Зав. відділенням - Панасюк Юрій Олексійович, Панасюк Андрій Володимирович

ДУ "РКБ" Психіатричне відділення. 3300, MD, Молдова, р. Тирасполь вул. Миру, 33, ГУ "РКБ"

Вживання спиртних напоїв прийняло настільки повсюдний і широкий розмах, що вже неможливо обмежитися допомогою тільки людям з розвиненою залежністю. Допомога і підтримка необхідна безлічі людей на всіх етапах і при всіх формах споживання алкоголю. Таку підтримку людині можна надавати, маючи знаннями і вміннями з нової міждисциплінарної галузі, що отримала назву «алкогольна екологія».

Алкогольна екологія — це захист людини від деструктивного, руйнівного дії спиртних напоїв на організм, модифікація картини сп'яніння, уповільнення розвитку залежності, подолання залежності від спиртного.

Метою алкогольної екології є досягнення дисциплінованого, оптимально дозованого вживання спиртних напоїв, посилення позитивних ефектів алкоголю і максимально можливе зменшення його шкідливого впливу на людину. Займаючись алкогольної екологи - їй, ми прагнемо до мінімізації шкідливих наслідків споживання алкоголю, до оптимізації його вживання, до споживання чистих і якісних напоїв, до допомоги людям з алкогольними проблемами. [5]

В алкогольній екології можна виділити її соціальні, біологічні та психологічні аспекти. Алкоголізм і наркоманія є биопсихосоциальными захворюваннями. Це означає, що хвороба фізично руйнує ваше тіло (біо), впливає на розум (психо) і серйозно змінює ставлення хворого з людьми, розвалюючи сім'ю і опускаючи його на дно життя (соціо).

Всі спроби повної заборони алкоголю в усі історичні епохи виявлялися в кращому випадку безуспішними, а часто шкідливими для суспільства. Так, «сухий закон» у США привів до формування організованої злочинності. Спроба різкого обмеження алкоголю в СРСР призвела до небаченого зростання пияцтва і алкоголізму, а також наркоманії і токсикоманії.

Алкогольна екологія ставить перед собою задачу оптимізації відносини людини зі спиртними напоями. В цьому її відмінність від клінічної наркології, яка по-справжньому цікавиться тільки вже хворою людиною і всім пацієнтам зазвичай пропонує повне утримання від спиртного.

До біологічного аспекту алкогольної екології відносяться, зокрема, вроджена переносимість алкоголю і генетична схильність до розвитку залежності.

До психологічного аспекту алкогольної екології відноситься алкогольне поведінка людини: система дозволів та заборон при взаємодії з алкоголем, здатності психологічно налаштовувати себе на певні форми поведінки і обмеження. Це особливо важливо в нашій горілчаної алкогольної субкультури, де широко вживається найбільш небезпечний спиртний напій. А адже горілка дає не тільки агресивні форми сп'яніння. Швидше за інших напоїв вона викликає і формування залежності, патологію внутрішніх органів, передчасне старіння і смерть людини. [5]

Безпечне кількість алкоголю визначити важко, вказується, що можна рекомендувати до 24 г чистого алкоголю чоловікам і до 16 р жінкам на добу. У разі перевищення цих доз потрібно 2 дні утримуватися від спиртного. [8]

При перерахунку даних доз на поширені спиртні напої виходить наступне:

Допустимі дози алкоголю на добу, мл

Горілка, Коньяк Вина Сухі вина Пиво

Чоловіки 75 150 300 495

Жінки 50 100 200 330

Добова доза міститься в кожному з наведених напоїв. Більшість інших фахівців критикує наведені дози, називаючи їх занадто низькими. Втім, кожен з них дуже обережний у кількісному позначенні безпечних доз. Важливо, щоб людина, що вживає алкоголь, уникав інших токсичних продуктів.

Можна назвати провісники розвитку залежності від алкоголю і окремі симптоми захворювання, які існують ізольовано і не складаються в картину захворювання.

Несприятливою ознакою вважається яскравість спогадів про знайомство зі спиртними напоями. Вірніше, спогади про перший в житті значимому вживанні алкоголю.

Насторожує перехід зі слабких алкогольних напоїв на міцні. Так, перевагу горілки вин і пива є несприятливим.

Важливий так званий симптом бажаність алкоголізації, зосередженість на випивці, коли людина постійно налаштований на вживання алкоголю.

Мають значення і труднощі відмовитися від спиртного. Зокрема, коли пропонують випити, коли почалася підготовка до застілля, і особливо коли вже почалося саме застілля.

Серед провісників можна назвати запізнювання феномену насичення, коли мала кількість алкоголю викликає замість очікуваної ейфорії зниження настрою або навіть дисфорію. Доза збільшується, і відчуття насичення алкоголем приходить пізніше, ніж зазвичай. У зв'язку з цим збільшується тривалість сп'яніння за 4-6 годин до 10-12 годин. Провісником є і ейфорія на високих дозах алкоголю.

Важливо відзначити, що переносимість алкоголю — характеристика мінлива. При частому вживанні переносимість може протягом місяця зрости в 2-3 рази, а потім при повній відмові від спиртного протягом декількох тижнів знову повернутися до колишніх показників. Це ж відноситься і до захисного блювотного рефлексу на передозування. Даний рефлекс при регулярному споживанні спиртних напоїв пригнічується досить швидко.

Провісником є і симптом обрушення дози. Це особливий стан, коли звично який випиває людина, збільшуючи дозу, довгостроково відчуває себе тільки трошки охмелевшим. Він продовжує випивати. І раптом, як осяяння, він усвідомлює, що абсолютно п'яний.

Встановлено, що у людей, що п'ють без явищ залежності від алкоголю, відзначається як би періодичне вискакування окремих симптомів. До них, зокрема, відносяться алкогольні палімпсести, що проявляються у вигляді втрати пам'яті у стані сп'яніння середнього ступеня вираженості. Пам'ять втрачається на окремі епізоди, тоді як на все інше зберігається. До таких же симптомів відносяться алкогольні амнезії, коли в стані сп'яніння середнього ступеня вираженості з пам'яті повністю зникають спогади з якогось моменту і до засипання.

За В. Б. Альтшулеру (1994), «нормальне» потяг до алкоголю характеризується психологічною зрозумілістю і ясністю мотивації. Перед вживанням алкоголю відзначаються забарвлене позитивними емоціями переживання як у хворих, так і у здорових. У хворих часто приєднується відчуття провини, тривога, каяття. Люди із залежністю вживають спиртне всупереч всьому, незважаючи на негативні наслідки, до яких належать: порушення родинних, дружніх та інших соціальних зв'язків; порушення трудового статусу; конфлікт із законом; розлади здоров'я; похмілля...

За Н.Н. П'ятницькій (1994), для початкової ланки при будь-якій залежності типові чотири характеристики: ейфорія, перевагу конкретного препарату, регулярність прийому, згасання первинного ефекту. [5]

Алкогольна екологія — це особлива область, прикордонна між наркологією, психотерапією та екологією людини, яка тільки починає розвиватися. Число фахівців в даній області поки дуже невелика. Ближче інших до алкогольної екології стоять психотерапевти і лікарі-наркологи. Особливо ті з них, хто навчений психотерапії та нетрадиційних методів лікування. Інтенсивний розвиток алкогольної екології дозволить зберегти і розвинути здоров'я багатьох тисяч наших співгромадян. [5]

Психотерапія в даний час вважається основним методом лікування хворих на алкоголізм. [3] Основною тенденцією розвитку психотерапії алкоголізму на сучасному етапі, як відзначають Гузиков, Ерышев, є її еволюція від гетеро - і аутосуггестивных впливів, спрямованих на вироблення відрази до алкоголю, від роз'яснює терапії в групах до глибокого аналізу особистості хворого, системи його ціннісних відносин, що має своєю метою підвищення соціально-психологічної адаптації пацієнта і в результаті цього – відмова від вживання алкоголю.

Раніше психотерапією алкогольної залежності в основному займалися наркологи, використовуючи "особливі методи": імплантацію, кодування та інші.

Лікарі практикують такі методи, часто обіцяють вилікувати "буквально за один сеанс". На іншому кінці цієї терапевтичної території обіцянки скромніше, шлях довше, робота кропотливее і інша мета: досягти відсутність страху поразки. Тепер, сучасна психотерапевтів алкоголізм і залежність взагалі перестали здаватися окремо існуючими проблемами і захворюваннями. Стало очевидно, що вони "течуть" і "витікають" з безлічі людських труднощів, невдач і неустройств, породжуючи свої ілюзії притулку, захисту, почуття безпеки, якими можуть стати їжа, алкоголь, наркотики і навіть робота. [1]

Великий досвід, заснований на точному статистичному обліку, накопичений у США за другу половину XX століття, переконливо показав, що методи засновані на навіюванні, не здатні вилікувати хворих з хімічною залежністю. Можна впроваджувати в підсвідомість хворого ідею про тверезе життя, але оскільки вона не буде схвалена центром задоволеності, цей господар поведінки вичистить з підсвідомості шкідливу для нього ідею.

Сугестивні методики, найчастіше, дозволяють лише на короткий період часу переконати хворого в тому, що він хворий і потребує лікування, саме в цей період обов'язково приміщення хворого в клініку з подальшою реабілітацією на амбулаторному етапі. Для цієї мети за кордоном успішно використовується "12 крокова програма". В останнє десятиліття В Москві, Санкт-Петербурзі та ін. з'явилися інтенсивні клінічні реабілітаційні програми, прикладом такої є медцентр "Кундала".

Ефективність групової психотерапії при алкоголізмі тісно пов'язана з сімейною психотерапією, що виступає у якості важливого доповнення до неї і проводиться зазвичай з самого початку лікування хворого (психотерапія подружніх пар, у групах жінок, чоловіки яких страждають алкоголізмом, та ін). При цьому завдання сімейної психотерапії – виявлення основних конфліктів подружжя, реконструкція сімейних відносин, адаптація сім'ї до режиму тверезості, зміцнення установок хворого на тверезість.

Раціональна психологічна корекція повинна будуватися на підставі вивчення мотивації адиктивної поведінки та факторів, що цій поведінці сприяють. Без знання мотивації і сприяючих факторів найбільш відомий метод профілактики – санітарне просвітництво – може виявитися дієвим. [4]

Відомо, що люди з наркотичною залежністю мають неадекватну, спотворену реакцію не тільки на вживання наркотику, але і на утримання від його вживання. Ці симптоми, що виникають в період тверезості, можуть проявитися в будь-який час у ході одужання. [7]

Незважаючи на усвідомлення, особливо в медичних колах, того, що зловживання наркотичними речовинами та алкоголем широко поширені і мають важкі наслідки, серйозне занепокоєння викликає нездатність навіть досвідчених лікарів виявити ці порушення або, виявити їх, проводити ефективне лікування. Часто лікарі налаштовані надто песимістично з приводу ефективності лікування, рецидиви наркоманії розглядаються ними як несприятливий результат лікування, тоді як при інших порушеннях вони вважаються закономірними ознаками розвитку хвороби. [6]

Зрив і одужання дуже тісно пов'язані, як голка з ниткою. Ви не можете одужати від алкоголізму, не відчуваєте схильності до зриву. Схильність до зриву – це нормальна і природна частина процесу одужання, і тут нема чого соромитися.

Іноді залишкові розлади (до речі, неминучі у всіх) у період тверезості робляться сильнішими, і людина стає дисфункціональним (простіше кажучи, внутрішньо не керованим і неадекватним в мисленні), навіть якщо він не вживає алкоголю або наркотиків. У групах само - і взаємодопомоги товариства Анонімних Алкогольников такі випадки дисфункції називають "сухим запоєм". [7]

Можна перервати синдром зриву до настання серйозних наслідків, усвідомивши попереджувальні ознаки зриву, які людина відчував при кожному зриві. Це називається плануванням профілактики зриву, а простіше кажучи, - серйозної усвідомленої турботою про самому собі. Це абсолютно необхідно навчитися робити, бо ніхто інший за Вас цього не здатен зробити. [7]

Література:

1. Цитренбаум Ч., Кінг М., Коен У. Гіпнотерапія шкідливих звичок. – М.: Незалежна фірма "Клас", 1998 р.
2. Джонсон Ст. Як змусити наркомана або алкоголіка лікуватися. – М.: Ст. Секачов, 2000.
3. Психотерапія /Під редакцією Б. Д. Карвасарского – СПБ: Изд. "Пітер", 2000 р.
4. Личко А. Е., Битенский В. С. Підліткова наркоманія: Посібник – Л.: Медицина, 1991.
5. Макаров Ст. Ст. Вибрані лекції з психотерапії. – М.: "Академічний проект", Єкатеринбург: Ділова книга", 1999.
6. Л. С. Фрідман, Н.Ф. Флемінг, Д. Х. Робертс, С. Е. Хайман (ред.) Наркологія. Пер. з англ. – М.; СПБ.: "Видавництво БІНОМ" – "Невський Діалект", 1998.
7. Корольов К. Ю. Як уникнути алкогольного зриву. – М: Изд-во Інституту Психотерапії, 2000.
8. Р. Д. Лоуренс, П. Н. Бенит. Клінічна фармакологія. М: "Медицина", 1993, т. 1.

Шульпекова Ю. О.

Рік тому, 1 березня 2009 р., у віці 78 років помер видатний американський вчений бельгійського походження Чарльз С. Лібер (Charles S. Lieber). Протягом більш ніж 40 років Ч. Лібер і його співробітники проводили клінічні та експериментальні дослідження по нутриціології та патофізіологія печінки. Одним з пріоритетних напрямків їх роботи було вивчення закономірностей патогенезу алкогольної хвороби печінки (АБП) і механізмів токсичної дії алкоголю.

Всупереч усталеній до середини XX ст. думку про те, що захворювання печінки у осіб, що вживають алкоголь, розвиваються внаслідок недостатнього надходження необхідних харчових компонентів, а не внаслідок дії самого етанолу (так зване аліментарне поразка), Ч. Лібер і співробітники були першими, хто довів, що алкоголь здатний надавати самостійне шкідливу дію на печінку. Одним з важливих розділів їхніх досліджень були моделі на гризунах і приматах, в яких етанол або изокалорийное кількість вуглеводів в якості контролю включалися до складу рідких дієт, названих по імені їх розробників дієтами Lieber-DeCarli [10, 11].

Були вивчені такі метаболічні ефекти етанолу, як гіперліпідемія, гіперурикемія, токсичні властивості його метаболіту ацетальдегіду, внутрішньоклітинний окислювальний стрес. Сьогодні вже добре відомо, що наслідком окисного стресу є виснаження запасів відновленого глутатіону і глибокі функціональні і структурні порушення в клітці. У дослідах на тваринах Лібер показав, що подібні порушення піддаються корекції шляхом призначення S-аденозил-1-метіоніну та есенціальних фосфоліпідів, які широко застосовуються сьогодні для лікування АБП [6, 10].

Найбільшим внеском Ч. Лібера та його співробітників у гепатологию стало також опис мікросомального шляхи метаболізму етанолу. Активація мікросомального окислення на тлі хронічного вживання алкоголю лежить в основі багатьох біохімічних і клінічних особливостей перебігу АБП - індукції цитохрому, окисного стресу, формування толерантності до етанолу, розвитку лікарських реакцій (зокрема, токсичної дії ацетамінофену), збочених реакцій на інші речовини екзогенного походження, вироблення проканцерогенів, порушення обміну каротину і т. д. Ч. Лібер підкреслював, що дія багатьох лікарських препаратів у осіб, хронічно вживають алкоголь, характеризується звуженням терапевтичного коридору. Він заклав основи уявлень про фактори ризику АБП, ролі шлунка у метаболізмі етанолу, статевих відмінностях обміну, вивчав значення ізоформ алкогольдегідрогенази.

Ч. Лібер підкреслював роль ендотоксину та прозапальних цитокінів (зокрема, фактора некрозу пухлини - α) у патогенезі пошкодження печінки при АБП [8]. У своїх дослідженнях він продемонстрував роль амоній-продукуючої флори у розвитку печінкової енцефалопатії і лікувальний ефект антибактеріальних препаратів в її придушенні [18].

Роботи цього вченого теоретично обгрунтовують та доводять ефективність лікарських препаратів на основі есенціальних фосфоліпідів, S-аденозил-метіоніну, пентоксифіліну, глюкокортикоїдів та антиоксидантів в лікуванні АБП та попередження її прогресування [9].

Враховуючи той факт, що різні стани, пов'язані з вживанням алкоголю, і зокрема АБП, сьогодні залишаються важливими причинами смертності та інвалідизації в розвинених країнах, наукове та соціальне значення робіт Ч. Лібера важко переоцінити.

У цій статті нам хотілося б проілюструвати спектр наукових досліджень цього вченого і його співробітників, зосередивши увагу на прояви окисного стресу та обґрунтуванні застосування есенціальних ліпідів при АБП.

Есенціальні фосфоліпіди представляють собою фосфатидилхолін, до складу якого входять поліненасичені жирні кислоти, головним чином лінолева (близько 70%), а також ліноленова і олеїнова. Фосфатидилхолін, що містить таку велику кількість поліненасичених жирних кислот, також позначають терміном "полиенилфосфатидилхолин (РРС)". Здорова людина отримує поліненасичені жирні кислоти з їжею, головним чином з рослинних олій. У промислових цілях для створення лікарських препаратів РРС екстрагують з соєвих бобів. У складі РРС має головне значення і становить 50% 1, 2-дилинолеоилфосфатидилхолин (в англомовних джерелах для її позначення використовують абревіатуру DLPC). Саме ця речовина володіє найбільш високою біодоступністю і виступає як активний інгредієнт лікарських препаратів есенціальних фосфоліпідів.

Окислювальний стрес. Як було зазначено, Чарльз Лібер довів, що окислювальний стрес являє собою одну з основних ланок патогенезу АБП. Хронічне вживання етанолу супроводжується підвищенням активності цитохрому CYP2E1. Індукції цитохрому сприяють також накопичуються в гепатоцитах жирні кислоти та кетонові тіла. Висока активність цитохрому призводить до наростання вироблення з етанолу токсичного ацетальдегіду і вільних радикалів [7]. Індукція CYP2E1 при АБП спостерігається не тільки в печінці, але і в клітинах Купфера, що сприяє їх активації і вивільнення прозапальних цитокінів, включаючи фактор некрозу пухлини - α [9].

На тлі окисного стресу виникає дефіцит відновленого глутатіону, S-аденозилметионина (необхідного для реакцій трансметилирования і підтримки антиоксидантного потенціалу клітини) і фосфоліпідів в складі мембран, підвищується синтез проколагену. Тому одним з важливих напрямків патогенетичного лікування АБП на сьогоднішній день залишається поповнення запасів S-аденозилметионина і призначення есенціальних фосфоліпідів (РРС) [6, 8].

Внаслідок того, що молекули РРС містять багато ненасичених зв'язків, вони володіють властивістю "пастки" вільних радикалів, здатністю знижувати вираженість оксидативного стресу і зменшувати ступінь індукції CYP2E1 [7, 19].

У дослідах на тварин, яким призначалася рідка дієта Lieber-DeCarli, було продемонстровано, що виражений дефіцит аденозилметионина і відновленого глутатіону та підвищений вміст маркерів перекисного окислювання в печінці розвиваються вже через 2 міс. регулярного прийому етанолу. Введення в дієту РРС супроводжувалося корекцією цих змін: підвищенням вмісту S-аденозилметионина і зникненням лабораторних ознак оксидативного стресу. Відомо, що фосфатидилхолины виробляються в печінці шляхом метилювання фосфатидилэтаноламина за участю S-аденозилметионина. Ймовірно, полиенилфосфатидилхолин за рахунок поповнення запасів фосфатидилхолинов сприяє зниженню утилізації S-аденозилметионина і глутатіону і, можливо, побічно сприяють відновленню запасів останнього [2]. Можливо також одночасне призначення S-аденозилметионина та есенціальних фосфоліпідів [1].

В умовах окисного стресу підвищена продукція оксиду азоту разом з супероксид-аніоном призводить до утворення пероксинитрита - потужного окисного агента. У дослідах на щурах показано, що хронічний вплив етанолу супроводжується пошкодженням клітинних білків під дією пероксинитрита - як у цитозолі, так і в мітохондріях. Цей ефект значно зменшувався при введенні в їжу РРС, тоді як ефект додавання есенціальних жирних кислот і холіну був менш вираженим [3].

Призначення есенціальних фосфоліпідів в умовах вживання алкоголю сприяє зменшенню ступеня порушення функцій мітохондрій. У дослідах на щурах вивчалася здатність мітохондрій до оксилению глутамату і пальмитоил-1-карнітину при прийомі етанолу (1-я група), DLPC (2-я група), етанолу в поєднанні з DLPC (1, 5 м/1000 кал) (3-я група) і етанолу в поєднанні з РРС (3 г/1000 кал) (4-я група). Прийом етанолу призводить до зниження здатності мітохондрій до окислення амінокислот і активності цитохромоксидази. Цей ефект предотвращался при додаванні як чистого DLPC, так і РРС, в рівній мірі [21]. Мабуть, цей ефект обумовлений підвищенням цілісності і пластичності мітохондріальних мембран, в якості будівельного матеріалу для яких можуть виступати есенціальні фосфоліпіди.

У той же час в умовах окисного стресу, викликаного вживанням алкоголю в поєднанні з перевантаженням залізом, полиенилфосфатидилхолин не має настільки чіткого антиоксидантного ефекту, як при "чисто алкогольної"; хвороби печінки [1].

З розвитком окисного стресу під дією етанолу пов'язують активацію механізму програмованої загибелі клітин печінки (апоптозу). Вираженість апоптозу вивчали в дослідах на щурах, яким призначалася рідка "парна дієта" Lieber - DeCarli, що містить етанол (36% від загальної енергетичної цінності), або изокалорийное кількість вуглеводів, на 28 днів. Вживання етанолу призводила до 4, 5-кратне наростання вираженості апоптозу, причому клітини в стані апоптозу концентрувалися переважно в перивенулярных відділах часточок. Додавання в їжу РРС знижувало вираженість апоптозу більш ніж в 2 рази [19].

В клітинній лінії Hep G2 вивчалася здатність РРС пригнічувати розвиток апоптозу, індукованого алкоголем. Клітини інкубували у присутності етанолу з додаванням РРС, або специфічного інгібітора каспаз IDN-6556. За результатами трансмісійної електронної мікроскопії, аналізу фрагментації ДНК і методу TUNEL показано, що РРС запобігає апоптоз гепатоцитів в тій же мірі, як і IDN-6556, за механізмом, схожим з пригніченням каспаз [5].

В іншій роботі показано, що есенціальні фосфоліпіди надають антиапоптотическое дію завдяки зниженню вмісту активності цитохрому С і каспази-3 в цитозолі, можливо, у поєднанні з підвищенням експресії "антиапоптотической" молекули Bcl-x(L) [16].

Можливості боротьби з прогресуванням фіброзу печінки. Призначення РРС при АБП сприяє зменшенню числа активованих зірчастих клітин і підвищення активності колагенази[6, 7, 9, 22].

Як відомо, одну з ключових ролей у розвитку фіброзу печінки відіграє трансформуючий фактор росту β-1 (TGF - β1), який підвищує синтез проколагену активованими зірчастими клітинами печінки і здатний посилювати окислювальний стрес (підвищувати вміст перекисів і супероксид-аніону в клітинах, знижувати запаси відновленого глутатіону). Навпаки, DLPC - активний компонент РРС - проявляє властивості антиоксиданту. У культурі зірчастих клітин печінки вивчався вплив DLPC на профиброгенный і прооксидантний ефект TGF - β1. Введення DLPC в культуру клітин, оброблених TGF - β1, супроводжувалося придушенням вироблення проколагену. Аналогічний ефект надавав фермент каталаза. Ознак пригнічення активації клітин Іто не виявлено, що свідчить про те, що есенціальні фосфоліпіди надають антифиброгенный ефект саме в силу свого антиоксидантного потенціалу [4].

У США проведено велике рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване проспективне дослідження "Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease", в якому вивчалися підходи до зменшення темпів прогресування фіброзу печінки. У дослідженні брали участь 789 пацієнтів; початково у всіх пацієнтів підтверджено наявність перивенулярного або септального фіброзу. Пацієнти початково вживали в середньому

16 доз етанолу в день (1 доза = 14 г етанолу) протягом 19 років. Обстежені пацієнти були рандомізовані в групу плацебо або лікування РРС. В ході дослідження проводилася контрольна біопсія печінки. І хоча основний внесок у запобігання прогресування фіброзу в даному дослідженні належить різкого скорочення прийому етанолу (в середньому до 2, 5 дози в день), в групі вживали есенціальні фосфоліпіди відзначена тенденція до зниження вираженості фіброзу печінки (p<0, 05) [12].

Досить часте поєднання хронічної інфекції вірусом гепатиту С та вживання алкоголю в небезпечних дозах підвищує ризик розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми. Призначення противірусної терапії має ряд обмежень при інтоксикації етанолом. Продовжує вивчатися ефективність РРС в якості антифибротического кошти при такому поєднаному ураженні [7].

Вивчення вкладу інсулінорезистентності у патогенез АБП. Один з перспективних напрямів є вивчення характеру харчування, ожиріння та інсулінорезистентності як чинників, сприяючих прояву токсичних властивостей етанолу [17].

Надмірне загальний розвиток жирової тканини може сприяти розвитку і прогресування АБП внаслідок високого рівня продукції в ній вільних радикалів, фактора некрозу пухлини - α і профиброгенных речовин (ангіотензину II, катехоламінів, нейропептіда Y і лептину) [22].

Ацетальдегід (продукт метаболізму етанолу) може сприяти нагромадженню жиру в гепатоцитах внаслідок порушення активності рецепторів, що активують проліферацію пероксисом - α (PPAR-a) - ключових регуляторів β-окислення жирних кислот в мітохондріях, а також за рахунок підвищення виробітку інгібітора транскрипції SREBP-1 (sterol regulatory element binding protein) [6].

Вживання алкоголю у високих дозах провокує окислення ЛПВЩ. Утворюються липопероксиды знижують негативний заряд цих частинок, предрасполагая до розвитку атеросклерозу. У контрольованому експерименті на гризунах, яким давали в їжу етанол, показано, що додавання РРС супроводжується істотним зниженням ступеня окиснення ЛПВЩ [20].

Якщо ненасичені жирні кислоти (кукурудзяна олія, риб'ячий жир) посилюють алкогольне ушкодження печінки внаслідок підтримки окисного стресу, насичені жирні кислоти мають захисну дію. Есенціальні фосфоліпіди (РРС), навпаки, здатні запобігати алкогольне ушкодження печінки за рахунок пригнічення активності цитохрому CYP2E1 і окисного стресу. [6].

Призначення РРС перешкоджає розвитку фіброзу печінки при неалкогольною жировою хвороби печінки, індукованої в експерименті на тварин призначенням дієти, багатої жирами [15].

Оскільки при надмірному накопиченні жиру в печінці окислювальний стрес внаслідок індукції CYP2E1 відіграє важливу роль в реакції пошкодження, теоретично обґрунтовано та поєднане призначення S-аденозилметионина і DLPC. В експерименті показано, що така комбінація призводить до зниження вироблення активної форми кисню гідроксіноненала, фактора некрозу пухлини - α, проколагену [12].

Число досліджень, присвячених ролі ядерних рецепторів у розвитку АБП, безперервно зростає. Деякі ферменти, що беруть участь у метаболізмі етанолу, регулюються ретиноидными рецепторами Х (RXR) і молекулами PPAR - α. Існують реципрокній відносини між метаболізмом етанолу і функціями RXR/PPAR - α. Окислювальний стрес в клітині веде до дисбалансу в системі RXR/PPAR - α, що пов'язують з підтриманням прогресування всіх етапів захворювання [17].

У своїх роботах Ч. Лібер показав, що захисну дію рецепторів, що активують проліферацію пероксисом - α і ω-окислення жирних кислот можуть порушуватися при низькому рівні печінкової індукції білка, що зв'язує жирні кислоти (fatty acid-binding protein, L-FABPc). Внаслідок цього вміст внутрішньоклітинних жирних кислот і вираженість перекисного окислення наростає. Згідно з висновками

Ч. Лібера і його співавторів, важливими напрямками профілактики прогресування АБП є боротьба з ожирінням, обмеження споживання довголанцюгових жирних кислот та їх заміщення среднецепочечными, відновлення внутрішньоклітинних запасів S-аденозилметионина і фосфоліпідів [8].

У нашій країні широко застосовується препарат эссеницальных фосфоліпідів Есенціале Н", який містить в складі фосфоліпіди, екстраговані з бобів сої. Есенціале Н можна призначати як парентерально, так і перорально. Парентерально Есенціале Н призначають у дозі 1-4 ампул (5-20 мл) на добу протягом 10-30 днів. Одночасно або після курсу внутрішньовенного введення рекомендують почати прийом препарату внутрішньо у дозі 3-6 капсул на добу в 3 прийоми. Тривалість лікування і кратність курсів встановлюється індивідуально, їх оптимальна мінімальна тривалість становить 3 місяці.

Унікальність робіт Ч. Лібера і його співробітників полягає в тому, що вони не просто описують окремі відкриття і розробки в галузі біохімії, нутриціології, молекулярної медицини, але і формують цілісний погляд на закономірності перебігу різних хвороб печінки і ясно розкривають механізми дії лікарських препаратів. Ці роботи заклали міцну основу для розвитку сучасної клінічній гепатології. Талант і працьовитість Ч. Лібера заслуговують того, щоб його ім'я згадувалося в ряду найвидатніших дослідників хвороб печінки.

Література
1. Aleynik SI, Leo MA, Aleynik MK, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine protects against alcohol but not iron-induced oxidative stress in the liver. Alcohol Clin Exp Res. 2000 Feb;24(2):196-206.
2. Aleynik SI, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine corrects the alcohol-induced hepatic oxidative stress by restoring s-adenosylmethionine. Alcohol Alcohol. May 2003-Jun;38(3):208-12.
3. Baraona E, Zeballos GA, Shoichet L, Mak KM, Lieber CS. Ethanol consumption increases nitric oxide production in rats, and its peroxynitrite-mediated toxicity is attenuated by polyenylphosphatidylcholine. Alcohol Clin Exp Res. 2002 Jun;26(6):883-9.
4. Cao Q, Mak KM, Lieber CS. DLPC decreases TGF-beta1-induced collagen mRNA by inhibiting p38 MAPK in hepatic stellate cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002 Nov;283(5):G1051-61.
5. Katz GG, Shear NH, Malkiewicz IM, Valentino K, Neuman MG. Signaling for ethanol-induced apoptosis and repair in vitro. Clin Biochem. 2001 May;34(3):219-27.
6. Lieber CS. Alcoholic liver disease: new insights in pathogenesis lead to new treatments. J Hepatol. 2000;32(1 Suppl):113-28.
7. Lieber CS. Liver diseases by alcohol and hepatitis C: early detection and new insights in pathogenesis lead to improved treatment. Am J Addict. 2001;10 Suppl:29-50.
8. Lieber CS. Alcoholic fatty liver: its pathogenesis and mechanism of progression to inflammation and fibrosis. Alcohol. 2004 Aug;34(1):9-19.
9. Lieber CS. New concepts of the pathogenesis of alcoholic liver disease lead to novel treatments. Curr Gastroenterol Rep. 2004 Feb;6(1):60-5.
10. Lieber CS. Pathogenesis and treatment of alcoholic liver disease: progress over the last 50 years. Rocz Akad Med Bialymst. 2005;50:7-20
11. Lieber CS, DeCarli LM. An experimental model of alcohol feeding and liver injury in the baboon. J Med Primatol. 1974;3(3):153-63.
12. Lieber CS, Leo MA, Cao Q, Mak KM, Ren C, Ponomarenko A, Wang X, Decarli LM. The Combination of S-adenosylmethionine and Dilinoleoylphosphatidylcholine Attenuates Non-alcoholic Steatohepatitis Produced in Rats by a High-Fat Diet. Nutr Res. Sep 2007;27(9):565-573.
13. Lieber CS, Weiss DG, Groszmann R, Paronetto F, Schenker S. Veterans Affairs Cooperative Study 391 Group. II. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease. Alcohol Clin Exp Res. 2003 Nov;27(11):1765-72.
14. Lonardo A, Loria P. Of liver, whisky and plants: a requiem for colchicine in alcoholic cirrhosis? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002 Apr;14(4):355-8.
15. Ma X, Zhao J, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine attenuates non-alcoholic hepatic fibrosis and accelerates its regression. J Hepatol. 1996 May;24(5):604-13.
16. Mak KM, Wen K, Ren C, Lieber CS. Dilinoleoylphosphatidylcholine reproduces the antiapoptotic actions of polyenylphosphatidylcholine against ethanol-induced hepatocyte apoptosis. Alcohol Clin Exp Res. 2003 Jun;27(6):997-1005.
17. Mello T, Polvani S, Galli A. Peroxisome proliferator-activated receptor and retinoic x receptor in alcoholic liver disease.// PPAR Res. 2009;2009:748174.
18. Meyers S, Lieber CS. Reduction of gastric ammonia by ampicillin in normal and azotemic subjects. Gastroenterology. 1976 Feb;70(2):244-7.
19. Mi LJ, Mak KM, Lieber CS. Attenuation of alcohol-induced apoptosis of hepatocytes in rat livers by polyenylphosphatidylcholine (PPC). Alcohol Clin Exp Res. 2000 Feb;24(2):207-12.
20. Navder K. P., Baraona Е., Leo M. A., Lieber C. S. Oxidation of LDL in baboons is increased by alcohol and attenuated by polyenylphosphatidylcholine. J. Lipid Res. 1999. 40: 983-987.
21. Navder KP, Lieber CS. Dilinoleoylphosphatidylcholine is responsible for the beneficial effects of polyenylphosphatidylcholine on ethanol-induced mitochondrial injury in rats. Biochem Biophys Res Commun. 2002 Mar 8;291(4):1109-12.
22. Purohit V, Russo D, Coates PM. Role of fatty liver, dietary fatty acid supplements, obesity and in the progression of alcoholic liver disease: introduction and summary of the symposium. Alcohol. 2004 Aug;34(1):3-8.

Аджигайтканова С. К.

"Алкогольний гепатит" - термін, прийнятий в Міжнародній класифікації хвороб (Десятий перегляд ВООЗ, 1995) і в стандартизації номенклатури, діагностичних критеріїв і прогнозу захворювань печінки і жовчних шляхів [Leevy С. М. et al., 1994]. Він застосовується для позначення гострих дегенеративних і запальних уражень печінки, зумовлених алкоголем і здатних у великому числі випадків прогресувати в цироз печінки. Алкогольний гепатит - один з основних варіантів алкогольної хвороби печінки, поряд з алкогольним фіброзом вважається передвісником або початкової і обов'язковою стадією цирозу. Це позначення позбавлений вказівок на тимчасову протяжність процесу. Доцільно роздільне розгляд гострого і хронічного алкогольного гепатиту.

При прийомі внутрішньо близько 90% алкоголю метаболізуються в печінці з утворенням ацетальдегіду, речовини, що вражає клітини печінки - гепатоцити. Алкоголь та його метаболіти запускають каскад хімічних реакцій в організмі, що призводять до гіпоксії гепатоцитів і, в кінцевому підсумку, до некрозу клітин печінки.

Алкогольний гепатит - дифузний запальний процес в печінкової тканини, що є результатом токсичного ураження печінки алкоголем і продуктами його розпаду. Це, як правило, хронічне захворювання, що розвивається через 5-7 років від початку регулярного вживання алкоголю.

Тяжкість алкогольного гепатиту безпосередньо пов'язана з дозою, якістю алкоголю і тривалістю його прийому.

Алкогольний гепатит проявляється у двох формах:

• Персистуюча форма. Відносно стабільна форма захворювання, зберігається здатність до оборотності запального процесу за умови припинення алкоголізації. При продовженні вживання алкоголю може перейти в прогресуючу форму алкогольного гепатиту.
• Прогресуюча форма (активний легкого, середнього, важкого ступеня) - вид некротичне ураження печінки, результатом якого часто стає цироз печінки. Становить 15-20% випадків захворювання алкогольним гепатитом. При своєчасному лікуванні алкоголізму можлива стабілізація запальних процесів із збереженням залишкових явищ.

У легких випадках течії алкогольний гепатит виявляється тільки за допомогою лабораторних досліджень. Специфічних симптомів немає: періодично хворі відчувають тяжкість у правому підребер'ї, відрижку, легку нудоту, відчуття переповнення шлунка. Хронічний персистуючий гепатит гістоморфологічних проявляється перицеллюлярным і субсинусоидальным фіброзом, тельцями Меллорі, балонною дистрофією гепатоцитів. Подібна картина без прогресування фіброзу може зберігатися 5-10 років навіть при помірному вживанні алкоголю.

Прогресуюча форма алкогольного гепатиту може супроводжуватися блювотою і діареєю. Середня і важка ступінь перебігу проявляються жовтяницею, лихоманкою, кровотечами, болем у правому підребер'ї, можлива смерть від печінкової недостатності. Значно підвищується білірубін, гаммаглутамилтранспептидаза, імуноглобулін А, тимолова проба помірно і трансаминазная активність крові.

Хронічний активний гепатит має вищеописану гистоморфологическую картину алкогольного гепатиту з наявністю в більшій чи меншій мірі вираженості активного фіброзу і склерозуючого гіалінового некрозу. Утримання від алкоголю протягом 3-6 міс. призводить до поліпшення морфологічної картини за типом хронічного неалкогольного гепатиту. Для хронічного активного гепатиту при наявності аутоімунної деструкції паренхіми печінки характерно прогресування процесу з переходом в цироз. Прямих морфологічних маркерів алкогольної етіології захворювань печінки немає, але існують зміни, досить характерні для впливу етанолу на печінку. Це алкогольний гиалин (тільця Меллорі), характерні ультраструктурні зміни гепатоцитів і зірчастих ретикулоэпителиоцитов.

Характерні ультраструктурні зміни гепатоцитів і зірчастих ретикулоэндотелиоцитов відображають токсичний вплив етанолу на організм.

Важливе діагностичне значення при хронічних гепатитах (алкогольних, як і будь-якої іншої етіології) має проведення УЗД органів черевної порожнини (печінки, селезінки та інших органів), а також на предмет виявлення асциту і розмірів ворітної вени. Ультразвукова доплерографія повинна виконуватися для виключення або встановлення ступеня вираженості портальної гіпертензії. Традиційно продовжують застосовувати в діагностичних цілях радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию.

За перебігом розрізняють гострий і хронічний алкогольний гепатит.

Гострий алкогольний гепатит (ОАД) - це гостре прогресуюче дегенеративно-запальне ураження печінки. Клінічно ОАД може бути представлений чотирма варіантами перебігу: латентним, жовтяничним, холестатическим, фульминантным. Тривале зловживання алкоголем у 60-70% випадків призводить до формування ОАД. У 4% він відносно швидко трансформується в алкогольний цироз печінки. Перебіг та прогноз гострого алкогольного гепатиту залежать від тяжкості порушення функції печінки. Найбільш важкий перебіг гострого алкогольного гепатиту розвивається після алкогольних ексцесів на тлі сформованого алкогольного цирозу печінки.

Клінічні варіанти гострого алкогольного гепатиту зазвичай розвиваються після важкого запою у хворих з вже існуючим цирозом печінки, що обумовлює підсумовування симптоматики і значно погіршує прогноз.

Латентний варіант, як випливає з його назви, не дає самостійної клінічної картини і діагностується підвищення трансаміназ у хворого, що зловживає алкоголем. Для підтвердження діагнозу потрібно біопсія печінки.

Жовтяничний варіант зустрічається найбільш часто. У пацієнтів відзначаються виражена слабкість, анорексія, тупий біль у правому підребер'ї, нудота, блювота, діарея, схуднення, жовтяниця; остання не супроводжується свербінням. Приблизно у половини хворих спостерігається реміттірующая або постійна гарячка, часто досягає фебрильних цифр. Печінка збільшена майже у всіх випадках, ущільнена, з гладкою поверхнею (при цирозі горбиста), болюча. Виявлення вираженої спленомегалії, асциту, телеангіоектазій, пальмарной еритеми, астериксиса свідчать про наявність фонового цирозу. Часто розвиваються супутні бактеріальні інфекції: пневмонія, сечова інфекція, спонтанний бактеріальний перитоніт, септицемія. Останні, поряд з гепаторенальным синдромом, нерідко виступають у ролі безпосередньої причини смерті.

Холестатичний варіант спостерігається у 5-13% випадків і супроводжується вираженим свербінням, жовтяницею, знебарвлення калу, потемніння сечі. При наявності пропасниці і болю в правому підребер'ї клінічна картина важко відрізна від гострого холангіту. Холестатичний ОАД характеризується затяжним перебігом.

Фульмінантний ОАД відрізняється швидким прогресуванням симптоматики: жовтяниці, геморагічного синдрому, печінкової енцефалопатії, ниркової недостатності. До летального результату призводить зазвичай печінкова кома або гепаторенальный синдром.

Лабораторні показники. Характерний нейтрофільний лейкоцитоз, досягає 20-40 тис. в 1 мкл, підвищення ШОЕ до 40-50 мм/год. Зміни червоної крові зазвичай проявляються макроцитозом. Білірубін підвищується переважно за рахунок прямої фракції, досягаючи особливо високих показників при холестатичною формою. Активність трансаміназ може зростати як в рази, так і в десятки разів, при цьому співвідношення АСТ/АЛТ перевищує 2. Багаторазово підвищується активність g-глутамілтранспептидази, при холестатичної формі разом з лужною фосфатазой. Зазвичай підвищена концентрація IgA. При наявності цирозу і важкому перебігу ОАД наростають біохімічні ознаки печінкової недостатності: збільшення протромбінового часу (зниження протромбінового індексу), зниження сироваткової концентрації альбуміну, гіперамоніємія. На розгорнутій стадії ОАД, як правило, є протипоказання до пункційної біопсії печінки. Якщо остання все-таки виконується, то при гістологічному дослідженні візуалізуються гепатоцити в стані балонної і жирової дистрофії. Іноді можна виявити тільця Меллорі, які представляють собою при фарбуванні гематоксилін-еозином пурпурно-червоні цитоплазматичні включення, що складаються з конденсованих проміжних микрофиламентов цитоскелета. Є в тій чи іншій мірі виражений фіброз з перисинусоидальным розташуванням колагенових волокон. Типовий ознака - масивна лобулярная інфільтрація з перевагою поліморфноядерних лейкоцитів і ділянками фокальних некрозів. В різній мірі виражений внутрішньопечінковий холестаз.

Хронічний алкогольний гепатит. Клінічні прояви такі ж, як і при АСП: помірне підвищення трансаминазной активності з характерним переважанням АСТ над АЛТ, у ряді випадків можливе помірне збільшення показників синдрому холестазу. Відсутні ознаки портальної гіпертензії. Діагноз перевіряється морфологічно - характерні гістологічні зміни, відповідні запалення в відсутність ознак цирротической трансформації.

Діагностика алкогольного ураження чення і, зокрема, алкогольного гепатиту представляє певну складність. Не завжди вдається отримати достатньо повну інформацію про хворого. Тому лікар повинен знати, що входить в поняття "алкогольна залежність" і "зловживання алкоголем". Критеріями алкогольної залежності є:

• вживання пацієнтом алкогольних напоїв у великих кількостях і постійне бажання їх вживання;
• витрата більшої частини часу на придбання алкоголю і його вживання;
• вживання алкоголю в небезпечних для життя ситуаціях або коли це порушує зобов'язання пацієнта перед суспільством;
• вживання алкоголю, супроводжується зменшенням або припиненням соціальної і професійної активності пацієнта;
• продовження прийому алкоголю, незважаючи на посилення психологічних і фізичних проблем пацієнта;
• збільшення кількості споживаного алкоголю для досягнення бажаного ефекту; поява ознак абстиненції;
• необхідність прийому алкоголю для зменшення симптомів абстиненції.

Алкогольна залежність діагностується на підставі трьох з перерахованих вище ознак. Зловживання алкоголем виявляється при наявності одного або двох ознак, перерахованих нижче:

• вживання алкоголю, незважаючи на посилення соціальних, психологічних і професійних проблем пацієнта;
• повторне використання алкоголю в небезпечних для життя ситуаціях.

Лікування

Комплексне лікування алкогольного гепатиту включає: елімінацію етіологічного чинника, высокоэнергетическую дієти з великим вмістом білка, медикаментозне лікування, оперативне лікування. Лікування будь-якої форми алкогольного гепатиту передбачає припинення вживання алкоголю. Однак слід враховувати, що реально повністю відмовляються від алкоголю після повідомлення діагнозу не більше однієї третини пацієнтів; ще приблизно стільки ж значно скорочують кількість уживаних спиртних напоїв, у той час як близько 30% взагалі ігнорують рекомендації лікаря. Остання категорія переважно представлена хворими на алкоголізм, які потребують спільної роботи гепатолога і нарколога. Несприятливий прогноз у них визначається неможливістю переконати хворого в необхідності абстиненції внаслідок алкогольної залежності, з одного боку, і наявністю протипоказань до призначення рекомендованих наркологом нейролептиків внаслідок печінкової недостатності, з іншого. При відмові від алкоголю жовтяниця, асцит і енцефалопатія можуть зникати, але якщо хворий буде вживати алкоголь і погано харчуватися, алкогольний гепатит може рецидивувати. Іноді ці рецидиви закінчуються смертю, але частіше симптоми зникають через кілька тижнів або місяців.

Ендогенне виснаження, зумовлене зниженням запасів глікогену в печінці, посилюється екзогенних виснаженням хворих, заповнюють енергетичний дефіцит "порожніми" алкогольними калоріями в умовах підвищеної потреби в поживних речовинах, вітамінах та мікроелементах. Дослідження, виконане в США [Mendenhall C. et al., 1995], виявило ту чи іншу ступінь дефіциту живлення практично у кожного хворого алкогольним гепатитом, при цьому тяжкість ураження печінки корелювала з вираженістю трофологической недостатності. Слід звернути увагу, що середнє споживання алкоголю у дослідженій групі склало 228 г/добу. (майже 50% одержуваної енергії виходила від алкоголю). У зв'язку з цим важливим компонентом лікування є адекватне надходження поживних речовин.

Енергетична цінність дієти повинна бути не менше 2000 калорій на добу, з вмістом білка 1 г на 1 кг маси тіла і достатньою кількістю вітамінів (особливо групи В і фолієвої кислоти, дефіцит яких найбільш часто спостерігається у алкоголіків). При анорексії застосовується ентеральне зондове або парентеральне харчування. У згаданій вище значній групі пацієнтів з ОАД продемонстрована кореляція кількості споживаних калорій з виживаністю. Серед хворих, які добровільно брали більше 3000 ккал на добу, практично не було летальних випадків, у той час як у підгрупі, яка вживала менше 1000 ккал/доб., вони склали більше 80%.

Позитивний клінічний ефект парентеральних інфузій амінокислот обумовлений, крім нормалізації співвідношення амінокислот, зменшенням білкового катаболізму в печінці і м'язах, а також поліпшенням обмінних процесів в головному мозку. Слід також враховувати, що амінокислоти з розгалуженою ланцюгом - важливе джерело білка для хворих з печінковою енцефалопатією, яким потрібно обмеження харчового білка.

При важких формах алкогольного гепатиту з метою зниження эндотоксинемии та профілактики бактеріальної інфекції доцільно призначення коротких курсів антибактеріальних препаратів (переважно фторхінолонів).

Асортимент лікарських засобів, що застосовуються в комплексній терапії захворювань гепатобіліарної системи, налічує більше тисячі найменувань. Серед такого різноманіття препаратів виділяють порівняно невелику групу лікарських засобів, що надають виборче дію на печінку. Це - гепатопротектори. Їх дія спрямована на відновлення гомеостазу в печінці, підвищення стійкості органу до дії патогенних факторів, нормалізацію функціональної активності і стимуляцію репаративно-регенераційних процесів у печінці.

Поліненасичені ("есенціальні") фосфоліпіди мають здатність зменшувати жирові зміни печінки, елімінувати вільні радикали і пригнічувати активації зірчастих клітин печінки. Дані властивості продемонстровані як на тваринних моделях, так і на хворих АБП [Lieber C. S., 1988, 2001].

Фосфоліпіди (або фосфоглицериды) відносяться до класу високоспеціалізованих ліпідів і являють собою складні ефіри глицерофосфорной кислоти. Фосфоліпіди також називають есенціальними, що показує їх значення для організму, як незамінних факторів росту і розвитку, необхідних для функціонування всіх без винятку клітин. Основне їх призначення в тому, що поряд з холестерином вони є структурною основою клітинних мембран і мембран органел. Фосфоліпіди - це важливі складові сурфактанту в альвеолах легенів, ліпопротеїдів плазми крові і жовчі. Вони беруть участь в роботі нервової системи - без них неможливо здійснення функції збудливості і передачі нервових імпульсів. Фосфоліпіди мембран тромбоцитів необхідні в процесі згортання крові для зупинки кровотечі.

Фосфоліпіди - основа біологічних мембран. Таким чином, фосфоліпіди виконують в організмі багато функцій, але головна з них - формування подвійного ліпідного шару в мембранах клітин. Біологічні мембрани - основа, на якій відбуваються найважливіші процеси життєдіяльності. Порушення функціонування біомембран може бути не тільки причиною, але і наслідком розвитку патологічних процесів. Відповідно до загальноприйнятої в даний час рідинно-мозаїчної моделі структура біомембран являє собою рідкокристалічний бимолекулярный шар ліпідів з гідрофобними групами зовні і гідрофільними з внутрішньої сторони, в якому вільно рухаються периферичні та інтегральні білки. Найбільш поширені мембранні ліпіди відносяться до класу фосфоліпідів, подвійний шар їх стабілізується молекулами холестерину, протеїнами і гликолипидами.

Відомо, що роль ліпідного компонента в системі полягає у створенні певного гідрофобного матриксу для ферментів, а рідкий стан самої мембрани надає їй динамічність. Якщо фермент позбавити ліпідної фази, він стає нестабільним, агрегує і швидко втрачає активність, залежну в значній мірі від фізико-хімічного стану саме ліпідної фази мембрани. Отже, в'язкість ліпідного бимолекулярного шару і склад ліпідів - найважливіші фактори, від яких залежить активність ферментів, вбудованих в мембрани. Мембрани клітин пов'язані з різними ензимними системами - аденилатциклазой (клітинна мембрана), цитохромоксидазой (мітохондріальна мембрана), а також триглицеридлипазой, липопротеинлипазой, холестеролацилтрансферазой.

Гепатозахисну дію есенціальних фосфоліпідів грунтується також на інгібуванні процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), які розглядаються, як один з провідних патогенетичних механізмів розвитку уражень печінки. Відновлюючи "упаковку" поліненасичених жирних кислот в мембрані гепатоцитів, есенціальні фосфоліпіди зменшують доступ кисню до них, тим самим знижуючи швидкість утворення вільних радикалів.

На Російському ринку зареєстровано кілька препаратів цієї групи, один з найбільш часто призначуваних - препарат Эссливер® Форте. Особливістю препарату є його комбінований склад: поєднання есенціальних фосфоліпідів та комплексу вітамінів, в умовах вітамінного дефіциту у хворих з алкогольною хворобою печінки, особливо актуально. Крім того, препарат містить не тільки фосфотіділхолін але й інші види фосфоліпідів, які грають велике значення у формуванні цитоскелету клітини. До складу Эссливер® Форте входять вітаміни В1, В2, В6, В12, токоферол і нікотинамід. Вітамін В1 захищає мембрани клітин від токсичного впливу продуктів перекисного окислення, т.е. виступає в якості антиоксиданту та імуномодулятора. Вітамін В2 бере участь у процесі регуляції вищої нервової діяльності. Вітамін В6 є коферментом для амінокислотних декарбоксилаз і трансаміназ, що регулюють білковий обмін. Вітамін В12 забезпечує утворення ферменту, необхідного для продукції липопротеида в мієлінової тканини. Токоферол є природним антиоксидантом, що захищає поліненасичені жирні кислоти та ліпіди клітинних мембран від перекисного окислення і пошкодження вільними радикалами. Може виконувати структурну функцію, взаємодіючи з фосфоліпідами біологічних мембран. Такий склад забезпечує Эссливеру® Форте широкий спектр терапевтичних властивостей.

У літературі описано проведене порівняльне багатоцентрове дослідження ефективності Эссливера® Форте у хворих з алкогольною хворобою печінки в стадії жирової дистрофії та гепатиту. Були виявлені статистично та клінічно значуще зниження вираженості астено-вегетативного синдрому, нормалізація рівня АЛТ, АСТ, альбуміну, ГГТП, глобулінів, загального білка, протромбіну та лужної фосфатази і поліпшення ультразвукової картини (зменшення розмірів печінки, зниження її ехогенності і висоти стовпа загасання звуку" у печінці). Також спостерігалася статистично значуща позитивна динаміка для глюкози, загального білірубіну і непрямої фракції білірубіну, амілази; відзначено відновлення білково-синтетичної функції печінки і синтезу факторів згортання крові. Відзначено значуще поліпшення оцінок якості життя. Таким чином, безсумнівна досить висока клінічна ефективність Эссливера® Форте [Салихов І.М., 2002].

Встановлено, що препарты цієї групи значно прискорюють відновлення печінки при токсичному впливі, уповільнюють фіброз і жирову інфільтрацію тканини печінки, збільшують синтез клітинами РНК і білка, прискорюють регенерацію. Фосфоліпіди забезпечують гепатопротекторну і спрямоване на епідерміс дію.

Препарати есенціальних фосфоліпідів сумісні з іншими фармацевтичними препаратами та поживними речовинами. Біодоступність фосфоліпідів складає приблизно 90% від введеної кількості. Крім того, фосфатидилхолін збільшує біодоступність поживних речовин, з якими він вводиться спільно.

Адеметионин - має детоксикаційну, регенеруючою, антиоксидантною, антифибринизирующим, нейропротективным ефектом, діє як метаболічний субстрат найважливіших біохімічних реакцій в організмі. Лікувальний ефект адеметионина полягає у внутрішньоклітинній реакції синтезу глутатіону. Глутатіон ж, як відомо, попереджає пошкодження печінки. При достатній кількості глутатіону гепатоцити найменш схильний до токсичної дії метаболітів етанолу, а при певних умовах може відбуватися навіть їх детоксикація. Синтез глутатіону при введенні адеметионина у добовій дозі 800 мг протягом 7-14 днів внутрішньовенно, з переходом до прийому у таблетованій формі по 400-800 мг (1-2 табл.) протягом 14 днів призводить до відновлення функції печінки та нормалізації клініко-лабораторних ознак. Адеметионин, відновлює структуру і властивості клітинних мембран, а також відновлює запаси внутрішньоклітинного глутатіону, за деякими даними, підвищує виживаність і відсуває терміни трансплантації печінки при важких формах гострого алкогольного гепатиту [Mato J.M., 1997, 1999].

Препарати на рослинній основі - (діючий початок - силімарин) стабілізує клітинну мембрану, відновлюючи пошкоджені клітини печінки.

Патогенетично обгрунтовано, особливо при холестатичному варіанті гострого алкогольного гепатиту, застосування урсодезоксихолевої кислоти, однак даних по її клінічної ефективності на сьогоднішній день недостатньо.

Ставлення до глюкокортикоїдів при алкогольному гепатиті залишається неоднозначним. Дані мета-аналізу 13 рандомізованих контрольованих досліджень вказують на достовірне підвищення безпосередній виживаності хворих важким ОАД (з індексом Мэддрей > 32 та/або печінковою енцефалопатією). Стандартний курс становить 40 мг преднізолону або 32 мг метилпреднізолону на добу per os протягом 4 тижнів. Важливо відзначити, що ці дані відносяться до виживання в поточну госпіталізацію, так як відмінності між основною і контрольною групами нівелюються через 1-2 роки, що обумовлено декомпенсацією фонового цирозу та/або повторними епізодами гострого алкогольного гепатиту. При призначенні преднізолону необхідний ретельний моніторинг пацієнта у зв'язку з підвищеним ризиком інфекційних ускладнень, шлунково-кишкових кровотеч, гіперглікемії та ниркової недостатності.

В останні роки накопичилися дані про роль прозапальних цитокінів у патогенезі алкогольного гепатиту послужили підставою для впровадження в клінічну практику препаратів з антицитокиновыми властивостями.

Таким чином, в даний час для лікування алкогольного гепатиту є сучасні високоефективні засоби, що дозволяють вилікувати хворобу або на тривалий термін стабілізувати стан хворого органа і організму в цілому, запобігаючи розвиток цирозу печінки або пухлинного процесу.

Література
1. Aleynik MK, Leo MA, Aleynik SI, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine opposes the increase of cytochrome P4502E1 by ethanol and corrects its ironinduced decrease. Alcohol Clin Exp Res 1999 Jan;23(1):96-100.
2. Bataller R, North K, Brenner D. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal. Hepatol 2003;37(3):493-503.
3. Crabb DW, Matsumoto M, Chang D, et al. Overview of the role of alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase and their variants in the genesis of alcohol-related pathology. Proc Nutr Soc 2004;63(1):49-63.
4. Day C. Alcoholic liver diseases. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):67-70.
5. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology: Principles and Practice. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2002;825.
6. Maddrey W, Bronbaek M, BedineM, et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterol 1978;75:193-99.
7. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy P, et al. A double-blind randomized controlled trial of ifliximab associated with prednisolone in acute alcoholic hepatitis. Hepatol 2004;39:1390-97.
8. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10 ed., Blackwell Science 1997: 30915.
9. Stickl F, Osterreicher C. The role of genetic polymorphisms in alcoholic liver disease. Alcohol and Alcoholism 2006;41(3):209-22.
10. Tilg H, Jalan R, Kaser A, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy in severe alcoholic hepatitis. Hepatol 2003;38: 419-25.
11. Zima T. Metabolism and effects of toxic ethanol. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):61-62.
12. Білоусов Ю. Б., Моїсеєв В. С., Лепахин В. К. Клінічна фармакологія і фармакотерапія: Керівництво для лікарів. Москва, 1997.
13. Буеверов А. О. Місце гепатопротекторів в лікуванні захворювань печінки // Хвороби органів травлення. 2001. Т. 3. № 1. С. 16-18.
14. Буеверов А. О. Місце урсодезиксихолевой кислоти в лікуванні алкогольної хвороби печінки // Клінічні перспективи гастроентерології, гепатології. 2004. № 1. С. 15-20.
15. Буклис Е. Р. Трофологическая недостатність при хворобах органовпищеварения // Клин. перспект. гастроентерол. гепатол. - 2004. - № 2.- С. 10-15.
16. Калінін А. В. Алкогольна хвороба печінки. Фарматека. 2005 №1.
17. Маєвська М. В., Буеверов А. О. Старі та нові підходи до лікування алкогольної хвороби печінки // Росс. ж. гастроентерол. гепатол. колопроктол. - 2003. - № 6. - С. 65-68.
18. Маєвська М. В. Алкогольна хвороба печінки//Consilium medicum 2001 т3, 6, стор 256-260
19. Минушкин О. Н. Досвід терапії захворювань печінки есенціальними фосфоліпідами//Consilium medicum, Екстра випуск 2001, стор 9-11.
20. Оковитый С. В. Клінічна фармакологія гепатопротекторів // Фарміндекс Практик. 2002. Вип.3.
21. Подимова С. Д. Патогенетична роль есенціальних фосфоліпідів у терапії алкогольної хвороби печінки//Consilium medicum, Екстра випуск 2001, стор 3-5.
22. Подимова С. Д. Механізми алкогольних ушкоджень печінки та їх фармакологічна корекція есенціальними фосфоліпідами. В кн.: Матеріали конференції "Алкогольна хвороба печінки. Шляхи фармакологічної корекції". М., 1999. С. 1-6.
23. Радченко В. Р., Шабров А. В., Зінов'єва Ст. Н. Основи клінічній гепатології. Захворювання печінки і біліарної системи. СПб.: Діалект; М.: "БІНОМ", 2005.
24. Русакова О. С., Гармаш В. В., Гущин А. О. та ін Алкогольний цироз печінки і генетичний поліморфізм алкогольдегідрогенази (АДГ2) і ангіотензиногену (Т174М, М235Т) // Клінічна фармакологія і терапія. 2006. № 5. С. 1-33.
25. Салихов В. Р., Звіт "Про результати відкритого многоцентрового рандомізованого дослідження ефективності та безпеки препарату "Эссливер Форте" (капсули) в порівнянні з препаратом "Есенціале форте Н" (капсули) у пацієнтів з алкогольною хворобою печінки в стадії стеатозу та гепатиту", р. Казань 2002 р.
26. Самсонов А. А. Есенціальні фосфоліпіди - "золотий стандарт" в терапії алкогольного та неалкогольного стеатогепатит. Мед. вестн. 2007; 10: 1-4.
27. Сергєєва С. А., Озерова І. Н. Порівняльний аналіз фосфоліпідного складу препаратів ессенціале форте і эссливер форте//Фармація 2001, 3, стор 32-33
28. Таплина В. С. Якість життя населення і споживання алкоголю в сучасній Росії // ЕКО. 2005. № 9. С. 15-29.
29. Хазанов А. В. Клінічні лекції з гастроентерології та гепатології. Т3. Хвороби печінки і біліарної системи. М.: Державний інститут удосконалення лікарів МО РФ, Головний військовий клінічний госпіталь ім. Н.Н.Бурденко, 2002.