.

Септичний тазовий тромбофлебіт

Бактеріальна інфекція зазвичай починається в місці імплантації плаценти (плацентарна площину) або, більш часто, в місці розрізу матки. Ця інфекція асоціюється з венозним тромбозом міометрія і може розповсюджуватися вздовж венозних судин, що нерідко супроводжується супутнім лимфангитом. Процес може поширюватися на яєчникові вени, тому що вони дренують верхню частину матки.

Частота септичного тазового тромбофлебіту становить 1 9000 пологів і 1: 3000 випадків кесарева розтину.

Діагноз септичного тазового тромбофлебіту визначається шляхом виключення при відсутності ефекту від адекватної антибактеріальної терапії эндомиометрита, наявності персистуючої гектичною лихоманки, сильної болі внизу живота. У деяких пацієнток симптоми тромбофлебіту вен яєчників можуть виявлятися на 2-3 день після пологів. При пальпації у рогів матки можна виявити хворобливі освіти з обох сторін. Діагноз може бути підтверджений за допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії (обструкція вен таза).

Лікування полягає в активної антибактеріальної терапії і обов'язкове призначення гепарину внутрішньовенно протягом не менше 72 ч. Якщо у відповідь на введення гепарину стан хворого поліпшується, діагноз підтверджується і лікування гепарином продовжують до повної ремісії симптомів захворювання.

Перитоніт

Перитоніт — рідкісне ускладнення, в сучасних умовах може з'явитися після кесаревого розтину або вагінальних пологів після попереднього кесаревого розтину. Причинами перитоніту може бути хориоамнионит в пологах; післяопераційний парез кишечника; розходження швів на матці. Рідко може розвинутися перитоніт внаслідок поширення тазового целюліту, параметрального або тубоовариального абсцесу (генералізований перитоніт).

Клініка перитоніту після кесарева розтину нагадує таку при хірургічному перитоніті. У хворої спостерігається біль внизу живота, занепокоєння або ейфорія, підвищення температури, тахікардія, гіпотонія, холодний піт, слабка перистальтика, симптоми парезу кишечника, наявність рідини в черевній порожнині. Ригідність м'язів черевної стінки може бути невираженою внаслідок розтягування м'язів при вагітності; виявляють симптоми подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга). Біль може бути дуже сильною. Парез кишок може бути першою ознакою перитоніту. У крові виявляють лейкоцитоз, гемоконцентрація, тромбоцитопенія.

Всі пацієнтки з післяпологовою інфекцією після кесарева розтину і підозрою на розвиток перитоніту повинні бути пильно обстежені по можливості некрозу і розходження швів на матці або перфорації кишки.

Лікування зазвичай полягає в гістеректомії, ретельному промиванні черевної порожнини стерильними розчинами для евакуації гною, широкому дренуванні черевної порожнини, масивної антибактеріальної терапії. У післяпологовому періоді виконують декомпресію шлунково-кишкового тракту (назогастральний зонд, інтубація кишечника у разі необхідності), проводять інтенсивну інфузійну терапію (корекція гіповолемії, метаболічного ацидозу, водно-електролітного і білкового балансу, реологічних властивостей крові), підтримку діяльності серцево-судинної системи, оксигенотерапію, вітамінотерапію, профілактику печінкової і ниркової недостатності, стимуляцію діурезу і функції кишечника.

Синдром токсичного шоку

Синдром токсичного шоку — гостре інфекційне захворювання з високою лихоманкою і мультисистемним ураженням життєво важливих органів. Смертність досягає 10-15% випадків.

Діагностика. Синдром токсичного шоку характеризується:

• лихоманкою,
• головним болем,
• порушенням діяльності ЦНС,
• дифузної макулярної еритематозний висипом,
• набряком підшкірних тканин,
• нудотою,
• блюванням,
• діареєю,
• вираженою гемоконцентрацией.

Швидко розвиваються дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, судинний колапс, ниркова та печінкова недостатність. При одужанні відбувається десквамація епітелію уражених висипом зон. У більшості випадків інфекція викликається екзотоксином (токсин септичного шоку і, ентеротоксин Р, пірогенний екзотоксин З) золотистого стафілокока, що викликає глибоке ураження ендотелію капілярів. Є повідомлення про розвиток синдрому, подібного септичного шоку, при інфікуванні р-гемолітичним стрептококом.

Лікування синдрому токсичного шоку полягає в легенево-серцевої реанімації, інфузійної та антибактеріальної терапії, нирковому діалізі.

Сепсис і септичний шок (бактеріємія, септицемія)

Сепсис і септичний шок (бактеріємія, септицемія) в акушерстві частіше ускладнює такі стани, як гострий пієлонефрит, хориоамнионит, септичний аборт, некротизуючий фасциит і післяпологові гнійно-септичні ускладнення.

Етіологія і патогенез. Враховуючи той факт, що тазові інфекції є полимикробными, септичний шок може бути викликаний різними патогенами. Бактерії, які викликають шок, зазвичай належать до класу эндотоксинпродуцирующих ентеробактерій. Частіше етіологічним фактором септичного (ендотоксінового) шоку є кишкова паличка, менш часто — аеробні та анаеробні стрептококи, бактероїди і клостридії. Бета-гемолітичний стрептокок і стафілокок продукують вирулентный екзотоксин і викликають синдром токсичного шоку. При пієлонефриті кишкова паличка і клебсієла є найбільш частою причиною бактеріємії і септицемії.

Сепсис є запальною відповіддю на дію тригерній фактора — зазвичай мікробного ендотоксину або екзотоксину. Токсини стимулюють продукцію запальних цитокінів (фактор некрозу пухлини, інтерлейкін-1, інтерлейкін-8) в судинному ендотелії. Відбувається адгезія нейтрофілів до эндотелиоцитам, лейкоцити утворюють токсичні субстанції, включаючи протеази і цитокіни.

Ендотоксини — це ліпополісахариду, які вивільняються в результаті лізис клітинної стінки грамнегативних бактерій. Утворюються й інші бактеріальні субстанції, які підсилюють вивільнення медіаторів запалення з активацією комплементу, кінінів, системи коагуляції. У 30-50% пацієнток з грамнегативних сепсисом має місце дисемінована внутрішньосудинна коагуляція (ДВЗ-синдром).

Екзотоксини також можуть викликати септичний шок і смерть, особливо екзотоксин А синьогнійної палички, екзотоксини золотистого стафілокока і стрептокока групи А. Обширний некроз тканин, гангрена післяпологової матки може викликати кардиоваскулярный колапс і смерть.

Вивільнення вазоактивних медіаторів призводить селективну вазодилатацію з патологічним перерозподілом кровотоку. Агрегація лейкоцитів і тромбоцитів призводить до утворення мікротромбів у капілярах. Пошкодження ендотелію судин сприяє витіканню рідини із судинного русла в міжклітинний простір. В залежності від величини пошкодження і запальної відповіді (синдром системної запальної відповіді (ССЗВ), виникають різноманітні клінічні прояви захворювання. Отже, сепсис має і клінічний і патофизиологический сенс.

Кінцевий результат каскаду патофізіологічних реакцій призводить до розвитку синдрому септичного шоку. В ранній стадії клінічний шок є наслідком переважно зменшення системного судинного опору, не повністю компенсується зростанням серцевим викидом. Гіпоперфузія призводить до розвитку лактатацидозу, зменшення екстракції тканинами кисню і дисфункції органів-мішеней (синдром поліорганної недостатності).

Гемодинамічні зміни при септичному шоці. Якщо ОЦК спочатку є відновленим, септичний шок характеризується високим серцевим викидом і низьким периферичним судинним опором. Цей період отримав назву теплої фази септичного шоку. Паралельно розвивається легенева гіпертензія. Важкий сепсис супроводжується пригніченням функції міокарда, незважаючи на високий серцевий викид.

Більшість раніше здорових жінок із сепсисом унаслідок післяпологової інфекції добре відповідають на активну інфузійну і антибактеріальну терапію і, у разі потреби, видалення інфікованих тканин. Якщо артеріальна гіпотензія не коригується агресивної інфузійною терапією, прогноз погіршується. Якщо відповідь на в-адренергічні інотропні агенти, має місце важка необоротна судинна недостатність і надмірне пригнічення функції міокарда. Олігурія і триваюча периферична вазоконстрикція характеризує другу, холодну, фазу септичного шоку, при якій виживаність хворих мало ймовірна. Прогноз є поганим і в разі виникнення дисфункції кінцевих органів (нирок, легенів, головного мозку), якщо гіпотензію вдається скорегувати.

Лікування. При підозрі на серйозну бактеріальну інфекцію впроваджується ретельний моніторинг артеріального тиску та діурезу хворого. Діагноз септичного шоку, як і геморагічного (гіповолемічного) шоку, визначається при наявності гіпотензії або олігурії.

При підозрі на септичний шок алгоритм дій лікаря полягає в подальших діях:

• впровадження ретельного моніторингу життєвих функцій, АТ та діурезу;
• агресивна інфузія для відновлення ОЦК;
• емпіричне призначення антибіотиків у максимальних дозах, що впливають на всі можливі патогени;
• оксигенація і штучна вентиляція легенів (ШВЛ) у разі необхідності;
• за показаннями — хірургічне втручання (видалення септичного вогнища) після стабілізації життєвих функцій пацієнтки.

Для відновлення ниркового кровотоку проводять швидку інфузію не менше 2 л розчинів кристалоїдів (в тяжких випадках - до 4-6 л). У зв'язку із закінченням рідини з капілярного русла, такі пацієнтки зазвичай мають гемоконцентрацию. Тому спочатку вводять кристаллоиды до досягнення рівня гематокриту 30 об%, потім разом з введенням кристалоїдів проводять гемотрансфузії для підтримки гематокриту на рівні понад 30 об%. Агресивна інфузійна терапія повинна відновити діурез на рівні 30-50 мл / ч. Якщо цього не відбувається, можливий розвиток гострого респіраторного синдрому дорослих.

З метою діагностики етіології сепсису виконують бактеріологічне дослідження крові, сечі, виділень із статевих шляхів. Антибактеріальна терапія спочатку проводиться антибіотиками широкого спектру дії максимальними дозами (кліндаміцин + - гентаміцин + ампіцилін; амоксиклав + цефуроксим + метронідазол або тієнам та ін)

Хірургічне лікування. Довгий сепсис є фатальним ускладненням, тому видалення девіталізованих тканин є важливим компонентом лікування сепсису. При септичному аборті виконують кюретаж порожнини матки. Показання до гістеректомії виникають рідко (тільки при масивного некрозу матки). Гістеректомія є необхідною в разі хоріоамніоніта, викликаного газообразующей штамами Е. соli.

Ремісії септичного шоку нерідко можна досягти при евакуації вмісту матки. При інфекції рани проводиться видалення некротизованих тканин та дренування. При тазовому або інтраабдомінальні абсцесі виконують їх евакуацію. Пацієнткам з гострим обструктивним пієлонефритом необхідно застосовувати уретральний катетер або перкутанную нефростомія, видалення детриту або навіть нефректомію.

Підтримуюче лікування. Для підтримки артеріального тиску застосовують допаміну гідрохлорид в дозі 2-10 мг / кг / хв, який стимулює а-рецептори міокарда і збільшує серцевий викид. Доза 10-20 мг / кг / хв призводить стимуляцію-рецепторів, зростання системного судинного опору та артеріального тиску. При відсутності ефекту допаміну вводять добутамін (5-15 мг / кг / хв), або норепінефріну (5-20 мг / кг / хв). З метою оксигенації хворих проводять масочную інгаляцію кисню або ШВЛ.

Імунотерапія. В останні роки запропоновані і вивчаються різні варіанти моноклональних антитіл проти ендотоксинів (антиэндотоксиновые антитіла, Е5 - антитіла Ідм, антицитокиновые антитіла, рекомбінантний білок рецепторів р55-фактора некрозу пухлин), але достовірних даних щодо поліпшення результатів лікування сепсису при їх застосуванні в порівнянні з плацебо на форумі. При стафілококової інфекції застосовують антистафілококовий імуноглобулін, антистафілококову плазму і стафілококовий анатоксин.