Туєв А. В., Корюкина В. П., Файнбург Р. З., Сидоров Ст. Ст.

Пермська державна медична академія,

Пермський державний технічний університет,

ЗАТ «Курорт Усть-Качка

Проблеми курортології і фізіотерапії на рубежі століть: Матеріали міжрегіональної науково-практичної конференції, присвяченої 65-річчю курорту «Усть-Качка». 14-15.09.2001 – Москва - Перм - Усть-Качка, 2001. С. 15-19.

Історія спелеоклиматотерапии - нового напряму лікувальної і восстановнтельной медицини - почалася в Пермі в 1982 році, коли група пермських вчених запропонувала конструкцію спеціального приміщення - кліматичної камери з соляної гірської породи, що складається з кристалів калійної і натрієвої солі. Мікрокліматичні особливості цього приміщення - висока чистота повітря, його насиченість субмікронними аерозолями «морських солей і легкими негативно зарядженими аероіонами «моделюють» унікальну лікувальну середу підземної спелеолечебницы в калійному руднику 1-го Березніковського рудоуправління, успішно використовувану з 1977 року для лікування бронхіальної астми і ряду інших захворювань верхніх дихальних шляхів.

До теперішнього часу, спираючись на науковий потенціал Пермського державного технічного університету, ВАТ «Уралкалий», ВАТ «Сильвініт», ТОВ «Науково-впроваджувальне управління», розроблені і впроваджені у виробництво різні конструкції сильвинитовых спелеоклиматических камер (також званих спелеокамерами, спелеопалатами, спелеоклассами, кімнатами живого повітря тощо). Понад 500 сильвинитовых спелеоклиматических камер діє на території Росії і за її межами в близькому та далекому зарубіжжі.

Роботами співробітників Пермської державної медичної академії у співдружності з практичними лікарями встановлено показання та протипоказання для застосування всіх розроблених засобів і методів. Створені методики лікування для дорослих і дітей апробовані в клінічних умовах і рекомендовані Міністерством охорони здоров'я РФ для широкого впровадження.

Основними показаннями для лікування методами спелеоклиматотерапии є хронічні неспецифічні захворювання, в тому числі алергічні, органів дихання (хронічні бронхіти всіх етіології, астма, ринитосиносопатии) в стадії ремісії. Ефективність лікування залежить від характеру та тяжкості захворювання і варіюється в межах 85-95%. Більш висока ефективність спостерігається при атопічних варіантах хвороби та/або легкою формою перебігу. Особливо ефективно вплив на дітей.

Високий лікувальний ефект пов'язаний з елімінацією алергенів і полютантів і тим самим зниженням навантаження на імунну систему, бактерицидностью живого повітря, гнітючої умовно-патогенну флору слизових оболонок бронхіального дерева. Стерильність і бактерицидність живого повітря, наявність субмікронних соляних аерозолів і легких негативно заряджених аероіонів надають сприятливий вплив на реактивність бронхів, на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів і бронхо-легеневого апарату, що сприяє розрідженню і видаленню мокротиння, покращення мукоциліарного кліренсу та бронхіальної прохідності.

В цілому механізм оздоровлення пов'язаний з ефектом гормезису за «слабкому» (природних рівнів) змінному зовнішньому впливі фізичних факторів навколишнього середовища, що викликають неспецифічну реакцію адаптації і тим самим сприяють «виправлення» і зміцнення імунної захисту організму. У переважної більшості пролікованих стійкий ефект поліпшення зберігається протягом двох-трьох років.

Гипосенсибилизирующее і гормезисное дії спелеоклиматотерапии в цілому на організм людини дозволяє використовувати її не тільки для лікування і профілактики астми і алергічних ринітів, але і алергічних захворювань шкіри.

В результаті розроблена концепція, методи лікування й технічні засоби дискретного впливу на хворий організм природними факторами спеціальної повітряної середовища, що генеруються калійними солями Верхньокамського родовища, дозволяють забезпечити відновлення нормального (здорового) функціонування імунної системи організму, особливо на ранніх стадіях захворювання та/або у дитячому віці.

Такі особливості спелеоклиматотерапии як м'якість впливу, зручність використання (сон або відпочинок), універсальна сполучуваність практично з усіма фізіотерапевтичними процедурами роблять її використання особливо привабливим для оздоровчої (відновлювальної та профілактичної) медицини в курортних умовах.

У конструкції діючої на курорті Усть-Качка спелеоклиматической камері «Палеозойский грот» реалізовані всі досягнення сучасних технологій створення лікувальних приміщень даного типу: тонко пилені блоки природної соляної гірської породи, особлива пресована лицювальна соляна плитка, герметичні вікна, кондиціонер, спеціальний соляної фільтр-насытитель, соляної стеля та підлога третього покоління і т. п., що дозволяє створити унікальні умови для лікування дорослих та дітей, які перебувають на курорті, в тому числі за схемою «мати і дитя».

Лікування в спелеоклиматической камері може використовуватися як у якості монотерапії, так і комплексно у поєднанні з медикаментозними або будь-якими видами фізіотерапії або кліматолікування. Дозування процедури здійснюється за тривалістю впливу. Тривалість курсу може варіювати від 10-15 процедур для хворих з ураженням шкіри або вегетативними розладами і до 20-25 процедур із захворюваннями органів дихання.

В курортних умовах курорту Усть-Качка реалізовано кілька варіантів лікування у спелеопалате: перший - пацієнти отримують процедури в денний час, щодня, сидячи або лежачи тривалістю 1 година; другий - денний сон на час тихої години тривалістю 1, 5-2 години; третій — нічний сон тривалістю 9 годин.

Несприятливі реакції спостерігаються рідко. Вони зазвичай пов'язані зі зміною бронхіальної прохідності у хворих на бронхіальну астму за рахунок активації дренажної функції бронхів і збільшення кількості мокротиння. Тимчасове погіршення може виникнути на 3-4 день від початку курсу і спеціального лікування не вимагають. У рідкісних випадках можливе призначення симптоматичних відхаркувальних засобів або переривання спелеотерапії на 1-2 дні.

Дослідження показують, що ефективність лікування при правильному відборі хворих становить від 84 до 100%. Епізоди задишки при астмі стали зустрічатися рідше, протікали більш легко, а у частини хворих купировались повністю. Відзначена достовірна позитивна динаміка функції зовнішнього дихання, вплив на імунну систему. В цілому отримані дані свідчать про наявність їм-муномодулирующего, гипосенсибилизирующего, муколитического, дренуючого і протизапальної дії процедур спелеоклиматотерапии на організм пацієнта.

Таким чином, застосування спелеоклиматотерапии на курорті, в тому числі в поєднанні з іншими можливими варіантами терапії, дозволяє створити хворому оптимальні умови для одужання, допомогти максимально використовувати внутрішні адаптаційні можливості організму, активно впливати на механізми патологічного процесу.

Зазначимо перспективність використання запропонованих методів терапії та засобів з природних калійних солей для вирішення двох великих соціальних проблем (крім лікування алергічних захворювань): по-перше, еколого-гігієнічної безпеки та оздоровлення населення, в першу чергу дітей, які проживають в екологічно несприятливих районах, і, по-друге, профілактики та лікування професійно обумовлених хвороб органів дихання і аллергопатий.

Багаторічний досвід використання спелеотерапії та спелеоклиматотерапии свідчить про перспективність їх застосування в курортних умов для відновлення здоров'я та профілактики загострень, що забезпечує значний соціальний і економічний ефект.

Стаття опублікована на сайті http://www.medolina.ru

Вибір методу терапії постменопаузального остеопорозу залежить від ефективності, індивідуальної чутливості, факторів ризику і побічних ефектів. У жінок похилого віку обумовлені остеопорозом переломи кісток складають більшу частину випадків інвалідності, смертності. Крім того, лікування остеопорозу та переломів при ньому відрізняється помітною економічною вагою. Вчені вважають, що у світовому масштабі за наступні три десятиліття частота переломів, зумовлених остеопорозом, буде зростати по мірі збільшення серед населення частки жінок старше 65 років. Таким чином, пошук ефективних схем лікування, які дозволять зменшити частоту зумовлених остеопорозом переломів, є завданням першочергової важливості.

У раніше проведених рандомізованих контрольованих дослідженнях основна увага фокусували на рутинній визначення мінеральної щільності кістки. В останніх дослідженнях було показано, що орієнтація лише на мінеральну щільність кістки в клініці має дуже обмежене значення. В даний час доведено, що збільшення мінеральної щільності кістки не зменшує ризик розвитку переломів.

У зв'язку з посиленням стандартів діагностики остеопорозу, для затвердження будь-якого препарату необхідні чіткі докази ефективності проведеної терапії переломів. В останніх кількох рандомізованих дослідженнях кінцевою метою було запобігання переломів. Дані, отримані в ході цих досліджень, містять інформацію про ефективність різних терапевтичних схем.

Було проведено кілька незалежних досліджень з використанням об'єктивних методів оцінки ефективності лікування постменопаузального остеопорозу, які і виявили, які саме терапевтичні схеми зменшують ризик розвитку переломів у жінок з остеопорозом.

Найбільш часто застосовуються володіють антирезорбтивным дією биофосфонаты, які зменшують обумовлену остеокластами резорбцію і ремоделювання кістки. Представники даної групи алендронат і ризедронат зменшують ризик перелому хребта на 40-50%. Обидва ці препарату з групи біфосфонатів також зменшують ризик перелому кісток кінцівок (наприклад, переломи стегна і зап'ястя) на 40-50% і в даний час відносяться до препаратів першої лінії для запобігання і лікування постменопаузального остеопорозу.

Етидронат, препарат групи біфосфонатів першого покоління, має менш виражений ефект щодо запобігання переломів хребта. До того ж, в даний час, проведених рандомізованих досліджень, не отримано даних про те, що цей препарат знижує ризик переломів кінцівок.

Порівняно з іншими схемами лікування, селективний модулятор естрогенових рецепторів ралоксифен призводить до відносно меншого збільшення мінеральної щільності кістки, але все ж зменшує ризик розвитку переломів хребта на 36%.

Об'єктивних даних про ефективність цього препарату щодо зниження ризику переломів кінцівок в даний час явно недостатньо.

Дані про те, що эндоназально вводиться кальцитонін, гормон білкової природи, ефективний щодо запобігання переломів хребта, не дуже переконливі. Складність полягала в непостійності ефекту кальцитоніну, який залежить від дози препарату та незручності введення для хворих, у зв'язку з чим, багато хто з пацієнтів у цьому найбільшому дослідженні відмовилися продовжувати прийом гормону. Немає чітких даних про те, що вводиться эндоназально кальцитонін, зменшує кількість переломів кінцівок.

Протягом кількох років було виконано кілька рандомізованих, контрольованих досліджень, що оцінюють ефективність замісної гормональної терапії щодо запобігання переломів. Проведене повторне дослідження (women's Health Initiative) підтвердило раніше вже отримані дані про те, що комбінована терапія, що включає застосування естрогенів і прогестогенов зменшує ризик переломів, як хребта, так і стегна на 34%.

Помітне обмеження застосування естрогенних гормонів для лікування постменопаузального остеопорозу обумовлено, насамперед, ускладненнями, які розвиваються в результаті тривалого, які значно перевершують отриманий позитивний ефект.

Доступний в Європі препарат тіболон, з групи синтетичних анаболічних стероїдів достовірно збільшує мінеральну щільність кістки, але дані про те, наскільки він запобігає розвитку переломів все ще в процесі обробки і підрахунку.

Терапевтичний ефект відноситься до препарату з анаболічною дією рекомбінантного людського паратгормону пов'язують з його стимулюючим впливом на остеобласти, що забезпечує збільшення утворення кісткової тканини. Дані великого многоцентрового, рандомізованого, контрольованого дослідження підтвердили ефективність застосування рекомбінантного людського паратгормону (hPTH 1-34, або терипаратида). У жінок з постменопаузальным остеопорозом щоденні ін'єкції паратгормону призвели до більш значного підвищення рівня мінеральної щільності кісток поперекового відділу хребта, ніж при антирезорптивной терапії і до зниження ризику розвитку переломів, як хребта, так і кінцівок на 50-65 %. У деяких країнах гормон паратиреоидной залози затверджені в якості основного методу терапії важких форм остеопорозу.

Проведені рандомізовані дослідження підтвердили, що кальцій і вітамін Д застосовуються в комбінації, можуть знизити ризик розвитку переломів кінцівок у людей похилого віку.

Нефармакологічні засоби, що застосовуються для запобігання перелому стегна, включають механічні конструкції, так звані протектори стегнової кістки. Систематичні спостереження показали, що протектори стегнової кістки зменшують ризик перелому стегна у літніх жінок з тендітною кісткової системою. Однак не всі дослідження довели, що протектори стегнової кістки ефективні, а відповідно крихкість кісток залишається невирішеною проблемою.

На жаль, до цього часу явно недостатньо досліджень, які порівнюють застосовуються при остеопорозі конкретні препарати і терапевтичні схеми, кінцевою метою яких було б зменшення частоти переломів. Саме з цим пов'язані труднощі у визначенні відносної ефективності різних схем лікування. Отримані за допомогою мета-аналізу порівняльні характеристики ефективності різних груп препаратів можуть бути недостовірними, із-за неоднорідності основних властивостей різних досліджуваних популяцій, а також із-за неспівпадання тривалості проведеного лікування. Завдання ускладнюється ще й тим, що мінеральна щільність кістки, як самостійний показник, не є критерієм ефективності лікування і не передбачає відповідну реакцію на терапію при остеопорозі. До того ж, збільшення мінеральної щільності кістки може абсолютно не відповідати зменшення частоти переломів.

В даний час найбільш широко використовується індивідуальний підхід у призначенні лікарської терапії жінкам із постменопаузальным остеопорозом. Вона показана пацієнткам з найбільшим ризиком переломів. У кількох проведених клінічних дослідженнях встановлено, що об'єктивно, найбільша ефективність лікування була досягнута в групі жінок з вираженим остеопорозом і вже наявними переломами хребта. Однак, деякі ретроспективні дослідження продемонстрували, що часто багато хто з жінок, що перенесли переломи кісток, зумовлених постменопаузальным остеопорозом, так і не починали лікування цього захворювання.

Загалом, з економічної точки зору, набагато ефективніше і дешевше лікувати жінок з остеопорозом у віці від 65 років і старше, або тих, у кого вже були переломи кісток, зумовлені підвищеною крихкістю кісткової тканини. Проте, оцінюючи популяцію в цілому, слід враховувати, що кількість таких переломів у групі жінок із середнім рівнем ризику також досить велике. Багато терапевтичні схеми, вигідні з економічної точки зору, при тяжких формах остеопорозу з високим ризиком переломів, виявляються фінансово неприйнятними для пацієнтів, у яких ступінь ризику можна оцінити як помірну.

У повсякденній клінічній практиці лікар, який зіткнувся з проблемою постменопаузального остеопорозу, повинен знайти відповіді на наступні питання:

1. Наскільки великий абсолютний ризик розвитку переломів?

2. Які, що не відносяться безпосередньо до кісткової тканини, прояви постменопаузального остеопорозу мають місце у пацієнтки?

3. Яка мета призначеного лікування?

4. Яка з терапевтичних схем повинна призначатися?

5. Наскільки вона буде ефективною в цьому випадку (або чутливість пацієнтки до даного виду лікування)?

6. Який ризик розвитку ускладнень від проведеного лікування?

7. Яка економічна вигідність лікування?

Вибір групи препаратів або їх комбінацій буде, перш за все, залежатиме від поставленої лікарем мети. Якщо метою лікування буде зниження ризику розвитку перелому хребта, то препарати вибору будуть включені ралоксифен, ризедронат або аледронат. Якщо метою є зниження ризику розвитку переломів хребта і кінцівок, то перевагу слід віддати новітнім препаратам групи біфосфонатів, таким як аледронат або ризедронат. Найкращим варіантом лікування важких форм остеопорозу у жінок з високим ризиком розвитку переломів є паратгормон.

Найбільш ймовірно, що пріоритетними напрямками для вивчення в наступних дослідженнях будуть визначення оптимальної тривалості строку проведеного лікування, стратегії, що дозволяє поліпшити догляд за жінками, які перенесли обумовлені постменопаузальным остеопорозом переломи кісток. Також дуже важливим напрямком є дослідження, в яких будуть порівнюватися конкретні схеми лікування, групи препаратів та їх представники, клінічні результати відновлення перенесених переломів і оцінка індексу якості життя.

Джерело: http://rusmg.ru

Єгоров Е. А., Тагірова С. Б., Аляб'єва Ж. Ю.

The role of vascular factor in the pathogenesis

of glaucomatous optical neuropathy

Ye.A. Yegorov, S. B. Tagirova, Zh.Yu. Alyabyeva

The purpose of this review is estimation of the role of vascular changes in the forming of glaucomatous optical neuropathy.

It was noted that in patients with the glaucoma with low pressure hemodynamic abnormalities are more frequently met both in brachiocephalic vessels and on the level of local blood flow. Worsening of blood flow leads to the decrease of optic nerve tolerance to IOP threshold, that leads to progressive lowering of visual functions.

Therefore, unstable course of glaucomatous process in case of normal IOP may be the sign of vascular brain pathology and should orientate the ophthalmologists to revealing and correction of vascular abnormalities, which worsen the course of glaucomatous process.

В даний час більшістю дослідників загальновизнана теорія полиэтиологичности первинної глаукоми [6, 21]. Протягом багатьох років це захворювання визначалося як специфічна оптична нейропатія з экскавацией і атрофією зорового нерва і з характерними змінами поля зору. Ці зміни незмінно зв'язувалися з підвищеним внутрішньоочним тиском [76].

Але незважаючи на успіхи в діагностиці та лікуванні глаукоми, у частини хворих відбувається подальше зниження зорових функцій навіть при стійкій нормалізації ВГД [18]. Глаукома, як і раніше, посідає третє, а за деякими оцінками, вже друге місце в світі серед причин сліпоти [6, 64].

Багато років велася дискусія між прихильниками механічної та судинної теорій розвитку глаукоматозной нейропатії. І хоча підвищення ВГД є основною причиною ушкодження зорового нерва, існування глаукоми з низьким тиском і групи хворих з нестабільним перебігом (незважаючи на стабілізацію ВГД) первинної відкритокутової глаукоми, дозволяють припустити, що в патогенез глаукоматозных ушкоджень можуть бути залучені й інші фактори, зокрема, судинні порушення[8, 19, 22, 35, 56, 82].

Як свідчення участі цих факторів можуть бути розцінені часті випадки крововиливів диска зорового нерва [1, 21, 43], вираженої перипапиллярной атрофії [81], підвищення судинного опору в судинах орбіти і зміни добової кривої артеріального тиску, спостерігаються у вищевказаних груп пацієнтів.

Крім цього, деякі дослідники відзначають зв'язок глаукоми з окремими судинними захворюваннями, наприклад, діабетом, артеріальною гіпертонією, мігренню[13, 50, 61, 78, 82].

Кровопостачання диска зорового нерва є об'єктом численних досліджень і було описано в деталях Hayreh в 1969 р. [35]. У його роботах було запропоновано ділити передню частину зорового нерва (головку) на 4 зони: шар поверхневих нервових волокон, преламинарная зона, решітчаста пластинка і ретроламинарная зона. Кровопостачання головки зорового нерва відбувається виключно з гілок очної артерії, серед яких принципове значення мають центральна артерія сітківки і задні цилиарные артерії, анастомозирующие між собою і утворюють навколо зорового нерва артеріальний коло Цінна–Галлера.

1. До поверхневого шару нервових волокон кров надходить з гілок центральної артерії сітківки. Скронева частина цього шару отримує певну частину кровопостачання через хориоидальные судини з преламинарного шару. Часто вони формують відносно великі цилиоретинальные гілки.

2. Кровопостачання преламинарной зони викликає суперечки у дослідників. Одні автори [47, 49] вважають, що ця частина диска зорового нерва отримує харчування з задніх циліарного артерій, а перипапиллярная хориоидея не відіграє суттєвої ролі в цьому процесі. Ангіографічними та гістологічними дослідженнями інших авторів [11, 34] визначено, що кровопостачання преламинарной частини ДЗН здійснюється центрипетальными гілками перипапиллярных хориоидальных артерій. Крім цього, істотний внесок у кровопостачання преламинарной зони можуть вносити судини гратчастої пластинки [34, 35].

3. Власне решітчаста пластинка кровопостачається центрипетальными гілками, що відходять від артеріального кола Цінна–Галлера або частіше – прямо від гілок задніх циліарного артерій.

4. Харчування ретроламинарной частини зорового нерва здійснюється через дрібні интраневральные гілочки центральної артерії сітківки і центрипетальные гілки пиальных артерій, що походять від задніх циліарного артерій.

Глаукоматозной оптичної нейропатії часто супроводжують зміни перипапиллярной зони. Jonas з співавт. [39] поділяли перипапиллярная хориоидальная атрофія (ППХА) на 2 зони: периферичну зону «альфа» з нерівномірної пігментації та центральну зону «бета» білого кольору з видимими хориоидальными судинами, що характеризується відсутністю пігментного епітелію на даній ділянці. Ними ж було відзначено, що частота ППХА і ступінь її вираженості збільшуються зі зниженням зони нейроглиального кільця.

Деякими авторами відзначалася зв'язок між локальними перипапиллярными змінами та дефектами поля зору при глаукомі [37].

В той же час є суперечливі відомості про кореляцію між змінами зорового нерва і ступенем вираженості ППХА [39, 54]. До того ж прогресуючі зміни перипапиллярного пігментного епітелію відзначаються і у деяких нормальних індивідів.

Таким чином, ясно, що перипапиллярная хориоидальная атрофія пов'язана з глаукомою у певної частини пацієнтів. Не встановлено, передує чи сприяє ця атрофія до морфологічних чи функціональних дефектів зорового нерва або лише супроводжує їм. Jonas з співавт. встановили, що при глаукомі з нормальним або помірно підвищеним внутрішньоочним тиском відзначається більш виражена ППХА, ніж при глаукомі з високим тиском.

Anderson DR було висловлено припущення, що структура перипапиллярной тканини може впливати на зміни зорового нерва при глаукомі [12]. Це може пояснити, чому в очах з ППХА при нормальному внутрішньоочний тиск визначаються пошкодження зорового нерва.

Hayreh [35] у своїх роботах з вивчення кровопостачання диска зорового нерва зазначав, що перипапиллярная хориоидея, яка залучається в цей процес, розташовується між краєм ДЗН і місцем входження задніх циліарного артерій в очне яблуко. Так як основні гілки задніх циліарного артерій направляються кпереди, перипапиллярная хориоидея, ймовірно, формується з невеликих зворотних віток цих судин, тиск в яких нижче порівняно з рештою хориоидеей, що обумовлює більшу чутливість цієї зони до порушень кровообігу.

Одним з найважливіших механізмів, що підтримують кровотік в диску зорового нерва у нормальному стані, є ауторегуляция кровообігу в судинах, що живлять ДЗН [23]. Передбачається, що при коливаннях перфузійного тиску від нормального рівня саме ауторегуляция контролює звуження або розширення артеріол, таким чином змінюючи кровотік в них. Важливу роль у цьому процесі відіграють клітини ендотелію, що продукують вазоактивні речовини – регулятори судинного тонусу, серед яких найбільше значення надається оксиду азоту і эндотелину–1.

Експериментальні дослідження на тварин [26, 65, 73] виявили, що кровоносні судини, що живлять диск зорового нерва, в нормальному стані здатні до достатньої ауторегуляції, і стабільний кровотік в них підтримується при широкому діапазоні коливань перфузійного тиску і ВОТ.

Тим не менш пошкодження зорового нерва у пацієнтів з глаукомою зустрічається і при невеликому зниженні або навіть нормальному перфузійному тиску. У таких випадках розумно припустити, що механізми ауторегуляції пошкоджені [29].

На зміни перфузійного тиску в диску зорового нерва впливає безліч системних і локальних чинників, одним з яких є вазоспазм[5, 9, 14, 30, 61].

Роль вазоспазму у розвитку глаукоматозной нейропатії стала активно вивчатися багатьма дослідниками після повідомлень Phelps і Corbett в 1985 р. [61] про те, що близько 47% хворих з глаукомою низького тиску (ГНД) страждають мігренню.

Зв'язок глаукоми з аномальною реакцією капілярів нігтьового ложа на холодовий вплив була вперше продемонстрована Drance в 1988 р. [20]. Було встановлено, що вихідний кровотік і швидкість кровотоку після холодової провокації були нижче у пацієнтів з ГНД порівняно з контрольною групою здорових суб'єктів, та висунуто припущення про значущої ролі вазоспазму у розвитку даного захворювання.

Погіршення зорових функцій, зокрема, негативні зміни полів зору після холодової провокації у хворих з глаукомою низького тиску виявили Gasser і Flammer [25]. Подальше призначення антагоністів кальцію поліпшувало периметральні показники.

На відміну від ГНД, повідомлення про можливий зв'язок вазоспазму або мігрені з первинною відкритокутовою глаукомою (ПВКГ) часто суперечливі[25, 30, 61, 70].

В останніх дослідженнях Broadway і Drance [14] показали, що явища вазоспазму можуть корелювати з деякими типами ПВКГ і значно частіше зустрічаються у пацієнтів з фокальним ішемічним типом пошкодження диска зорового нерва, ніж у пацієнтів з міопічною глаукомою.

Оцінити очні прояви вазоспазму можна за такими клінічними ознаками, як геморагії в області диска зорового нерва і аневризми в області перілімбальної кон'юнктиви. Ці показники відзначаються більш часто у хворих з ГНД, ніж у пацієнтів з підвищеним ВГД і нормальних суб'єктів [57].

Всі ці зміни можуть бути наслідком порушення ауторегуляції гемодинаміки в ДЗН. Важливу роль в ауторегуляції кровообігу грає ендотелій, продукує ряд вазоактивних субстанцій, у тому числі найбільш значущі ендотелін–1 і оксиду азоту [31, 87].

Оксид азоту чинить захисний вплив на гемодинаміку в очних судинах, дозволяючи запобігти вазоспазм і тромбоутворення [59]. Він синтезується в ендотеліальних клітинах з амінокислоти L–аргініну [58]. Оксид азоту виділяється з клітин без стимуляції, що зумовлює стан стабільної вазодилатації очних судин. Вивільнення його значно підвищується при дії брадикініну, ацетилхоліну і гістаміну [31].

В протилежність оксиду азоту, ендотелін–1, пептид, що виділяється клітинами ендотелію, володіє сильним вазоконстрикторних дією. У культурі ендотеліальних клітин і в ізольованою аорті ендотелін вивільняється клітинами у вихідному стані та після дії тромбіну [69]. Ендотелін–1 викликає виражене скорочення ізольованих артерій і при інфузії in vivo підвищує кров'яний тиск [86].

Ішемія може стимулювати вироблення ендотеліну–1 і тим самим індукувати розвиток вазоспазму [52]. У хворих глаукомою, особливо при ГНД, рівень ендотеліну в плазмі крові достовірно вище в порівнянні з нормою. З іншого боку, такі несприятливі фактори, як ішемія [60], гіпертензія [48], цукровий діабет [77], знижують вивільнення продукуються ендотелієм вазодилататорів.

Таким чином, ендотеліальна дисфункція очних судин може відігравати важливу роль у патогенезі порушень локального кровотоку при глаукомі [77].

Наслідком цього може стати зниження ретинальной і хориоидальной гемодинаміки.

Зміни ретинального кровотоку у пацієнтів з глаукомою були продемонстровані різними авторами за допомогою флюоресцентної ангіографії[35, 71, 72, 83]. Було виявлено зниження середньої швидкості контрастування і відповідне подовження артеріовенозної фази у пацієнтів з ПВКГ порівняно зі здоровими суб'єктами.

Деякі дослідники припускали, що цей колапс капілярів може бути викликаний підвищенням ВГД і призводить до ішемії і пошкодження зорового нерва [32]. Причиною цього також може бути підвищений опір судин, що приводить до уповільнення циркуляції.

Цифрова обробка зображень в сучасних лазерних скануючих офтальмоскопах дозволила добитися високої якості знімків [75, 84]. У хворих з глаукомою було виявлено наявність локальної гіпоперфузії в області диска зорового нерва при нормальному рівні внутрішньоочного тиску, а при високому ВГД виявлялися ознаки як локальної, так і дифузної гіпоперфузії [44, 53].

Plange з співавт. (2001) [62] за допомогою флюоресцентної ангіографії вимірювали величину дефектів наповнення ДЗН в порівнянні з даними стандартної периметрії. Було зазначено, що величина дефектів наповнення ДЗН корелювала з порушеннями поля зору і ставленням екскавації до діаметру диска при нормотензивній глаукомі. У пацієнтів з глаукомою зони гіпоперфузії було більше, ніж у пацієнтів без зниження зорових функцій (очна гіпертензія). Таким чином, автори пропонували використовувати величину дефектів наповнення в якості параметра для оцінки ішемічних вогнищ в зоровому нерві.

Подібні дані отримали багато дослідників з допомогою інших сучасних методик [63, 67]. Досліджуючи энтоптический феномен на синьому тлі, Grunwald з співавторами [29] встановили, що швидкість лейкоцитів у перимакулярной капілярної мережі у пацієнтів з глаукомою знижена. Ними ж була предположена можливість порушення ауторегуляції ретинального кровотоку у відповідь на підвищення ВГД. У пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою максимальний рівень ВГД, при якому макулярний кровотік залишався незмінним, був значно нижчим, ніж у здорових суб'єктів.

При цьому іншими авторами [74] була відзначена значна позитивна кореляція між асиметрією зорових функцій і швидкістю лейкоцитів.

Перфузія області диска зорового нерва багато в чому залежить від кровотоку в орбітальних судинах, безпосередньо живлять цю ділянку.

В останні два десятиліття бурхливий розвиток неінвазивних методів дослідження кровотоку, особливо ультразвукової і лазерної допплерографії, дозволило накопичити велику кількість даних про динаміку кровотоку в екстра– та интрабульбарных судинах[3, 24, 68].

Метод ультразвукової допплерографії неинвазивен, безпечний і є одним з найкращих видів спостереження за динамікою судинних процесів (станом судинної стінки і параметрами кровотоку) [2, 10, 46].

Дослідження, виконані багатьма авторами, виявили зниження швидкості кровотоку в глазничной артерії у пацієнтів з глаукомою [68]. У наступних публікаціях повідомлялося про зниження пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровотоку і про підвищення індексу опору в глазничной артерії[15, 33, 66].

Однак деякі дослідники не виявили значних відмінностей у максимальної та середньої швидкості кровотоку в глазничной та сонній артеріях серед пацієнтів з глаукомою і нормальних суб'єктів [85]. В інших роботах подібні зміни параметрів кровотоку були виявлені в задніх коротких циліарних артеріях [24].

Kaiser і Flammer з співавт. [41] досліджували крові в очних судинах у пацієнтів з різними типами глаукоми. В артеріальному руслі зміна пікової систолічної швидкості було більш виражено у судинах меншого калібру, ніж у великих артеріях, а кінцева діастолічна швидкість була знижена більшою мірою, ніж пікова систолічна. Це пояснює підвищений індекс резистентності у пацієнтів з глаукомою.

При цьому більш виражені зміни спостерігалися в групах пацієнтів з ГНД і пацієнтів з прогресуючим погіршенням зорових функцій при нормалізованому ВОТ у порівнянні з групою пацієнтів з підвищеним ВГД на тлі гіпотензивної терапії. В останній групі пацієнтів відзначалися лише незначні відмінності в показниках швидкості кровотоку та судинного опору порівняно з нормальними суб'єктами.

Таким чином, аналогічні дослідження, проведені різними авторами в різних клініках, демонструють подібні результати, тому факт зниження швидкості кровотоку та збільшення індексу резистентності в орбітальних судинах у хворих з відкритокутовою глаукомою в даний час не викликає сумнівів.

Одним з чинників, що призводять до зниження кровотоку по судинах, що харчує диск зорового нерва, може бути системна гіпотонія[17, 19, 21, 27, 51, 78].

Hayreh з співавт. [36] у 1994 р. проводили добове амбулаторне моніторування артеріального тиску (АТ) у пацієнтів з ГНД, передньої ішемічної нейропатією і ПВКГ. Було виявлено, що у пацієнтів з ГНД відзначається виражене зниження АТ в нічний час і низький рівень діастолічного тиску порівняно з пацієнтами з передньої ішемічної оптичної нейропатією. Крім того, у пацієнтів з глаукомою відзначалася кореляція між нічним зниженням артеріального тиску і погіршення поля зору. Подібні дані відзначалися у хворих артеріальною гіпертензією, які приймали гіпотензивні препарати [28, 40].

Дані цього дослідження дозволили припустити, що нічне зниження АТ відіграє помітну роль у патогенезі глаукоматозной оптичної нейропатії. У пацієнтів із судинною недостатністю, викликаною як локальними, так і системними факторами ризику (порушення ауторегуляції кровотоку, атеросклероз і ангиосклероз судин, що живлять диск зорового нерва, патологія сонних артерій, підвищення ВГД, цукровий діабет та ін), гіпотонія може призвести до зниження перфузійного тиску нижче критичного рівня, що призводить до погіршення кровопостачання та ішемії ДЗН.

Крім цього, інтенсивна гіпотензивна терапія може бути одним з факторів, що викликають ці зміни. Що ж стосується осіб з ризиком розвитку очних ішемічних захворювань (передня ішемічна нейропатія в анамнезі, глаукома з низьким тиском, оклюзія ЦВС, стенози та оклюзії внутрішніх сонних артерій), то лікар повинен пам'ятати про потенційний вплив інтенсивної гіпотензивної терапії, особливо в нічний період.

Meyer з співавт. (1996) [51] провели дослідження у пацієнтів з ГНД порівняно з контрольною групою без глаукоми і виявили більш виражене зниження систолічного АТ у нічні години. Аналогічні результати були отримані і деякими іншими дослідниками. На думку авторів, ці дані говорять про необхідність виявлення зниження АТ в нічний час у пацієнтів з глаукомою, які приймають пероральні гіпотензивні засоби, і корекції режиму гіпотензивної.

Якщо роль вищеназваних факторів прогресії глаукоматозной нейропатії загальновизнана, то вплив патології магістральних судин на перебіг глаукоматозного процесу визнається далеко не всіма авторами.

O'brien і співавт. [55] проводили томографічні дослідження сонних артерій у пацієнтів з глаукомою, у яких було асиметричне билатеральное випадання полів зору. Було виявлено статистично достовірне підвищення індексу опору і пульсаційного індексу на боці з більше вираженими змінами поля зору.

Федоров С. Н. з співавторами [8] вказали на зв'язок між ступенем розвитку оклюзійних процесів у внутрішній сонній артерії і стадією глаукоми, а також зазначили, що зміни гемодинаміки, пов'язані із загальною судинною патологією, можуть передувати клінічним проявам очної патології.

У своїх дослідженнях Завгородня Н.Р. і Кашинцева К. Т. [4] звертають увагу на ту чи іншу патологію мозкового кровообігу майже у всіх пацієнтів з первинною глаукомою і вважають її гемодинамічним фоном для розвитку глаукоматозного процесу. Насамперед, це функціональна роз'єднаність виллизиева кола мозку, яка, за їхніми даними, відзначалася у 98% пацієнтів з глаукомою.

У той же час Нестеров А. П. з співавторами [7] не виявили зв'язку між оклюзійними процесами в сонних артеріях і частотою виникнення глаукоми. При цьому порушення кровообігу компенсуються через гілки зовнішньої сонної артерії (82, 1%) і через систему анастомозів з контралатеральною внутрішньої сонної артерії(17, 9%).

Jampol і Miller [38] відзначали, що 5 пацієнтів з очною гіпертензією та різними білатеральними захворюваннями сонних артерій, яких вони спостерігали на протязі від 3 до 12 років, не мали глаукоматозных змін ДЗН або поля зору.

Деякими дослідниками було висунуто припущення про порушення, поряд з судинними змінами, визначених внутрішньосудинних показників, таких як в'язкість крові і показники системи згортання [79, 83].

Klaver і Greve [42] досліджували в'язкість крові і плазми у пацієнтів з глаукомою низького і високого тиску в порівнянні з контрольною групою. Підвищена в'язкість крові і плазми відзначалася у пацієнтів з ГНД порівняно з контрольною групою. В'язкість плазми була вище в групі пацієнтів з ГНД порівняно з ГВД.

Дослідженнями Drance з співавт. було встановлено, що у пацієнтів з ГНД відзначаються підвищена фібринолітична активність крові і адгезія клітинних елементів.

Іншими авторами повідомлялося про позитивної кореляції між спонтанною агрегацією тромбоцитів і ГНД.

Протилежні результати були отримані Carter і Brooks [16]. Ними проводилося дослідження коагуляційних тестів, рівнів холестерину і ліпідних фракцій, реологічних властивостей крові у пацієнтів з глаукомою низького і високого тиску і групою контролю. Ні по одному з показників не було виявлено значних відмінностей між групами.

Таким чином, роль судинних змін у розвитку глаукоматозных пошкоджень зорового нерва визнається більшістю дослідників, хоча деякі дані все ще суперечливі і вимагають подальшого вивчення.

У зв'язку з вищевикладеним, прогресуюче погіршення зорових функцій при нормальному рівні внутрішньоочного тиску повинно орієнтувати офтальмолога на більш ретельне дослідження гемодинаміки мозку і очей. Найчастіше офтальмологічні симптоми, в тому числі і глаукома з низьким тиском, можуть бути першими маніфестних ознаками судинної патології мозку.

Крім того, відмінності в механізмах порушення гемодинаміки зорового нерва і розвитку оптичної нейропатії обумовлюють необхідність розробки диференційованої тактики лікування глаукоматозных хворих. Особлива увага повинна приділятися вазоактивних препаратів, нейропротекторам і речовин, що поліпшує метаболізм в зоровому нерві, а також гіпотензивних засобів, одночасно поліпшує кровообіг в диску зорового нерва.

У той же час раціональна корекція судинних порушень, поряд з нормалізацією внутрішньоочного тиску, ефективна і для стабілізації зорових функцій при будь-якій формі глаукоми з високим тиском.

Література

1. Астахов Ю. С., Джалиашвили О. А.// Офтальмол. журнал.– 1990.– № 3.– С. 179

2. Борисова С. А.// Вестн. офтальмол.– 1997.– № 6.– С. 43–45.

3. Борисова С. А.// Вестн. офтальмол.– 1998.– № 4.– С. 52–55.

4. Завгородня Н.Р., Кашинцева К. Т.// Глаукома. Матеріали Всеросійської НВК «Глаукома на рубежі тисячоліть: підсумки і перспективи».– Москва, 1999.– З 24-27.

5. Краснов М. М.// Вестн. офтальмол.– 1989.– № 6.– С. 36–43.

6. Нестеров А. П.// Глаукома.– М.: Медицина.– 1995 р.

7. Нестеров А. П., Куперберг Е. Б., Листопадова Н.А.// Вестн. офтальмол.– 1990.– № 6.– С. 36–40.

8. Федоров С. Н., Івашина А. В., Михайлова Р. Д.// Питання патогенезу та лікування глаукоми.– М., 1981.– С. 59-63.

9. Шмирьова В. Ф., Мостовий Е. Н., Шершньов Ст. Ст.// Глаукома.– М., 1996.– С. 353–357.

10. Шмирьова В. Ф., Стумен І. Д., Шмирьов В. І., Краснов М. М.// Вестн. офтальмол.– 1981.– № 6.– С. 49–53.

11. Anderson DR.// Amer. J. Ophthalmol.– 1970.– Vol 70.– P. 341–351.

12. Anderson DR.// Doc. Ophthalmol. Proc. Ser.– 1983.– Vol 35.– P. 1–10.

13. Becker B.// Amer. J. Ophthalmol.– 1971.– Vol.71.– P. 1–16.

14. Broadway DC, Drance SM.// Br. J. Ophthalmol.– 1998.– Vol 82.– P. 862–870.

15. Butt Z, McKillop G, O'brian C, Allan P, Aspinall P.// Eye.– 1995.– Vol. 9.– P. 29–33.

16. Carter CJ, Brooks DE, Doyle DL, Drance SM.// Ophthalmology.– 1990.– Vol 97.– P. 49–55.

17. Chumbley LC, Brubaker RF.// Amer. J. Ophthalmol.– 1976.– Vol 81.– P. 761–767.

18. Crick RP, Vogel R, Newson RB, et al.// Eye.– 1989.– Vol 3.– P. 536-546.

19. Drance SM.// Br. J. Ophthalmol.– 1972.– Vol 56.– P. 229-242.

20. Drance SM, Douglas GD, Wijsman K, et al.// Amer. J. Ophthalmol.– 1988.– Vol 105.– P. 35–39.

21. Drance SM, Sweeny VP, Morgan RW.// Arch. Ophthalmol.– 1973.– Vol 89.– P. 457-465.

22. Flammer J.// Surv. Ophthalmol.– 1994.– Vol 38.– P. 3-6.

23. Flammer J, Haefliger IO, Orgul S, Resink T.// J. Glaucoma.– 1999.– Vol 8.– P. 212–219.

24. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, et al.// Ophthalmologica.– 1994.– Vol 208.– P. 304–308.

25. Gasser P, Flammer J.// Amer. J. Ophthalmol.– 1991.– Vol.111.– P. 585–588.

26. Geijer C, Bill A.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1979.– Vol 18.– P. 1030–1042.

27. Graham SL, Drance SM, Wijsman K, et al.// Ophthalmology.– 1995.– Vol 102.– P. 61–69.

28. Grunwald JE, Piltz J, Hariprasad SM, et al.// Amer. J. Ophthalmol.– 1999.– Vol 127.– P. 516–522.

29. Grunwald JE, Riva CE, Stone RA, et al.// Ophthalmology.– 1984.– Vol 91.– P. 1690–1694.

30. Guthauser U, Flammer J, Mahler F.// Graefe's Arch. Exp. Ophthalmol.– 1988.– Vol 226.– P. 224–226.

31. Haefliger IO, Flammer J, Luscher TF.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1992.– Vol 33.– P. 2340–2343.

32. Hamasaki DI, Fujino T.// Arch. Ophthalmol.– 1967.– Vol 78.– P. 369–379.

33. Harris A, Shoemaker JA, et al.// J. Glaucoma.– 1995.– Vol 4.– P. 36–40.

34. Hayreh SS.// Br. J. Ophthalmol.– 1963.– Vol 47.– P. 651–663.

35. Hayreh SS.// Br. J. Ophthalmol.– 1969.– Vol. 53.– P. 721-748.

36. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, et al.// Amer. J. Ophthalmol.– 1994.– Vol 117.– P. 603–624.

37. Heijl A, Sawander C.// Doc. Ophthalmol. Proc. Ser.– 1985.– Vol 42.– P. 403–407.

38. Jampol LM, Miller NR.// Br. J. Ophthalmol.– 1978.– Vol 62.– P. 324–326.

39. Jonas JB, Fernandez MC, Неймана GO.// Arch. Ophthalmol.– 1992.– Vol 110.– P. 214–222.

40. Kaiser HJ, Flammer J.// Ophthalmologica.– 1991.– Vol 203.– P. 105–108.

41. Kaiser HJ, Schoetzau A, Stumpfig D, Flammer J.// Amer. J. Ophthalmol.– 1997.– Vol 123.– P. 320-327.

42. Klaver JHJ, Greve EL, Goslinda H, et al.// Br. J. Ophthalmol.– 1985.– Vol 69.– P. 765–770.

43. Krakau T.// Acta Ophthalmol.– 1989.– Vol 67.– P. 31-33.

44. Laatikainen L, Mantyla P.// Acta Ophthalmol.– 1974.– Vol 52.– P. 625–633.

45. Leske MC.// Amer. J. Epidemiol.– 1983.– Vol 118.– P. 166-191.

46. Lieb WE, Cohen SM, Merton DA.// Arch. Ophthalmol.– 1991.– Vol 109.– P. 527-531.

47. Lieberman MF, Maumenee AE, Green WR.// Am. J. Ophthalmol.– 1976.– Vol 82.– P. 405–423.

48. Luscher TF.// Amer. J. Hypertension.– 1990.– Vol 3.– P. 317.

49. Maumenee AE.// Ophthalmology.– 1983.– Vol 90.– P. 741–752.

50. McLeod JD, West SK, Quigley HA, Fozard JL.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1990.– Vol.31.– P. 2361–2366.

51. Meyer JH, Brendi–Dohrn J, Funk J.// Br. J. Ophthalmol.– 1996.– Vol. 80.– P. 864-867.

52. Miyauchi T, Yanagisawa M, et al.// Lancet.– 1989.– Vol. 2.– P. 53.

53. Nanba K, Schwartz B.// Ophthalmology.– 1988.– Vol 95.– P. 1227–1233.

54. Nevarez J, Rockwood EJ, Anderson DR.// Arch. Ophthalmol.– 1988.– Vol 106.– P. 901–903.

55. O'brien C, Saxton V, Crick RP, Meire H.// Eye.– 1992.– Vol 6.– P. 273–276.

56. Orgul S, Flammer J.// Eur. J. Ophthalmol.– 1994.– Vol 4.– P. 199–201.

57. Orgul S, Flammer J.// Ger. J. Ophthalmol.– 1995.– Vol 4.– P. 94–96.

58. Palmer RMJ, Ashton DS, Moncada S.// Nature.– 1988.– Vol 333.– P. 664.

59. Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada S.// Nature.– 1987.– Vol 327.– P. 524.

60. Pearson PJ, Schaff HV, Vanhoutte PM.// Circulation.– 1990.– Vol 81.– P. 1921.

61. Phelps CD, Corbet JJ.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1985.– Vol 26.– P. 1105–1108.

62. Plange N, Remky A, Arend O.// Klin. Monatsbl. Augenheilk.– 2001.– Vol 218.– P. 214–222.

63. Pullinat LE, Stodtmeister R, Wilmans I.// Br. J. Ophthalmol.– 1987.– Vol 71.– P. 181–187.

64. Quigley H.// Br. J. Ophthalmol.– 1996.– Vol. 80.– P. 389-393.

65. Quigley HA, Hohman RM, et al.// Arch. Ophthalmol.– 1985.– Vol 103.– P. 956–962.

66. Rankin SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM.// Amer. J. Ophthalmol.– 1995.– Vol 119.– P. 685–693.

67. Riva CE, Grunwald JE, Sinclair SH.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1982.– Vol 22.– P. 241–248.

68. Rojanapongpun P, Drance SM, Morris BJ.// Br. J. Ophthalmol.– 1993.– Vol 77.– P25–29.

69. Schini V, Hendrickson H, et al.// Eur. J. Pharmacol.– 1989.– Vol 165.– P. 333.

70. Schulzer M, Drance SM, Carter CJ, et al.// Br. J. Ophthalmol.– 1990.– Vol 74.– P. 196–200.

71. Schwartz B, Kern J.// Arch. Ophthalmol.– 1980.– Vol 98.– P. 1980–1986.

72. Sebag J, Delori FC, Feke GT, et al.// Ophthalmology.– 1986.– Vol 93.– P. 858–865.

73. Sossi N, Anderson DR.// Arch. Ophthalmol.– 1983.– Vol 101.– P. 98–101.

74. Sponsel WE, De Paul KL, Kaufman PL.// Amer. J. Ophthalmol.– 1990.– Vol 109.– P. 49–54.

75. Tanaka T, Muraoka K, Shimizu K.// Ophthalmology.– 1991.– Vol 98.– P. 1824-1829.

76. Teng CC.// Amer. J. Ophthalmol.– 1964.– Vol 58.– P. 379-407.

77. Tesfamariam B, Jakubowski JA, Cohen RA.// Amer. J. Physiol.– 1989.– Vol 257.– P. 1327.

78. Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al.// Arch. Ophthalmol.– 1995.– Vol 113.– P. 216–221.

79. Trope GE, Salinas RG, Glynn M.// Can. J. Ophthalmol.– 1987.– Vol 22.– P. 202–204.

80. Weinreb N.// J. Glaucoma.– 1992.– Vol. 1.– P. 145–147.

81. Wilensky JT, Kolker AE.// Amer. J. Ophthalmol.– 1976.– Vol 81.– P. 341-345.

82. Wilson MR, Hertzmark E, Walker AM.// Arch. Ophthalmol.– 1987.– Vol 105.– P. 1066-1071.

83. Wolf S, Arend O, Sponsel WE.// Ophthalmology.– 1993.– Vol 100.– P. 1561–1566.

84. Wolf S, Arend O, Toonen H.// Ophthalmology.– 1991.– Vol 98.– P. 996–1000.

85. Yamazaki Y, Miyamoto S, Hayamizu F.// Jpn. J. Ophthalmol.– 1994.– Vol 38.– P. 317–324.

86. Yanagisawa M, Kurihara H, Kimura S, et al.// Nature.– 1988.– Vol 332.– P. 411.

87. Yao K, Tschudi M, Flammer J, Luscher TF.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1991.– Vol 32.– P. 1791–1798.