Аденоміоз — це доброякісне захворювання, яке характеризується поширенням тканини ендометрію (залоз і строми) в міометрій на глибину більше 1 мм. Раніше аденоміоз відносили до внутрішнього ендометріозу. Ця термінологія в сучасній гінекологічній практиці не застосовується, так як ендометріоз та аденоміоз — це різні захворювання з різним патогенезом, різними симптомами і підходами до лікування.

• Патогенез і причини
• Епідеміологія аденоміозу
• Симптоми
• Діагностика
• Лікування

Патогенез і причини

Причина розвитку аденоміозу залишається невідомою. Відповідно до сучасної теорії, високий рівень естрогенів викликає гіперплазію базального шару ендометрію. При невідомих обставинах фізіологічний бар'єр між ендометрієм і міометрієм руйнується і відбувається інвазія клітин ендометрію в міометрій. Враховуючи, що ця патологія розвивається частіше у жінок, які народжували, висловлюється гіпотеза, що тригерним механізмом порушення ендометрію-миометриального бар'єру і розвитку ендометріальною інвазії в міометрій може бути ендоміометрит.

Аденоміоз призводить до дифузного збільшення матки, вступу кулястої форми внаслідок гіпертрофії та гіперплазії клітин міометрія, прилеглих до ектопічної тканини ендометрію. Захворювання зазвичай є більш вираженим у задній стінці матки. Враховуючи, що эндометрическая тканина при аденомиозе відбувається з базального шару слизової оболонки матки, вона не підлягає циклічним проліферативним і секреторних змін під дією яєчникових гормонів і не відповідає на екзогенні гормональні стимули (медикаментозне лікування). Подібно міоми матки, зони аденоміозу не мають капсули.

Аденоміоз може також бути представлений ізольованою чітко окресленою округлої зоною в міометрії, що отримала назву аденомиомы. Аденомиома містить гладком'язові клітини, а також залози і строму ендометрію. Цей вузловий зростання аденоміозу може мати місце в міометрії або поширюватися в порожнину матки з утворенням поліпа.

Епідеміологія аденоміозу

Аденоміоз розвивається у 15% жінок. Захворювання є найбільш вірогідним у жінок, які народжували в кінці третього - на початку четвертої декади життя. У жінок, які не мали пологів, аденоміоз зустрічається рідко.

Фактори ризику. Аденоміоз, міома матки і ендометріоз часто співіснують. Близько 15-20% пацієнток з аденомиозом також мають ендометріоз, і у 50-60% хворих з аденомиозом виявляють супутню міому матки.

Симптоми

Анамнез. У 30% пацієнток з аденомиозом захворювання має безсимптомний або малосимптомний перебіг і не потребує втручання. Симптоматичний аденоміоз більш частий у жінок у віці 35-50 років. Найбільш частими проявами симптомного аденоміозу є вторинна дисменорея (30% випадків), менорагія і менометрорагия (у 50% хворих) та їх поєднання (у 20% пацієнток).

Найбільш частою скаргою хворих з аденомиозом є надмірні та тривалі менструальні кровотечі (менорагії). Дисменорея характеризується початком больового синдрому за 1 тиждень до початку менструації і триває до припинення кровотечі. Деякі пацієнтки можуть скаржитися на відчуття тиску на сечовий міхур і пряму кишку внаслідок збільшення матки.

Об'єктивне обстеження. При бімануальному гінекологічному дослідженні у пацієнток з аденомиозом нерідко виявляють дифузно збільшену кулясту матку, яка у важких випадках може бути в 2-3 рази більше норми, але зазвичай не перевищує 14 див. Консистенція матки зазвичай є м'якою, на відміну від твердої, вузлуватою з міомами матки. Аденомиоматозная матка може бути болючою напередодні або під час менструації, але зазвичай є мобільною в порожнині тазу і не має зрощень з придатками матки і не супроводжується їх патологічними змінами, що при ендометріозі.

Діагностика

Аденоміоз у більшості випадків є клінічним діагнозом. Допоміжними методами для підтвердження діагнозу є ультрасонографія, магнітно-резонансна томографія, гістероскопія. Найбільш точний діагноз аденоміозу можливий за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), але висока вартість цього методу обмежує його клінічне застосування. Бо як первинний метод візуалізації аденоміозу використовують ультразвукове дослідження органів малого тазу.

При підозрі на аденоміоз за даними ультрасонографії діагноз підтверджують за допомогою МРТ. Але дефинитивный, остаточний діагноз аденоміозу може бути визначеним лише при гістологічному дослідженні видаленої матки.

Диференціальна діагностика. Диференціальний діагноз аденоміозу включає стани і захворювання, що супроводжуються збільшенням розмірів матки, меноррагией та / або дисменореєю (міома матки, гіперплазія і поліпи ендометрію, менструальні розлади, вагітність, пухлиноподібні утворення яєчників).

Лікування

Підходи до лікування аденоміозу залежать від важкості дисменореї та менорагії. Пацієнтки з мінімальними симптомами у віці, близькому до менопаузи, можуть отримувати симптоматичне лікування із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів, анальгетиків, оральних контрацептивів в циклічному або безперервному режимі, прогестинів. При симптоматичній аленомиози можуть бути застосовані агоністи ГнРГ.

Але важкий симптоматичний аденоміоз зазвичай не відповідає на гормональну терапію (базальний шар ендометрію є стійким до гормональних стимулам). Отже, дефинитивным лікуванням аденоміозу може бути тільки гістеректомія (вагінальна, лапароскопічна або абдомінальний). Важливою лікарської опцією перед хірургічним лікуванням є виконання біопсії ендометрію (для виключення супутнього раку ендометрія) і диференціальний діагноз з міомою матки. Так, хірург може мати намір здійснити консервативну миомэктомию при попередньому діагноз міоми матки, але при виявленні дифузного збільшення матки під час операції буде змушений виконати гістеректомію.

Аднексит - запалення придатків матки (труби, яєчника, зв'язок), виникає або висхідним або низхідним шляхом вдруге із запально-змінених органів черевної порожнини (наприклад, при апендициті) або гематогенно. При висхідному інфікуванні мікроорганізми проникають з матки в просвіт маткової труби, залучаючи в запальний процес всі шари (сальпінгіт), а потім у половини хворих - і яєчників (оофорит) разом зі зв'язковим апаратом (аднексит, сальпінгоофорит). Запальний ексудат, накопичуючись в просвіті маткової труби, може призвести до слипчивому процесу і закриття фимбриального відділу. Виникають мішечкуваті освіти маткових труб (сактосальпинксы). Скупчення гною в трубі веде до утворення пиосальпинкса, серозного ексудату - до утворення гідросальпінксу.

При проникненні мікроорганізмів в тканину яєчника в ньому можуть утворюватися гнійні порожнини (абсцес яєчника), при злитті яких відбувається розплавлення оваріальної тканини. Яєчник перетворюється в мешотчатое освіта, заповнена гноєм. Однією з форм ускладнення гострого аднекситу є тубоовариальный абсцес.

При певних умовах через фимбриальный відділ труби, а також в результаті розриву абсцес яєчника, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесу інфекція може проникнути в черевну порожнину і викликати запалення очеревини малого тазу (пельвіоперитоніт), а потім і інших поверхів черевної порожнини (перитоніт) з розвитком абсцесів ректовагинального поглиблення, міжкишкових абсцесів.

Симптоми гострого аднекситу включають в себе болі внизу живота різної інтенсивності, підвищення температури тіла до 38-40 °С, озноб, нудоту, інколи блювоту, гнійні виділення зі статевих шляхів, дизуричні явища. Вираженість симптомів обумовлена, з одного боку, вірулентністю збудників, а з іншого - реактивністю макроорганізму.

У периферичній крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, рівня С-реактивного білка, диспротеінемія. Аналіз сечі може показати підвищення білка, лейкоцитурию, бактериурию, що пов'язано з ураженням уретри і сечового міхура. Іноді клінічна картина гострого аднекситу стерта, але є виражені деструктивні зміни в придатках матки.

Бактеріоскопія мазків з піхви та цервікального каналу дозволяє виявити підвищення числа лейкоцитів, коковую флору, гонококи, трихомонади, псевдомицелий і суперечки дрожжеподобного гриба. Бактеріологічне дослідження виділень з цервікального каналу далеко не завжди допомагає виявити збудник аднекситу. Більш точні результати дає мікробіологічне дослідження вмісту маткових труб і черевної порожнини, отриманого при лапароскопії, лапаротомії або пункції.

При УЗД можуть візуалізуватися розширені маткові труби, вільна рідина в малому тазу (запальний ексудат).

В діагностиці гострого аднекситу найбільш інформативна лапароскопія. Лапароскопія дозволяє визначити запальний процес матки і придатків, його виразність і поширеність провести диференціальну діагностику захворювань, що супроводжуються картиною «гострого живота», для визначення правильної тактики. При гострому сальпінгіті ендоскопічно виявляються набряклі гіперемовані маткові труби, закінчення серозно-гнійного або гнійного ексудату з фимбриальных відділів і його скупчення в ректовагинальном поглибленні. Отримання гнійного вмісту з об'ємних утворень придатків матки при їх пункції через заднє склепіння піхви під контролем УЗД також побічно підтверджує запальний характер захворювання.

Хронічний аднексит є наслідком перенесеного гострого або підгострого запалення придатків матки. До причин хронізації запального процесу слід віднести неадекватне лікування гострого аднекситу, зниження реактивності організму, властивості збудника. Хронічний аднексит супроводжується розвитком запальних інфільтратів, сполучної тканини в стінці маткових труб і освітою гидросальпинксов. Наслідком перенесеного гострого або підгострого запалення придатків матки стає спайковий процес у малому тазі між трубою, яєчником, маткою, стінкою таза, сечовим міхуром, сальником і петлями кишківника. Захворювання має затяжний перебіг з періодичними загостреннями.

Пацієнтки пред'являють скарги на тупі, ниючі болі в нижніх відділах живота різної інтенсивності. Болі можуть віддавати в поперек, пряму кишку, у стегно, т.е. по ходу тазових сплетень, і супроводжуватися психоемоційними (дратівливість, нервозність, безсоння, депресивні стани) і вегетативними порушеннями. Болі посилюються після переохолодження, стресів, менструації. Крім того, при хронічному аднекситі спостерігаються порушення менструальної функції за типом менометроррагий, опсо - і олигоменореи, передменструального синдрому, зумовлене ановуляцією або недостатністю жовтого тіла. Безпліддя при хронічному аднекситі пояснюється як порушення стероїдогенезу в яєчниках, так і трубно-перитонеальним фактором. Спайковий процес у придатках матки може стати причиною позаматкової беребенности. Часті загострення захворювання призводять до сексуальних розладів - зниження лібідо, диспареунія.

Загострення хронічного аднекситу виникають у зв'язку з посиленням патогенних властивостей збудника, реинфицированием, зниженням імунобіологічних властивостей макроорганізму. При оборении посилюються болі, порушується загальне самопочуття, може підвищуватися температура, відзначаються гнійні виділення зі статевих шляхів.

Діагностика хронічного аднекситу буває надзвичайно утруднена, оскільки хронічні тазові болі з періодичним посиленням зустрічаються і при інших захворюваннях (ендометріозі, кістах і пухлинах яєчника, колітах, тазових плекситах).

При тривалому перебігу захворювання з періодичними болями внизу живота, при неефективності антибіотикотерапії слід вдаватися до лапароскопії, яка дозволяє візуально визначити наявність або відсутність ознак хронічного аднекситу. До них відносяться спайковий процес у малому тазі, гидросальпинксы. Наслідками перенесеного гострого аднекситу, частіше гонорейної або хламідійної етіології, вважають спайки між поверхнею печінки і діафрагмою (синдром Фітц-Х'ю-Куртіса).

Під позаматковою або ектопічної, вагітністю розуміють імплантацію плідного яйця поза порожниною матки (поза ендометрію). У 97, 7 - 99% випадків ектопічна вагітність виникає в матковій трубі. Більшість випадків трубної вагітності виникає в ампулярному відділі маткової труби; 12% — в істмічному і 5% — у фимбриальном відділі труби. Імплантація плодового яйця може відбуватися також в яєчнику і шийці матки (<1%), черевної порожнини (до 1, 4%) — на кишці і т. д.

• Фактори ризику позаматкової вагітності
• Діагностика позаматкової вагітності
• Лікування позаматкової вагітності

Критерії яєчникової вагітності (критерії Спигелберга)

• Интактная труба
• Плодове яйце на яєчникової поверхні
• Гестаційний мішок з'єднується з маткою з допомогою матково-яєчникової зв'язку
• Гістологічна верифікація наявності тканини яєчника на стінці гестаційного мішка

Частота позаматкової вагітності зросла за останні 10 років і складає 1 100 усіх вагітностей. Це зростання частоти ектопічної вагітності пояснюють впливом репродуктивних технологій; поширенням захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) і запальних захворювань органів тазу (ЗЗОТ).

Перерване позаматкова вагітність є невідкладним станом, який вимагає ургентної хірургічної допомоги, а при запізнілому втручання може призвести до масивної кровотечі, геморагічного (гиповолемическому) шоку і смерті жінки. Ектопічна вагітність залишається основною причиною материнської смертності в I половині вагітності і займає друге місце серед всіх причин материнської смертності (10-15% усіх випадків материнської смертності).

Пацієнтки, які скаржаться на кров'янисті виділення з піхви і / або біль у животі, повинні бути терміново обстежені щодо наявності позаматкової вагітності.

Фактори ризику позаматкової вагітності

Основними факторами ризику позаматкової вагітності вважають порушення архітектоніки труби, структури епітелію або зменшення перистальтики маткових труб. Сальпінгіти в анамнезі, особливо хламідійної етіології, наявні у 40% пацієнток з позаматковою вагітністю. Застосування внутрішньоматкової спіралі (ВМС) також може збільшувати ризик позаматкової вагітності, враховуючи, що ВМС заважає нормальної імплантації бластоцисти в порожнину матки.

Прогестеронвмісні ВМС мають найбільший ризик позаматкової вагітності всіх видів контрацепції. Невдала спроба стерилізації викликає 3% випадків позаматкової вагітності. Хірургічні втручання на маткових трубах, куріння матері в період запліднення, а також кількісні і структурні аномалії хромосом плоду можуть збільшувати ризик ектопічної вагітності. При трубної хірургії (як реконструктивної, так і при лигации труб) ризик позаматкової вагітності збільшується при використанні техніки коагуляції. Ризик повторної позаматкової вагітності дорівнює 7-15%.

Фактори ризику позаматкової вагітності

• Захворювання, що передаються статевим шляхом в анамнезі
• Запальні захворювання органів таза в анамнезі
• Попередня ектопічна вагітність
• Попередні хірургічні втручання на маткових трубах
• Попередні втручання на тазових і черевних органах з розвитком спайкового процесу
• Ендометріоз
• Вживання екзогенних гормонів, у тому числі прогестерону (більшою мірою) або естрогенів
• Фертилізація і інші репродуктивні технології
• Аномалії розвитку статевих органів внаслідок експозиції діетілстільбестрола
• Вроджені аномалії розвитку фаллопієвих труб (мюллеровы аномалії маткових труб)
• Застосування ВМС з метою контрацепції
• Куріння
• Невдала спроба стерилізації
• Аномалії кількості і структури хромосом у плода

Діагностика позаматкової вагітності

Діагноз позаматкової вагітності базується на даних анамнезу, об'єктивного обстеження, лабораторних тестів і УЗД. Пацієнтки можуть скаржитися на затримку менструації (35%), біль внизу живота (90%) та вагінальна кровотеча. При з'ясуванні анамнезу важливо виявити будь-які аномалії попереднього менструального циклу. Френікус симптом (біль в області плечового поясу) може спостерігатися в 25% випадків при гемоперитонеума і роздратування діафрагми.

При об'єктивному обстеженні можна виявити хворобливість при пальпації передньої черевної стінки (у 90% випадків); збільшення придатків з одного боку (в 50%, причому у 20% з них трубна вагітність виявляється з протилежного боку), чутливість або їх болючість при пальпації. Нормальні розміри матки виявляються в 70% випадків, або вона менше, ніж при очікуваному терміні вагітності; можуть бути кров'янисті виділення з цервікального каналу.

При порушенні ектопічної вагітності (розрив маткової труби з розвитком внутрішньочеревної кровотечі) можуть розвиватися блідість шкірних покривів і слизових оболонок, гіпотензія, тахікардія, симптоми подразнення очеревини внаслідок гемоперитонеума, шоковий стан із втратою свідомості.

При підозрі на позаматкову вагітність класичним лабораторним дослідженням є визначення рівня 0-ХГЛ. ХГЛ виявляється в сироватці крові через 8-12 днів після фертилизации. На відміну від ранніх строків маткової вагітності, коли рівень ХГЛ подвоюється кожні 48 год, при позаматкової вагітності збільшення рівня ХГЛ відбувається повільно і не досягає високих показників. Низькі рівні ХГЛ при позаматкової вагітності зумовлені неадекватною імплантацією. Моніторинг рівня прогестерону в сироватці крові не має значної діагностичної цінності.

При внутрибрюшном кровотечі є зниження рівнів гемоглобіну і гематокриту. При ультразвуковому дослідженні можна виявити збільшення придатків з одного боку, візуалізувати плодове яйце, визначити наявність і кількість рідини під внематочном (дугласовому просторі. Специфічною ультразвуковою ознакою трубної вагітності (близько 70% випадків) є так зване трубне кільце: освіта діаметром 1-3 см з концентричними 2-4мм-гиперэхогенным кільцями, які оточують гипоэхогенный центр. Наявність плодового жовткового мішка з мішком в порожнині матки є доказом маткової вагітності.

У рідкісних випадках (1: 4000-1: 15000) можлива так звана гетеротопічна вагітність (варіант багатоплідної вагітності, коли наявні як мінімум одна внутрішньоматкова і як мінімум одна позаматкова вагітність). Застосування новітніх методів індукції овуляції і фертилизации призводить до зростання ризику гетеротопічної вагітності до 3% в успішних циклах перенесення ембріонів. Діагностика гетеротопічної вагітності є утрудненою, і 50% таких випадків діагностуються після розриву труби.

Кульдоцентез (пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви) для діагностики гемоперитонеума використовується рідше, переважно при відсутності необхідного ультразвукового устаткування і моніторингу рівня ХГЛ. Кров, отримана при кульдоцентезе, у разі порушеної позаматкової вагітності згортається (гемолизированная кров), її гематокрит дорівнює 15%.

При непорушеній позаматкової вагітності ранніх строків ультразвукове дослідження може не виявити ні плодового яйця в порожнині матки, ні збільшення придатків. Тому пацієнтки з підозрою на позаматкову вагітність, не підтверджена клінічними даними та результатами ультразвукового дослідження, підлягають моніторингу рівня ХГЛ в крові кожні 48 год для підтвердження діагнозу.

При рівні ХГЛ 1500-2000 МО / мл (іноді 1000-1500 МО / мл) плодове яйце має візуалізуватися в порожнині матки. Серцебиття плоду візуалізується при досягненні рівня ХГЛ> 5000 МО / мл

Диференціальна діагностика. Тільки 1/3 випадків позаматкової вагітності діагностується на доопераційному етапі, що призводить до затримки лікувальних заходів і збільшує частоту ускладнень. Диференціальну діагностику позаматкової вагітності проводять з матковою вагітністю, мимовільним викиднем, ановуляторним матковою кровотечею, гестационной трофобластической хворобою, розривом кісти яєчника та іншими ускладненнями, які можуть привести картину «гострого живота» (перекрут придатків матки, сальпінгіт, апендицит, некроз миоматозного вузла, ендометріоз).

Стани, що вимагають диференціальної діагностики з позаматковою вагітністю

• Загроза викидня або неповний аборт
• Гестационная трофобластическая хвороба
• Розрив кісти жовтого тіла яєчника
• Гострий сальпінгіт
• Гострий аднексит
• Дисфункціональна маткова кровотеча
• Перекрут придатків матки
• Некроз миоматозного вузла
• Ендометріоз

Лікування позаматкової вагітності

Хворі з порушеною позаматковою вагітністю в стані геморагічного шоку потребують ургентної хірургічної допомоги. Передопераційна підготовка проводиться у найкоротші терміни і включає стабілізацію життєвих функцій шляхом введення розчинів (рефортан, реосорбілакт, 5% розчин глюкози, фізіологічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера), продуктів та компонентів крові (плазма, альбумін, еритроцитарна маса) і пресорних агентів (допамін тощо).

Сучасні тенденції хірургічного лікування позаматкової вагітності полягають у збереженні анатомії маткової труби. При підозрі на порушену позаматкову вагітність методом вибору є эксплоративнач лапароскопія для зупинки кровотечі і видалення плідного яйця. При нестабільному стані пацієнтки і відсутності необхідного обладнання та кваліфікованого хірурга виконується эксплоративнач лапаротомія з тотальною або часткової сальпингэктомией.

При лапароскопії проводять евакуацію гемоперитонеума, коагуляцію поверхонь, які кровоточать, видалення позаматкової вагітності шляхом евакуації плодового яйця (з лінійною сальпинготомия або без неї) з мінімальним пошкодженням навколишніх тканин, що є профілактикою наступній позаматкової вагітності.

Алгоритм ведення пацієнток з непорушеною позаматковою вагітністю включає кілька можливостей:

1) спостереження в умовах стаціонару і моніторинг ознак розриву труби: посилення болю в животі, кровотеча, погіршення гемодинамічних показників (хірургічне втручання лише при кровотечі). Наводяться дані, що близько 57% випадків ектопічних вагітностей можуть спонтанно регресувати;

2) эксплоративная лапароскопія;

3) медикаментозне лікування непорушеною позаматкової вагітності ранніх строків метотрексатом.

Хибнонегативні результати експлоративною лапароскопії при непорушеній ектопічної вагітності можуть бути в 4% випадків при вагітності малого терміну. Крім того, у 10% хворих може спостерігатися персистенція трофобластной тканини, тому в сумнівних випадках призначають щотижневий моніторинг рівня ХГЛ до досягнення нею нормальних значень.

Метотрексат є антагоністом фолієвої кислоти (порушує синтез ДНК та реплікації клітин) і з успіхом використовується для лікування інтерстиціальної, абдомінальної та шийної вагітності. Стандартний протокол лікування непорушеною трубної вагітності метотрексатом включає внутрішньом'язове призначення 1 дози (50 мг / м 2), що дозволяє домогтися позитивного результату в середньому в 85% випадків (65-95% випадків).

Відсутність зменшення рівня ХГЛ мінімум на 15% протягом 4-7 днів після призначення метотрексату (незадовільний результат) вимагає додаткового призначення 1 або більше доз метотрексату або виконання лапароскопії. Прохідність ураженої маткової труби після лікування метотрексатом є у 80% випадків.

Лікування метотрексатом зазвичай призначають, якщо рівень ХГЛ у сироватці крові не перевищує 10 000 МО / мл або при діаметрі плодового мішка <35 мм.

Лікувальні альтернативи. З метою медикаментозного лікування непорушеною позаматкової вагітності великих термінів використовують також актиноміцин Д (при ХГЛ> 10 000 МО / мл); комбінацію метотрексату з 600 мг антипрогестина міфепристону (ефективність - 97% випадків). При гетеротопічної вагітності використовують також ін'єкцію хлориду калію, що в серце плоду викликає асистолию.

Прогноз репродуктивної функції. Частота наступній маткової вагітності у пацієнток, що мали пологи, дорівнює 80%, а у не народжували жінок — 40% випадків.

Майже 5% материнської смертності пов'язані з ускладненнями (зазвичай, кровотечі і сепсис), які обумовлені внутрішньоутробною загибеллю плода. При нерозпізнаною внутрішньоутробної загибелі плоду він зазвичай мимоволі виходить із порожнини матки за типом аборту (при терміні вагітності до 28 тижнів) або передчасних пологів (при терміні понад 28 тижнів).

Вигнання загиблого плоду з порожнини матки зазвичай відбувається незабаром після його загибелі або через 2-3 тижні, рідше – в більш пізні терміни. При проникненні інфекції в порожнину матки розвивається гнильне розкладання плоду, гнійний ендометрит, іноді – сепсис. Часто виникають маткові кровотечі, іноді дуже інтенсивні.

Септичні ускладнення потрібно лікувати негайно, інакше вони можуть бути небезпечні для життя пацієнтки. Не вдаючись у подробиці акушерської тактики, розглянемо особливості анестезіологічного забезпечення і проведення інтенсивної терапії.

Медики багато разів стикалися з важкими ускладненнями при лікуванні цих пацієнток. Аналіз показав, що найчастіша помилка, як лікарів анестезіологів-реаніматологів, так і акушерів-гінекологів – недооцінка важкості стану пацієнток. І не готовність до надання невідкладної допомоги в разі виникнення кровотеч, розвитку септичного шоку.

Рекомендації з ведення пацієнток

1. Всі втручання у цих хворих повинні проводитися тільки в операційних. Ніколи не погоджуйтеся на проведення анестезіологічного посібника в абортариях, перев'язувальних, навіть якщо вони відповідним чином обладнані;

2. Хворі перед втручанням, нехай в мінімальному ступені, повинні бути обстежені. Обов'язково має бути визначений рівень гемоглобіну, кількість тромбоцитів, встановлена група крові і резус-фактор. Якщо є така можливість, і дозволяє час, повинні бути визначені: рівень фібриногену, протромбіновий час, активований частковий протромбіновий час, МНО, креатинін, глюкоза крові;

3. Переконайтеся, що у лікарні є запас крові та СЗП. А в операційній є запас розчинів, і є вазопресори;

4. Забезпечте проведення стандартного моніторингу: ЕКГ, пульсоксиметрія, неінвазивне артеріальний тиск, ЧСС;

5. Забезпечте венозний доступ периферичним катетером достатнього діаметра (G14-16);

6. Здійсніть паркан достатнього об'єму крові (зазвичай не менше 20 мл) для суміщення крові і проведення лабораторних аналізів;

7. Призначення антибіотиків перед втручанням показане у всіх випадках, використовуйте для першого введення навантажувальну дозу. Антибіотик вводити болюсом, а не в/в крапельно. Виняток – фторхінолони, ванкоміцин. Можна призначити цефтріаксон 2 г в/в, щоб продовжити терапію цим антибіотиком у післяопераційному періоді;

8. Загальна анестезія з інтубацією трахеї – метод вибору. Порядок її проведення докладно описаний. Интубируйте хвору, навіть якщо втручання триватиме 5 хвилин. І навіть якщо ви вважаєте ці рекомендації дурістю;

9. При проведенні інфузійної терапії не призначайте синтетичні колоїди. Не вводьте профілактично СЗП. Остання рекомендація повністю відповідає інструкції щодо застосування цього препарату;

10. Утеротоническую терапію проводити в обов'язковому порядку після спорожнення порожнини матки. Окситоцин 5 ОД в/в повільно, при необхідності введення можна повторити у тій самій дозі. Подальша в/в інфузія 10 ОД /год протягом 4 годин;

Увагу. Прослідкуйте, щоб введення окситоцину було продовжено після операції.

11. Спостерігайте пацієнтку на операційному столі після закінчення втручання не менше 20-30 хвилин. Якщо кровотеча продовжується, можна буде відразу оцінити його інтенсивність і вжити додаткових заходів щодо його зупинки. Якщо кровотечі з піхви немає, або воно незначне, хвора переводиться в палату післяопераційного спостереження або інтенсивної терапії;

12. Не призначайте нестероїдні аналгетики для післяопераційного знеболювання;

13. Якщо через 4 години після операції кровотеча з родових шляхів на тлі проведеної терапії, нехай помірне, зберігається, викликайте фахівців для консультації. І приймайте термінових заходів щодо його зупинки;

14. Триваюча кровотеча з піхви, при відсутності системної кровоточивості, в 9 випадках з 10 – це не прояв ДВЗ-синдрому. Відповідно, і заходи щодо його припинення знаходяться переважно в компетенції акушера-гінеколога.

Внутрішньоматкова контрацепція - це контрацепція за допомогою засобів, введених в порожнину матки. Метод широко застосовується в країнах Азії (передусім у Китаї), скандинавських країнах.

Історія внутрішньоматкової контрацепції сходить до античних часів. Однак перше таке засіб запропонував у 1909 р. німецький гінеколог Ріхтер: кільце з кишки шовковичного хробака, скріплене металевим дротом. Потім було запропоновано золоте або срібне кільце з внутрішнім диском (кільце Отта), але з 1935 р. застосування всередині маткових контрацептивів було заборонено у зв'язку з високим ризиком розвитку запальних захворювань внутрішніх геніталій. Тільки в 60-ті роки XX століття інтерес до цього методу контрацепції знову відродився. У 1962 р. Ліппс використовував для створення контрацептиву гнучку пластмасу у вигляді здвоєної латинської літери «S», яка дозволяла вводити його без значного розширення цервікального каналу. До пристрою прикріплювалася нейлонова нитка для вилучення контрацептиву з порожнини матки.

Типи внутрішньоматкових контрацептивів.

Внутрішньоматкові контрацептиви поділяються на інертні (немедикаментозні) і медикаментозні. До перших відносяться пластикові внутрішньоматкові контрацептиви різної форми і конструкції, в тому числі петля Ліппса. З 1989 р. ВООЗ рекомендувала відмовитися від інертних внутрішньоматкових контрацептивів як малоефективних і часто викликають ускладнення. Медикаментозні внутрішньоматкові контрацептиви мають пластикову основу різної конфігурації (петля, парасольку, цифра «7», літера «Т» та ін) з добавкою або металу (мідь, срібло), або гормону (левоноргестрел). Ці добавки підвищують контрацептивну ефективність і зменшують кількість побічних реакцій.

Найбільш часто застосовуються:

• медьсодержащій Multiload - Сі 375 (цифрою позначається площа поверхні металу), розрахований на 5 років використання. Має Ф-подібну форму з шиловидними виступами для утримання в порожнині матки;
• Cooper T 380 А: Т-подібний з високим вмістом міді і строком використання 6-8 років;
• внутрішньоматкова гормональна система «Мірена», поєднує властивості внутрішньоматкової та гормональної контрацепції, - Т-подібний контрацептив з напівпроникною мембраною, через яку з циліндричного резервуара левоноргестрел виділяється 20 мкг/добу. Термін використання 5 років.

Механізм дії.

Контрацептивна дія внутрішньоматкових контрацептивів забезпечує зниження активності або загибель сперматозоїдів в порожнині матки (додавання міді посилює сперматотоксический ефект) і посилення активності макрофагів, поглинаючих потрапили в порожнину матки сперматозоїди.

В разі запліднення проявляється абортивну дію внутрішньоматкових контрацептивів:

• посилення перистальтики маткових труб, що призводить до проникнення в порожнину матки плідного яйця, ще не готового до імплантації;
• розвиток асептичного запалення в ендометрії як реакції на чужорідне тіло, що викликає ензимні порушення (додавання міді підсилює ефект), що перешкоджають імплантації заплідненої яйцеклітини;
• підвищення скоротливої діяльності самої матки в результаті збільшення синтезу простагландинів.

Гормонсодержащие внутрішньоматкові контрацептиви, крім того, мають локальне дію на ендометрій в результаті постійного виділення гестагенів, пригнічуючи процеси проліферації і викликаючи атрофію слизової оболонки матки.

Контрацептивна ефективність внутрішньоматкових контрацептивів досягає 92-98% (індекс Перля коливається від 0, 3-0, 5 при використанні гормонсодержащих внутрішньоматкових контрацептивів до 1-2 при застосуванні внутрішньоматкових контрацептивів з добавками міді).

Внутрішньоматковий контрацептив можна ввести в будь-який день менструального циклу при впевненості у відсутності вагітності, але доцільніше це робити на 4-8-й день від початку менструації. Внутрішньоматковий контрацептив можна вводити відразу ж після штучного переривання вагітності або через 2-3 міс після пологів, а після кесаревого розтину - не раніше ніж через 5-6 міс. Перед введенням внутрішньоматкового контрацептиву слід опитати пацієнтку для виявлення можливих протипоказань, провести гінекологічний огляд та бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, цервікального каналу, уретри на флору і ступінь чистоти. Внутрішньоматковий контрацептив можна вводити тільки при мазках I-II ступеня чистоти. При введенні контрацептиву слід ретельно дотримуватися правил асептики і антисептики.

Протягом 7-10 днів після введення внутрішньоматкового контрацептиву рекомендують обмежити фізичні навантаження, не приймати гарячі ванни, проносні засоби та утеротоники, виключити статеве життя. Жінці слід повідомити про строки використання внутрішньоматкового контрацептиву, а також про симптоми можливих ускладнень, які потребують невідкладного звернення до лікаря. Повторне відвідування рекомендується через 7-10 днів після введення внутрішньоматкового контрацептиву, потім при нормальному стані - через 3 міс. Диспансеризація жінок, які використовують внутрішньоматкову контрацепцію, передбачає відвідування гінеколога 2 рази в рік з проведенням мікроскопії мазків з піхви, цервікального каналу та уретри.

Внутрішньоматковий контрацептив витягують за бажанням пацієнтки, а також у зв'язку із закінченням терміну використання (при заміні відслужив внутрішньоматкового контрацептиву на новий перерви можна не робити), при розвитку ускладнень.

Ускладнення.

При введенні внутрішньоматкового контрацептиву можлива перфорація матки (1 на 5000 введень) аж до розташування контрацептиву в черевній порожнині. Перфорація проявляється гострими болями внизу живота. Ускладнення діагностують з використанням УЗД органів малого тазу, гістероскопії. Повна перфорація вимагає лапароскопії або лапаротомії. Часткова перфорація матки нерідко залишається непоміченою і виявляється тільки при безуспішною спробі видалення внутрішньоматкового контрацептиву.

Найбільш частими ускладненнями внутрішньоматкової контрацепції є болі, кровотечі по типу менометроррагий, запальні захворювання внутрішніх статевих органів. Постійні інтенсивні болі найчастіше свідчать про невідповідність розмірів контрацептиву і матки. Переймоподібні болі внизу живота, кров'яні виділення із статевих шляхів - ознака экспульсии внутрішньоматкового контрацептиву (самовільного вигнання з порожнини матки). Частоту экспульсий (2-9%) можна знизити, призначаючи після введення внутрішньоматкового контрацептиву один з нестероїдних протизапальних препаратів (індометацин, вольтарен та ін)

Поєднання болю з підвищенням температури тіла, гнійними або сукровично-гнійними виділеннями з піхви вказує на розвиток запальних ускладнень (0, 5-4%). Захворювання протікають особливо важко, з вираженими деструктивними змінами в матці і придатках і часто вимагають радикальних хірургічних втручань. Для зниження частоти таких ускладнень рекомендується профілактичний прийом антибіотиків протягом 5 днів після введення внутрішньоматкового контрацептиву.

Маткові кровотечі - найбільш часте (1, 5-24%) ускладнення внутрішньоматкової контрацепції. Це менорагії, рідше - метрорагії. Збільшення менструальної крововтрати призводить до розвитку залізодефіцитної анемії. Призначення нестероїдних протизапальних засобів протягом перших перших 7 днів після введення внутрішньоматкового контрацептиву дозволяє підвищити прийнятність цього методу контрацепції. Позитивний ефект дає призначення за 2-3 міс до і в перші 2-3 міс після введення внутрішньоматкового контрацептиву комбінованих оральних контрацептивів, що полегшують період адаптації. Якщо менструації залишаються рясними, внутрішньоматковий контрацептив необхідно видалити. При появі метроррагий показано гістероскопія і роздільне діагностичне вишкрібання.

Вагітність при використанні внутрішньоматкового контрацептиву настає рідко, але все ж вона не виключена. Частота самовільних викиднів при використанні внутрішньоматкового контрацептиву збільшується. Тим не менш, при бажанні таку вагітність можна зберегти. Питання про необхідність і терміни видалення внутрішньоматкового контрацептиву залишається спірним. Існує думка про можливість вилучення внутрішньоматкового контрацептиву на ранніх термінах, але це може привести до переривання вагітності. Інші фахівці вважають допустимим не видаляти контрацептив під час вагітності, вважаючи, що внутрішньоматковий контрацептив не робить негативного впливу на плід через экстраамниального розташування. Зазвичай внутрішньоматковий контрацептив виділяється разом з плацентою і плодовими оболонками в третьому періоді пологів. Деякі автори пропонують перервати вагітність, що настала при застосуванні внутрішньоматкового контрацептиву, оскільки її пролонгація підвищує ризик септичного аборту.

Внутрішньоматковий контрацептив значно знижує можливість настання вагітності, в тому числі позаматкової. Однак частота позаматкової вагітності у цих випадках вище, ніж в популяції.

Фертильність після видалення внутрішньоматкового контрацептиву в більшості спостережень відновлюється відразу. При застосуванні внутрішньоматкового контрацептиву не відзначено збільшення ризику розвитку раку шийки та тіла матки, яєчників.