Лікування

Хірургічне лікування (видалення пухлини) при гормонально-неактивних аденом гіпофіза показано при макроаденоми супраселлярной локалізації, а також при наявності неврологічної симптоматики (хиазмальный синдром) і гіпофізарної недостатності. Крім того, хірургічне лікування показане у більшості випадків краніофарингіом. Більшість гормонально-неактивних аденом гіпофіза і краніофарингіом радиорезистентны. При парціальному і тотальному гипопитуитаризм показана замісна гормонотерапія. При випадково виявлених гормонально-неактивних аденом гіпофіза (инциденталомах) і відсутності даних за гормональну активність показано динамічне спостереження: при утвореннях менше 1 см контрольна МРТ проводиться в терміни через 1, 2 і 5 років, при утвореннях більше 1 см - через 6 місяців, а далі через 1, 2 і 5 років.

Прогноз

Після операцій з приводу великих гормонально-неактивних аденом гіпофіза і краніофарингіом зорова функція відновлюється в більшості випадків. Повне відновлення функції аденогіпофіза після операцій з приводу гормонально неактивних макроаденом і великих краніофарингіом відбувається тільки у 10 % випадків, в зв'язку з чим більша частина пацієнтів після операції продовжує отримувати замісну терапію в тому або іншому обсязі. Для краніофарінгіоми характерні рецидиви після видалення первинної пухлини. Більшість випадково виявлених гормонально неактивних микроаденом (инциденталом) характеризується сталістю розмірів або дуже повільним зростанням і дуже рідко набуває клінічне значення з розвитком гіпофізарної недостатності, гіперпролактинемії або неврологічної симптоматики.

При вихідному рівні ТТГ 20-50 мЕд/л проводиться повторне визначення його рівня в сухому плямі цільної крові; якщо він повторно перевищує 20 мЕд/л проводиться визначення ТТГ і вільного Т4 у сироватці крові. Визначення етіології вродженого гіпотиреозу в неонатальному періоді не є першочерговим завданням в силу ургентної необхідності проведення замісної терапії, яка дозволить зберегти прийнятний рівень розвитку інтелекту.

Диференціальна діагностика

Вроджений гіпотиреоз необхідно диференціювати від транзиторної гипертиротропинемии, під якою мають на увазі минуще підвищення рівня ТТГ, що виявляється при неонатальному скриниге на вроджений гіпотиреоз. У разі якщо поряд з цим має місце транзиторне зниження рівня Т4, кажуть отранзиторном гіпотиреозі. Причинами транзиторної гипертиротропинемии можуть бути: йодний дефіцит, недоношеність, низька вага при народженні, внутрішньоутробна гіпотрофія, внутрішньоутробні інфекції, прийом матір'ю тиреостатиків під час вагітності, аутоімунні захворювання щитовидної залози у матері. Найбільш частою і вивченої причиною транзиторної неонатальної гипертиротропинемии є дефіцит йоду. У міру обважнення йодного дефіциту збільшується частка дітей, у яких при скринінгу на вроджений гіпотиреоз виявляється транзиторна гипертиротропинемия.

Лікування

Метою замісної терапії є якнайшвидша нормалізація рівня Т4 в крові, а надалі підбір дози L-T4, яка забезпечить стійке підтримання нормального рівня Т4 і ТТГ. Рекомендована початкова доза L-T4 становить 10-15 мкг на кг маси тіла на день. Надалі необхідно проведення регулярних контрольних обстежень для підбору адекватної дози L-T4.

Прогноз

В першу чергу залежить від часу початку замісної терапії L-T4. Якщо це відбувається на першому-другому тижні життя - порушення психічного і фізичного розвитку практично повністю запобігають. Далі по мірі збільшення часу від народження дитини до призначення замісної терапії збільшується ризик розвитку і тяжкість олігофренії аж до важких форм.

Огляд методів лікування

Гіпотиреоз досить просто лікується прийомом препаратів тиреоїдного гормону. Найбільш ефективним і надійним з препаратів, що використовуються для замісної терапії при гіпотиреозі, є синтетичний (отриманий штучно) тиреоїдний гормон. Після початку лікування вам потрібно буде регулярно відвідувати лікаря з метою підбору точної дози препарату.

У більшості випадків регрес симптомів гіпотиреозу починається вже в перший тиждень прийому препарату. Повне зникнення симптомів зазвичай відбувається протягом кількох місяців. Грудним і більш старшим дітям з гіпотиреозом лікування необхідно в обов'язковому порядку. Літні хворі і люди з ослабленим здоров'ям можуть реагувати на прийом препарату повільніше.

• Якщо гіпотиреоз був спровокований променевою терапією або виник внаслідок видалення щитовидної залози, лікування швидше за все буде довічним. Довічне лікування може знадобитися і тоді, коли гіпотиреоз виникає на тлі хворобі Хашімото. У деяких випадках, однак, функція щитовидної залози при тиреоїдиті Хашимото мимовільно відновлюється.
• Якщо гіпотиреоз виник на тлі іншої серйозної патології, функція щитовидної залози найчастіше нормалізується по мірі лікування основного захворювання.
• Гіпотиреоз може бути викликаний прийомом деяких лікарських засобів. У таких випадках діяльність щитовидної залози нормалізується після відміни препарату.
• При латентній (субклінічної) формі гіпотиреозу лікування може не знадобитися, однак хворий потребує лікарського нагляду, мета якого – не пропустити ознак прогресування захворювання. На сьогодні немає точних даних на користь необхідності замісного лікування при латентному гіпотиреозі, і думки вчених з цього приводу розходяться. Приймаючи рішення про необхідність лікування в подібних випадках, ви і ваш лікар повинні обговорити питання співрозмірності користі від прийому препаратів і потенційних ризиків та фінансових витрат на лікування та контроль стану. Люди, що страждають серцевими захворюваннями, мають потребу в особливо ретельному підборі доз препаратів, так як надлишковий прийом гормону підвищує ризик виникнення загрудинний болів (стенокардії) або порушення серцевого ритму (миготливої аритмії).

Початок лікування

Ваш лікар призначить вам препарат, що містить діючий компонент під назвою "левотироксин натрій" (наприклад, Синтроид, Левоксил або Левотроид). Приймайте його в точності так, як призначено. Через 6-8 тижнів після початку прийому необхідно звернутися до лікаря, щоб переконатися в адекватності призначеної дози.

Якщо отримана доза занадто мала, у вас можуть зберігатися ознаки гіпотиреозу: запори, мерзлякуватість, млявість, збільшення маси тіла. Ознаками завищеною дози може бути нервозність, порушення сну, тремтіння (тремор). При наявності захворювань серця надмірна доза гормону може викликати порушення серцевого ритму і біль за грудиною. Пацієнтів з серцевою недостатністю спочатку зазвичай ведуть на невеликій дозі левотироксину, поступово збільшуючи її по мірі необхідності.

Якщо на момент постановки діагнозу гіпотиреоз має тяжкий перебіг, лікування повинно бути розпочато негайно. Важкий нелікований гіпотиреоз може призвести до рідко встречающемуся, але небезпечного для життя ускладнення - гипотиреоидной (мікседематозной) комі.

Лікування мікседематозной коми проводиться в умовах палати інтенсивної терапії. Препарат тиреоїдного гормону вводять внутрішньовенно. При порушенні дихання використовують апарат для штучної вентиляції легенів. Хворого обстежують на наявність супутніх порушень роботи серця (в тому числі інфаркту міокарда) і призначають відповідне лікування.

Лікування гіпотиреозу під час вагітності має особливо важливе значення, так як нелікований гіпотиреоз може призводити до пошкодження плода.

• Якщо гіпотиреоз виникає під час вагітності, лікування слід починати негайно. Якщо ж гіпотиреоз був виявлений до настання вагітності, необхідний контроль рівня тиреоїдного гормону з відповідною корекцією прийнятої дози препарату. При вагітності потреба в дозі гормону може підвищуватися на 25-50%.
• Лікування може знадобитися і в тих випадках, коли гіпотиреоз виникає після народження дитини (післяпологовий гіпотиреоз). При настанні кожної нової вагітності вам буде рекомендовано обстеження на гіпотиреоз. У деяких випадках післяпологовий гіпотиреоз проходить сам по собі; в інших випадках він залишається на все життя і вимагає довічного лікування.

Підтримуюче лікування

Лікування гіпотиреозу найчастіше буває довічним, тому важливо приймати препарат призначений в точній відповідності з рекомендаціями. У деяких людей гіпотиреоз носить прогресуючий характер, так що доза одержуваного гормону вимагає поступового збільшення у міру згасання функції щитоподібної залози.

У більшості хворих, які перебувають на лікуванні препаратами тиреоїдного гормону, при відміні цих препаратів знову розвиваються ознаки гіпотиреозу. У таких випадках прийом препарату повинен бути відновлений.

Якщо гіпотиреоз виникає як ускладнення інфекції або іншого важкого захворювання, то після одужання функція щитовидної залози у більшості випадків відновлюється. Для перевірки працездатності щитовидної залози прийом препаратів тиреоїдного гормону тимчасово переривають. У більшості пацієнтів така відміна препаратів призводить до короткочасного повернення симптомів гіпотиреозу (організм часто подає щитовидній залозі сигнал про необхідність відновити роботу з деяким запізненням). Якщо заліза в змозі виробляти достатню кількість гормону самостійно, подальше лікування не потрібно. Якщо ж рівень гормону залишається низьким, прийом препарату слід відновити.

При прийомі препаратів тиреоїдного гормону слід раз в півроку чи рік відвідувати лікаря для планової перевірки. Вам запропонують здати аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ), який покаже, чи відповідає рівень гормону нормі.

Лікування при погіршенні стану

Іноді симптоми гіпотиреозу (млявість, запори, мерзлякуватість, погіршення пам'яті та здатності до концентрації уваги) зберігаються, незважаючи на лікування. Це відбувається, коли доза прийнятого гормону недостатня або препарат погано всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Дія тиреоїдного гормону може блокуватися при захворюваннях кишечника або прийомі деяких інших медикаментів. Якщо ви приймаєте карбонат кальцію, холестирамін, сукральфат, гідроксид алюмінію, сульфат заліза або естроген, лікар може порекомендувати збільшення дози тиреоїдного гормону. Харчові добавки з кальцієм слід приймати не менш ніж за 4 години до або через 4 години після) чергового прийому гормону.

Надлишкові дози тиреоїдного гормону можуть викликати порушення серцевого ритму, а з часом – і остеопороз. При наявності супутніх захворювань серця завищена доза гормону може викликати стенокардію (біль за грудиною) або аритмію. Ваш лікуючий лікар буде контролювати зміст тиреоїдного гормону у вашому організмі за результатами аналізу крові на тиреотропний гормон (ТТГ). У разі необхідності лікар порекомендує зниження дози.

Метаболізм жирової тканини при ожирінні. Враховуючи вираженість метаболічних порушень при ожирінні його відносять до хвороб порушеного обміну. Ожиріння проявляється позитивним енергетичним балансом, що розвиваються під впливом ферментних, нервових та гормональних факторів. Зокрема, при збільшенні надлишкової маси тіла підвищується функція інсулярного апарату підшлункової залози, знижується соматотропная, тиреотропная і збільшується кортикотропная функція гіпофіза, зростає швидкість секреції кортизолу.

Вважають, однак, що основні порушення при ожирінні, як метаболічному захворювання, спостерігаються на рівні проміжного обміну речовин у клітинах, зокрема в адипоцитах. Жирова тканина представлена в організмі у вигляді бурої та білої. Бура жирова тканина є одним із джерел термогенезу в першу чергу у новонароджених. У осіб з нормальною масою тіла її мінімальна кількість може здійснювати термогенез, індукований прийомом їжі. При активації термогенеза запобігає надмірне відкладення жиру. У людей, страждаючих ожирінням, бура жирова тканина може взагалі бути відсутнім. При активації термогенеза запобігає надмірне відкладення жиру.

Біла жирова тканина є не лише місцем депонування жиру, але і центром безперервно протікають процесів ліполізу та ліпогенезу, при динамічній рівновазі яких маса жиру в депо залишається постійною.

Потрапляють в організм з їжею нейтральні жири і липоиды перетворюються в хиломикроны і ліпопротеїни. Звільнення жирних кислот з тригліцеридів хіломікронів і ліпопротеїнів, а також надходження їх у жирову тканину пов'язано з дією ЛПЛ, розташованої в ендотеліальних клітинах капілярів. Хиломикроны адсорбуються на поверхні ендотелію капіляра і піддаються дії ліполітичних ферментів, в результаті чого відбуваються гідроліз тригліцеридів і звільнення жирних кислот, які надходять в жирову тканину. Розщеплення ЛПДНЩ з подальшим утворенням ЛПНЩ відбувається також в капілярному руслі. Вільні жирні кислоти при цьому надходять в жирову тканину, частина поліпептидів, холестерину і фосфоліпідів переходить на ЛПВЩ. ЛПДНЩ взаємодіють з ізольованими адипоцитами та їх мембранами шляхом насичення.

Вважають, що після розщеплення тригліцеридів хіломікронів ЛПЛ вільні жирні кислоти, холестерин і фосфоліпіди проникають в мембрану ендотеліальних клітин капілярів жирової тканини шляхом латеральної дифузії. Далі вони переміщуються в мембрану періцитів, потім в мембрану адипоцитів і всередину самих клітин, де вільні жирні кислоти використовуються для синтезу тригліцеридів. Ліпогенез складається з двох етапів: синтезу жирних кислот і синтезу тригліцеридів.

Молекула нейтрального жиру в адипоцитах постійно оновлюється завдяки безперервно протікає процесів ліпогенезу і ліполізу. Інтенсивність процесів ліполізу у свою чергу залежить від стану системи ліполітичних ферментів, представленої в адипоцитах ліпопротеїн-, тригліцерид - і моноглицеридлипазой, фосфолипазами. Інтенсивність ліполізу і ліпогенезу в жировій тканині контролиуется гормональними, нервовими і метаболічними факторами. Нервова регуляція ліполізу здійснюється через симпатичну нервову систему, яка реалізує свій вплив завдяки катехоламінів. Адреналін і норадреналін прискорюють ліполіз в адипоцитах в 5-6 разів. Подібно катехоламінів ліполітичних властивістю володіють також АКТГ, СТГ, гормони щитовидної і паращитовидної залоз, глюкагон, вазопресин і естрогени.

Гормони, що стимулюють ліполіз, фіксуються на рецепторах плазматичних мембран адипоцитів з подальшою активацією аденілатциклази, катализирующей перетворення АТФ в циклічний аденозинмонофосфат (цАМФ). Накопичення цАМФ призводить до активації цАМФ-залежної протеїнкінази, яка в присутності АТФ і іонів магнію здійснює фосфорилювання триглицериддипазы.

Основним гормоном, що гальмує процес ліполізу і викликає гіпертрофію жирових клітин, є інсулін, який підвищує засвоєння глюкози адипоцитами, стимулює синтез жирних кислот шляхом активації ацетил-КоА-карбоксилазы і пируватдегидрогеназы, пов'язує аденілатциклазу на рецептори мембран, активує фосфодіестеразу, каталізатору процес розпаду цАМФ, фосфопротеинфосфатазу з подальшою дезактивацією триглицериддипазы, змінює концентрацію внутрішньоклітинного кальцію і балансу електрохімічного і рН-залежного компонентів протондвижущей сили в мітохондріальній мембрані адипоцитів, підвищує активність мембранних фосфоліпаз А.

До ендогенних сполук, що володіє антилиполитической активністю, відносяться простагландини, глюкоза, жирні кислоти, аденозинові похідні, гуанидинтрифосфат (ГТФ), гуанидиндифосфат (ГДФ), нікотинова кислота, вітамін D₂, білірубін, іони ванадію, цинку і марганцю. Деякі фармацевтичні агенти (кофеїн, еуфілін, теофілін та ін) діють липолитически, а а - і бета-блокатори, РНК, саліцилати, фенотіазини, гангліоблокатори - антилиполитически.

Порушення механізмів регуляції метаболічних процесів при ожирінні супроводжується характерними змінами в жировій тканині, в залежності від яких ожиріння підрозділяється на гиперпластическое, проявляється збільшенням кількості клітин і виникає в ранньому дитячому віці або обумовлена спадковістю, і гіпертрофічне, розвивається в дорослому стані і характеризується збільшенням розміру адипоцитів.

Для гіпертрофованих адипоцитів характерно більше споживання глюкози і її окислення, при цьому збільшення швидкості гліколізу сприяє посиленню утворення а-глицерофосфата. Поряд з цим великі жирові клітини відрізняються підвищеним липогенезом. Базальна швидкість синтезу жирних кислот з глюкози, пов'язана з активацією липогенетических ферментів, зростає в кілька разів. Гіпертрофія адипоцитів супроводжується зниженням чутливості жирової тканини до інсуліну, розвитком інсулінорезистентності, пов'язаної або з розведенням рецепторів інсуліну на поверхні адипоцитів, або з реакціями, викликаними в клітці після з'єднання цього гормону з рецептором. Активація ЛПЛ у гипертофированных адипоцитах сприяє надходженню тригліцеридів в жирове депо і може потенціювати гиперфагию.

В даний час наявні дані свідчать, що адипоцити є активними клітинами, секретирующими різні гормони, фактори росту та цитокіни. Як вже згадувалося, одним з основних гормонів жирової тканини є лептин - високомолекулярний білок, який був відкритий в 1995 р. Він циркулює у плазмі у зв'язаному з білком-носієм вигляді (макроглобулин а₂-М). Рецептори лептину виявлені у багатьох органах (головному мозку, печінці, серці, легенях, нирках, підшлунковій залозі, селезінці, тимусе, простаті, яєчниках, тонкій та товстій кишці). Виділяють дві ізоформи рецептора лептину: довгий рецептор H4ob-R, локалізується в головному мозку (в центрі насичення - вентромедиальном, а також в дугоподібному, дорсомедиальном і паравентрикулярному ядрах гіпоталамуса), і короткий - у всіх інших органах. Тому він здійснює механізм зворотного зв'язку між жировою тканиною і гіпоталамусом. Центральні ефекти лептину пов'язують з його впливом на структури, що містять нейропептид Y. Під його впливом знижується апетит і збільшується витрата енергії.

Лептин кодується ob-геном і грає ключову роль в енергетичному обміні, сигналізуючи в ЦНС про масу жирової тканини. Встановлено, що глюкокор-тикоиды підвищують експресію иРНК ob-гена, а катехоламіни - знижують. У осіб з ожирінням встановлено мутація рецепторів до лептину. Обговорюється взаємозв'язок концентрації лептину та інсулінорезистентності. В гіпоталамусі лептин взаємодіє зі специфічними рецепторами, що призводить до придушення орексигенных нейропептидів і стимуляції анорексигенных факторів. При ожирінні розвивається резистентність до цього гормону: його концентрація дещо підвищена, що, однак, не супроводжується адекватним результатом (зменшенням споживання їжі і збільшенням енерговитрат). Показано, що підвищення концентрації лептину приводить до позитивного балансу енергії, що сприяє розвитку ожиріння. У жінок концентрація лептину вище, ніж у чоловіків, що може бути однією з причин більш частого ожиріння у жінок.

Крім цього в експерименті показано, що адипоцити також секретують гормон резистин (викликає інсулінорезистентність), білок, що стимулює ацетилювання, адипофилин, адипонектин, адипсин, агутін, роз'єднувальний білки (беруть активну участь у терморегуляції), цитокіни - ІЛ-6 (знижує активність ЛПЛ і стимулює термогенез) та ПІБ (пригнічує експресію двох основних регуляторів диференціації жирових клітин і знижує активність ряду специфічних білків адипоцитів). У хворих ожирінням також підвищений рівень С-реактивного білка, що поряд з продукцією цито-кинів дає підставу віднести це захворювання до системним запальним.

Таким чином, основними факторами, що впливають на розвиток ожиріння, є навколишнє середовище, харчова поведінка, спадковість, нервова і ендокринна системи.

Прогноз

При істинних мікро - і макропролактиномах терапія дофаминомиметиками ефективна в переважній більшості випадків, як у плані зменшення розмірів пухлини, так і в плані нормалізації рівня пролактину і фертильності. Тривалі (понад 5 років) ремісії після припинення лікування спостерігаються у 5-10 % хворих. Після настання менопаузи мимовільна ремісія гипепролактинемии настає у 1/3 пацієнток. Нерідко ремісія розвивається після пологів.

Вважають, що для людей у віці 20-55 років, які мають зростання, близький до середніх значень (чоловіки - 168-188 см, жінки - 154-174 см) ІМТ досить точно відображає ситуацію. Більшість досліджень, присвячених взаємозв'язку маси тіла з захворюваністю і смертністю, підтверджують, що максимально допустимої маси тіла відповідає ІМТ, рівний 25 кг/м².

Класифікація надлишкової маси тіла у дорослих в залежності від ІМТ (доповідь ВООЗ, 1998)

Класифікація	ІМТ, кг/м2	Ймовірність супутніх захворювань
Недостатня маса тіла	< 18, 5	Низька (але ризик інших клінічних проблем збільшується)
Нормальна маса тіла	18, 5-24, 9	Середня
Надлишкова маса тіла Ожиріння 1-го ступеня Ожиріння 2-го ступеня Ожиріння 3-го ступеня	25, 0-29, 9 30, 0-34, 9 35, 0-39, 9 >40, 0	Збільшена Помірно збільшена Значно збільшена Сильно збільшена

Вимірювання окружності талії та стегон. Велике клінічне значення має не тільки ступінь вираженості ожиріння, але і розподіл жиру. Його необхідно визначати насамперед у хворих з середньою надлишковою масою тіла, оскільки це не враховує ІМТ. Вважають, що ризик ускладнень при ожирінні більшою мірою залежить не від надмірної маси тіла, а від локалізації відкладень жирової тканини. Кількість вісцерального жиру можна виміряти за допомогою МРТ. Однак більш простий і досить точний критерій, що відображає розподіл жиру, - це відношення довжини окружності талії та стегон (ОТБ).

Вимірювання ОТБ важливо у визначенні відкладення жиру в тілі, що має особливе значення при оцінці ризику захворюваності. Залежно від розподілу жиру розрізняють два типи ожиріння: андроідний і ганоидное. Андроидным, або ожирінням у вигляді яблука, називається розподіл жиру навколо талії. Відкладення жиру навколо сідниць і стегон як відомо гипоидное, або ожиріння у вигляді груші. У разі андроидного розподілу жиру ймовірність захворюваності і смертності вище, ніж при ганоидном типі. При відкладенні основної маси жиру на тулубі і в черевній порожнині значно зростає ймовірність ускладнень, пов'язаних з ожирінням (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет типу 2). Вважають, що в нормі у жінок ОТБ не перевищує 0, 8, а у чоловіків - 1, перевищення цих параметрів пов'язано з метаболічними порушеннями. Якщо окружність талії у чоловіків досягає 102 см, а у жінок - 88 см, у цьому випадку виникає серйозна небезпека збільшення ризику захворюваності і слід рекомендувати зниження маси тіла (табл. 40.3).

Визначення надлишкової маси тіла та ожиріння по окружності талії (см)

Ускладнення ожиріння.

Надлишкова маса тіла та ожиріння істотно підвищують ризик таких захворювань і синдромів, як цукровий діабет типу 2, кардіоваскулярні порушення, артеріальна гіпертензія, порушення ліпідного обміну та ін., збільшує ризик загальної смертності, знижує тривалість життя.

Патологія, пов'язана з ожирінням

При збільшенні ІМТ більше 30 кг/м² достовірно збільшуються загальна смертність та смертність від серцево-судинних захворювань, яка в 1, 5-2 рази перевищує такі у осіб з ІМТ від 20 до 25 кг/м². Гіпертонічна хвороба зустрічається в 4, 5 разів частіше у хворих ожирінням. Вважають, що реалізації ризику артеріальної гіпертонії при ожирінні сприяють підвищена затримка натрію, збільшення активності симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, інсулінорезистентність.

Надлишкова маса тіла та ожиріння підвищують ризик ішемічної хвороби серця у 2-з Рази. Частота коронарних ускладнень зростає на 10% при збільшенні ІМТ на одиницю. Важливе значення в розвитку атеросклерозу надають високого стояння діафрагми, жировим відкладенням в середостінні, частого підвищення артеріального тиску, порушення ліпідного обміну. Збільшення ІМТ з 20 до 30 кг/м² супроводжується підвищенням рівня ХС ЛПНЩ на 10-20 мг/дл і, відповідно, збільшенням ризику ІХС протягом 5-10 років на 10%. При ожирінні підвищений рівень тригліцеридів і знижений ХС ЛПВЩ в сироватці крові. Поряд з цим у осіб з надлишковою масою тіла виявлено збільшений вміст ІАП-1 (який виробляють адипоцити), що сприяє зниження фібринолітичної активності та підвищення тромбоутворення.

Ризик цукрового діабету типу 2 збільшується на 25 % на кожну одиницю ІМТ. При цьому велике значення має освіта в жировій тканині резистина, ФНП-а, адипонектину та ін., що роблять вплив на чутливість периферичних тканин до інсуліну та клітинні механізми утилізації глюкози.

Ожиріння є частиною так званого метаболічного синдрому X, який одержав також назву «смертельного квартету» (верхній тип ожиріння, порушення толерантності до вуглеводів, гіперліпідемія, артеріальна гіпертонія).

Частота жовчнокам'яної хвороби у хворих ожирінням підвищена в 2-2, 5 разів, що пов'язано з розладом холестеринового обміну, зміною фізико-хімічних властивостей жовчі, утрудненням жовчовиділення.

У хворих на ожиріння з важкого ступеня нерідко розвивається піквікський синдром - апное уві сні внаслідок гіповентиляції, порушення чутливості дихального центру до гіпоксії, гіперкапнія, легенева гіпертензія.

Гіпоксемія і гіперкапнія сприяють активації симпатоадреналової системи, що може бути причиною гіпертонії і аритмії. Гіпоксемія супроводжується також підвищенням рівня ендотеліну, що володіє сосудосуживающей активністю.

Лікування.

Основний принцип лікування ожиріння - знизити масу тіла і запобігти її збільшення з допомогою дієтотерапії і фізичних вправ. Для осіб з ІМТ < 35 кг/м² достатньо обмежити калорійність їжі на 300-500 ккал, а в більш важких випадках - на 500-1000 ккал. Основою дієтичного харчування служить збалансована дієта (1200-1700 ккал) за рахунок зниження добової кількості вуглеводів (особливо рафінованих), жирів (переважно, тваринного походження) при достатньому надходженні білків, харчових волокон. Бажано вживати їжу у відвареному, запечені вигляді, невеликими порціями 5-6 разів на день, виключити приправи, екстрактивні речовини, алкоголь.

Добовий набір продуктів

Зредукована дієта (500-800 ккал) не має переваг перед добре збалансованим низькокалорійним раціоном, дає нестійкий ефект. Її необхідно призначати періодично (приблизно 1 раз в тиждень) у вигляді розвантажувальних днів.

Синдром та хвороба Іценка-Кушинга. Може бути клінічним проявом дисфункції подбугорья, гіпофіза і кори надниркових залоз. Анатомічним субстратом може бути гіпертрофія, аденома гіпофіза. Жінки хворіють в 3-4 рази частіше, ніж чоловіки. Характерно місяцеподібне обличчя, ожиріння верхньої половини тулуба, артеріальна гіпертонія, гірсутизм, рожеві стриї, геморагічний діатез та підшкірні крововиливи, акне, підвищена спрага, гіперглікемія, остеопороз, аменорея, гіпокаліємія, повнокров'я, гіпонатріємія.

Діабет «бородатих жінок». Пов'язаний з ожирінням туловищного типу, гірсутизм, нерізко вираженим діабет, іноді - артеріальною гіпертонією. Диференціальний діагноз проводиться з синдромом Кушинга і надпочечниково-статевим синдромом.

Секретуючих інсуліноми. Найчастіше діагностується у віці 30-50 років, причому у 75 % випадків зустрічається у жінок. Проявляється ожирінням, гіпоглікемією, психічними розладами, непереносимістю голоду, підвищеною секрецією інсуліну. Діагностується за допомогою ангіографії та сцинтиграфії підшлункової залози, іноді необхідна лапаторомия.

Адипозогениталъный синдром. Не завжди поєднується з ожирінням, яке частіше зустрічається при набутій формі захворювання. Цей синдром слід диференціювати з гермафродитизмом і з синдромом Кушинга.

Гіпогонадизм. Обумовлений недостатньою секрецією андрогенів внаслідок вродженого недорозвинення статевих залоз, їх токсичному, променевому ураженні, порушенням функції гіпоталамо-гіпофізарної системи. Проявляється ганоидным типом ожиріння. При ураженні яєчок до статевого дозрівання (допубертантном) розвиваються типовий евнухоидизм, високий непропорційне зростання, подовжені кінцівки, недорозвинення грудної клітки і плечового поясу, гінекомастія, відсутність оволосіння на обличчі і тілі, високий голос, недорозвинення статевих органів. При вторинному гіпогонадизмі спостерігається також ожиріння, відсутність потенції і статевого потягу. При постпубертантной формі гіпогонадизму симптоми виражені слабше.

Гіперпролактинемія виникає при підвищенні секреції пролактину гіпофізом внаслідок пухлинного процесу, застосування лікарських препаратів (нейролептики, церукал, протизаплідні засоби та ін), первинного гіпотиреозу. Підвищений рівень пролактину призводить до зниження функції гонадотропінів і безпліддя. У жінок крім ожиріння спостерігаються аменорея, зниження лібідо, гіпоплазія матки, піхви, у чоловіків - оліго - або азоспермия, імпотенція, зниження лібідо, гінекомастія.

Синдром Клинефельда. Частіше всього проявляється клінічно в клімактеричному періоді. Він може поєднуватися з ожирінням і порушеною толерантністю до глюкози, гіпертрофією молочних залоз, недорозвиненням яєчок, оволосіння за жіночим типом, порушенням статевої функції, азо - і олигоспермией, підвищеним виділенням гонадотропінів з сечею.

Синдром Штейна-Левенталя. Надмірне ожиріння поєднується з дисменореєю, безпліддям, недорозвиненням матки, вірилізацією, порушенням статевої сфери, наполегливою головним і абдомінальним болем, запором. Гінекологічне обстеження дає можливість виявити кісти яєчників і поставити діагноз.

Місцевий ожиріння

Липофильная аліментарна дистрофія. Позірна ожиріння залежить від набряків підшкірної жирової тканини, з'являється слоновість кінцівок, м'язова адинамія, гінекомастія та атрофія яєчок у чоловіків, поліневрит, припухлість привушних залоз, остеопороз, брадикардія, розтріскування слизової оболонки куточків губ, глосит і фарингіт. Необхідно диференціювати з мікседемою.

Ліпоматоз. Відноситься до доброякісної гіперплазії жирової тканини, іноді має сполучнотканинну капсулу або переходить в область нормальної жирової тканини без чітких меж. Найчастішою формою є численні порушення ліпоми, які локалізуються симетрично на кінцівках. Спостерігаються переважно у чоловіків. Ліпоми при пальпації безболісні і за гістологічною будовою подібні до нормальної жирової тканини. Адипоцити ліпом стійкі до дії ліполітичних факторів.

Хворобливі ліпоми (синдром Деркума) - численні болючі ліпоми, розташовані симетрично на тулубі і кінцівках, іноді супроводжуються генералізованим свербінням і загальною слабкістю.

Клінічна картина.

Зазвичай хворі ожирінням висувають численні скарги. Їх турбують загальне нездужання, головний біль, задишка навіть при легкому фізичному навантаженні, підвищена втомлюваність. При гіпоталамо-гипофизарном ожирінні нерідко відзначаються спрага, підвищений апетит, сонливість, раптове відчуття голоду, що супроводжується слабкістю, пітливістю, тремором, запамороченням, які виникають у вечірні та нічні години. При гипотиреоидной формі хворі пред'являють скарги на млявість, апатію, мерзлякуватість, запор та ін.

Часто скарги обумовлені супутніми захворюваннями. При ураженні органів травлення нерідко спостерігаються печія, біль у животі, нудота, розлад стільця. Зміни серцево-судинної системи хворих турбують задишка, серцебиття, біль в області серця, набряки нижніх кінцівок. При порушеннях в кістково-суглобовому апараті відзначається біль в суглобах, поперековій області і ін.

В анамнезі життя часто обтяжена спадковість, професійні фактори, особливості режиму харчування і способу життя, перенесені захворювання. Відомо, що ожиріння зустрічається вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків, і у віці від 30 до 60 років.

При об'єктивному обстеженні осіб з обмінно-аліментарним ожирінням спостерігається рівномірний розподіл жирової тканини по всьому тілу, при гіпоталамо-гіпофізарній - відкладення жиру в області обличчя, верхнього плечового пояса, молочних залоз і живота. При гипоовариальном ожирінні жирові відкладення розташовуються переважно в області тазу і стегон, нерідко в області потилиці визначається «жирова подушка». Для гіпотиреоїдного ожиріння характерно рівномірний розподіл жиру з блідим відтінком та сухістю шкірних покривів.

Шкірні покриви зазвичай нормальної забарвлення, рідше бліді або гипереміровані. Якщо ожиріння розвивається в період статевого дозрівання, на шкірі живота, молочних залоз, внутрішній поверхні плечей і стегон нерідко виявляються червонуватого кольору вузькі, неатрофичные стрії. У хворих з андроидным типом ожиріння і далеко зайшли гиноидным нерідко підвищена функція потових і сальних залоз, тому шкіра волога, сальна, з гнійниками, екзематизації, піодермію, фурункульозом. Типові пахова і пупкова грижа.

При гіпоталамічному ожирінні спостерігаються ціанотичний стрії, пігментація в місцях тертя, чорний акантоз. Часта при ожирінні гіперінсулінемія є одним з факторів патогенезу артеріальної гіпертонії і синдрому полікістозу яєчників. Гіпертрихоз досить типовий для ожиріння і пояснюється формуванням вторинного полікістозу яєчників з ановуляцією. На відміну від вираженого гірсутизму при вторинному ожирінні надлишковий ріст волосся розвинений помірно.

Діагностика.

Найбільш часто вживаним діагностичним критерієм ожиріння є визначення надлишку загальної маси тіла по відношенню до норми, встановленої статистично. Однак для визначення тяжкості захворювання важливий не стільки надлишок загальної маси тіла, скільки надлишок маси жирової тканини, який може суттєво відрізнятися навіть в осіб, що мають однаковий вік, зріст і масу тіла. У зв'язку з цим досить актуальною є розробка та впровадження в клініку діагностичних прийомів визначення складу тіла і саме жирової маси.

Відправною точкою при визначенні ступеня ожиріння є поняття нормальної маси тіла. Нормальна маса тіла визначається за спеціальними таблицями з урахуванням статі, росту, типу статури і віку і є середньою величиною, яка відповідає кожній групі.

Поряд з поняттям нормальна маса тіла істотне значення в клініці має поняття ідеальної маси тіла. Цей показник був розроблений за замовленням медичних страхових компаній і повинен був визначати, при якій масі тіла страхові випадки (захворювання або летальний результат) найменш вірогідні. Виявилося, що маса тіла, при якій тривалість життя максимальна, приблизно на 10% менше нормальної маси тіла. Ідеальна маса тіла визначається з урахуванням конституції людини (нормостенічна, астенічна і гіперстенічна). Перевищення значення цього показника вважається надлишковою масою тіла. Про ожирінні говорять у тих випадках, коли надлишок маси тіла складає більше 10%.

Було запропоновано ряд способів обчислення ідеальної маси тіла. Найпростішу формулу запропонував антрополог і хірург Брока (1868):

Мі = Р- 100,

де Ми - ідеальна маса тіла, кг, Р- зростання, див.

В залежності від величини цього показника виділяють 4 ступені ожиріння: 1-я ступінь ожиріння відповідає перевищення ідеальної маси тіла на 15-29%, 2-й ступінь - на 30-49%, 3-я - на 50-99%, 4-я - більш ніж на 100%.

В даний час найбільш широко поширеним показником ступеня ожиріння є індекс маси тіла (ІМТ), або індекс Кетле:

ІМТ = Маса тіла (кг) / зріст (м²).