Крюков А. В., Туровський А. Б., Талалайко Ю. В.

Гострі та хронічні синусити є одними з найбільш частих заболевпаний ЛОР–органів. За даними літератури, 5-15% дорослого населення страждають тією або іншою формою синуситу. Синусити в США стали найбільшим масовим захворюванням, обігнавши по поширеності АГ та артрити (дані Національного центру статистики хвороб США).

За даними нашої клініки, запальні захворювання навколоносових пазух (ОНП) є найбільш частою ургентної патологією, при якій хворі потребують госпіталізації, складаючи 19, 4% в структурі невідкладних станів ЛОР–органів і 38, 7% в структурі невідкладної патології носа. З кожним роком зростає число хворих, які страждають цією патологією. В Росії за період з 1981 по 1990 роки питома вага пацієнтів із захворюваннями носа і ОНП щорічно збільшувався на 1, 5-2% і досяг 52, 7%. Незважаючи на великий спектр консервативних і хірургічних форм і методів лікування гострих синуситів, вони нерідко переходять у хронічну форму і можуть викликати внутрішньочерепні і внутриорбитальные ускладнення, кількість яких не має тенденції до зниження.

Чому це відбувається? З чим пов'язане зростання захворюваності цієї і так широко поширеною патологією? Тут необхідно згадати патогенез гострих риногенных синуситів. Вірусна інфекція викликає запальний процес в порожнині носа, при цьому виникає набряк слизової оболонки порожнини носа і в тому числі в остиомеатальном комплексі, який являє собою складну систему дуже вузьких просторів, куди відкриваються ОНП. У них порушується вентиляція, тиск в ОНП стає нижче атмосферного, посилюється транссудация, а евакуація слизу порушується у зв'язку з пригніченням мукоциліарного транспорту аж до його повної зупинки. Все це робить можливим вторинну бактеріальну інвазію, мікробна флора знаходить для себе сприятливе середовище у вигляді серозного, слизово–серозного і слизового відокремлюваного, починає активно розмножуватися, а рухи миготливого епітелію продовжує контакт патогенних мікробів з кліткою, процес із асептичного переходить у септичний гнійний, і в клінічній картині починають домінувати симптоми інфекційного запалення ОНП.

Патогенез хронічного синуситу (ХС) складніше. В основі його розвитку лежать різні чинники. Одним з них є різні анатомічні порушення порожнини носа, що змінюють аеродинаміку. Найбільш частою патологічної аномалією є викривлення перегородки носа, яка може бути вродженим або мати травматичний характер. Збільшення (гіпертрофія) нижніх носових раковин, характерне для хронічного риніту, також створює перешкоду на шляху повітряного струменя. Встановлено, що в нормі під час вдиху в ОНП створюється невеликий негативний тиск, а при видиху позитивне. При порушенні цього механізму відбувається зміна аерації ОНП, що в кінцевому підсумку призводить до розвитку хронічного запалення.

Іншою причиною розвитку хронічних синуситів є патологія коренів зубів. Прийнято виділяти перфоративні і неперфоративные одонтогенні гайморити. Перші виникають після видалення зубів і характеризуються утворенням стійкого ороантрального свища. При цьому верхньощелепна пазуха інфікується флорою порожнини рота. При неперфоративных формах одонтогенного гаймориту джерелом інфекції, як правило, є хронічний періодонтит. Нерідко причиною одонтогенного гаймориту є пломбувальний матеріал, який потрапив у верхньощелепну пазуху при пломбуванні каналів зубів. Такі сторонні тіла створюють сприятливі умови для розвитку грибкової флори (мицетомы).

Особливе місце займає поліпозний синусит, патогенез якого до цього часу недостатньо вивчений. Дане захворювання має імунологічний характер і часто патогенетично пов'язане з бронхіальною астмою та непереносимістю НПЗП (тріада Відаля). Так, при гістологічному дослідженні слизової оболонки верхніх дихальних шляхів при поліповому риносинусит виявляється эозинофильное запалення.

Класифікація

В даний час в міжнародній практиці поширена наступна класифікація синуситу, в залежності від тривалості захворювання:

1. Гострий синусит (менше 3 міс.).

2. Рецидивуючий гострий синусит (2-4 випадки гострого синуситу за рік).

3. Хронічний синусит (понад 3 міс.).

4. Загострення хронічного синуситу (посилення існуючих та/або появі нових симптомів захворювання).

Найбільш часто зустрічаються наступні форми ХС [Б. С. Преображенський]: гнійна, гнійно–полипозная, полипозная і пристеночно–гіперпластичних форм хронічного синуситу, дещо рідше – катаральна, серозна, алергічна, рідко – холестеатомная, казеозна, некротична і озенозная форми.

По тяжкості клінічних проявів, як і будь-які інші захворювання синусити діляться на легкі, середньої важкості і важкі.

Діагностика

Діагностика синуситів проводиться комплексно і ґрунтується на аналізі скарг хворого, анамнезі захворювання, клінічних симптомів, результатів інструментальних методів дослідження. Для патології ОНП характерні скарги на утруднення носового дихання, виділення з носа або стікання слизу по задній стінці глотки, головні болі або болі, локалізовані в проекції ОНП. Симптоми загальної інтоксикації проявляються при тяжкому перебігу гострого бактеріального синуситу.

Важливий для правильної постановки діагнозу збір анамнезу. Найчастіше появи симптомів синуситу передує перенесена застуда або переохолодження. Необхідно уточнювати стоматологічний анамнез у всіх хворих. Наявність карієсу верхніх зубів, лікування або видалення зубів на верхній щелепі в останні тижні і місяці перед початком захворювання – ці відомості дозволяють запідозрити одонтогенную природу захворювання.

Огляд хворого з підозрою на захворювання ОНП включає пальпацію і перкусію в проекції ОНП, передню і задню риноскопию, фарингоскопию. Для огляду задніх відділів порожнини носа і носоглотки, структур середнього носового ходу використовується ендоскопічна техніка, яка дозволяє оцінити стан структур порожнини носа, неозорих при проведенні передньої риноскопії. При огляді порожнини носа можуть бути виявлені гіперемія і набряк слизової оболонки, патологічне відокремлюване в галузі природничих соустий ОНП, а також різні аномалії і особливості будови анатомічних структур порожнини носа.

Серед інструментальних методів дослідження ОНП найважливіше місце займають рентгенологічні методи обстеження. Стандартна рентгенографія ОНП може проводитися в носолобной і носоподбородочной проекціях. Перша використовується для оцінки стану верхньощелепних і лобних пазух, а також клітин гратчастого лабіринту, друга – переважно для дослідження лобових пазух і луски лобової кістки. При підозрі на патологію лобової пазухи обов'язково виконання знімків в бічній проекції. Рентгенографія ОНП дозволяє достовірно судити про їх стан, наявність у них патологічного ексудату. Рідинне вміст, набряк слизової оболонки або кісти ОНП легко диференціюються за результатами звичайної рентгенографії.

Найбільш інформативним методом діагностики захворювань ОНП є комп'ютерна томографія (КТ). Вона дозволяє детально досліджувати всі групи ОНП, включаючи клиноподібну пазуху, оцінити стан кісткових стінок, слизової оболонки. КТ надає вичерпні відомості про анатомію і особливості будови ОНП, які необхідні при плануванні обсягу хірургічного втручання на ОНП. КТ показана при тяжких або ускладнених випадках гострого синуситу, хронічних синуситах, підозрі на новоутворення ОНП, а також при травмах щелепно–лицьової області. Всі рентгенологічні методи мають одне протипоказання – вагітність.

Лікування

Основним принципом лікування синуситу є раннє виявлення та призначення этиотроптого, патогенетичного та симптоматичного лікування.

Етіотропна терапія включає призначення антибактеріальних препаратів, які впливають на основні збудники синуситу, якими є Streptococcus pneumoniae (48%), Haemophilus influenzae (12%) і Moraxella catarrhalis. У ряді випадків при бактеріологічному дослідженні також виявляються Staphylococcus aureus Str. haemolythicus (typa A). В останні роки відзначається збільшення частоти випадків синуситів, викликаних мікробними асоціаціями (більше 12%). З'явилися перші повідомлення про виділення Chlamydia pneumoniae у хворих гострим синуситом. В умовах емпіричної антибактеріальної терапії орієнтування на найбільш ймовірні збудники набуває найважливіше значення при виборі початкового антибактеріального препарату. Не існує строгої відповідності етіології бактеріального синуситу клінічній картині захворювання, однак слід зазначити, що пневмококовий синусит зазвичай протікає важче, частіше призводить до розвитку ускладнень і не схильний до саморазрешению. Таким чином, при виборі антибактеріального препарату для лікування гострого риносинуситу необхідно передусім орієнтуватися на пневмокок.

Сучасні рекомендації щодо лікування гострого бактеріального синуситу включають призначення наступних груп антибактеріальних препаратів:

• b–лактами – амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, сульбактам, пероральні цефалоспорини ІІ покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор);

• макроліди – кларитроміцин або азитроміцин;

• фторхінолони – левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин.

Більшість сучасних антибактеріальних препаратів випускаються в різних лікарських формах, що дозволяє вибирати різні шляхи введення. Безсумнівно, що в амбулаторних умовах перевагу слід віддавати перорального шляху введення антибіотика. На сьогоднішній день найбільш придатними пероральними препаратами для емпіричної терапії, в амбулаторній практиці слід вважати амоксицилін, оскільки він найбільш активний відносно пневмококів з низьким і середнім рівнем пеніцилін–резистентності (при застосуванні у високих дозах), а також амоксицилін/клавуланат. Ампіцилін мало придатний для застосування в амбулаторних умовах із–за своєї низької біодоступності при пероральному прийомі (30-40% порівняно з 90–відсотковою біодоступність амоксициліну).

На сьогоднішній день вірусна і грибкова теорії хронічного синуситу не знайшли достатніх лабораторних підтверджень. Але і роль бактерій у розвитку хронічного синуситу поки залишається не до кінця зрозумілою. Безперечно, що хронічний синусит, при якому відзначено зростання бактеріальної флори, відрізняється менш сприятливим перебігом. При хронічному синуситі поза загострення бактеріальна флора виявляється приблизно у 50% пацієнтів, навіть з використанням молекулярних методів діагностики (ПЛР). Аеробні бактерії при хронічному синуситі виявляються в 15-25%, анаеробні бактерії – 25-35%, асоціації аеробних і анаеробних бактерій – в 45-55% випадків. У цьому зв'язку антибактеріальну терапію хронічного синуситу бажано проводити під контролем даних бактеріологічного дослідження, особливо у пацієнтів, у яких раніше відмічалась неефективність антибактеріальної терапії. В якості антибактеріальної терапії хронічного синуситу найбільш доцільно використання захищених аминопенициллинов (амоксицилін/клавуланат) і респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Грибковий синусит, що викликається грибами Aspergillus, Phycomycetes (Mucor, Rhizopus), Alternaria, Candida, є особливою формою хронічного синуситу і зустрічається значно рідше бактеріального. Основними протигрибковими препаратами є флуконазол (дифлюкан) і амфотерицин Ст. Схема, дозування цих препаратів визначається індивідуально, з урахуванням конкретної ситуації.

Патогенетичним лікуванням гнійного синуситу є відновлення вентиляції та дренування ОНП, розрідження скупчення секрету і його видалення з порожнин. Забезпечення хорошого дренажу ураженої ОНП – основна умова успішної терапії запальних процесів замкнутих порожнин. В даний час існує велика кількість інвазивних і неінвазивних методів, що поліпшують відтік слизово–гнійного секрету з ОНП.

У нашій країні пункція верхньощелепної пазухи залишається одним з найпоширеніших методів видалення гною з верхньощелепної пазухи. Цей метод, безумовно, є найбільш ефективним, однак страх хворого в ряді випадків є перешкодою для проведення пункції; по–друге, ця процедура незважаючи на знеболювання є прикрою і болючою. Як будь-інвазивний метод, пункція верхньощелепної пазухи має ряд досить серйозних ускладнень: підшкірна емфізема, «очноямкову» пункція, пошкодження елементів крилопіднебінною ямки, повітряна емболія, колапс, анафілаксія, носова кровотеча.

ЯМИК–катетеризація є ефективним методом лікування синуситу, яка позбавлена небезпеки виникнення ускладнень, характерних для пункції верхньощелепної пазухи. Незважаючи на це, вона також є болючою процедурою і не завжди добре переноситься хворими. На наш погляд, її виконання недоцільне при ізольованому ураженні однієї пазухи, оскільки при цьому можливе інфікування здорових ОНП.

Комплекс симптоматичних лікувальних заходів при гострому бактеріальному синуситі повинен супроводжуватися впливом на всі його клінічні прояви, які, в свою чергу, можуть бути патогенетичними ланками у розвитку синуситу (набряк, порушення секреторних і циліарного механізмів та ін). Це насамперед застосування з початкових етапів захворювання топічних деконгестантов (ксилометазолин, оксиметазолін), що перешкоджають порушення вентиляції синусів.

Муколітики (групи карбоцистеїну або ацетилцистеїну) допоможуть нормалізувати секрецію слизу, її фізико–хімічні властивості, тим самим налагодити евакуаторну функцію слизової оболонки порожнини носа і ОНП. Бажано використовувати препарати системної дії, так як місцеві препарати практично не проникають в порожнину ОНП.

Застосування місцевих антисептичних засобів та іригаційної терапії перш за все показане при гострому й хронічному синуситі. Крім механічного видалення патологічного секрету, іригаційна терапія сприяє дезінфекції порожнини носа, тим самим перешкоджаючи залучення в процес інших ОНП. До засобів для іригаційної терапії і активним дезінфікуючих засобів слід віднести мірамістин, октенисепт. При легкому перебігу синуситу корисним для видалення патологічного відокремлюваного з гратчастого лабіринту є носовий душ. Процедура повинна проводитися після попередньої анемізації слизової оболонки носа судинозвужувальними краплями. Як правило, достатньо проведення процедури 1 раз на добу. Більшість пацієнтів можуть самостійно виконувати носовий душ в домашніх умовах без сторонньої допомоги.

Топічні стероїди, безумовно, є одними з найбільш ефективних препаратів для лікування хронічного синуситу (крім одонтогенного). В даний час препарати цієї групи призначаються на тлі антибактеріальної терапії курсами від 14 до 30 днів. Крім того, топічні стероїди при їх регулярному використанні дозволяють попередити загострення процесу.

З препаратів симптоматичної спрямованості не можна не згадати об'єднані парацетамол–, ібупрофен– і комбіновані засоби. Всі вони належать до групи нестероїдних протизапальних препаратів і, на наш погляд, найбільш оптимально впливають на гіпертермію, біль і неспецифічні запальні реакції при гострому бактеріальному синуситі.

Таким чином, проблема лікування синуситів ще далека від вирішення, всі наявні методи терапії мають як свої переваги, так і свої недоліки.

На жаль, консервативні методи лікування ефективні лише при деяких формах хронічного запалення ОНП – це хронічні ексудативні та вазомоторні синусити та обмежені полипозные синусити.

Хірургічне лікування

Одонтогенний гайморит, наявність полипозного, полипозно–гнійного, кістозного і часто рецидивуючого хронічного гнійного синуситу є показанням для хірургічного лікування. Хірургія ОНП включає три складові. До першої відносяться підходи до уражених синусам: экстраназальный, ендоназальний і комбінований. До другої – хірургічні технології, що включають збільшувальну техніку (ендоскоп, мікроскоп, бінокулярну лупу) і пристрої для освітлення. До третьої – концепції хірургічного втручання.

Ендоскопічні методи не можна розглядати, як альтернативу класичним радикальних операцій. Це два великих, самостійних способу хірургічного лікування, мають свої певні показання і протипоказання, раціональне застосування яких призводить до зцілення хворого.

Диспансерне спостереження

Хворі, які перенесли бактеріальний синусит, підлягають динамічному спостереженню у ЛОР–лікаря 1 раз в 3 місяці (диспансерна група Д–Ш). Відсутність рецидивів захворювання протягом року є підставою для зняття хворого з диспансерного спостереження.

Література

1. В. Т. Пальчун, А. В. Крюков Керівництво з оториноларингології. М 2001 р. – 615 с.

2. В. Б. Солдатов Керівництво з оториноларингології. М. 1997 р.– 608 с.

3. Р. З. Піскунов, С. З. Піскунов Клінічна ринология Керівництво для лікарів. М. 2006 р. – 559 с.

4. В. Т. Пальчун Оториноларингологія, національне керівництво. М. – 2008 р. – 954 с.

5. В. П. Яковлєв, С. В. Яковлєв Раціональна антимікробна фармакотерпия, керівництво для практикуючих лікарів, тому 2. М. 2003 – 1001 с.

6. В. Т. Пальчун, Л. А. Лучихин, М. М. Магомедов Практична оториноларингологія. М. -2006 р. – 367 с.

7. В. Т. Пальчун, Л. А. Лучихин Оториноларингологія. М. – 2008 р. – 320 с.

8. А. Р. Волков Лобові пазухи. Ростов–на–Дону – 2000 р. 509 с.

9. Р. З. Піскунов, С. З. Піскунов, В. С. Козлов, А. С. Лопатин Захворювання носа та приносових пазух. Эндомикрохирургия. М. 2003 р. – 203 с.

10. В. Р. Зенгер, А. Н. Насєдкін Сучасні технології у лікуванні захворювань вуха, горла і носа. Керівництво для лікарів. – М. – 2008 р. – 356 с.

11. Р. З. Піскунов Лікарські препарати в ЛОР практиці. М – 2005 р. – 157 с.

12. R. Probst, G. Grevers, H. Iro Hals–Nasen–Ohren Heilkunde. Stuttgart – New York 2008. – 415.

Серцева недостатність (СН) – одна з найскладніших проблем кардіології. Ця хронічна прогресуюча патологія представляє собою часте і грізне ускладнення різних серцево-судинних захворювань. Зважаючи на високу поширеність кардіоваскулярних хвороб і загального постаріння населення частота зустрічальності СН найбільш висока в осіб літнього віку, має тенденцію до постійному зростанню у всьому світі. Поширеність СН становить 10 випадків на 1000 осіб у віці старше 65 років. Кількість нових випадків СН щорічно досягає 15, 2 на 1000 білих чоловіків у віці 65-74 років, 31, 7 – у віці 75-84 років, 65, 2 – у віці 85 років і старше; для білих жінок – 8, 2; 19, 8 і 45, 6 відповідно [4]. Найбільш важливими факторами ризику розвитку СН є артеріальна гіпертензія, інші серцево-судинні захворювання, цукровий діабет.

СН різко ускладнює перебіг серцево-судинної патології, що значно збільшує смертність, ризик госпіталізацій, істотно знижує якість життя пацієнтів, аж до важкої інвалідності. СН – величезний економічний тягар для суспільства в цілому та для конкретного пацієнта. Але основна проблема у веденні хворих СН – це обмеженість наших знань про механізми розвитку цієї патології та методи їх корекції.

У зв'язку з цим, нашу увагу привернула стаття W. H. Wilson Tang і Gary S. Francis «The Year in Heart Failure», а точніше – серія однойменних публікацій в Journal of the American College of Cardiology (офіційного видання Американського товариства кардіологів – American College of Cardiology, ACC) [1-3]. Ці автори щорічно підсумовують основні досягнення на ниві вивчення проблеми СН, відзначають найбільш важливі поповнення доказової бази за минулий рік, говорять про появу та перспективи впровадження в практику нових методів діагностики, лікування і попередження СН. Пропонуємо до уваги наших читачів огляд за матеріалами статті, присвяченій новим досягненням в питаннях лікування СН за минулий рік.

Автори статті вказують, що минулий рік був відзначений істотним прогресом в області молекулярної генетики, вивчення біомаркерів, нових технологій лікування, а також клінічної оцінки ефективності терапії. Проте результати останніх великих досліджень по застосуванню нових лікарських засобів розчарували – не вдалося виявити додаткового переваги цих препаратів перед вже використовується терапією СН. З урахуванням того, що підходи до лікування СН взагалі досить обмежені, така ситуація не радує. Разом з тим розвиваються нові технології, триває ряд досліджень з інноваційними пристроями, які можуть використовуватися в комплексній терапії СН. Помітно покращилися можливості стратифікації ризику, хоча і в цьому напрямку треба ще досить багато роботи.

Коротко про патофізіології

Слід почати з відкриттів, що стосуються механізмів розвитку СН. Зокрема, триває інтенсивна робота по вивченню генетичної підґрунтя кардіоміопатії – постійно виявляються генетичні мутації, які можуть відігравати значну роль у патогенезі захворювання, виявляються нові кореляції між певним генотипом і фенотипом кардіоміопатії. W.H.W. Tang, G.S. Francis [1] наводять дані ряду таких досліджень 2007 р., вважаючи, що при сучасних темпах розвитку науки і техніки ці відкриття найближчим часом зможуть бути корисними безпосередньо для практичної медицини. Вже сьогодні розробляються клінічні керівництва, які враховують результати генетичного тестування (C. Semsarian. Guidelines for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Heart Lung Circ 2007; D. Fatkin. Guidelines for the diagnosis and management of familial dilated cardiomyopathy. Heart Lung Circ 2007; N.H. Robin et al. Genetic testing in cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2007). Разом з тим ці відкриття тільки відкривають перед нами завісу в таємничий світ патофізіології СН і поки не є скільки-небудь вагомим аргументом для розробки нових підходів до лікування цієї патології.

Серед найцікавіших відкриттів більш практичного спрямування хотілося б відзначити наступні. D. Hilfiker-Kleiner і співавт. повідомили про взаємозв'язок між дефіцитом транскрипційного фактора STAT3 та розвитком перинатальної кардіоміопатії. Дефіцит цього фактора асоційований з порушенням вироблення пролактину, у тому числі з продукцією його антиангіогенних і проапоптотических субформ. Останні можуть обумовлювати мікросудинної ішемію і посилювати оксидативний стрес. Таким чином, використання препаратів, що блокують активність пролактину (бромокриптин та ін.), може допомогти в боротьбі з кардіоміопатією. Про інше цікавому відкритті повідомляється в журналі Nature Medicine A. Lymperopoulos і співавт. Згідно з опублікованими даними, підвищений рівень β-адренергічної кінази (GRK2) впливає на роботу α2-адренорецепторів і, як було показано раніше, асоційований з СН. Вчені вважають, що стратегія, спрямована на виявлення підвищеного рівня та інгібування GRK2, може стати потенційним підходом до лікування СН.

Триває активне вивчення механізмів розвитку діастолічної СН (ДСН), тобто СН, що виникає на тлі порушеної діастолічної функції серця при його збережених скорочувальних здібностях (з нормальними серцевим викидом, скоротливістю міокарда і т.д.). ДСН не є якоюсь особливою формою СН, однак в останні роки її нерідко розглядають окремо, враховуючи самостійне значення діастолічної дисфункції у розвитку серцево-судинної патології. Ця проблема привертає до себе все більшу увагу у зв'язку з тим, що, як виявилося, не так давно, показники діастолічної дисфункції нерідко більшою мірою, ніж систолічної, корелюють з клінічними та інструментальними маркерами декомпенсації і навіть з якістю життя хворих. Так, база даних американського округу Олмстед (штат Міннесота, США) в цьому році дала можливість переконатися в більш значних порушеннях функції нирок і погіршення здатності артерій до релаксації у залежності від вираженості ДСН, навіть при задовільній систолічної функції (C.S. Lam et al.). Тому результати досліджень, що дозволяють диференційовано оцінювати ступінь діастолічної дисфункції, представляють особливий інтерес. Так, за даними R. Martos і співавт., ДСН асоційована з деякими серологічними ознаками активного фіброзу, рівень яких корелює з тяжкістю діастолічної дисфункції. Інші автори (T. Yamanaka et al.; M.S. Maurer et al.; V. Melenovsky et al.; M. Kasner et al.) внесли свій невеликий, але важливий внесок у вивчення функціональних особливостей ДСН і характерних для неї коморбідних станів, які потенційно можуть грати роль сурогатних маркерів ДСН.

Ще одна важлива проблема, що знаходилася в центрі уваги вчених у минулому році, – аутоімунні аспекти кардіоміопатії. Наприклад, S. Stork et al. проспективно вивчали роль аутоантитіл до β1-адренорецепторами. A. Staudt і співавт. показали, що аутоантитело може провокувати негативні інотропні ефекти, зв'язуючись зі своєю мішенню в кардиомиоцитах. Як виявилося, пацієнти з наявністю таких аутоантитіл отримують більше переваг від лікування β-блокаторами (G. B. Miao et al.). Крім того, тест на антитіла може використовуватися для оцінки прогнозу хворих: так, наявність кардіальних аутоантитіл у здорових осіб є незалежним фактором ризику розвитку кардіоміопатії (A. L. Caforio et al.). Автори статті [1] також наводять дані ряду інших досліджень, присвячених цим питань.

Оцінка і моніторинг

Великий інтерес викликають публікації, що стосуються біомаркерів СН, які дозволяють оцінювати ризик для пацієнта і дають уявлення про ефективність того чи іншого лікувального підходу. Так, в центрі уваги залишається натрийуретический пептид, який ще раніше показав себе цінних биомаркером для оцінки клінічної ефективності терапії. Чергове підтвердження цьому було отримано в канадському дослідженні IMPROVE-CHF, в якому використання натрійуретичного пептиду як биомаркера підвищувало точність діагностики, сприяло зменшенню тривалості перебування в приймальному відділенні, ризику повторної госпіталізації, а також зниження вартості лікування. Інше доказ значущості натрійуретичного пептиду як биомаркера при СН надали результати дослідження ADHERE, підтвердили, що збільшення внутрішньолікарняної смертності хворих СН тісно асоційоване з підвищеним рівнем В-типу натрійуретичного пептиду (BNP) в момент госпіталізації.

Крім того, важливим маркером є кардіальний тропонин, який виявляється більш ніж у третини пацієнтів з тяжкою СН і розглядається як незалежний фактор ризику смерті (J. J. You et al.; M. Metra et al.). Таким чином, з'являється все більше доказових даних, що вказують на те, що натрийуретический пептид і кардіальний тропонин можуть надати цінну клінічну та прогностичну інформацію у пацієнтів з СН. Однак поки існують сумніви з приводу того, як, власне, слід використовувати цю інформацію для точної стратифікації ризику та визначення оптимальної стратегії лікування.

Вивчаються й інші потенційні біомаркери. Так, у дослідженнях J. Lassus et al. і G. Filippatos et al. були показані можливості використання цистатина Із сурогатного маркера ниркової недостатності у хворих на СН. За даними деяких авторів, цистатин С дозволяє передбачати ризик краще, ніж сироватковий креатинін. Не слабшає інтерес і до різних форм BNP (C. S. Lam et al.; F. Liang et al.), С-реактивного протеїну (J. D. Windram et al.) і іншим факторам. Однак на сьогоднішній день дані по вірогідним новим биомаркерам недостатні, та їх практичне використання залишається під питанням.

В оцінці прогнозу і моніторингу стану пацієнта можуть бути корисними не тільки біохімічні тести, але і інструментальні методи обстеження. Так, згідно з даними дослідження ABCD (Alternans Before Cardiac Defibrillator), перспективним також видається така відносно нова методика, як аналіз микровольтных альтернаций Т-хвилі. Цей метод діагностики дозволяє оцінити ризик аритмічних подій і визначити потребу в лікуванні за допомогою дефібрилятора. Крім того, у декількох дослідженнях (D. Vollmann et al.; C. Ypenburg et al. та ін.) вивчали доцільність і діагностичну цінність моніторингу стану пацієнта за допомогою імплантованих приладів, безпосередньо вимірюють тиск у лівому передсерді або легеневої артерії. Орієнтуючись на результати цих вимірювань, можна коригувати дози лікарських препаратів і схему терапії, оцінювати ризик розвитку ускладнень. Перші багатообіцяючі результати, однак встановлення таких приладів зв'язана з визначеними труднощами, як і дизайн відповідних досліджень, тому цей підхід продовжує вивчатися.

Нове в лікуванні СН

Фармакотерапія СН поступово вдосконалюється, раторах накопичується доказова база, хоча грандіозних прори ввв за минулий рік у цій галузі не відбулося.

Важливе дослідження було проведено J. N. Cohn і співавт., які показали, що фіксована комбінація гидралазина та ізосорбіду динітрату сприяє зворотному розвитку патологічних змін у структурі міокарда при СН, а також поліпшення стану пацієнта. У дослідженні A. K. Y. Chen і співавт. виявлено, що подібний ефект дає додавання антагоніста альдостерону (спіронолактону) до блокатори рецепторів ангіотензину II (кандесартану) на тлі стандартної терапії. Однак слід зазначити, що ці результати суперечать даним двох проспективних досліджень, у яких додавання антагоністів альдостерону (эплеренона, канренона) до стандартної терапії СН не мало додаткових переваг (J. G. Cleland et al.). Тому на сьогоднішній день не можна зробити однозначних висновків про ефективність додавання антагоністів альдостерону до стандартної схеми терапії; дослідження в цьому напрямку необхідно продовжувати.

Серед нових лікарських препаратів, які можуть бути корисні при СН, слід зазначити толваптан – антагоніст V2-рецепторів вазопресину. Вивчення його ефективності і безпеки було присвячене одне з найбільших клінічних досліджень в області СН за весь 2007 р. – EVEREST (Efficacy of Vasopressin antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan). Результати дослідження показали, що додавання толваптана до стандартної терапії при застійній СН (діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, дигоксин, β-блокатори) сприяло зменшенню маси тіла пацієнтів вже в першу добу прийому препарату, а також деякого полегшення задишки і набряків. Цей ефект зберігався і на момент виписки. Однак при цьому препарат не чинив ніякого впливу на загальний клінічний стан хворих, не зменшував смертність і ризик повторних госпіталізацій у порівнянні з групою плацебо. Незважаючи на відсутність клінічно значущих позитивних результатів, дослідження дозволило виявити безпека препарату. Ймовірно, існують перспективи застосування толваптана в якості альтернативи петлевим діуретиків, якщо ті будуть протипоказані або неефективні.

Продовжується ще одне велике дослідження III фази (KW-3902), об'єктом якого став новий препарат ролофиллин – селективний антагоніст А1-рецепторів аденозину для внутрішньовенного застосування. У дослідженні вивчається дозозалежний ефект препарату на діурез і функцію нирок у пацієнтів з гострою декомпенсованою СН і нирковою недостатністю або резистентністю до діуретиків. При успішному завершенні цього дослідження в арсеналі лікарів з'явиться засіб, яке стане гідною альтернативою петлевим діуретиків у разі неможливості їх призначення. Паралельно проходить дослідження BG-9928, в якому випробовується той же препарат, але для перорального прийому та за умови стабільної СН і відсутності ниркової недостатності. Пілотні дані обох досліджень поки обнадіюють. З тією ж метою випробовуються не тільки нові фармакопрепараты, але і інноваційні технології. Так, M.R. Costanzo і співавт. вивчали методику внутрішньовенної ультрафільтрації. І хоча ця методика продемонструвала найкращий потенціал у виведенні натрію і рідини з організму, ніж петльові діуретики, а також сприяла зниженню ризику повторних госпіталізацій, її висока вартість і інвазивність процедури поки що ставлять під сумнів доцільність широкого застосування такого підходу в клініці.

За минулий рік з'явилися деякі нові дані щодо використання вазодилатирующих препаратів при СН. Результати post hoc аналізу великого регістра ADHERE вказують на те, що вазодилататори можуть мати переваги при гострій СН. У дослідженні V. Mitrovic і співавт. новий препарат уларитид (натрийуретический пептид), який призначається з метою вазодилатації при декомпенсованій СН, викликав поліпшення гемодинаміки, що не супроводжувалося порушеннями функції нирок та іншими серйозними ускладненнями. Проте результати дослідження FUSION-II по вивченню іншого препарату цієї групи – незитирида – були менш вдалими: не відмічено суттєвого зменшення смертності або ризику госпіталізацій, хоча препарат підтвердив свою безпеку.

В цьому році був дозволений старе питання, що стосується того, чи слід обмежувати надходження рідини при застійній СН чи ні. У проспективному дослідженні B. Travers і співавт. продемонстровано, що обмеження рідини не призводило до будь-яких поліпшень результатів або біохімічних показників у порівнянні з групою пацієнтів, в якій надходження рідини не обмежувалося.

Додалася також деяка інформація про підходи до лікування ДСН. Хоча великі дослідження в цій області вже завершені, окремі невеликі випробування доповнюють наявні відомості важливими даними. Так, підтвердилася думка про те, що зниження артеріального тиску значною мірою сприяє поліпшенню діастолічної функції серця (S. D. Solomon et al.). Звертає на себе увагу також проект PEP-CHF (Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure) – наймасштабніший на сьогодні дослідження з приводу ДСН. У цьому багатоцентровому дослідженні прийом периндоприлу був асоційований з поліпшенням клінічної симптоматики, підвищення переносимості фізичного навантаження, зменшенням ризику госпіталізацій з приводу СН і тривалості перебування в стаціонарі; крім того, відзначалася тенденція до зниження смертності від усіх причин (на жаль, недостовірна).

Цікаві дані отримані в дослідженнях з клітинної терапії СН (N. Dib et al.; J. M. Hare et al.). В цих роботах показано, що використання мезенхімальних стовбурових клітин може бути ефективним і безпечним методом лікування СН – як при хронічної ішемічної кардіоміопатії, так і після гострого інфаркту міокарда. Однак подібні дані обмежені, і вченим ще належить проаналізувати всі «за» і «проти» цього підходу. Те ж саме відноситься до дослідженням, присвяченим генної терапії при СН (S. T. Pleger et al.; S. Sakata et al.).

Нарешті, значна частина наукової і клінічної роботи в області СН присвячена ресинхронизирующим підходам до лікування захворювання. Триває пошук критеріїв відбору до ресинхронизирующей терапії (бивентрикулярной електрокардіостимуляції) і вивчення її потенціалу в зниження кардіоваскулярного ризику. В даний час невідомо, знижує така терапія ризик розвитку миготливої аритмії, але, по всій видимості, вона може, як мінімум, відстрочити її поява (U.C. Hoppe et al.; E.C. Adelstein, S. Saba). Крім того, кардиоресинхронизация забезпечує деяке поліпшення симптоматики, а також систолічної функції лівого шлуночка та діастолічного наповнення лівого передсердя. Є відомості про те, що у випадку вузького комплексу QRS з механічною диссинхронией скорочень за даними ехокардіографії ресинхронизация сприяє зворотному розвитку ремоделювання міокарда лівого шлуночка і поліпшення клінічного стану (C.M. Yu et al.; K. Ng et al.). Більш детально про сучасний стан проблеми поєднання СН і миготливої аритмії читайте в нашому огляді Миготлива аритмія на фоні серцевої недостатності.

Ресинхронизация також може знадобитися пацієнтам, яким раніше була проведена правошлуночкова електростимуляція. Як показав у своєму дослідженні К Ng і співавт., при використанні такої стратегії у даної категорії пацієнтів можна домогтися певного поліпшення. Нарешті, за даними J. Lindenfeld і співавт., які виконали субанализ дослідження COMPANION, переваги від ресинхронізації (або ресинхронізації з установкою дефібрилятора) отримують також амбулаторні хворі з тяжкою СН, за умови ретельного відбору таких пацієнтів для цієї процедури.

Окрему увагу при вивченні питань ресинхронізації приділялася прогнозування її ефективності. З цією метою вивчалися генетичні і біохімічні біомаркери, ехокардіографія з допплер-ефект і інші підходи. Однак на сьогодні ще не розроблені універсальні методи оцінки ефективності і прогнозування ризику, пов'язаного з процедурою кардиоресинхронизации. Це завдання майбутніх проспективних досліджень.

Профілактика СН

Дослідження в цьому напрямку тривають, однак великих успіхів поки що добитися не вдалося. Звертають на себе увагу дані двох випробувань, в яких вивчали профілактичні ефекти карведилолу (N. Kalay et al.) та еналаприлу (D. Cardinale et al.) у пацієнтів високого кардіоваскулярного ризику (брали кардиотоксичные хіміопрепарати з приводу основного захворювання). За результатами першого дослідження був зроблений висновок про те, що карведилол може знижувати ризик розвитку систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Друге дослідження також показало профілактичний ефект еналаприлу: у пацієнтів з початково підвищеним рівнем тропонина прийом препарату повністю запобігав розвиток кардиотоксичных явищ (в той час як в контрольній групі кардіотоксичність мала місце майже у половини хворих). Очевидно, від цих даних можна буде відштовхнутися для планування дизайну досліджень, присвячених профілактиці СН у загальній популяції.

Висновок

Таким чином, резюмують автори статті [1], незважаючи на відсутність великої кількості переконливих позитивних результатів, дослідження в галузі діагностики, лікування і попередження СН ведуться досить активно. При цьому спостерігається тенденція до уточнення і деталізації мішеней для терапевтичних та превентивних впливів. На обрії вже з'явилися деякі інноваційні препарати і методики лікування, залишається лише дочекатися результатів клінічних випробувань, попередні дані яких на сьогоднішній день досить обіцяють. Фахівці впевнені, що у вирішенні проблеми такого складного і неухильно прогресуючого захворювання слід більше уваги приділяти профілактиці, оскільки є підстави вважати, що принаймні в найближчі роки наші можливості щодо лікування СН залишаться досить обмеженими. Ґрунтуючись на наявних даних про поточні та заплановані дослідження, автори очікують від 2008 року значних досягнень в області лікування і профілактики СН.

Література:

1. Tang W. H. W., Francis G. S. The Year in Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (24): 2344-2351.

2. Tang W. H. W., Francis G. S. The Year in Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (12): 2575-2583.

3. Tang W. H. W., Francis G. S. The Year in Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46 (11): 2125-2133.

4. Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2008 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: e25-e146.

За матеріалами Madicine Review