Дивертикулом називається мішковидне вип'ячування стінки сечового міхура, сполучається за допомогою шийки з основною порожниною. Дивертикули поділяють на справжні, при яких стінка дивертикула представлена всіма шарами стінки сечового міхура, і помилкові, які утворені випинанням тільки слизової сечового міхура через волокна детрузора. Останні найчастіше є набутими внаслідок інфравезікальной обструкції, при якій відбуваються перерозтягання стінки сечового міхура і розбіжність волокон детрузора.

Дивертикули найчастіше локалізуються на заднебокових стінках і тривалий час протікають безсимптомно. По досягненні болыпого розміру, нерідко порівнянного з розміром сечового міхура хворі починають відзначати дизурию, рідкісне сечовипускання в два етапи. Основним джерелом появи клінічної симптоматики є запалення дивертикула або каменеутворення в ньому Причиною цього є уростаз, що виникає в дивертикулі.

Діагностика дивертикулів не становить великих труднощів. Зазвичай вони можуть бути виявлені при УЗД, низхідній або ретроградної цистографії. Хороші результати дає проведення КТ або МРТ органів малого тазу. Досить часто дивертикули виявляються при цистоскопії. Нерідко в порожнину дивертикула вдається ввести цистоскоп, огляд його обов'язковий, так як внаслідок уростаза і хронічного запалення в дивертикулі нерідко виникають злоякісні новоутворення.

Лікування справжніх дивертикулів хірургічне. При цьому вроджені (справжні) дивертикули великого розміру підлягають видаленню шляхом виконання відкритого оперативного посібники. Використовуються також ендоскопічні методики розсічення шийки дивертикула, що дозволяє створити гарне сполучення його з сечовим міхуром.

Лікування придбаних (помилкових) дивертикулів полягає в ліквідації причини, що викликала їх освіта - позбавлення пацієнта від інфравезікальной обструкції.

Огляду та дослідженню піддається свежевыпущенная сеча. Методи забору сечі визначають мету і завдання дослідження.

Відносна щільність сечі (питома вага) протягом доби коливається і залежить від кількості випитої рідини і характеру харчування. При рясному прийомі рідини вона зменшується, обмеженій - збільшується. Протягом доби показники відносної щільності змінюються, тому її слід визначати кожні 3 год (проба Зимницьким). В звичайних умовах вона знаходиться в межах 1010-1025. Зміна цих показників слід розцінювати як симптом захворювання нирок або інших органів і систем.

Збільшення відносної щільності до 1030 і більше (гиперстенурия) може бути при сухоедении, проносі, рясному потовиділенні, на наступний день після проведення екскреторної урографії йодсодержащим контрастним препаратом, при цукровому діабеті з вмістом цукру в сечі (глюкозурія), наявності в сечі домішків крові, гною, солей.

Зменшення відносної густини до 1010 і нижче (гипостенурия) свідчить про порушення концентраційної здатності нирок, що спостерігається при нецукровому діабеті, полікістозі нирок, зморщених нирках, коралловидном нефролітіазі, хронічному пієлонефриті, гіперплазії передміхурової залози III ступеня і вказує на розвинулася хронічну ниркову недостатність. У цих спостереженнях, поряд з низькою щільністю сечі (гипостенурией), відзначається і відсутність її коливань (ізостенурія). Поєднання низької і монотонної щільності сечі іменується гіпоізостенурія.

Реакція сечі здорової людини слабокисла, однак вона легко змінюється в залежності від характеру їжі. Так, при вживанні білкової їжі (м'ясо, білий хліб) і жирів кислотність сечі збільшується. Овочі, молоко, чорний хліб ощелачивают сечу.

Зміна реакції сечі відбувається при деяких урологічних захворюваннях, особливо інфекційно-запальних. Підвищення кислотності сечі спостерігається при уреатному литиазе, цукровому діабеті, туберкульозі нирок і сечових шляхів.

Лужна реакція свежевыпущенной сечі визначається при неспецифічної сечової інфекції, що сприяє розкладання сечовини з утворенням аміаку, фосфатурії, що розпадається раку сечового міхура.

Визначення реакції необхідно проводити тільки в свежевыпущенной сечі, так як при зберіганні, особливо в жаркий час року, відбувається її підлуговування. В лужній сечі формені елементи легко розчиняються, і дослідження може дати хибне уявлення про стан сечових шляхів.

Прозорість сечі. Свежевыпущенная нормальна сеча прозора. При вмісті в ній патологічних домішок (солі, гній, бактерії, лімфа, кров, слиз) вона каламутніє. Помутніння сечі може наступати при стоянні внаслідок випадання солей і невеликої кількості слизу і не є патологічним станом. Тим не менш вкрай важливо з'ясувати причину каламутності сечі.

Якщо при нагріванні з додаванням оцтової або соляної кислоти сеча стає прозорою, то мутність зумовлена підвищеним вмістом солей - фосфатів, оксалатів, уратів.

Фосфатурія - виділення з сечею великої кількості кальцієвих і магнієвих солей фосфорної кислоти. Сеча мутна, молочного кольору, лужної реакції. Розрізняють справжню (пов'язана з порушенням мінерального обміну в осіб з підвищеною кислотністю шлункового соку, а також з лабільною нервовою системою) і симптоматичну (пов'язана з хронічним вживанням соди і лужних мінеральних вод, молочно-рослинної їжі) фосфатурию. Клінічно проявляється різзю і печінням, зрідка прискореним сечовипусканням.

Оксалурія - вміст у сечі великої кількості кальцієвих солей щавлевої кислоти. Залежить від надмірного вживання продуктів, які містять щавлеву кислоту (щавель, шпинат, кава, какао, шоколад), а також може спостерігатися при цукровому діабеті, жовтяниці, лейкемії. У зв'язку з тим, що кристали оксалатів мають форму витягнутих конвертів з гострими кутами, які ушкоджують слизову оболонку, оксалурія супроводжується микрогематурией і нерідко викликає роздратування сечових шляхів.

Уратурія, урикурия спостерігаються при випаданні в осад сечі кальцієвих солей сечової кислоти (уратів) або кристалів сечової кислоти. Зазвичай відбувається при стоянні сечі на холоді і розцінюється як нормальне явище. Велика і систематичне вміст уратів у свежевыпущенной сечі розглядається як патологічний стан і спостерігається при порушенні пуринового обміну (уреатному нефролітіазі, подагрі) і надмірному вживанні м'ясних продуктів. У цих хворих осад сечі має цегляно-червоний колір.

Якщо каламутність сечі не зникає при нагріванні з додаванням кислоти, то причина її повинна бути встановлена при мікроскопічному дослідженні осаду.

Сеча стає каламутною також при наявності в ній гною (піурія), великої кількості лейкоцитів, що в значному числі випадків свідчить про запальний процес в органах сечостатевої системи. Після відстоювання такої сечі на дні судини утворюється шар осаду.

Для визначення орієнтовної локалізації джерела піурії застосовують дослідження сечі в трьох порціях (трьохстаканна проба) Хворий є на дослідження вранці з повним сечовим міхуром. Перед дослідженням обробляють головку статевого члена і крайню плоть дезинфікуючим розчином. Хворий мочиться, не перериваючи струменя, дві склянки: перший - до 50 мл, у другій - 50-100 мл. Сечовипускання припиняється. Хворому виконують масаж передміхурової залози, після чого він мочиться у третій стакан (для легкого отримання секрету передміхурової залози рекомендується утриматися напередодні від статевих актів протягом 1-2сут). Якщо тільки в першій порції виявляється підвищена кількість лейкоцитів, то запальний процес локалізується в передній уретрі - на початку сечовипускання потік сечі змиває гній зі слизової сечівника. Якщо гній з'являється тільки в третьої порції сечі, то це типово для запалення передміхурової залози або насінних бульбашок - їх вміст потрапляє в сечовипускальний канал при масажі залози. І нарешті, рівномірне зміст гною у всіх трьох порціях сечі характерно для запального процесу в нирках або сечовому міхурі.

У більшості випадків каламутна сеча містить різноманітну кількість мікроорганізмів (бактеріурія), відповідальних за запалення. Частіше виявляють грамотрицательную флору - різні штами протея, кишкову та синьогнійну палички, клебсиеллу, рідше стафілокок, ентерокок, энтеробактер та інші мікроорганізми. У той же час каламутна сеча при великій кількості лейкоцитів може не містити бактерій - «асептична піурія», що спостерігається при туберкульозі сечової системи. Серед інших рідкісних причин помутніння сечі слід вказати на хилурию і вкрай рідко зустрічається пневматурию.

Хілурія - наявність у сечі лімфи. Сеча набуває молочний вигляд. Стан обумовлено появою сполучення між лімфатичними судинами і сечовими шляхами. У більшості випадків хілурія спостерігається при филяриозе - захворюванні, поширеному в жарких країнах і викликається гельмінтом филярия (паразитарна), і рідше - в результаті запального процесу, травми, пухлини (непаразитарная), що призводять до здавлення грудної протоки, порушення відтоку лімфи, розкриття розширених лімфатичних судин в сечові шляхи на будь-якому рівні, частіше в чашково-мискову систему.

Пневматурия - виділення з сечею газу - обумовлена попаданням в сечовий міхур повітря при цистоскопії, або кисню або вуглекислого газу при пневмоцистографии, проникненням кишкових газів через кишково-сечові свищі, бродінням цукру в сечі з утворенням вуглекислоти при цукровому діабеті, гнильним процесом з утворенням газу в результаті розпаду злоякісної пухлини сечового міхура.

Важливим симптомом в оцінці якості сечі є визначення її кольору.

Колір свежевыпущенной нормальної сечі солом'яно-жовтий. Проте залежно від кількості випитої рідини він змінює свою інтенсивність. Так, при рясному прийомі рідини, сеча світло-жовтий або безбарвний, при малому споживанні рідини стає темно-жовтої. Від домішки крові сеча забарвлюється в червоний колір різної інтенсивності - від кольору м'ясних помиїв до темно-вишневого. Наявність крові в сечі називається гематурією. Розрізняють макрогематурію, яка визначається візуально, і мікрогематурії (эритроцитурию), для визначення якої потрібно мікроскопічне дослідження осаду сечі. Кров в сечі - грізний симптом захворювання сечостатевої системи, чаші онкологічного, у зв'язку з чим завжди вимагає з'ясування джерела (топічного діагнозу) та причини (етіологічного діагнозу).

Для визначення приблизної локалізації патологічного процесу використовують двухстаканную пробу.

При ініціальної (початкової) гематурії кров виділяється з першою порцією сечі, в наступної порції сеча має нормальну забарвлення. Джерелом кровотечі є сечовипускальний канал.

При термінальної (кінцевої) гематурії кров міститься в другій порції сечі, що свідчить про патологічному процесі в сечовому міхурі, переважно в області його шийки. При скороченні стінки сечового міхура під кінець сечовипускання з розташованого в області трикутника і шийки патологічного вогнища (пухлина, розширення вени слизової оболонки при гіперплазії передміхурової залози) надходить кров.

Камені сечового міхура являють собою одне з клінічних проявів мочекамянной хвороби. Дане захворювання в основному спостерігається у осіб чоловічої статі в дитячому (насамперед, у хлопчиків в перші 6 років життя) і літньому віці (до 96-97 %).

Етіологія та патогенез. Первинні камені утворюються на тлі інфравезікальной обструкції. Фактори інфравезікальной обструкції: гіперплазія і рак передміхурової залози, стриктура сечівника, дивертикул, пухлина, нейрогенний сечовий міхур і т. д. У дітей до виникнення каменя сечового міхура нерідко призводять фімоз, баланопостит, звуження зовнішнього отвору уретри (меатостеноз), клапан сечовипускального каналу. Каменеутворення у жінок спостерігається при захворюваннях шийки сечового міхура внаслідок променевих циститів, при міхурово-влагалишных свищах і т. д.

Сторонні тіла (лігатури і т. д.) в сечовому міхурі можуть служити причиною каменеутворення.

Вторинні камені є мигрировавшими камінням з нирки і найчастіше зустрічаються у чоловіків з гіперплазією передміхурової залози (15 %).

Камені сечового міхура мають різну форму, розміри, а хімічний склад і кольори такі ж, як у каменів нирки. Камені можуть бути поодинокими і множинними, розташовуватися тільки в сечовому міхурі або ж поєднуватися з камінням іншої локалізації.

Симптоматика. Клінічна картина різноманітна, однак немає жодного симптому, який можна вважати патогномонічною.

Біль в проекції сечового міхура (надлобковая область) в стані спокою незначна, однак посилюється при русі і сечовипусканні з іррадіацією в головку статевого члена, яєчко і промежину.

Дизурія. Сечовипускання частішає при ходьбі, тряскою їзді, але залишається нормальним у спокої, тому для каменя сечового міхура характерно почастішання позивів на сечовипускання в денний час за відсутності їх вночі (при відсутності клінічних проявів гіперплазії передміхурової залози). Під час сечовипускання нерідко спостерігається симптом переривання («закладання») струменя сечі, яке зникає при зміні положення тіла (при великих каменях деякі хворі можуть мочитися тільки в положенні лежачи).

При вклинивании каменю в шийку сечового міхура або при його міграції в уретру спостерігається розвиток гострої затримки сечі. При великих каменях можливо також нетримання сечі.

Гематурія виникає внаслідок травмування слизової сечового міхура та розвитку запального процесу. Защемлення каменя в шийці сечового міхура іноді приводить до термінальної гематурії, а при наявності гіперплазії передміхурової залози (через пошкодження розширених вен в області шийки сечового міхура) можлива тотальна макрогематурія.

Діагностика. Діагностика ґрунтується на аналізі даних анамнезу, скарг, клінічних симптомів, об'єктивного дослідження та результатів комплексного клінічного дослідження (променевих, інструментальних і т. д.).

Анамнез. Необхідно деталізувати скарги (характер болю, дизурії і гематурії), епізоди камнеотхождения і враховувати захворювання, що призводять до інфравезікальной обструкції (гіперплазія і рак передміхурової залози, стриктура сечівника, дивертикул, пухлина, нейрогенний сечовий міхур тощо).

Огляд пацієнта. Фізикальні дані мало допомагають діагностиці, тільки дуже великі камені в рідкісних випадках можна виявити при ректальному або вагінальному дослідженні, особливо якщо виконувати бімануальне дослідження. Обстеження хворих чоловічої статі має закінчуватися ректальної пальпацією передміхурової залози, яка дозволяє виявити її захворювання (гіперплазія або рак передміхурової залози, хронічний простатит). При огляді жінок per vaginamтакож можна виявити супутні захворювання.

Лабораторні методи досліджень.

Загальний аналіз крові. У хворих частіше спостерігаються нормальні показники загального аналізу крові.

В аналізі сечі виявляються еритроцити і лейкоцити. Кристали солей можуть бути епізодичними і нерідко залежать від характеру харчування та рН сечі.

Бактеріологічний посів сечі дозволяє ідентифікувати мікрофлору сечі і визначити титр бактеріурії, що важливо при проведенні антибактеріального лікування.

Променева діагностика. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити камінь (камені) і визначити його розмір. Ультразвукова картина каменя сечового міхура характеризується наявністю гіперехогенного освіти з акустичною тінню («доріжкою») дистальніше і переміщенням гіперехогенного освіти в сечовому міхурі при зміні положення пацієнта.

Оглядова рентгенографія показана з метою виявлення і локалізації рентгенопозитивных (рентгеноконтрастних) тіней, підозрілих на конкременти, в проекції сечового міхура і діагностики можливої сечокам'яної хвороби.

Камені можуть бути рентгенопозитивными (рентгеноконтрастні), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) або малоконтрастными, що залежить від хімічного складу (насамперед, присутності і кількості кальцієвого компонента) сечових каменів. Екскреторна урографія (ЕУ) з цистографией дозволяє оцінити стан сечових шляхів, виявити супутні захворювання (сечокам'яна хвороба, гіперплазія передміхурової залози, дивертикул сечового міхура тощо). При рентгенонегативном камені сечового міхура на тлі контрастування сечового міхура (цистографія) визначається дефект наповнення, відповідний конкременту.

Додаткові рентгенологічні дослідження: ретроградна (висхідна) уретроцистография, а при наявності цистостомического дренажу антеградна цистографія виконуються за показаннями.

Комп'ютерна томографія. Клінічне значення комп'ютерної томографії (спіральних, мультиспіральному) пов'язане не тільки з діагностикою каменів сечового міхура, але, насамперед, супутніх захворювань (сечокам'яна хвороба тощо) і захворювань, що призвели до інфравезікальной обструкції (гіперплазія і рак передміхурової залози, пухлина сечового міхура тощо). КТ дозволяє виявити рентгенонегативні камені сечового міхура і завдяки цьому відмовитися від різних методик цистографії. Сучасними і найбільш інформативними методами обстеження хворих є СКТ та МСКТ з можливістю тривимірної реконструкції зображення.

Інструментальна діагностика. Уретроцистоскопия. При введенні уретроцистоскопа в сечовий міхур часто виникає відчуття тертя цистоскопа про камінь (при великому камені або множинних каменях). Уретроцистоскопия дозволяє визначити місткість та стан слизової оболонки сечового міхура, деталізувати розміри і кількість каменів, а також виявити супутні захворювання (гіперплазія передміхурової залози, стриктура сечівника, дивертикул, пухлина і т. д.).

Лікування. У лікуванні хворих використовуються два основних методи: камнедробление (літотрипсія) і каменерозсікання (литотомия). Камнедробление є методом вибору і виконується з використанням контактних, дистанційних літотріптеров або механічних цистолитотриптеров (в даний час, як правило, не використовуються).

Контактна цистолитотрипсия. Після виконання цистоскопії та візуалізації каменю (каменів) сечового міхура, виконується їх фрагментація з використанням різних літотріптеров (пневматичних, електрогідравлічних і ультразвукових) і цистолитолапаксия (відмивання і відсмоктування осколків).

Контактна цистолитотрипсия може виконуватися як самостійна операція, так і в комбінації з різними ендоскопічними операціями, що дозволяє не тільки видалити камінь сечового міхура, але одночасно провести необхідне лікування основного захворювання (трансуретральна резекція при гіперплазії передміхурової залози і т. д.).

Дистанційна цистолитотрипсия. Дистанційна цистолитотрипсия може бути рекомендована при каменях сечового міхура, не супроводжуються инфравезикальой обструкцією, доброякісної гіперплазії передміхурової залози I стадії і вторинних каменях сечового міхура у хворих з обтяженим інтеркурентних фоном, коли виконання трансуретральной операції пов'язане з високим ризиком ускладнень. Цистолитотомия (каменерозсікання). Найбільш поширеним способом хірургічного лікування є надлобковая внебрюшінние цистолитотомия. Чрезбрюшинную цистолитотомию застосовують вкрай рідко, а промежностную - у вигляді винятку.

Клінічний прогноз залежить від характеру захворювання, що призвело до інфравезікальной обструкції і лежить в основі каменеутворення. Усунення основного захворювання прогноз сприятливий, інакше можливе рецидивному каменеутворення. Рецидиви спостерігаються найчастіше при гіперплазії передміхурової залози і нейрогенном сечовому міхурі відповідно до 25 і 40 % випадків.

Камені сечівника у чоловіків

У більшості випадків у чоловіків камені потрапляють в уретру в результаті міграції з сечового міхура. Формування каменів безпосередньо в сечовипускальному каналі відбувається вкрай рідко - зазвичай при стриктуре або дивертикулі уретри. За складом каміння уретри аналогічні конкрементам сечового міхура і верхніх сечових шляхів.

Симптоматика. Характерним симптомом попадання каменя в уретру є закладання струменя - несподіване припинення струму сечі в процесі сечовипускання. Крім того, можуть мати місце виділення крапель сечі після сечовипускання і біль в місці стояння конкременту, иррадиирующая в головку статевого члена або у пряму кишку.

Камені дивертикула уретри довгий час можуть ніяк себе не проявляти.

Діагностика. У ряду хворих камені уретри можна пропальпувати у вигляді щільного ділянки по ходу сечовипускального каналу. Для встановлення діагнозу використовуються оглядова рентгенографія, микционная цистоуретрография, ретроградна уретроцистография і уретроцистоскопия.

Лікування. Видалення каменя уретри (литоэкстракция) може вироблятися в ході відкритого або ендоскопічного оперативного, втручання, або з попередніми його руйнуванням. Камені човноподібної ямки зазвичай видаляються після попереднього розтину зовнішнього отвору уретри (меатотомии). При камені дивертикула, крім видалення конкременту, повинна проводитися дивертикулэктомия з наступною пластикою уретри.

Камені сечівника у жінок

Камені уретри у жінок зустрічаються набагато рідше, ніж у чоловіків, що, очевидно, зумовлено невеликою довжиною сечовипускального каналу і надзвичайною рідкістю наявності каменів у сечовому міхурі у жінок. Як правило, виникнення конкременту сечівника у жінок пов'язаний з наявністю дивертикула або уретероцеле.

Симптоматика і діагностика. Аналогічні таким при дивертикулі уретри у жінок.

Лікування. Лікування уретероцеле або дивертикула, що містить камінь, хірургічне: проводиться відкрите висічення випинання уретри з конкрементом.

Нейрогенну дисфункцію сечового міхура не можна розглядати як самостійне захворювання у загальноприйнятому сенсі цього слова. Це збірний синдром, який об'єднує стани, що виникають у зв'язку з вродженими або набутими поразками на різних рівнях нервових шляхів і центрів, іннервують сечовий міхур і забезпечують функцію довільного сечовипускання. Всі форми нейрогенних дисфункцій об'єднує факт роз'єднання сечового міхура як робочої системи з корковими центрами, забезпечують довільний характер сечовипускання у людини.

Класифікація нейрогенних дисфункцій сечового міхура

1. Незаторможенный корковий сечовий міхур.
2. Рефлекторний спинальний сечовий міхур.
3. Неадаптований сечовий міхур:
   1. спинальний;
   2. ганглионарный.
4. Арефлекторный сечовий міхур:
   1. спинальний;
   2. ганглионарный;
   3. інтрамуральні первинний (мегалоцист);
   4. інтрамуральні вторинний (мионейрогенная атонія).
5. Змішаний (арефлекторно-неадаптований) сечовий міхур.
6. Зморщений сечовий міхур.

Етіологія. В етіології нейрогенних дисфункцій сечового міхура основне значення мають рівень і поширеність ураження нервової системи. Так, травма, пухлини, запально-дегенеративні захворювання, що викликають поперечну дисоціацію спинного мозку в області попереково-крижових сегментів або вище, призведуть до принципово однаковим, хоча і мають специфічні відтінки, порушень сечовипускання.

Причини, безпосередньо відтворюють денервацію, можна об'єднати в кілька груп:

• Запально-дегенеративні захворювання і пухлини головного і спинного мозку та їх оболонок, внеспинальных і інтрамуральних центрів сечового міхура і провідних шляхів (приватні форми - енцефаліт, діабетичні та поствакцинальні неврити, холестеатоми, туберкуломи, демієлінізуючі захворювання тощо).
• Травматичні пошкодження цих утворень в самому широкому сенсі (інсульти, розриви, здавлення, руйнування, включаючи травму околопузырных нервових утворень при важких пологах або хірургічних втручаннях на органах таза).
• Вроджені дефекти термінального відділу хребта і спинного мозку.
• Поразка інтрамуральної нервової системи сечового міхура при обструктивних уропатиях і вроджене недорозвинення міхурово гангліїв (мегалоцист).

Патогенез. Патогенез нейрогенних дисфункцій сечового міхура складний, оскільки вони зачіпають не тільки сечовий міхур, але й інші органи і системи, в першу чергу нирки. Своєрідна «багатоповерховість» і складність іннервації сечового міхура, наявність додаткових обхідних нервових шляхів, участь в іннервації симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, соматичної іннервації, множинність центрів роблять трактування різних форм нейрогенних дисфункцій справою вкрай складною, тим більше що порушення іннервації, як правило, буває багатофакторним, змішаним, різнорівневим. І все ж можна виділити основні варіанти нейрогенних дисфункцій сечового міхура в залежності від рівня ураження.

Умовно виділяють три рівня локалізації ураження:

• церебральний (супраспинальный);
• надкрестцовый (супрасакральный);
• крижовий (сакральний).

Для кожного з цих рівнів притаманні певні механізми розвитку розладів сечовипускання і симптоматика.

Симптоматика. Типовим проявом порушень сечовипускання при локалізації демієлінізуючих уражень вище центру сечовипускання, розташованого на мосту головного мозку, є гіперрефлексія детрузора. Прискорене сечовипускання через короткі проміжки часу, імперативне нетримання сечі, странгурия є типовими симптомами гіперрефлексії детрузора. Виникаючи в будь-який період часу і часто незручному місці, що зазначені симптоми приносять значне занепокоєння хворим. Механізм виникнення цих симптомів полягає у зниженні або втраті довільного контролю над актом сечовипускання і зниження адаптаційної здатності детрузора. При цьому рефлекторна дуга, що включає розташований у крижовій області центр та центр сечовипускання в області мосту головного мозку, залишається недоторканою. Іншими словами, при гіперрефлексії детрузора, незважаючи на збереження самостійного акту сечовипускання, накопичення достатньої кількості сечі в сечовому міхурі стає неможливим.

При ураженні надкрестцовой області хворі можуть відчувати брак супраспинального придушення автономних скорочень сечового міхура, що супроводжується гіперрефлексією детрузора аж до імперативного нетримання сечі, як і у випадку церебральних порушень. У той же час спинальні ушкодження мають і свої характерні особливості у вигляді ураження ретикулоспинальных шляхів, що йдуть від моста мозку і беруть участь у синергетичної інтеграції активності уретрального сфінктера і детрузора. Крім мимовільних скорочень детрузора, одночасно відзначається скорочення поперечнополосатого сфінктера уретри, що викликає затримку сечовипускання і супроводжується підвищенням внутрішньоміхурового тиску. Вказаний стан отримало назву детрузорно-сфінктерною диссинергии.

Клінічні прояви надкрестцового ураження спинного мозку складаються з ирритативных (прискорене, імперативне сечовипускання, іноді до імперативного нетримання сечі, в поєднанні з странгурией) та обструктивних (переривання струменя сечі нерідко до повної затримки сечовипускання, що може супроводжуватися болем у нижніх відділах живота і промежини) симптомів. Для детрузорно-сфінктерною диссинергии характерне неповне спорожнення сечового міхура з появою залишкової сечі, що підвищує можливість розвитку запальних ускладнень сечового міхура і верхніх сечових шляхів, а також уролітіазу. До всього іншого, при даному рівні ураження можуть відзначатися неповне розслаблення поперечнополосатого сфінктера і його параліч, що проявляється тяжкою формою нетримання сечі (сфинктерное нетримання).

Поразка крижовій області викликає втрату рефлекторного скорочення детрузора (детрузорная арефлексія) і втрату скорочувальної здатності поперечнополосатого сфінктера уретри. В даній ситуації хворі пред'являють скарги на відсутність позивів до акту сечовипускання. При відсутності нормального випорожнення сечового міхура в подальшому у хворих розвивається нетримання сечі внаслідок переповнення сечового міхура. Іншим варіантом порушення сечовипускання при крижових ушкодженнях є зниження скоротливої здатності детрузора, що викликає порушення спорожнення сечового міхура і проявляється утрудненим сечовипусканням млявою струменем з відчуттям неповного випорожнення сечового міхура. Всі перераховані вище симптоми з боку нижніх сечових шляхів можуть призводити до різних порушень верхніх сечових шляхів - міхурово-мочеточниковому рефлюксу, розширення сечоводів і мисок, пієлонефриту і хронічної ниркової недостатності.

Зважаючи на те, що денервация сечового міхура, на якому б рівні вона не відбувалася, призводить до різко виражених трофічних порушень, перебіг хвороби часто ускладнюється інтерстиціальним циститом, що викликає склерозування і зморщування сечового міхура (микроцист). Це важке ускладнення посилює небезпеку для нирок і в ряді випадків вимагає спеціальних хірургічних втручань для збільшення ємності сечового міхура.

Діагностика. Складність і різноманіття первинних і вторинних симптомів при нейрогенних дисфункціях сечового міхура створюють значні труднощі в діагностиці, оскільки необхідно не тільки встановити формальний діагноз дисфункції, але і розшифрувати патогенез, виявити супутні зміни в інших органах і системах, дати повну оцінку сечових шляхів.

• Анамнез:
  • характер розладів сечовипускання;
  • поєднання розладів сечовипускання з іншими симптомами - розладами функції кишечника, загальними симптомами (нездужання, головний біль, спрага, сухість у роті, гіпертензія, порушення зору);
  • динаміка розладів сечовипускання - перехід затримки сечі у нетримання;
  • перенесені травми хребта і голови;
  • перенесені захворювання нервової системи, особливо супроводжуються парезами і паралічами нижньої половини тіла;
  • спинномозкові грижі;
  • застосовувалися раніше методи лікування.
• Огляд:
  • загальний вигляд хворого;
  • порушення ходи (невпевнена, «качина»);
  • рубці від операцій, пролежні;
  • зовнішні ознаки порушення іннервації ніг, неврологічне дослідження чутливості і рефлексів;
  • неоперірованние спинномозкові грижі, крижово-куприкова жировики, свищі крижового каналу, пальпаторно визначається незарощення крижового каналу, недорозвинення крижів, куприка;
  • ознаки порушення сечовипускання і дефекації (мокре, замащена білизна, мацерація, гіпертрофія крайньої плоті, запах, виділення сечі з уретри краплями, странгуляционные борозни на статевому члені від перев'язування);
  • розтягнутий, выпячивающийся сечовий міхур, виділення сечі з уретри при натисканні на низ живота, хворобливі нирки, атонія сфінктера прямої кишки при пальцевому дослідженні, заповнення ампули прямої кишки каловими каменями.
• Лабораторні дослідження:
  • загальний аналіз сечі (стійкий низький питома вага, постійна піурія, альбумінурія, бактеріурія);
  • проба за Зимницьким (гіпоізостенурія);
  • загальний аналіз крові (ШОЕ, анемія);
  • біохімічне дослідження крові (азотемія, порушення електролітного обміну, характерні для хронічної ниркової недостатності), клиренсовые проби;
• Рентгенологічне дослідження:
  • оглядова рентгенографія (зміна величини контурів нирок, збільшений контур сечового міхура, розщеплення спинномозкового каналу в попереково-крижовому відділі, спинномозкові грижі, деформації, недорозвинення або повна відсутність крижів або куприка);
  • уретроцистография звичайна і микционная (несправжні дивертикули, баштовий сечовий міхур, зсув сечового міхура вправо, міхурово-мочеточниково-лоханочные рефлюкси, розширення простатичного відділу уретри, звуження уретри);
  • екскреторна урографія (зниження функції нирок, розширення чашково-мискової системи);
  • висхідна пієлографія (виконується у виняткових випадках).
• Радіоізотопна ренографія і сканування (симптоми одно - і двостороннього порушення функції, зморщування нирок).
• Ультразвукове сканування (розширення чашково-мискової системи нирок, сечоводів, зменшення розмірів
• нирок).
• Цистоскопія (залишкова сеча, ємність, трабекулярность, несправжні дивертикули, симптом Алексєєва-Шрамма, зяяння гирл сечоводів, асиметрія при хромоцистоскопія)

Орхіт (orchitis) - запалення яєчка. Як самостійна нозологія зустрічається нечасто, як правило будучи гематогенним ускладнення загальних інфекційних вірусних захворювань (епідемічного паротиту, грипу тощо). При поширенні запалення з яєчка на придаток може розвинутися орхоэпидидимит.

За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний орхіт.

Етіологія та епідеміологія. На відміну від епідидиміту, зазвичай викликається бактеріальною інфекцією, ізольоване запалення яєчка, як правило, є результатом гематогенного проникнення в орган вірусів. Найчастіше зустрічається орхіт, викликаний вірусом епідемічного (інфекційного) паротиту. Орхіт ускладнює інфекційний паротит у 20-30 % чоловіків в постпубертатному періоді. Залучення в процес яєчок (двостороннє в 3-17 % випадків) відбувається через 4-10 днів після початку хвороби, але може передувати їй або розвиватися одночасно. Іноді паротитної орхіт розвивається без клінічної картини паротиту (орхіт без паротиту). У 50% випадків слідом за орхітом розвивається гіпотрофія яєчка, але навіть при двосторонньому ураженні стерильність відзначається рідко.

Симптоматика. Клінічна картина гострого вірусного орхіту починається з появи болі в яєчку, причина якої - розтягнення білкової оболонки в результаті набряку. Спочатку біль тупа, потім посилюється, спостерігається рівномірне збільшення розміру яєчка, температура тіла підвищується до 39-40 °С, спостерігаються озноб, слабкість і головний біль. Може з'явитися біль по ходу сім'яного канатика. Напередодні маніфестації гострого паротитного орхіту у більшості пацієнтів мають місце ознаки запалення слинних залоз.

Діагностика. При гострому орхіті у хворого реєструється підвищення температури тіла. При огляді може відзначатися збільшення мошонки на боці ураження. При пальпації шкіра мошонки над ураженим яєчком гаряча, набрякла; яєчко збільшене, набряково, різко болюче.

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз гострого орхіту проводиться з перекрутом яєчка, утиском грижі, пухлиною. Основним методом диференційної діагностики орхіту є ультразвуковий.

Лікування. При гострому паротитном орхіті лікування консервативне. Призначають постільний режим, носіння суспензория, болезаспокійливі препарати з групи нестероїдних протизапальних засобів, в особливих випадках доцільна новокаїнова блокада сім'яного канатика. У більшості хворих на гострий вірусний орхіт дозволяється протягом 7-10 днів.

Ускладнення епідидиміту і орхіту. Ускладнення епідидиміту і орхіту є абсцедирування, формування нориць, формування пиоцеле - нагноєння ексудату реактивної водянки яєчка (гідроцеле), безпліддя.